【必備】安全協(xié)議書匯總五篇
隨著社會(huì)不斷地進(jìn)步，大家逐漸認(rèn)識(shí)到協(xié)議的重要性，簽訂簽訂協(xié)議可以使事務(wù)的結(jié)果更加完美化。想寫協(xié)議卻不知道該請(qǐng)教誰(shuí)？以下是小編收集整理的安全協(xié)議書6篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
安全協(xié)議書 篇1
發(fā)包方：
承包方：
為了明確責(zé)任，按質(zhì)、按量、按時(shí)完成建筑安裝任務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《建筑法》和國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，結(jié)合本工程具體情況，經(jīng)雙方協(xié)商，簽訂如下條款，以供共同遵守。
一、工程名稱：安徽省XXX有限公司新廠擴(kuò)建工程
二、工程地點(diǎn)：XXX工業(yè)集中區(qū)
三、工程范圍和內(nèi)容：圖紙所示內(nèi)容
四、工程面積： 約800㎡
五、質(zhì)量等級(jí)： 合 格
六、工 期：工程開工日期后五個(gè)月內(nèi)竣工
七、承包方式：包工包料
八、付款方式：每月支付上月完成產(chǎn)值的50%(乙方每月20日前報(bào)上月完成工作量，甲方應(yīng)在十日內(nèi)審核并支付工程款，甲供材料價(jià)款相應(yīng)扣除)，以此類推。不能按期完成的工作量，甲方有權(quán)拒絕支付工程款。工程施工結(jié)束付至工程總造價(jià)(經(jīng)審計(jì)后)的50%;工程竣工日十天后付至工程總價(jià)的95%;余款5%作為保修金，待保修期滿后一個(gè)月內(nèi)付清。
九、工程結(jié)算：
(一)結(jié)算方式：本工程采用可調(diào)價(jià)格合同
(二)結(jié)算依據(jù)：執(zhí)行國(guó)家現(xiàn)行的《全國(guó)統(tǒng)一建筑工程基礎(chǔ)定額20xx年安徽省綜合估計(jì)表》、《全國(guó)統(tǒng)一建筑工程基礎(chǔ)定額1999年安徽省裝飾工程綜合估價(jià)表》、《全國(guó)統(tǒng)一安裝工程預(yù)算定額20xx年安徽省單位估價(jià)表》、《20xx年安徽省建筑工程補(bǔ)充定額估價(jià)表》、施工圖紙、變更簽證、材料價(jià)格簽證，以及國(guó)家規(guī)定的政策性調(diào)整。
(三)材料：甲方提供水泥、鋼材、磚、黃砂、碎石、商品砼六種材料，乙方須提前報(bào)材料計(jì)劃，以上材料其中五種材料(水泥、鋼材、磚、黃砂、碎石)乙方收取1.3%保管費(fèi)，甲方提供材料按定額價(jià)進(jìn)入定額基價(jià)計(jì)取綜合取費(fèi)、商品砼按自拌砼定額價(jià)計(jì)入，扣除相應(yīng)機(jī)械臺(tái)班、垂直運(yùn)輸及人工價(jià)，其它材料由乙方自購(gòu)，價(jià)格按同期《巢湖工程建設(shè)》信息價(jià)進(jìn)入基價(jià)計(jì)取相關(guān)費(fèi)用。
(四)工程取費(fèi)：土建按 12% 計(jì)取、綜合取費(fèi)(含稅)，裝飾及安裝按此標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)下浮計(jì)取，流動(dòng)施工津貼(3.5元每工日)、人工調(diào)整按新的政策性文件調(diào)整。
(五)工程施工綜合技術(shù)服務(wù)費(fèi)、招標(biāo)服務(wù)費(fèi)、工程意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)均由乙方承擔(dān)，按文件執(zhí)行。
(六)由于工期緊張，甲方同意認(rèn)可本工程使用商品砼(部分工程，實(shí)際發(fā)生時(shí)由甲方確認(rèn))
(七)根據(jù)建設(shè)部門文件精神，工程腳手架均須搭設(shè)鋼管腳手架，甲方須在定額計(jì)價(jià)的基礎(chǔ)上給予補(bǔ)貼，按市場(chǎng)價(jià)執(zhí)行。
(十)工程變更:本工程在施工中，任何一方不得任意變更圖紙。如確實(shí)需要變更時(shí)，應(yīng)由雙方簽證后方可變更施工。
十一、工程驗(yàn)收：工程結(jié)束后應(yīng)由承包方提出經(jīng)發(fā)包方等有關(guān)方驗(yàn)收認(rèn)可。
十二、工程獎(jiǎng)懲：各單位工程工期甲乙雙方另行簽訂，工期獎(jiǎng)懲每天按工程造價(jià)的萬(wàn)分之二計(jì)算。
十三、雙方責(zé)任：
甲方：
(一)工程開工前，應(yīng)交給乙方施工圖紙五份，并組織原設(shè)計(jì)單位向乙方進(jìn)行技術(shù)交底和圖紙會(huì)審：
(二)做好施工區(qū)域內(nèi)“三通一平”及地下原有管道、電路及其他障礙物的清理遷移工作;
(三)依照有關(guān)規(guī)定辦理施工應(yīng)辦理的手續(xù);
(四)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)好外圍及鋼構(gòu)施工單位的關(guān)系;
乙方：
(一)嚴(yán)格按照施工圖紙和規(guī)范要求進(jìn)行施工，確保工程的質(zhì)量。按合同規(guī)定時(shí)間，如期完工并交付驗(yàn)收;
(二)已完工的房屋和安裝的設(shè)備，在交工前應(yīng)負(fù)責(zé)保管，并清理好現(xiàn)場(chǎng);
(三)根據(jù)甲方按合同提供的圖紙及其他資料，及時(shí)編制施工方案，做好各項(xiàng)施工準(zhǔn)備工作;
(四)負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)的布置，指定電源、水源、道路和材料堆放位置。
十四、安全施工：乙方按有關(guān)規(guī)定，采取嚴(yán)格的安全防護(hù)措施，承擔(dān)由于自身安全措施不力造成的事故的責(zé)任和因此發(fā)生的費(fèi)用。非乙方責(zé)任造成的事故，由責(zé)任方承擔(dān)責(zé)任和有關(guān)費(fèi)用。
十五、其他：
(一)甲方指定 XXX 為工地代表;乙方指定 XXXX 為工地代表。
(二)由于甲方的原因造成的工程中途停建、緩建，甲方應(yīng)賠償乙方由此造成的停工、窩工、返工、倒運(yùn)、人員和機(jī)構(gòu)設(shè)備調(diào)遷、材料及構(gòu)件積壓的實(shí)際損失。
(三)工程質(zhì)量不符合規(guī)定的，乙方負(fù)責(zé)無(wú)償修理或返工，并承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失。
(四)本合同未盡事宜，由雙方協(xié)商解決，與本合同具有同等效力。
十六、本合同一式兩份，甲乙雙方各持一份。
甲方(公章) 乙方(公章)
甲方代表： 乙方代表：
年 月 日 年 月 日
安全協(xié)議書 篇2
甲方： 乙方：
為確保各方利益，結(jié)合工程的實(shí)際情況，本著誠(chéng)實(shí)、信用的原則，經(jīng)雙方協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：
一、工程內(nèi)容:甲方新建別墅一棟及附屬工程由乙方以包工不包料的形式承建施工任務(wù)，別墅承包范圍：片石基礎(chǔ)一層地面架空，主體工程，室內(nèi)粗粉，外墻粉刷壓光、外墻地面以上貼1M文化磚，明溝、散水全面貼瓦等，其中模板、方條、支撐材料、鐵絲、鐵釘、炊具、施工用具、斗車等由乙方自備，增加工程項(xiàng)目及附屬工程另行協(xié)商計(jì)價(jià)。
二、工程地點(diǎn)：湘潭縣茶家寺鎮(zhèn)扶橋村12組。
三、工程期限：自 年 月 日 開工至 年 月 日結(jié)束。
四、工程價(jià)款：
1、別墅單價(jià)按實(shí)際建筑面積380∕元平方米（不含稅），按國(guó)家規(guī)定計(jì)算建筑面積，雨棚、坡屋頂、陽(yáng)臺(tái)按1∕2面積結(jié)算。
2、護(hù)坡、擋土墻按實(shí)際完成工程量單價(jià)每立方米75元計(jì)價(jià)結(jié)算（不含土方開挖、人工清理、土方回填）。
3、雜房、車庫(kù)按實(shí)際建筑面積單價(jià)380元∕㎡結(jié)算，包防水（防水材料上甲方提供）。
4、工地所用計(jì)時(shí)工由甲方簽證每人每天工資150元∕天計(jì)算。
五、付款方式:
1、乙方進(jìn)場(chǎng)施工6天甲方開始支付工人生活費(fèi)，每人每天35元，附屬工程每完成一個(gè)段成結(jié)算一次。
2、別墅基礎(chǔ)完工支付工人工資2萬(wàn)元，乙方模板進(jìn)場(chǎng)支付材料款3萬(wàn)（從一層撥付付工程款扣除），完成一層樓面 撥付一層工程量總價(jià)的70%,c 以此類推撥付工程款。
3、裝飾工程施工至一半工程量撥付工程款至總造價(jià)15%，裝飾工程全部完工，撥付工程款至總價(jià)的95%，工程全部完工，余款全部結(jié)清給乙方。
六、工程驗(yàn)收:乙方必須嚴(yán)格按施工圖及設(shè)計(jì)要求施工，每一道施工工序完成由甲方驗(yàn)收方可進(jìn)行下一工序的施工，在施工中質(zhì)量達(dá)不到要求，乙方必須無(wú)條件返工達(dá)到合同要求。
七、雙方權(quán)利和義務(wù):
�。ㄒ唬┘追綑�(quán)利和義務(wù)：
1、負(fù)責(zé)三通一平，提供有利現(xiàn)場(chǎng)施工條件，提供作業(yè)人員住宿、水電等費(fèi)用。
2、負(fù)責(zé)本工程的監(jiān)督，積極協(xié)調(diào)施工配合關(guān)系。
3、按合同要求向乙方支付工程價(jià)款。
（二）乙方權(quán)利和義務(wù)
1、嚴(yán)格按設(shè)計(jì)圖施工，節(jié)約材料，不得浪費(fèi)，所有材料必須完工場(chǎng)清。
2、乙方施工人員必須服從甲方管理，遵紀(jì)守法，如發(fā)現(xiàn)偷竊行為，處以原物10倍的罰款。
3、乙方應(yīng)確保安全文明施工，施工期間發(fā)生的安生事故由乙方各自承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任和義務(wù)。 八、違約責(zé)任：在施工中雙方不得違約，如單方違約所造成一切責(zé)任由違約方承擔(dān)全部責(zé)任。
九、本合同未盡事宜甲方雙方友好協(xié)商解決。
十、本合同一式貳份，雙方各執(zhí)一份，雙方簽字生效。
甲方代表（簽字）： 乙方代表（簽字）:
年 月 日
安全協(xié)議書 篇3
甲方:
乙方:
為了確保施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電安全，防止觸電事故的發(fā)生，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》以及有關(guān)規(guī)定簽訂本協(xié)議書。甲方和乙方應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，對(duì)建設(shè)工程臨時(shí)用電進(jìn)行監(jiān)督管理，嚴(yán)格遵守本協(xié)議書規(guī)定的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)，保障施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電安全。
一、甲方的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)
1．貫徹落實(shí)國(guó)家施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電的有關(guān)規(guī)定。負(fù)責(zé)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電進(jìn)行全面監(jiān)督、管理，并對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電進(jìn)行安全檢查和指導(dǎo)。
2．負(fù)責(zé)提供施工電源，并把施工電源送到（經(jīng)雙方共同驗(yàn)收）符合安全標(biāo)準(zhǔn)的二級(jí)分配電箱。并對(duì)乙方的使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
4．向乙方提供電源時(shí)，應(yīng)與乙方辦理交接驗(yàn)收手續(xù)。
5．按照有關(guān)臨時(shí)用電標(biāo)準(zhǔn)對(duì)乙方的臨時(shí)用電設(shè)備、設(shè)施進(jìn)行監(jiān)督和檢查。發(fā)現(xiàn)乙方在臨時(shí)用電中存在隱患必須責(zé)成乙方予以整改。并監(jiān)督整改落實(shí)情況。
二、乙方的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)
1、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家用電的有關(guān)技術(shù)規(guī)范和安全操作規(guī)程，對(duì)施工區(qū)域內(nèi)自行管轄的臨時(shí)用電負(fù)全面管理責(zé)任。
2、向甲方提供書面的臨時(shí)用電申請(qǐng)。設(shè)備設(shè)施需要增容時(shí)，必須重新辦理用電申請(qǐng)手續(xù)。
3、乙方在使用手持電動(dòng)工具時(shí)必須使用安全可靠合格的手提箱，禁止使用不符合要求的其它小插板。電源線必須選用無(wú)接頭、無(wú)破損的多股銅芯橡皮護(hù)套軟電纜。
4、在使用電氣設(shè)備時(shí)必須穿戴好防觸電防護(hù)用品；所有用電設(shè)備都必須接保護(hù)線并安裝插頭，嚴(yán)禁用電線直接插入插座使用。
5、乙方人員不得隨意亂接亂拉電源及其它不安全的電氣設(shè)備，如需用電必須由專業(yè)電工進(jìn)行操作。
三、雙方有關(guān)未盡事宜補(bǔ)充條款
乙方在甲方現(xiàn)場(chǎng)施工期間必須遵守現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)紀(jì)律，服從甲方的安全文明施工規(guī)范。
本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方簽字蓋章立即生效，各保存一份。本協(xié)議書自簽字之日生效至工程完工終止。
甲方: 乙方:
年 月 日 年 月 日
安全協(xié)議書 篇4
甲方：
乙方：長(zhǎng)春利達(dá)清洗保潔有限公司
簽訂地點(diǎn)：吉林省吉林市
根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)過(guò)協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議。乙方簽訂本協(xié)議應(yīng)當(dāng)視為一經(jīng)充分理解并全部接受協(xié)議內(nèi)容，若有疑問(wèn)及不明之處，以甲方的解釋為準(zhǔn)。
第一條 甲方責(zé)任：
1、對(duì)施工（作業(yè)）單位的資質(zhì)進(jìn)行審查，向乙方提供本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度。
2、對(duì)乙方安全、環(huán)境、治安、防火工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，糾正違章指揮和違章作業(yè)，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重違紀(jì)和事故隱患，有權(quán)責(zé)令停工，監(jiān)督整改并按照甲方的管理辦法進(jìn)行處理，對(duì)拒不執(zhí)行甲方意見，嚴(yán)重者終止合同，所造成的一切經(jīng)濟(jì)損失由乙方承擔(dān)。
3、監(jiān)督乙方識(shí)別危險(xiǎn)源（危險(xiǎn)場(chǎng)所、危險(xiǎn)作業(yè)、危險(xiǎn)設(shè)備）、制定防范措施（包括應(yīng)遵守的規(guī)范、作業(yè)人員的資質(zhì)、保護(hù)用具、相關(guān)設(shè)備、周圍環(huán)境、電源開關(guān)等）、制定預(yù)案、告知施工（作業(yè)）人員在緊急情況下應(yīng)當(dāng)采取的應(yīng)急措施。
4、乙方在施工（作業(yè)）過(guò)程中出現(xiàn)工傷事故時(shí)，甲方在接到乙方通報(bào)后有義務(wù)積極協(xié)助乙方進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)搶救工作。
第二條 乙方責(zé)任：
1、乙方對(duì)施工（作業(yè)）過(guò)程中的安全、環(huán)境、治安、防火工作負(fù)主要責(zé)任，施工前應(yīng)指派專人負(fù)責(zé)訪項(xiàng)目的上述工作，佩戴明顯的安全標(biāo)志，接受甲方的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和監(jiān)督，教育施工（作業(yè)）人員遵守安全操作堆積，根據(jù)工作特點(diǎn)制定安全措施，做好安全教育和安全技術(shù)交代工作，保證進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)施工（作業(yè)）人員經(jīng)過(guò)安全培訓(xùn)教育工作，必須持本崗位有效證件上崗。
2、開工前，將施工（作業(yè)）人員的情況如實(shí)向甲方報(bào)告。有人員調(diào)整時(shí)，要及時(shí)通報(bào)甲方，施工（作業(yè)）現(xiàn)場(chǎng)不得錄用不符合國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的.人員。
3、施工（作業(yè)）前，應(yīng)如實(shí)將工程計(jì)劃、工程概要、緊急聯(lián)絡(luò)圖、重點(diǎn)危險(xiǎn)源和防范措施向甲方申報(bào)備案。對(duì)于危險(xiǎn)性較大的工程，由乙方制定危險(xiǎn)作業(yè)一覽表。
4、下達(dá)施工（作業(yè)）任務(wù)時(shí)，應(yīng)向施工（作業(yè)）人員進(jìn)行有針對(duì)性的安全技術(shù)指導(dǎo)，給予施工（作業(yè)）人員配置正確的安全防護(hù)用具，并安排監(jiān)護(hù)人員，并將特種作業(yè)資格證書復(fù)印件交給甲方，不得安排非特種作業(yè)人員從事特種作業(yè)。
5、乙方自帶的設(shè)備、工具、勞防防護(hù)用品等，所有的高空設(shè)備及危險(xiǎn)物品的容器、運(yùn)輸工具應(yīng)取得安全使用證，并應(yīng)設(shè)置安全標(biāo)志。
6、乙方人員不得動(dòng)用任何規(guī)定以外的甲方的任何設(shè)備及安全防護(hù)裝置。
7、高空作業(yè)人員在操作過(guò)程中應(yīng)設(shè)立監(jiān)護(hù)人員，標(biāo)準(zhǔn)施工（作業(yè)）。按規(guī)范接臨時(shí)線，并應(yīng)按規(guī)定時(shí)間拆除。
8、施工（作業(yè)）產(chǎn)生的廢棄物特別是危險(xiǎn)品廢棄物按要求放到指定場(chǎng)所，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行整理、整頓、清潔、清掃、不在通道、升降口、滅火設(shè)備、救急設(shè)備等處放置物品。
9、乙方在施工（作業(yè)）人員在工作過(guò)程中出現(xiàn)工傷事故時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知甲方，并及時(shí)組織搶救工作，并自行承擔(dān)一切費(fèi)用和損失，同時(shí)因乙方原因造成甲方人員傷害，其搶救及善后產(chǎn)生的一切費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
10、乙方由于施工（作業(yè)）過(guò)程中發(fā)生工傷事故時(shí)，乙方應(yīng)立即停止施工（作業(yè)）進(jìn)行整頓，并向甲方通報(bào)安全隱患整改報(bào)告，在經(jīng)過(guò)甲方認(rèn)可后方可重新施工（作業(yè)）。
11、施工（作業(yè)）過(guò)程中對(duì)人的不安全行為，物品的不安全狀態(tài)，作業(yè)環(huán)境的不安全因素和管理缺陷進(jìn)行控制。
12、施工（作業(yè)）現(xiàn)場(chǎng)的安全控制由乙方單位負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)，服從甲方對(duì)施工（作業(yè)）現(xiàn)場(chǎng)的安全管理。
13、平時(shí)進(jìn)行安全檢查，對(duì)安全隱患及時(shí)整改。對(duì)甲方提出的安全隱患無(wú)條件的整改。
14、執(zhí)行甲方的現(xiàn)場(chǎng)管理制度及國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，因違反現(xiàn)場(chǎng)規(guī)定造成的一切責(zé)任和損失均由乙方承擔(dān)。
15、對(duì)由于乙方責(zé)任造成的安全生產(chǎn)事故給甲方造成的損失，甲方有權(quán)利對(duì)乙方進(jìn)行處罰。
第三條 施工（作業(yè)）的安全檢查與評(píng)審
1、甲方在乙方施工（作業(yè)）過(guò)程中對(duì)協(xié)議條款進(jìn)行檢查，對(duì)條款遵守情況進(jìn)行確認(rèn)和評(píng)審。
2、本協(xié)議自簽字蓋章之日起生效。
甲方單位蓋章： 乙方單位蓋章：
甲方代表人簽章： 甲方代表人簽章：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
聯(lián)系人： 聯(lián)系人：
地址： 地址：
電話： 電話：
安全協(xié)議書 篇5
甲方：北京翔鯤水務(wù)建設(shè)有限公司密云水庫(kù)調(diào)蓄工程施工第 六標(biāo)段項(xiàng)目部
（以下稱甲方）
乙方：
�。ㄒ韵路Q乙方） 為加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電的安全和管理，使現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)供電系統(tǒng)在額定容量下，運(yùn)行在最佳狀態(tài)，各種機(jī)電保護(hù)裝置得到有效的維護(hù)和保養(yǎng)，使之發(fā)揮應(yīng)有的保護(hù)功能，杜絕各類用電事故的發(fā)生。明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)雙方協(xié)商一致同意簽訂如下協(xié)議：
一、甲乙雙方必須認(rèn)真貫徹執(zhí)行用電的有關(guān)安全生產(chǎn)法令、法規(guī)及規(guī)章制度。
二、乙方必須服從甲方用電管理，乙方在進(jìn)場(chǎng)時(shí)和投入使用前，應(yīng)會(huì)同甲方進(jìn)行檢查驗(yàn)收，并經(jīng)雙方同意后方可投入使用。使用過(guò)程中如遇危及系統(tǒng)運(yùn)行的設(shè)備故障時(shí)；應(yīng)立即停止使用，并報(bào)告甲方備案，故障未徹底排出前，不得通電試運(yùn)行。
三、甲方負(fù)責(zé)給乙方提供電源，接電源時(shí)，必須按甲方指定位置接線，不得私拉亂接。
四、甲方有權(quán)檢查施工區(qū)的用電安全，對(duì)乙方有私拉亂接、違章和嚴(yán)重違章現(xiàn)象下達(dá)書面隱患通知單（應(yīng)雙方簽字），并限期整改，到期不改且無(wú)正當(dāng)理由拖延者，甲方有權(quán)停止乙方用電。
五、在乙方施工中如發(fā)生任何意外，一切安全責(zé)任都由乙方全部承擔(dān)，與甲方無(wú)關(guān)。
六、用電量以計(jì)量電表為準(zhǔn)，雙方確認(rèn)后計(jì)量結(jié)算。電價(jià)按每度2元收費(fèi)計(jì)算，供電終止后15日內(nèi)乙方一次性向甲方交付全部電費(fèi)。
七、本協(xié)議一式兩份。甲乙雙方各持一份。
甲方：
負(fù)責(zé)人（簽字）：
日期：
乙方；
負(fù)責(zé)人（簽字）：
日期：
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