關(guān)于施工安全協(xié)議書匯編7篇
在生活中，協(xié)議的使用頻率呈上升趨勢，簽訂協(xié)議可以保障自身的權(quán)益不被侵害。那么你真正懂得怎么寫好協(xié)議嗎？下面是小編精心整理的施工安全協(xié)議書8篇，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
施工安全協(xié)議書 篇1
____________________（以下簡稱甲方）
____________________（以下簡稱乙方）
為了保證吊車安全施工，明確雙方安全職責(zé)，甲、乙雙方簽訂吊車租賃協(xié)議的同時，特簽訂本安全協(xié)議，雙方必須嚴格遵守執(zhí)行。
協(xié)議內(nèi)容：
1．甲乙雙方必須認真貫徹執(zhí)行國家和上級勞動保護、安全生產(chǎn)主管部門頒發(fā)的有關(guān)安全生產(chǎn)、消防保衛(wèi)工作的方針、政策，嚴格執(zhí)行有關(guān)勞動保護法規(guī)、條例、規(guī)定。
2．乙方負責(zé)吊車進退場運輸中的交通安全管理工作，使吊車安全運到甲方施工現(xiàn)場。
3．乙方所提供的吊車，各種安全設(shè)施必須齊全、完整、機械性能良好，在設(shè)備使用前，甲方應(yīng)指派專人對設(shè)備、操作、安全系統(tǒng)實施進行驗收，如不合格影響施工安全的設(shè)備，嚴禁操作使用。
4．乙方提供的吊車應(yīng)配定機人員，不得隨意調(diào)動，必須持證上崗。定機的操作人員必須嚴格遵守安全操作規(guī)則，遵守施工現(xiàn)場有關(guān)規(guī)定，不得野蠻作業(yè)和違章操作，并應(yīng)了解自己的作業(yè)環(huán)境。由于違章操作而造成機械設(shè)備及人身傷亡事故或影響工程進度的，均由乙方負全部責(zé)任。
5．乙方提供的設(shè)備在施工期間，必須保持設(shè)備良好、整潔。如夜晚施工，甲方需提供足夠的照明條件方可進行吊裝。甲方應(yīng)派專人持有效證件進行指揮，嚴禁違章指揮，司機發(fā)現(xiàn)違章指揮應(yīng)加以制止。若違章指揮發(fā)生機械設(shè)備毀損及人身傷亡事故或影響工程的，均由甲方全部負責(zé)。
6．原則上不得在暗溝、地下管道、防空洞等上面作業(yè)。如必須在其上作業(yè)時，甲方有義務(wù)對其地基進行加固、壓實，并承擔(dān)由于地基加固缺陷造成損失的全部責(zé)任。
7．甲方有義務(wù)敦促施工人員將帶電的電焊線挪離鋼絲繩，帶電的電焊線和電線與鋼絲繩至少保持2米以上距離。甲方起重指揮必須統(tǒng)一指揮信號，在使用對講機的狀況下，必須使指揮信號有效。
8．甲方在吊車的使用過程中，有發(fā)現(xiàn)危及安全施工的機械故障時，應(yīng)立即停止使用，及時通知乙方進行搶修，確保吊車在性能良好的情況下使用。
9．吊車在吊裝過程中，由于吊鉤以下鋼絲繩陳舊、過載等原因造成斷裂或索具不按規(guī)范使用，從而導(dǎo)致人身傷亡事故或影響工程的，均由甲方全部負責(zé)。
10．甲方在吊機設(shè)備的使用過程中，承擔(dān)保護設(shè)施安全使用的義務(wù)。若在施工期間非設(shè)備安全問題所引發(fā)的人身傷亡事故，甲乙雙方有協(xié)助緊急搶救傷員的義務(wù)，甲方應(yīng)根據(jù)國家及有關(guān)規(guī)定，組織對事故進行調(diào)查處理。
11．本協(xié)議作為吊車租賃協(xié)議的附件一式___________份，經(jīng)雙方法定代表人或委托代理人簽字蓋章后生效，共同執(zhí)行，甲乙雙方各執(zhí)__________份，均報各自有關(guān)部門備案。
甲方：_________________ 乙方：_________________
法定代表人：___________ 法定代表人：___________
委托代理人：___________ 委托代理人：___________
地址：_________________ 地址：_________________
施工安全協(xié)議書 篇2
甲方：xxxx投資置業(yè)有限公司
乙方：xxxx建設(shè)工程有限公司
甲方投資的西都大廈工程發(fā)包給乙方施工，為明確責(zé)任，特對安全施工措施費用訂立如下協(xié)議，共同遵守：
一、現(xiàn)場文明施工措施費的基本費、現(xiàn)場考評費按徐建發(fā)（XX）77號文件規(guī)定執(zhí)行，甲方積極配合乙方辦理相關(guān)手續(xù)，但獎勵費不支付。
二、乙方應(yīng)遵守工程建設(shè)安全生產(chǎn)有關(guān)管理規(guī)定，嚴格按照安全標準組織施工，合理投入，嚴禁挪用基本費與現(xiàn)場考評費。采取必要的安全防護措施，消除事故隱患。
三、乙方在動力設(shè)備、輸電線路、地下管道、臨街交通要道施工等方面采取安全防護措施，由此而發(fā)生的防護措施費，經(jīng)工程師確認后，由甲方承擔(dān)。
四、施工現(xiàn)場暫時停止施工的，乙方應(yīng)當做好現(xiàn)場保護保護，所需費用由責(zé)任方承擔(dān)，或者按照合同約定執(zhí)行。
五、甲方應(yīng)對其在施工場地的工作人員進行安全教育，并對他們的安全負責(zé)。甲方不得要求乙方違反安全管理規(guī)定進行施工。因甲方原因?qū)е掳踩鹿�，由甲方承�?dān)相應(yīng)責(zé)任及發(fā)生的費用。
六、本協(xié)議一式兩份，雙方代表簽字，單位蓋章后生效。各執(zhí)一份，監(jiān)督執(zhí)行。
施工安全協(xié)議書 篇3
建設(shè)單位（以下簡稱甲方）：
承包單位（以下簡稱乙方）：
為了切實加強施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理，依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國建筑法》、《中華人民共和國合同法》以及《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》建設(shè)部《施工現(xiàn)場臨時用電安全技術(shù)規(guī)范》、《建筑施工安全檢查標準》，雙方本著平等、自愿的原則，簽訂本協(xié)議書。甲方和乙方均嚴格遵守本協(xié)議書規(guī)定的權(quán)力、責(zé)任和義務(wù)，確保施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)和施工現(xiàn)場臨時用電的安全。
一、施工項目：
二、施工地點：
三、施工時間：
四、甲方的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)：
1、貫徹落實國家有關(guān)施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)、文明施工的法規(guī)和管理規(guī)定，對乙方施工現(xiàn)場和區(qū)域進行全面的安全生產(chǎn)管理和監(jiān)督檢查并對施工現(xiàn)場臨時用電進行安全檢查與指導(dǎo)。
2、及時糾正乙方施工人員違章指揮和違章作業(yè)行為，并按照有關(guān)規(guī)定予以查處。對乙方施工區(qū)域內(nèi)的重大安全事故隱患，應(yīng)開具隱患通知單。
3、要求乙方提供施工現(xiàn)場《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案》。
4、建立健全施工現(xiàn)場各項安全生產(chǎn)管理制度。
5、對乙方的安全生產(chǎn)培訓(xùn)、勞動保護用品的使用和危險預(yù)知工作提出指導(dǎo)意見，并監(jiān)督落實情況。
6、對乙方提出的安全生產(chǎn)要求積極提供幫助。
7、向乙方提供電源時，應(yīng)與乙方辦理交接驗收手續(xù)。
8、按照有關(guān)臨時用電標準對乙方的臨時用電設(shè)備設(shè)施進行監(jiān)督和檢查。發(fā)現(xiàn)乙方在臨時用電中存在隱患必須責(zé)成乙方以整改。并監(jiān)督整改落實情況。
9、對乙方特種作業(yè)人員的名單、操作證復(fù)印件及培訓(xùn)記錄進行存檔備案。
五、乙方的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)：
1、遵守國家有關(guān)施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)的法規(guī)和管理制度，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)管理制度。嚴格執(zhí)行國家施工現(xiàn)場臨時用電及機械設(shè)備使用有關(guān)技術(shù)規(guī)范和安全操作規(guī)程，對施工區(qū)域內(nèi)自行管轄的臨時用電負全面管理責(zé)任。
2、服從甲方安全生產(chǎn)管理。
3、乙方必須為施工作業(yè)人員參加人身意外保險。
4、乙方造成生產(chǎn)安全事故，導(dǎo)致人員傷亡時，由乙方承擔(dān)事故責(zé)任和經(jīng)濟責(zé)任。
5、未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和無證人員，不得上崗作業(yè)。
六、協(xié)議內(nèi)容：
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1、施工采用的腳手架、安全網(wǎng)必須由專業(yè)人員搭設(shè)，由項目經(jīng)理（工地負責(zé)人）組織技術(shù)部、安全部門的有關(guān)人員驗收合格后，方可投入使用，應(yīng)按類別逐項查驗，并應(yīng)有驗收記錄。
2、高空作業(yè)時，嚴禁立體交叉作業(yè)。水平作業(yè)時，各工位間必須有一定的距離，作業(yè)人員必須配備相應(yīng)勞動保護用品如安全帽、安全帶、防護眼鏡、防護手套、防護工作服等，并應(yīng)正確使用，施工作業(yè)現(xiàn)場周邊設(shè)置相關(guān)安全標志牌，并設(shè)專人巡查。
3、進入施工現(xiàn)場的人員必須佩帶安全帽。凡在2m以上高處作業(yè)人員，必須正確使用安全帶，安全帶應(yīng)高掛低用。
4、工程施工前，除工程技術(shù)人員對施工作業(yè)人員進行書面安全技術(shù)交底，并履行簽字手續(xù)外，必須各施工班組長向施工人員進行班組交底及履行簽字手續(xù)。
5、特殊工程施工項目如；電氣、易燃、易爆容器、管道等，必須持有效證件及上崗證的專業(yè)人員操作。
6、拆除施工現(xiàn)場，必須設(shè)有臨時急救人員及藥品或設(shè)立臨時救助站。
7、嚴禁在工作前和工作中飲酒，不許穿高跟鞋、硬底鞋、拖鞋，應(yīng)穿防滑鞋。
8、進入施工現(xiàn)場須服從領(lǐng)導(dǎo)和安檢人員的指揮，遵守勞動紀律、嚴守崗位、不串崗，作業(yè)時思想要集中。
9、嚴禁隨意拆除或損壞防護欄桿、拉桿、安全網(wǎng)、跳板、腳手板、支撐等防護設(shè)施。
10、面磚搬運、安裝時應(yīng)注意安全，防止因面磚翻倒而受傷。
11、各種材料加工時注意操作安全及施工用電，不得隨便亂接亂拉電線。
12、施工現(xiàn)場各周邊洞口，必須有符合安全規(guī)范要求的安全防護，若因施工作業(yè)場地要求而拆除的，操作完成后，立即恢復(fù)。
13、腳手架上禁止有探頭板、飛跳板，腳手架上應(yīng)滿鋪腳手板，腳手架上禁止堆放砂漿、磚塊、面磚等物料。
14、不準從正在起吊、運吊中的物件下通過，以防突然事件，不準從高處往下跑、跳；不準在沒有防護的外墻和外懸挑板等建筑物上行走；不準站在小推車等不穩(wěn)定的物件上操作；不得攀登起重臂、繩索、腳手架、井字架和隨同運料的吊盤和吊籃及吊裝物上下；井架吊籃禁止乘人。
15、作業(yè)中不得往下投擲物件、碎磚、灰渣等，清理物料時應(yīng)設(shè)溜槽或使用垃圾桶；手持工具和零星物料應(yīng)隨時放在工具袋中。
16、年齡未滿18周歲者，患有心臟病、貧血、高血壓、低血壓、癲癇病及其他不適于高空作業(yè)的病癥者嚴禁從事外墻施工作業(yè)。
17、遇到雷雨、大風(fēng)等天氣外墻施工應(yīng)暫停作業(yè)。
18、手持電動工具使用前應(yīng)進行檢查，空載試驗運轉(zhuǎn)正常合格后方可使用，轉(zhuǎn)移工作點應(yīng)切斷電源，潮濕場所嚴禁使用手持式電動工具。
19、作業(yè)前必須認真檢查機械設(shè)備的安全裝置，調(diào)整機器或更換刀具時應(yīng)先切斷電源并由機械員進行。
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1、配電箱的箱柜門處應(yīng)有名稱，用途，分路、標記及內(nèi)部系統(tǒng)接線圖，以防失誤操作。
2、配電裝置均應(yīng)配鎖，并有專人負責(zé)開啟和關(guān)閉上鎖。
3、電工和用電人員用電時，必須按規(guī)定穿戴絕緣，防護用品，使用絕緣工具。
4、施工現(xiàn)場下班停止工作時，必須將班后不用的配電裝置分閘斷電，并上鎖，班中停止工作1小時以上時，相關(guān)動力開關(guān)箱應(yīng)斷電上鎖，暫時不用的配電裝置也應(yīng)斷電上鎖。
5、配電箱、開關(guān)箱內(nèi)的電氣配置和接線，嚴禁隨意改動、并不得隨意掛接其他用電設(shè)備。
6、配電裝置的漏電保護器，應(yīng)每次使用時用試驗按鈕試跳一次，只有試跳正常才可繼續(xù)使用。
7、用電設(shè)備的保護接地線應(yīng)并聯(lián)接地，并嚴禁串聯(lián)接地或接零。
8、使用中的電氣設(shè)備應(yīng)保持完好的工作狀態(tài)，嚴禁帶故障運行。
9、現(xiàn)場臨時用電及照明必須由項目經(jīng)理同意，由專業(yè)電工按JGJ46-88《施工現(xiàn)場臨時用電安全技術(shù)規(guī)范》要求進行操作。
10、現(xiàn)場所有用電設(shè)備必須用插頭與插線板連接，禁止將線頭直接插入插線板。
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1、操作人員應(yīng)具有上崗證書，嚴禁無證操作。
2、所有交、直流電的金屬外殼，都必須采取保護接地或接零。焊接的金屬和結(jié)構(gòu)本身接地。
3、電焊機二次焊把線，地線需接長使用時，應(yīng)保證搭接面積，接點處用絕緣膠帶包裹好，地線良好不能有破皮裂口存在。
4遇有雨、雪、霧或六級以上強風(fēng)，影響施工安全時應(yīng)停止室外焊接，雨雪后應(yīng)先清除施工地點的積水、積雪后方可施焊。
5、焊接時，操作人員應(yīng)穿戴好所有防護用具。
6、各種用電設(shè)備，照明設(shè)備在露天使用時必須設(shè)有防水、防雨設(shè)施，各種設(shè)備的防護罩必須齊全。
7、無鉻牌的電氣設(shè)備不得隨意接通電源，各種電氣設(shè)備應(yīng)鉻牌齊全。
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1、進入施工現(xiàn)場，必須向施工班組人員進行消防及動火知識教育。
2、施工現(xiàn)場嚴禁吸煙及隨意動火，如需動火必須向項目經(jīng)理提出申請，經(jīng)項目經(jīng)理同意簽字后方可使用。
3、施工中所需使用的易燃物品，如，汽油、汽瓶等，必須設(shè)專門的臨時存放庫房并設(shè)置滅火器，沙袋等，由專人管理。
4、施工現(xiàn)場認真執(zhí)行“三清，五好”管理制度，尤其對木制品的刨花、鋸末、料頭，作到每天工完場清，各類材料都要碼放成垛，整齊堆放。
5、電焊、氣焊作業(yè)前要明確作業(yè)任務(wù)，認真了解作業(yè)環(huán)境，確定出動火危險區(qū)域，并立出明顯標志，危險區(qū)內(nèi)的一切易燃品都必須移走，對不能移走的可燃物，采取可靠的保護措施。
6、焊工必須持證上崗，無證者不能進行操作。
7、屬一、二、三級防火范圍的焊割作業(yè)，未經(jīng)辦理動火審批手續(xù)，不準進行焊割作業(yè)。
8、五級風(fēng)以上禁止動用電氣焊。
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1、施工前必須檢查吊籃的焊接點、桿件、鋼絲繩、葫蘆，是否存在損壞和生銹，如存在則必須進行除銹補焊、更換等，方可使用。
2、上架的施工人員，必須穿工作服、防滑鞋，并正確佩帶安全帶，并與鋼絲繩穩(wěn)固連接。
3、吊籃內(nèi)的施工人員，只能保持三人，攜帶的油漆、涂料等不得多于2桶，并用結(jié)實的繩索或掛鉤固定在吊籃上。
4、進入施工現(xiàn)場的操作人員必須由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的熟練工人進行施工，嚴禁由小工或未經(jīng)培訓(xùn)的人員上吊籃操作。
5、上吊藍進行上下移動操作時，必須有兩人協(xié)同操作。
6、吊籃底部必須采用建筑用的竹膠板，且用結(jié)實的繩索捆扎牢固。
7、吊籃四周必須設(shè)有護身欄及擋腳板，并用安全網(wǎng)將籃身圍護嚴密。
8、籃內(nèi)放置的鋼抹子、灰刀等零星工具必須用袋子裝好并固定于籃身上。
（六）文明施工要求
1、進入施工現(xiàn)場嚴禁酗酒，滋事打架及進行各種賭博等違法違章行為，輕者清除現(xiàn)場，重者送執(zhí)法機關(guān)依法處理。
2、寢室休息時間，除夜間加班外，必須保證晚上十點后休息，以保證第二天的工作精神狀況。
3、嚴禁帶病上崗操作，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)必須由各施工班組長負責(zé)安排換崗或休息，以保證所有施工人員的人身安全。
4、施工現(xiàn)場嚴禁隨地大小便。
5、嚴禁現(xiàn)場人員出現(xiàn)偷盜工具及材料現(xiàn)象，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，必須清除現(xiàn)場，并視情節(jié)對班組負責(zé)人進行一定的經(jīng)濟處罰。
6、施工現(xiàn)場嚴禁容留一切不明身份的非工作人員，更不準帶小孩進入施工現(xiàn)場。
7、進入施工現(xiàn)場不得違反所有規(guī)章制度，如有違反，視情節(jié)輕重對班組負責(zé)人及違反人進行一定的處罰。
�。ㄆ撸┦┕がF(xiàn)場環(huán)境要求
1、施工現(xiàn)場分別設(shè)置一座10平米的磚砌封閉式建筑垃圾站和一座5平米的磚砌封閉式生活垃圾站，定期清理外運施工垃圾。
2、施工現(xiàn)場細顆散體材料裝卸運輸時，必須采取遮蓋等有效措施，材料入庫存放，出入廠汽車要保證不將渣土遺撒在廠區(qū)。
3、施工現(xiàn)場設(shè)置封閉式的油庫、油漆庫，必須做防水處理，容量必須做到不慎不漏，室外不得亂置油料、油漆等易燃、易爆危險化學(xué)物品。
4、施工現(xiàn)場各種機械使用時必須采取有效地降噪措施，降低噪聲頻率，對強噪聲機械采取封閉措施。
5、在容易產(chǎn)生粉塵的場所，施工人員必須佩帶防護口罩，并采取有效地除塵、降塵措施，保障施工人員的身體健康。
�。ò耍┕こ藤|(zhì)量的要求
工程質(zhì)量應(yīng)符合國家現(xiàn)行施工驗收規(guī)范（含國家或行業(yè)安全技術(shù)標準）、以及甲方工程項目安全技術(shù)要求和需要，必須達到專業(yè)質(zhì)量檢驗評定的優(yōu)良以上等級。因乙方盲目蠻干、只求速度不按操作規(guī)程施工，造成工程質(zhì)量不符合設(shè)計安全技術(shù)要求、質(zhì)量不合格，甲方可要求乙方停工或返工，返工費用由乙方承擔(dān)，由此造成之材料浪費及經(jīng)濟損失全部由乙方負責(zé)賠償，工期不予順延。
七、工期：
乙方必須嚴格按照甲乙方商定的施工計劃所要求時間或期限，如期按時或提前完成所有本項目的施工任務(wù)，若拖延工期，每延期一日，按工程結(jié)算總價的5‰向甲方支付罰金。
八、付款方法：
1、甲方按乙方所完成之實際施工進度撥付或結(jié)算之工程款；
2、質(zhì)保金：質(zhì)保金按工程總造價的5%扣除，待工程完工并通過竣工驗收一年后，據(jù)實返還（質(zhì)保時間根據(jù)工程項目實際情況可延長或縮短，可另行約定）。因質(zhì)量原因造成的返修，由乙方負責(zé)，返修費用由乙方承擔(dān)。工程保修期間，乙方應(yīng)在收到甲方書面通知3日內(nèi)派人修理，否則甲方可委托其他單位或人員修理，其費用由甲方在乙方質(zhì)保金內(nèi)扣除，不足部分由乙方支付。
九、其它：
1、若乙方無正當理由單方終止本責(zé)任書，除承擔(dān)由此給甲方造成的經(jīng)濟損失外，還應(yīng)向甲方支付工程總造價3%的違約金；
2、若乙方違反本責(zé)任書之上述有關(guān)約定，不按工期竣工、質(zhì)量達不到設(shè)計規(guī)范或安全技術(shù)要求、存在較大安全隱患或發(fā)生安全事故以及發(fā)生其他導(dǎo)致本責(zé)任無法履行的行為，甲方有權(quán)單方解除本責(zé)任書并要求乙方清場，乙方對該行為給甲方造成的經(jīng)濟損失應(yīng)當予以賠償。
十、本協(xié)議一式____份，甲乙雙方各執(zhí)_____份、甲方安全管理部門保存一份，具有同等法律效力。該責(zé)任書自雙方簽字蓋章之日起生效，至乙方負責(zé)施工之上述施工項目辦完工程驗收交接并竣工結(jié)算后，除質(zhì)保條款依然有效外，即告終止。
甲方單位（蓋章）：
代表人：
項目負責(zé)人：
______年_____月_____日
乙方單位（蓋章）：
代表人：
項目負責(zé)人：
______年_____月_____日
施工安全協(xié)議書 篇4
建設(shè)（監(jiān)理）方：xx有限公司 （以下簡稱甲方）
施工總承包方：xx有限公司 （以下簡稱乙方）
為確保xx施工改造及裝飾工程的順利完成，依據(jù)國家、xx市的有關(guān)規(guī)定，特簽訂本安全協(xié)議書。
1、貫徹消防“誰主管，誰負責(zé)”的工作原則，乙方須認真執(zhí)行北京市消防條例和政府關(guān)于北京市建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全管理規(guī)定（第84號令XX年）第四條規(guī)定：“施工現(xiàn)場的消防安全由施工單位負責(zé)”。甲、乙雙方應(yīng)共同督促施工單位做好消防安全工作。乙方要組建安全領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負責(zé)施工現(xiàn)場的安全工作。
2、乙方在本協(xié)議簽訂三日內(nèi)，必須向當?shù)毓蚕罊C構(gòu)申報，經(jīng)公安消防機構(gòu)核發(fā)施工現(xiàn)場消防安全許可證后，方可繼續(xù)進行施工。
3、乙方須在三日內(nèi)到北京市消防局領(lǐng)取并如實填寫《xx市建筑工程施工現(xiàn)場消防安全審批表》、《xx市建筑工程現(xiàn)場消防安全審核備案表》，并將施工組織設(shè)計、施工現(xiàn)場防火安全措施和消防保衛(wèi)方案及現(xiàn)場治安措施方案一并報市公安消防監(jiān)督機構(gòu)審批。
4、乙方對進駐施工現(xiàn)場人員須進行嚴格審查，并負全部責(zé)任，做好對施工人員的法律、法規(guī)、及消防安全教育，嚴格遵守甲方及長城飯店的各項安全規(guī)定。
5、乙方與各分包及班組應(yīng)簽訂安全協(xié)議書，專業(yè)施工隊應(yīng)與每個進場的工人簽訂安全協(xié)議。施工現(xiàn)場實行逐級防火責(zé)任制。乙方應(yīng)組成現(xiàn)場安全保衛(wèi)組，制定施工現(xiàn)場各項安全制度和措施并張貼在施工現(xiàn)場，負責(zé)施工現(xiàn)場安全管理。甲方負責(zé)施工現(xiàn)場防火安全的監(jiān)督檢查。
6、施工單位每天收工后，乙方須留有一定的保安人員，負責(zé)施工現(xiàn)場的消防安全，因乙方安全檢查員不到位，經(jīng)甲方查出，將對乙方進行人民幣100元罰款。
7、施工現(xiàn)場由乙方負責(zé)配備abc干粉滅火器及其它消防器材設(shè)施，乙方防火負責(zé)人對施工人員進行消防知識和器材使用的培訓(xùn)。長城飯店保衛(wèi)部可協(xié)助，做到未經(jīng)安全培訓(xùn)的人員不得上崗，違者甲方將對乙方負責(zé)人處以人民幣100元罰款。
8、施工前，乙方應(yīng)對進場施工人員辦理施工出入證，施工人員佩帶后，方可進入施工現(xiàn)場，尤其對特殊工種應(yīng)嚴格把關(guān)。
9、施工單位使用的電氣焊設(shè)備須甲方及長城飯店專業(yè)人員檢查認可后，方可投入使用。
10、施工期間嚴格管理明火作業(yè)。動火前，由長城飯店現(xiàn)場消防管理人員辦理“動火證”，長城飯店消防專職人員和乙方保安人員到現(xiàn)場查看后，方可動用明火。動火人必須先清理現(xiàn)場可燃物和易燃物并持有特殊工種操作證，設(shè)看火人，配備必要的滅火器、水桶。嚴禁非焊工操作。違者甲方或長城飯店保衛(wèi)部將根據(jù)實際情況對乙方進行罰款或其它處理。
11、施工中必須使用的易燃、易爆物品，要設(shè)專人負責(zé)，建立領(lǐng)用制度，妥為保管，嚴禁亂扔、亂放，本著當日用多少，取多少的原則，嚴禁在作業(yè)場所分裝、調(diào)料、儲存及交叉作業(yè)。
12、施工單位的工程用料，須建立嚴格的管理制度，物料進出飯店要有嚴格手續(xù)，主動接受保安人員的查驗，施工現(xiàn)場所用材料、工具等，由乙方自行組織力量進行看管，如有丟失甲方不負任何責(zé)任。
13、甲方認為施工現(xiàn)場存在重大隱患，有權(quán)責(zé)令停工整改，停工期間所造成損失及工程進度滯后，由乙方自己負責(zé)和承擔(dān)。
14、施工單位必須對施工人員進行安全教育，按操作規(guī)程文明進行施工，施工中發(fā)生的傷害事故，均由施工單位自負。
15、施工單位在施工期間，因不遵守消防安全制度造成火警、火災(zāi)事故，甲方將追究當事人和乙方負責(zé)人的責(zé)任，并由乙方賠償一切經(jīng)濟損失，重大事故應(yīng)報有關(guān)部門處理。
17、施工中需改動消防報警設(shè)備及消防水系統(tǒng)時，應(yīng)提前一天向長城飯店保衛(wèi)部申報，不得擅自移動，違者對乙方施工單位處以200元罰款。
18、明確施工現(xiàn)場若干規(guī)定如下：
18.1全部工作人員應(yīng)佩戴出入證（胸卡），無證者不得入場。
18.2進入現(xiàn)場應(yīng)戴安全帽，無帽者不得入場，入場后不戴安全帽者罰人民幣100元。
18.3施工現(xiàn)場嚴禁吸煙，甲、乙雙方負責(zé)檢查。違者第一次罰人民幣100元，第二次罰人民幣300元，第三次罰人民幣500元并逐出場。如發(fā)現(xiàn)某專業(yè)隊施工現(xiàn)場地面有煙頭，雙方檢查人員均有權(quán)對該專業(yè)隊進行十至五十元的罰款。
18.4場地內(nèi)嚴禁大小便，違者第一次罰人民幣100元，第二次罰人民幣300元，第三次罰人民幣500元并逐出場。
18.5現(xiàn)場嚴禁打鬧、斗毆、喝酒，違者罰人民幣100元。
18.6現(xiàn)場除管理人員外不得使用手機，違者罰人民幣50元。
18.7施工單位所需要的臨時電源、水，須經(jīng)乙方工程部提出書面申請，并報長城飯店保衛(wèi)部備案；由乙方工程部電工指定配電盤，電源線須用雙護套線接通使用；未經(jīng)乙方許可私自拉臨時線路，私接電源，甲方及長城飯店保衛(wèi)部將對當事人進行100元的罰款，對施工負責(zé)人進行200元的罰款。如造成損失由乙方負責(zé)。
18.8現(xiàn)場不得使用未準許使用的工具，如須使用火藥槍（射釘槍）、高壓槍、釘水栓，切割機等，乙方須提前一日申請，許可后方可使用。違者罰人民幣100元。
18.9乙方特殊工種需持證上崗，如須進行電氣焊、噴燈等明火作業(yè)，應(yīng)提前取得長城飯店動火證，配備看火人員、消防器材后方可進場規(guī)范作業(yè)，違者罰人民幣300元，第二次罰人民幣1000元，第三次罰人民幣5000元并沒收設(shè)備工具。
18.10施工現(xiàn)場廢棄物乙方應(yīng)按指定地點存放并及時清走，違者將進行200元的處罰。
19、乙方在施工全過程應(yīng)認真貫徹執(zhí)行國家、北京市有關(guān)安全生產(chǎn)、文明施工的相關(guān)政策、法規(guī)與規(guī)定，認真貫徹執(zhí)行《建筑施工安全技術(shù)規(guī)范》、《北京市建筑工程施工安全操作規(guī)程》；堅持做到“安全工作五同時”，即在“計劃、布置、檢查、總結(jié)、評比”施工生產(chǎn)的同時“計劃、布置、檢查、總結(jié)、評比”安全工作。真正做到預(yù)防為主，杜患未然。
20、乙方應(yīng)認真貫徹執(zhí)行北京市《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)程》和相關(guān)的規(guī)定，在今后施工全過程，按照施工監(jiān)理程序開展工作，認真對待甲方（監(jiān)理方）提出的整改要求，對監(jiān)理通知及會議紀要所提問題及時整改、消項，切實做到各項工作（含安全工作）的預(yù)控和過程控制。
21、此協(xié)議書一式三份，各持一份。
甲方單位（簽章）：
XX年x月xx日
乙方單位（簽章）：
XX年x月xx日
施工安全協(xié)議書 篇5
甲方：__________露天煤礦
乙方：_____建設(shè)工程有限公司
__________露天煤礦采煤、剝離工程在施工合同的實施過程中為了創(chuàng)造更加安全、高效的施工環(huán)境，切實搞好本項目安全生產(chǎn)的'管理工作，本項目礦主（_____露天煤礦）以下簡稱“甲方”與工程承包人（_____建設(shè)工程有限公司）以下簡稱“乙方”續(xù)訂本安全生產(chǎn)合同：
一、合同期限：從_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。
二、甲方責(zé)任：
1、嚴格遵守國家有關(guān)《安全生產(chǎn)》的法律法規(guī)，認真執(zhí)行工程承包中的有關(guān)安全要求，成立五人以上并有乙方參與的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)。
2、按照“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的原則，堅持“管生產(chǎn)必須管安全”的原則，做到生產(chǎn)與安全同時計劃、布置、檢查、總結(jié)和評比。
3、重要的安全設(shè)施必須堅持與主體工程“三同時”的原則，即同時設(shè)計、審批，同時施工，同時驗收、投入使用。
4、定期召開安全生產(chǎn)調(diào)度會，及時傳達上級有關(guān)安全生產(chǎn)的精神。
5、組織對乙方施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)檢查，監(jiān)督乙方及時處理發(fā)現(xiàn)的各種安全隱患。
三、乙方職責(zé)：
1、嚴格遵守國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，機械操作規(guī)程等相關(guān)安全生產(chǎn)的規(guī)定，嚴格履行工程承包合同中有關(guān)安全生產(chǎn)的各項條款。同時成立“安全生產(chǎn)”領(lǐng)導(dǎo)小組。
2、堅持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的原則，“管生產(chǎn)必須管安全”，加強安全生產(chǎn)宣傳教育，增強全員安全生產(chǎn)意識。建立健全各項安全生產(chǎn)管理制度，配備專職安全檢查人員，有組織有領(lǐng)導(dǎo)地開展安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)。督促檢查、評比等活動。各級領(lǐng)導(dǎo)、工程技術(shù)人員、安全生產(chǎn)管理人員和具體操作人員，必須熟悉和遵守本條款的各項規(guī)定，做到生產(chǎn)與安全工作同時計劃、布置、檢查、總結(jié)和評比。
3、建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制。加強項目經(jīng)理和生產(chǎn)工人（包括臨時雇用的民工）的安全生產(chǎn)管理。
4、乙方在任何時候都應(yīng)采取各種合理的預(yù)防措施，防止其員工發(fā)生任何違法，違禁、暴力或妨礙治安的行為。在施工過程中如遇到疾風(fēng)暴雨等惡劣天氣而不能施工時，應(yīng)及時撤離到駐地或安全地帶。司機不得開車返回駐地。
5、乙方參加施工的人員，上崗后應(yīng)到本地派出所辦理暫住證等相關(guān)手續(xù)，必須接受安全技術(shù)教育，熟悉和遵守本工種的各項安全技術(shù)操作規(guī)程，定期進行安全技術(shù)考核，合格者方準上崗作業(yè)。對于從事電氣、起重、建筑登高架調(diào)配作業(yè)、鍋爐、壓力容器、焊接、機動車等特殊工種的人員，須做到持證上崗，未經(jīng)過專業(yè)機構(gòu)培訓(xùn)、未獲得安全操作合格證和駕駛證，不準上崗，項目經(jīng)理必須承擔(dān)相應(yīng)的管理責(zé)任和安全責(zé)任。
6、乙方須加強火區(qū)及生產(chǎn)區(qū)道路的滅火工作，高度重視火區(qū)的滅火安全管理，對火災(zāi)事故負全部責(zé)任。
7、對于易燃易爆的材料應(yīng)由專管人員妥善保管，配備足夠的消防設(shè)施，所有施工工人都應(yīng)熟悉消防設(shè)備的性能和使用方法，乙方不得將任何種類的爆炸物品給予、易貨或以其它任何方式轉(zhuǎn)讓給他人，也不允許和容忍上述的行為在自己的眼皮下發(fā)生，一旦覺察及時阻止或舉報。
8、操作人員上崗，必須按規(guī)定穿戴防護用品。施工負責(zé)人員和安全檢查人員應(yīng)戴安全帽，夜班人員須穿夜光服并隨時檢查勞動防護用品的穿戴情況，不按規(guī)定穿戴防護用品的人員不得上崗。
9、嚴禁無證上崗、嚴禁酒后上班、嚴禁超速和違章行駛、嚴禁違規(guī)和冒然作業(yè)。
10、所有施工機械設(shè)備和高空作業(yè)的設(shè)備均應(yīng)定期檢查，并有安全員的簽字記錄，保證其經(jīng)常處于完好狀態(tài)，嚴禁使用不合格的機械、設(shè)備和勞動保護用品。
11、乙方必須按照本工程項目特點，組織制定本工程實施中的安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案；如果發(fā)生安全事故，嚴格按照《國務(wù)院關(guān)于特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定》以及其它相關(guān)規(guī)定，及時上報有關(guān)部門，并堅持“三不放過”的原則，嚴肅處理相關(guān)的責(zé)任人。
12、因乙方管理不善，不論礦內(nèi)礦外發(fā)生安全事故，造成人員傷亡和財產(chǎn)設(shè)備損失，乙方負全部責(zé)任，積極主動處理善后事宜，并承擔(dān)全部經(jīng)濟賠償責(zé)任。如果因乙方處理不當或推脫責(zé)任而給甲方造成不良影響和損失，甲方有權(quán)對乙方進行經(jīng)濟處罰直至解除合同。
四、違約責(zé)任：
如因甲方或乙方違約造成安全事故，由違約方承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟和法律責(zé)任。
五、合同執(zhí)行過程中發(fā)生爭議或合同有未盡事宜雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成時申請當?shù)刂俨脵C構(gòu)仲裁或向_____法院提起訴訟。
六、本合同一式四份，甲乙雙方各執(zhí)二份。
甲方：_____露天煤礦 法定代表人：__________ 代
理人：__________
乙方（章）：_____建設(shè)工程有限公司 法定代表人：__________ 代理人：__________
合同簽訂日期：_____年_____月_____日
施工安全協(xié)議書 篇6
總包單位（以下簡稱甲方）：
分包單位（以下簡稱乙方）：
工程名稱：
為了加強建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)的管理，保障建設(shè)工程順利進行，促進安全生產(chǎn)、文明施工，確保不發(fā)生傷亡事故及雙方的利益不受損害。依照《中華人民共和國安全法》、《中華人民共和國勞動法》、《建設(shè)工程施工現(xiàn)場管理辦法》、《安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任追究規(guī)定》及《生產(chǎn)安全事故劃分試行辦法》等的有關(guān)規(guī)定，雙方本著平等、自愿的原則，簽訂本協(xié)議。甲、乙雙方均應(yīng)嚴格遵守本協(xié)議書規(guī)定的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)，確保在施工過程中安全生產(chǎn)。
一、甲方的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)：
1、嚴格貫徹執(zhí)行市、區(qū)有關(guān)行業(yè)部門的條例，掌握安全動態(tài)。對上級相關(guān)安全工作的批示、命令和規(guī)定等及時向乙方傳達，并對落實情況進行監(jiān)督檢查。
2、由甲方主管安全人員向乙方人員進行入場安全教育，必要時進行各種培訓(xùn)，乙方應(yīng)及時進行班組安全教育，提高自我保護意識和防范措施，讓每個工人在教育記錄上簽字。
3、甲方對施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)進行全面管理，負責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、組織、規(guī)劃、檢查、處罰及監(jiān)督教育、培訓(xùn)等相關(guān)具體活動事項。
4、有權(quán)對其中出現(xiàn)的問題進行批評、教育，甚至停工整頓。
5、甲方應(yīng)在乙方入場一周內(nèi)催促乙方上報勞務(wù)人員花名冊及管理人員分工情況。
6、嚴格審查乙方施工資質(zhì)，不得與不具備施工資質(zhì)或施工資質(zhì)與承包內(nèi)容不相符的分包單位簽訂合同。
7、對乙方進行定期或不定期的檢查，發(fā)現(xiàn)隱患、違章要及時通知，提出整改措施，對整改不利的給予罰款處理。甲方有權(quán)對嚴重違章行為和存在較大隱患的施工過程停工整頓，不執(zhí)行甲方要求的，清除出場。
8、乙方使用的機械設(shè)備搭設(shè)的腳手架、龍門架等要由甲方驗收合格后方可使用。
二、乙方的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)：
1、承包人應(yīng)嚴格遵守國家有關(guān)勞動保護法規(guī)及發(fā)包人各項安全管理制度，對進入施工現(xiàn)場所有施工單位工作人員，做好安全教育、安全技術(shù)交底，同時填寫書面記錄。
2、乙方應(yīng)根據(jù)工程項目制定安全施工方案，并征得發(fā)包人安全部門同意。
3、嚴格履行發(fā)包人特種作業(yè)工作審批制度，根據(jù)各施工階段，將對斷路、動火、動氣、動水、臨時用電和進入容器內(nèi)作業(yè)必須報批，并派專人負責(zé)現(xiàn)場監(jiān)護。
4、乙方對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)負有全面的責(zé)任，任何第三人在施工現(xiàn)場發(fā)生傷亡事故的，除依法由第三責(zé)任人承擔(dān)責(zé)任以外，均有乙方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
5、乙方對所承包工程的安全生產(chǎn)負全面領(lǐng)導(dǎo)、管理責(zé)任。乙方項目部經(jīng)理具體負責(zé)建設(shè)工程施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)。
6、乙方總承包人應(yīng)維護甲方的聲譽、利益，按照建筑業(yè)安全作業(yè)規(guī)程和標準制定有效措施，消除事故隱患，防止傷亡及其他事故的發(fā)生。
7、乙方必須設(shè)專、兼職安全管理人員，負責(zé)乙方的安全生產(chǎn)管理，協(xié)助甲方工作。
8、乙方負責(zé)人絕不能縱容、包庇專項工程施工班組在施工過程當中出現(xiàn)的問題，不允許充當隊（班組）的保護傘，從而拒絕甲方的管理要求，養(yǎng)癰為患。
9、乙方在工人入場一周內(nèi)應(yīng)安排填寫三級教育卡，不得缺人、漏人，三級教育卡由乙方保存好備查，經(jīng)常教育有乙方負責(zé)。
10、遵守甲方提出的各種合理要求、各項法規(guī)、制度，不得違章辦事和作業(yè)，乙方應(yīng)落實崗位責(zé)任制，不得違章指揮。
11、愛護保護各種安全防護設(shè)施、設(shè)備警示標志及勞保工具、設(shè)施器具，并做到使用勞動保護用品符合規(guī)定的要求。
12、服從管理人員及上級檢查人員的指揮、管理和檢查，遵章守紀，杜絕三違現(xiàn)象的發(fā)生。
13、乙方所使用的施工機械（電動吊籃、小型電動工具等）必須要有租賃單位資質(zhì)證書、設(shè)備編號、檢測報告、合格證，操作者上崗證及檢查維修制度。對機械設(shè)備現(xiàn)場要有專人管理，做到經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。
14、必須執(zhí)行班前講話制度并做好記錄，針對每天的不同工作環(huán)境、對象、工種，由班組長或安全管理人員進行有針對性的安全講話。
15、乙方根據(jù)甲方的有關(guān)管理規(guī)定、制度、安全生產(chǎn)管理目標，制定出安全管理計劃，并按照雙方合同規(guī)定無條件配合甲方工作。凡屬乙方出現(xiàn)“三違”和其它未遵守執(zhí)行甲方規(guī)定要求而造成的一切后果，有乙方負責(zé)。
16、因乙方原因，造成甲方重大經(jīng)濟損失或受到有關(guān)行業(yè)管理部門經(jīng)濟處罰，一切損失由乙方負責(zé)賠償。
17、乙方每次更換和調(diào)動人員，必須事先向甲方通報，并落實好各項合法手續(xù)，嚴禁出現(xiàn)未經(jīng)教育和考核的人員上崗。否則出現(xiàn)一切后果和責(zé)任事故，由乙方第一負責(zé)人和相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)。
18、所有特殊作業(yè)人員，必須持有有關(guān)行業(yè)部門頒發(fā)的上崗證書，嚴禁無證上崗。
19、從事食品操作的人員必須持有效的健康證和培訓(xùn)證，食堂應(yīng)有衛(wèi)生許可證，并要保持清潔衛(wèi)生，有消毒措施和管理制度，嚴禁食物中毒。
20、對乙方的違章指揮有權(quán)拒絕執(zhí)行，并提出自己合理、正確的意見和充足的理由。
21、乙方的任何人員均不得在施工區(qū)、生活區(qū)打架斗毆、酗酒、傳播淫穢物品，嚴禁酒后上班。
22、由于乙方責(zé)任造成生產(chǎn)安全事故，導(dǎo)致甲方或第三方人員傷亡時，由乙方承擔(dān)事故責(zé)任和經(jīng)濟責(zé)任。甲方或第三方有義務(wù)協(xié)助處理善后事宜。
三、其它：
1、本協(xié)議未盡事宜亦按規(guī)定正常執(zhí)行，不能成為某個方面的借口、推辭，協(xié)議在生效期內(nèi)，如果雙方還有其它條款，甲、乙雙方可協(xié)商解決。
2、有新的法律、法規(guī)、條例規(guī)定時，以新的為準。
四、特別說明：
安全生產(chǎn)、人命關(guān)天，責(zé)任重大。上至國務(wù)院、市、區(qū)，下至本公司都極為重視，相關(guān)責(zé)任追究規(guī)定和有關(guān)法律的相對出臺已將安全生產(chǎn)推向政治和法律的高度，因此必須嚴格貫徹實施。真正做到安全生產(chǎn)，以人為本。
五、補充條款：
補充條款如下：
1、乙方按甲方要求日期交齊相關(guān)手續(xù)及證件，否則除承擔(dān)全部責(zé)任，還要承擔(dān)上級或公司對甲方的處罰。
2、——————
補充條款與協(xié)議正文具有同等法律效益。
本協(xié)議自簽字蓋章之日起，開始生效，工程完成后本協(xié)議自行解除。
本協(xié)議一式貳份，甲方、乙方各保存一份。
甲方（章）： 乙方（章）：
甲方負責(zé)人： 分包負責(zé)人：
年 月 日 年 月 日
施工安全協(xié)議書 篇7
甲方：
乙方：
為落實腳手架拆除工程的安全文明施工管理要求，確保腳手架拆除工程的順利進行，經(jīng)甲、乙雙方共同協(xié)商，同意明確如下協(xié)議。
甲方：
一、應(yīng)積極組織和督促乙方開展安全拆除腳手架工作，加強拆除施工生產(chǎn)的指揮和協(xié)調(diào)。
二、劃分拆除作業(yè)區(qū)，周圍拉設(shè)警戒線和豎立警戒標志，警戒區(qū)域嚴禁非作業(yè)人員入內(nèi)。
三、對腳手架拆除前檢查吊運機械是否可靠，吊運機械不允許搭設(shè)在腳手架上。
乙方：
一、所有高處作業(yè)人員應(yīng)嚴格按照高處作業(yè)安全規(guī)定執(zhí)行，上崗后先檢查，加固松動部位和施工電梯料臺口架子的加固工作，確保施工電梯正常安全運作，如有疏忽或加固不到位，由此而產(chǎn)生的一切不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。
二、應(yīng)清除腳手架各層留下的材料、物件及垃圾塊，清理物品安全輸送至地面，嚴禁高處拋扔，如盲目蠻干違反有關(guān)規(guī)定，由此而產(chǎn)生的一切不良后果及費用由乙方負全部責(zé)任，若鋼管扣件因拋扔造成損壞而無法歸還給租賃公司的，由乙方照價賠償。
三、在腳手架拆除過程中不能碰壞門窗、護欄、落水管等物品，也不能損壞已做好的地面和墻面，如損壞嚴重，由此而產(chǎn)生的一切經(jīng)濟損失和費用均由乙方負責(zé)賠償責(zé)任。
四、拆除時統(tǒng)一指揮，上下呼應(yīng)，動作協(xié)調(diào)，當解開與另一人有關(guān)的結(jié)扣時，應(yīng)先通知對方，以防墜落，如違反規(guī)定由此而產(chǎn)生的一切后果乙方自負。
五、腳手架拆除程序，應(yīng)由上而下逐層按部拆除，先拆防身桿、腳手板和橫向水平桿，并依次拆剪刀撐的上部扣件及接桿，拆除全部剪刀撐拋撐以前，必須搭設(shè)臨時加固斜支撐，預(yù)防腳手架傾倒，未按規(guī)定要求做產(chǎn)生的一切費用責(zé)任乙方自負。
六、應(yīng)積極配合甲方其他班組的修補工作，不得擅自提前拆除修補所需的腳手架，如延誤由此而產(chǎn)生的額一切費用均由乙方負責(zé)。
七、運至地面的材料應(yīng)按指定地點分類堆放，當天拆當天清，不能延誤甲方下道施工工程。
本協(xié)議一式三份，甲方執(zhí)二份，乙方執(zhí)一份。
以下無正文。
甲方簽字：
乙方簽字：
日 期： 年 月 日
日期： 年 月 日
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