有關(guān)安全協(xié)議書模板集錦6篇
在不斷進(jìn)步的時(shí)代，協(xié)議起到的作用越來越大，協(xié)議具有法律效力，確立某種法律關(guān)系。我們該怎么擬定協(xié)議呢？以下是小編收集整理的安全協(xié)議書6篇，歡迎閱讀與收藏。
安全協(xié)議書 篇1
為保證觀眾、演職人員的人身安全和中心的消防安全，根據(jù)《中華人民共和國消防法》、國務(wù)院《企業(yè)事業(yè)單位內(nèi)部治安保衛(wèi)條例》的有關(guān)規(guī)定，特簽訂本協(xié)議：
甲方：X保利藝術(shù)中心管理有限公司
乙方：租場單位
一、租賃、使用河南藝術(shù)中心的單位或個(gè)人在租賃和使用期間，應(yīng)遵守以下各項(xiàng)消防安全管理規(guī)定。
二、除演出特殊需要外，請勿在觀眾廳內(nèi)增加座位或設(shè)備設(shè)施。
三、請將演出布景、道具、景片等物品堆放在舞臺(tái)指定區(qū)域，保持舞臺(tái)和場門通道的暢通，請勿插鎖場門。
四、演出單位應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)演出現(xiàn)場的消防安全工作，使用中心車轉(zhuǎn)臺(tái)、升降臺(tái)時(shí)，請安排專人負(fù)責(zé)安全。對中心提出的要求及整改意見，演出單位應(yīng)安排專人負(fù)責(zé)傳達(dá)和監(jiān)督落實(shí)。
五、演出期間，演出單位工作人員應(yīng)佩帶工作證件，堅(jiān)守工作崗位，演出結(jié)束后應(yīng)有專職人員負(fù)責(zé)組織安全檢查，切斷設(shè)備的電源。
六、所有道具、布景、景片在進(jìn)入中心之前，需要做防火處理。
七、演出單位在演出中，如需動(dòng)用明火、電氣焊等作業(yè)時(shí)，請?zhí)崆霸谘莩鱿腊踩珔f(xié)議書注明，并寫出安全措施、負(fù)責(zé)人、聯(lián)系電話，經(jīng)保安部確認(rèn)安全后方可使用。
八、請勿在中心內(nèi)留宿。請勿在中心內(nèi)吸煙。
九、因演出布景架設(shè)電氣設(shè)備請遵守中心電氣技術(shù)人員的安排，所用電源應(yīng)采用橡膠電纜線安裝布置，請勿使用塑料線。
十、采光燈與電氣導(dǎo)線、幕布及可燃物之間應(yīng)保持安全距離，不能保證時(shí)應(yīng)采取可靠的安全措施。
十一、化妝間內(nèi)請勿使用電熱器具和私自加裝、使用電氣設(shè)施。
十二、請勿擅自挪用和遮擋中心內(nèi)配備的消防器材。
十三、請勿將易燃易爆等危險(xiǎn)物品帶入中心。
十四、演職人員進(jìn)入中心前，由演出團(tuán)體負(fù)責(zé)人對演職人員進(jìn)行安全教育，以確保演職人員進(jìn)入中心后的安全。
十五、演職人員進(jìn)入中心后，貴重物品要妥善保管。如有遺失和損壞有演出單位自己負(fù)責(zé)與中心無關(guān)。
十六、遇有大型活動(dòng)或遇有一級(jí)以上重大警衛(wèi)活動(dòng)時(shí)，乙方負(fù)責(zé)聯(lián)系專業(yè)電器檢測人員做電氣防火安全檢測，以確保中心設(shè)備設(shè)施的全面安全。
十七、遇有緊急情況發(fā)生時(shí)，請服從中心工作人員安排，按照河南藝術(shù)中心緊急疏散示意圖疏散在場演職人員。
以上協(xié)議一經(jīng)制定，雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守、執(zhí)行，乙方負(fù)責(zé)將以上消防安全管理規(guī)定向演出團(tuán)體的每位演職人員進(jìn)行傳達(dá)，凡發(fā)生違反本協(xié)議且拒絕執(zhí)行消防監(jiān)督機(jī)關(guān)改進(jìn)意見的現(xiàn)象，甲方可責(zé)令立即停止演出活動(dòng)（其經(jīng)濟(jì)損失由責(zé)任者承擔(dān)），并保留進(jìn)一步追究當(dāng)事人責(zé)任的權(quán)利。
甲方簽字（蓋章）： 乙方簽字（蓋章）：
年 月 日 年 月 日
安全協(xié)議書 篇2
啟航課業(yè)輔導(dǎo)班安全協(xié)議書
甲方：學(xué)生及其監(jiān)護(hù)人 乙方：啟航課業(yè)輔導(dǎo)班負(fù)責(zé)人
學(xué)生在啟航課業(yè)輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)期間，應(yīng)當(dāng)遵守啟航課業(yè)輔導(dǎo)班的制度和紀(jì)律。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定學(xué)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身的年齡、認(rèn)知能力和法律行為能力，避免和消除相應(yīng)的危害，對自己的`行為承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。為了確保學(xué)生在啟航課業(yè)輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)期間的人身安全，明確責(zé)任界限，更有效的優(yōu)化輔導(dǎo)班日程安排，根據(jù)教育部頒布的《學(xué)生傷害事故處理辦法》和其它法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合輔導(dǎo)班辦班實(shí)際，特制定本安全責(zé)任書：
一、學(xué)生在輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)時(shí)段內(nèi)，安全責(zé)任由輔導(dǎo)班負(fù)責(zé)。輔導(dǎo)班負(fù)責(zé)人和工作人員對在本輔導(dǎo)班上課期間的學(xué)生的安全負(fù)責(zé)，老師應(yīng)加強(qiáng)安全管理，杜絕出現(xiàn)打架等不安全行為。
具體時(shí)段為：(為其30天)
早上 8:30—11:30
下午 2:30—5:30
二、學(xué)生在非輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)時(shí)段的安全責(zé)任由監(jiān)護(hù)人（家長）負(fù)責(zé)。如發(fā)生一切意外，本輔導(dǎo)班不承擔(dān)任何責(zé)任。
三、學(xué)生如帶病參加學(xué)習(xí)輔導(dǎo)，必須有監(jiān)護(hù)人（家長）陪同。學(xué)生上課時(shí)間段如發(fā)生突發(fā)狀況，如疾病等，輔導(dǎo)班要立即與學(xué)生家長取得聯(lián)系，由家長解決。有突發(fā)性病史，特異體質(zhì)，異常心理狀況或特殊心理疾病者，學(xué)習(xí)班不接收以上類型學(xué)生，學(xué)習(xí)期間出現(xiàn)任何問題，我們不予負(fù)責(zé)。
四、學(xué)生不得亂拉電線開關(guān)，所有電器由老師控制。不得在樓道內(nèi)或教室內(nèi)為追逐打鬧，否則一切后果自負(fù)。
五、學(xué)生在輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)期間應(yīng)服從老師安排，未經(jīng)允許不得擅自離班。如有特殊情況，離班時(shí)學(xué)生需同家長取得聯(lián)系，并得到允許后方可離開。如果未經(jīng)允許而擅自離開者，后果責(zé)任自負(fù)。如有意外，由學(xué)生本人或監(jiān)護(hù)人（家長）承擔(dān)全部責(zé)任。
六、對拒不服從安全管理強(qiáng)行外出或有危及其他學(xué)生安全行為的學(xué)生，輔導(dǎo)班將勸其退班，而學(xué)費(fèi)不再退還。
七、學(xué)生每天應(yīng)該準(zhǔn)時(shí)到輔導(dǎo)班，不得擅自曠課，如有特殊情況需由家長向輔導(dǎo)班老師請假。
八、作為學(xué)生法定第一監(jiān)護(hù)人家長應(yīng)當(dāng)保證學(xué)生上學(xué)或是下學(xué)路途的安全，保證學(xué)生參加完本輔導(dǎo)班教學(xué)課程后及時(shí)回家；尤其是低年級(jí)學(xué)生和家遠(yuǎn)的學(xué)生放學(xué)后應(yīng)由家長接送，確保每一個(gè)學(xué)生安全到家，反之發(fā)生意外的責(zé)任由家長和學(xué)生自行承擔(dān)，本輔導(dǎo)班不承擔(dān)責(zé)任。
九、本輔導(dǎo)班對提前到校和推遲離校的學(xué)生不負(fù)任何安全責(zé)任。
十、輔導(dǎo)期間，相關(guān)輔導(dǎo)人員會(huì)定期提醒學(xué)生注意交通安全警示，經(jīng)輔導(dǎo)班人員告知后，學(xué)生之間因發(fā)生人身損害事件的，本輔導(dǎo)班不承擔(dān)責(zé)任。學(xué)生在參加本輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)及上下學(xué)途中，因不可抗拒力或意外遭受到侵害，本輔導(dǎo)班不負(fù)任何責(zé)任。
十一、家長應(yīng)保證學(xué)生在上下學(xué)途中立刻回家，不會(huì)與不認(rèn)識(shí)的陌生人交往；不得私自去網(wǎng)吧；不得在上下學(xué)回家的中途游玩而不立刻回家；因發(fā)生上述情形造成意外事故本輔導(dǎo)班不承擔(dān)任何責(zé)任。
十二、學(xué)生在參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中，嚴(yán)禁學(xué)生玩銳刀鈍器物或收藏管制刀具等，因發(fā)生上述情形造成意外事故本輔導(dǎo)班不承擔(dān)任何責(zé)任。根據(jù)上述情形，啟航課業(yè)輔導(dǎo)班安全管理人員可以根據(jù)法律規(guī)定直接移交相關(guān)部門處理。
十三、在本輔導(dǎo)班的學(xué)習(xí)中故意尋釁滋事，與同學(xué)打架斗毆一切責(zé)任由當(dāng)事雙方負(fù)責(zé)。
十四、學(xué)生要愛護(hù)公物，如有毀壞公物照價(jià)賠償。
本協(xié)議一式兩份，自雙方簽字至學(xué)生輔導(dǎo)培訓(xùn)課程結(jié)束日時(shí)終止。簽字后生效， 由輔導(dǎo)班及學(xué)生家長各執(zhí)一份。
家長閱讀過此文件并同意文中內(nèi)容請簽字，如有疑問請與老師聯(lián)系。
甲方： 學(xué)生及其監(jiān)護(hù)人（家長）： 乙方：（啟航課業(yè)輔導(dǎo)班負(fù)責(zé)人）
年 月 日 年 月 日
安全協(xié)議書 篇3
甲方：
乙方：貴州快速電梯工程有限公司
甲方：將都勻筑勻大廈2臺(tái)電梯22層1000kg提升速度1.6/S生產(chǎn)廠杭州新馬電梯有限公司，電梯使用已有十多年，特檢所年審時(shí)，提出整改如不整改存有安全隱患電梯不得使用
1、增加上行超速安全裝置(夾繩器)，
2、更換全部接觸器，
3、安全開關(guān)，
4、控制主電腦板，及其它相關(guān)零件(附更換件清單)。
一、工期：收到預(yù)付款十天內(nèi)材料全部到貨，現(xiàn)場施工時(shí)間六至八天，申報(bào)驗(yàn)收。
二、我公司在施工期間應(yīng)有今后保修單位人員參加檢查驗(yàn)收是否按更換清單零部件更換。
三、更換下來的原材料歸甲方所有乙方不得運(yùn)走，施工時(shí)甲方電梯管理人員應(yīng)配合乙方工作，施工期間應(yīng)保持一臺(tái)電梯運(yùn)行。
維修程序
一、更換限速器，安裝上行超速。
二、更換控制柜內(nèi)接觸器。
三、更換井道轎廂各安全開關(guān)。
四、檢查地坑，轎頂各功能達(dá)到安全運(yùn)行，保證年審合格。
五、更換轎廂對重導(dǎo)靴加油，主機(jī)換機(jī)油(機(jī)油甲方自購)。
六、檢查每層廳門、門鎖天關(guān)，更換部份門下腳，轎門下腳二臺(tái)均更換，廳門上坎，地坎衛(wèi)生，機(jī)房轎頂井道地坑全面清理衛(wèi)生。
七、全部維修調(diào)整工作完成，電梯投入試運(yùn)行達(dá)到要求后再更換控制主電腦板，全面調(diào)試合格由乙方負(fù)責(zé)填寫自檢報(bào)告由甲方及時(shí)申報(bào)特檢所驗(yàn)收。
八、付款方式：雙方簽訂二臺(tái)電梯維修合同，預(yù)付40000.00元，提供收款收據(jù)結(jié)算時(shí)提供發(fā)票肆萬元整，維修整改完畢，特檢所驗(yàn)收合格，乙方提供發(fā)票結(jié)清余款合同完成。乙方更換的零部件在正常使用12個(gè)月內(nèi)如有質(zhì)量不良自然損壞乙方免費(fèi)負(fù)責(zé)更換。 本協(xié)議具有法律效力，供甲、乙對方共同執(zhí)行本協(xié)議共兩份，甲、乙方各執(zhí)一份。
甲方： 代表人：
20xx年X月XX日
乙方 貴州快速電梯工程有限公司 代表人：
20xx年X月XX日
安全協(xié)議書 篇4
甲方：xx第一中學(xué)(以下簡稱甲方)
乙方：學(xué)生家長(以下簡稱乙方)
學(xué)生(以下簡稱乙方)
一年一度的音美專業(yè)培訓(xùn)即將開始。為了確保學(xué)生能安心學(xué)習(xí)，不斷加強(qiáng)專業(yè)水平，為高考打下良好的基礎(chǔ)，加強(qiáng)學(xué)生的安全管理工作十分重要。針對當(dāng)前學(xué)習(xí)中的實(shí)際情況，經(jīng)雙方協(xié)議如下：
一、甲方責(zé)任
1、甲方在外出學(xué)習(xí)前，對乙方進(jìn)行交通安全、飲食安全、自我保護(hù)意識(shí)等教育。
2、甲方要在學(xué)生學(xué)習(xí)期間根據(jù)當(dāng)?shù)嘏嘤?xùn)班老師需要選派本校專業(yè)老師進(jìn)行全程管理，并和培訓(xùn)點(diǎn)老師進(jìn)行協(xié)調(diào)溝通，同時(shí)進(jìn)一步對學(xué)生進(jìn)行安全教育、管理。
3、學(xué)生在培訓(xùn)班學(xué)習(xí)期間，對于培訓(xùn)班的學(xué)習(xí)、生活等方面有意見可與學(xué)校取得聯(lián)系，由學(xué)校出面與當(dāng)?shù)嘏嘤?xùn)班負(fù)責(zé)協(xié)商解決。
4、從學(xué)生安全考慮，甲方不提倡學(xué)生到學(xué)校聯(lián)系以外的培訓(xùn)點(diǎn)進(jìn)行學(xué)習(xí)。
二、乙方責(zé)任
1、乙方應(yīng)積極接受學(xué)校的安全教育，在學(xué)習(xí)期間必須嚴(yán)格遵守學(xué)校和培訓(xùn)點(diǎn)的各種規(guī)章制度規(guī)程，不盲目擅動(dòng)，不得違規(guī)，確保安全。
2、乙方不得在學(xué)習(xí)的時(shí)間內(nèi)外出游玩，要嚴(yán)格遵守紀(jì)律，確保自身安全，以防意外事故發(fā)生;嚴(yán)禁一切危險(xiǎn)、違法活動(dòng);嚴(yán)禁進(jìn)網(wǎng)吧、歌廳等具有安全隱患的場所;嚴(yán)禁與陌生人交往，嚴(yán)禁在學(xué)習(xí)期間進(jìn)行早戀和其他有背學(xué)生守則的行為發(fā)生;嚴(yán)禁為貪圖便宜跟流竄商販做生意，以防上當(dāng)受騙。
3、學(xué)生不得以任何名義參加各類游行、集會(huì)等活動(dòng)。
4、學(xué)生最好不要選擇學(xué)校聯(lián)系以外的其他培訓(xùn)點(diǎn)學(xué)習(xí)。
5、目前學(xué)校已指定的各培訓(xùn)班，同時(shí)也是經(jīng)過家長和學(xué)生自愿選擇報(bào)名的，學(xué)校與培訓(xùn)班對專業(yè)考試結(jié)果不作任何承諾。
三、違約責(zé)任
1、學(xué)生在學(xué)習(xí)期間，由于客觀原因造成的意外安全事故，學(xué)校將協(xié)助學(xué)生共同向有關(guān)方面追究責(zé)任，但學(xué)校不承擔(dān)任何經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任，學(xué)生如果一定要個(gè)人自主選擇培訓(xùn)點(diǎn)的，如出現(xiàn)安全問題以及其他人為造成的原因，由學(xué)生自己負(fù)責(zé)處理。
2、如果乙方因違反本協(xié)議以及學(xué)校、培訓(xùn)點(diǎn)的其它一切安全制度、安全條例、操作規(guī)程，由自身原因而引起的事故，由乙方自己承擔(dān)全部責(zé)任。
3、乙方到達(dá)培訓(xùn)點(diǎn)后，確需中途離開或另有事宜，必須提出書面申請、征得學(xué)校同意批準(zhǔn)，并跟培訓(xùn)點(diǎn)辦理有關(guān)手續(xù)后方可離開。否則，由此引發(fā)的一切安全責(zé)任，由學(xué)生本人承擔(dān)。
4、因個(gè)別學(xué)生違紀(jì)違規(guī)、學(xué)習(xí)松懈、表現(xiàn)惡劣，被當(dāng)?shù)嘏嘤?xùn)班開除的，與本校無關(guān)。
四、其它約定
以上未盡事宜，視情雙方協(xié)商處理。本協(xié)議一式兩份，學(xué)校和學(xué)生各留一份，雙方簽字后生效。
xx縣第一中學(xué)(蓋章)
學(xué)生簽字：
學(xué)生家長簽字：
20xx年9月8日
安全協(xié)議書 篇5
為明確學(xué)校和學(xué)生在假期間的安全責(zé)任與義務(wù)，保障學(xué)生的安全，維護(hù)學(xué)校的穩(wěn)定，根據(jù)《學(xué)生傷害事故處理辦法》（教育部令第12號(hào)）及其他有關(guān)規(guī)定，特?cái)M訂如下安全責(zé)任書。經(jīng)學(xué)校授權(quán)，本安全責(zé)任書由各二級(jí)學(xué)院與學(xué)生簽訂。
一、學(xué)生在假期離校期間，學(xué)生回家必須本人提出書面申請，經(jīng)學(xué)生家長和所在學(xué)院同意并簽訂安全責(zé)任書，辦理相關(guān)手續(xù)后，方視為學(xué)生在假期間正式回家。未經(jīng)學(xué)校同意，學(xué)生不得自行離開學(xué)校。學(xué)生假期間發(fā)生人身、財(cái)產(chǎn)損害事件，且學(xué)校行為并無不當(dāng)?shù)�，后果由學(xué)生本人承擔(dān)；
二、學(xué)生在假期離校期間，應(yīng)嚴(yán)格遵守《黃山學(xué)院學(xué)生手冊》及學(xué)校其他各項(xiàng)外出離校的安全管理規(guī)定，增強(qiáng)安全防范意識(shí)，提高自我保護(hù)能力，并向?qū)W校做出安全承諾；
三、學(xué)生在假期離校期間，違反相關(guān)規(guī)定并給學(xué)校及他人造成人身財(cái)產(chǎn)損失或其他后果的，由學(xué)生本人承擔(dān)責(zé)任；
四、學(xué)生在假期離校期間，學(xué)生要遵守交通法規(guī)，因違反規(guī)定發(fā)生或出現(xiàn)其他意外事件，造成人身傷亡或經(jīng)濟(jì)損失的，由學(xué)生本人負(fù)責(zé)；
五、學(xué)生在假期離校期間，在校外發(fā)生違法犯罪、擾亂社會(huì)治安行為的，責(zé)任自負(fù)；
六、學(xué)生在假期離校期間，不得私自到水塘、河流、水庫、湖泊等地游玩，由此造成人身傷亡的，由學(xué)生本人負(fù)責(zé)；
八、學(xué)生在假期離校期間，要愛護(hù)公共設(shè)施和設(shè)備。損壞或故意損壞公物的，責(zé)任自負(fù)；
九、學(xué)生在假期離校期間，應(yīng)妥善保管好個(gè)人財(cái)物，如因個(gè)人保管不善的原因造成損失或丟失的，責(zé)任自負(fù)；
十、學(xué)生在假期離校期間，由于其他在學(xué)校管理職責(zé)范圍外，因?qū)W生本人或他人行為造成的安全事故或人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失事故的，學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任；
十一、此安全責(zé)任書自簽訂之日起，即具有法律效力；
十二、此安全責(zé)任書一式兩份，學(xué)生本人、學(xué)院各執(zhí)一份，具有同等效力。
學(xué)院（蓋章）：
班級(jí)：
學(xué)生簽字
年 月 日
安全協(xié)議書 篇6
甲方：xxx職業(yè)學(xué)院計(jì)算機(jī)系 （以下簡稱甲方）
乙方：學(xué)生 身份證號(hào)碼： （以下簡稱乙方）
為了確保實(shí)習(xí)的順利進(jìn)行，增強(qiáng)學(xué)生的安全意識(shí)，圓滿完成實(shí)習(xí)任務(wù)，經(jīng)雙方協(xié)議如下：
一、甲方責(zé)任
1、甲方在參加實(shí)習(xí)前，對乙方進(jìn)行交通安全、生產(chǎn)安全等教育。
2、甲方在實(shí)習(xí)期間不定期派老師了解學(xué)生實(shí)習(xí)情況，與實(shí)習(xí)單位進(jìn)行協(xié)調(diào)溝通，進(jìn)一步對學(xué)生進(jìn)行安全教育。
二、乙方責(zé)任
1、乙方應(yīng)認(rèn)真履行實(shí)習(xí)期間的各項(xiàng)安全要求，嚴(yán)格遵守學(xué)校和用人單位的各種規(guī)章制度、安全操作規(guī)程，一切在師傅指導(dǎo)之下工作，嚴(yán)禁盲目擅動(dòng)，嚴(yán)禁違規(guī)操作，確保安全。
２、乙方嚴(yán)禁在工作的時(shí)間內(nèi)外出游玩，要嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，確保自身安全，以防意外事故發(fā)生；嚴(yán)禁一切危險(xiǎn)、違法活動(dòng)；嚴(yán)禁進(jìn)網(wǎng)吧、歌廳等與學(xué)生身份不符的場所，謹(jǐn)慎交友，注意自身防范。
3、乙方應(yīng)與實(shí)習(xí)單位協(xié)商在實(shí)習(xí)期間簽訂用工合同，否則因未簽訂合同產(chǎn)生相關(guān)用工糾紛，甲方無需承擔(dān)任何經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。
三、違約責(zé)任
1、乙方屬自主選擇實(shí)習(xí)單位，如出現(xiàn)意外安全事故的由乙方自己負(fù)責(zé)處理。
2、如果乙方（學(xué)生）因違反本協(xié)議以及學(xué)校、用人單位的其它一切安全制度、安全條例、操作規(guī)程，由自身原因而引起的人身傷亡事故，由乙方自己承擔(dān)全部責(zé)任。
�。�、乙方（學(xué)生）實(shí)習(xí)期間，確需中途離開單位或終止工作，必須提出書面申請、征得系部同意批準(zhǔn)，并跟實(shí)習(xí)單位辦理有關(guān)手續(xù)后方可離開。否則，由此引發(fā)的一切安全責(zé)任，由乙方承擔(dān)。
四、其它約定
1、學(xué)生實(shí)習(xí)期指：xxxx年3月1日——xxxx年6月1日
2、學(xué)生應(yīng)在“外出實(shí)習(xí)安全協(xié)議”發(fā)出之日起，10日內(nèi)將協(xié)議由本人簽字，家長簽字，用書信形式將將簽字原件發(fā)給本班班任處。
3、以上未盡事宜，視情雙方協(xié)商處理。
本協(xié)議一式兩份，系部和學(xué)生各留一份，雙方簽字后生效。
xxx職業(yè)學(xué)院計(jì)算機(jī)系（蓋章）
學(xué)生簽字： 本人電話： 年 月
家長簽字： 家長電話： 年 月
xxx年二月二十六日
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