學(xué)校交通安全協(xié)議書集錦八篇
隨著社會一步步向前發(fā)展，越來越多地方需要用到協(xié)議，協(xié)議能夠成為雙方當(dāng)事人的合法依據(jù)。想必許多人都在為如何寫好協(xié)議而煩惱吧，下面是小編整理的學(xué)校交通安全協(xié)議書8篇，希望能夠幫助到大家。
學(xué)校交通安全協(xié)議書 篇1
根據(jù)上級教育主管部門及交通主管部門的規(guī)定，學(xué)生在往返學(xué)校途中不得搭乘社會車輛，特別是“三無”（無牌照、無駕照、無行車證）車輛。為加強(qiáng)學(xué)校安全工作責(zé)任，強(qiáng)化安全工作監(jiān)管力度，控制和減少各類傷亡事故，保障學(xué)生生命財(cái)產(chǎn)安全，學(xué)校決定與學(xué)生家長簽訂如下交通安全協(xié)議書。
1、學(xué)校每周的升降國旗時，值周教師必須在校會上要求我校學(xué)生不得搭乘社會車輛，特別是“三無”車輛往返學(xué)校。學(xué)校對此項(xiàng)工作負(fù)有教育監(jiān)管義務(wù)。
2、學(xué)校規(guī)定班主任在班會課上必須進(jìn)行道路交通安全知識教育，同時要求學(xué)生不得搭乘社會車輛，與家長進(jìn)行溝通、勸導(dǎo)。
3、如果學(xué)生往返學(xué)校的道路存在坍塌阻斷或險(xiǎn)情時，家長務(wù)必要親自接送自己的孩子，保證學(xué)生在途中的安全。
4、學(xué)生或家長若執(zhí)意不聽勸導(dǎo)，仍要搭乘社會車輛特別是“三無”車輛以及超載車輛和不親自接送自己孩子往返學(xué)校造成不良后果的，責(zé)任由家長自負(fù)，一切后果與學(xué)校無關(guān)。
5、本協(xié)議一式兩份，學(xué)校一份，學(xué)生家長一份，本協(xié)議從簽字之日起生效。
學(xué)校（蓋章）： 學(xué)生家長（簽字）：
校長（簽字）：
20xx年9月20日
學(xué)校交通安全協(xié)議書 篇2
為了貫徹落實(shí)區(qū)教育局關(guān)于加強(qiáng)學(xué)生交通安全工作的精神，為提高家長和學(xué)生的責(zé)任意識，防范于未然，確實(shí)有效的做好學(xué)生交通安全工作，促使社會與家庭共同來關(guān)心學(xué)生的交通安全，確保您的孩子在上、放學(xué)路途中的安全，防范學(xué)生交通事故的發(fā)生，使學(xué)校和家長共同擔(dān)負(fù)起保護(hù)孩子人身安全的責(zé)任。學(xué)校與年級（學(xué)生姓名）的家長（家長姓名）簽訂以下協(xié)議，望雙方能遵照執(zhí)行，互相協(xié)助，互相督促。
各方職責(zé)如下：
一、甲方：學(xué)校職責(zé)
1、學(xué)校要加強(qiáng)督促，并經(jīng)常教育學(xué)生注意上放學(xué)途中的安全隱患和注意事項(xiàng)，在行走的途中不追逐打鬧、不在路上任意穿梭，不戲水，不逗留玩耍，在路上不與陌生人或不相干的人搭話，嚴(yán)格遵守交通規(guī)則：路上行走靠右行，12周歲以下學(xué)生不準(zhǔn)騎自行車，嚴(yán)禁學(xué)生騎電瓶車和摩托車，嚴(yán)禁乘坐非營運(yùn)性車輛（如農(nóng)用三輪、拖拉機(jī)、農(nóng)用三輪摩托車等）。
2、學(xué)校要加強(qiáng)管理，放學(xué)后，學(xué)校安排值周教師把學(xué)生護(hù)送到大門外，督促學(xué)生按時回家；本校絕不提供車輛接送學(xué)生上放學(xué)，學(xué)校不允許學(xué)生騎車或搭乘其它車輛到校或回家，以確保學(xué)生在行走途中的安全。
二、乙方：家長職責(zé)
早晨請家長按時將學(xué)生送出門，低年級學(xué)生學(xué)校建議家長接送，請教育您的孩子在路途中一定要注意安全，遵守交通規(guī)則，請您教育您的孩子注意：
1、學(xué)生不準(zhǔn)在公路上追逐、嬉戲、猛跑、不準(zhǔn)邊走邊看書，要文明行走。
2、路途中不要和陌生人或不相干的人搭話。
3、如果您的孩子因?yàn)樘厥庠虿荒塥?dú)自到�；蚧丶�，請您把您的孩子直接送到學(xué)�；蚪踊丶遥员ＷC安全。
4、教育孩子聽從老師和學(xué)校的管理，如果您的孩子因事因病請假不能來上學(xué)，負(fù)責(zé)及時通知班主任，并履行好相應(yīng)的請假手續(xù)。
5、教育孩子遵守交通規(guī)則：路上行走靠右行，12周歲以下學(xué)生不騎自行車，學(xué)生嚴(yán)禁騎電瓶車及摩托車，不乘坐非營運(yùn)性車輛（如：農(nóng)用三輪、拖拉機(jī)、農(nóng)用三輪摩托車等）及超載車輛。
6、不向自己孩子提供交通工具，如果您的孩子是騎車、家長騎車接送上學(xué)或回家，那么一旦出現(xiàn)交通安全問題，責(zé)任由家長承擔(dān)。
7、遇到惡劣天氣，如暴風(fēng)雨、暴風(fēng)雪天氣，家長必須全程接送。
三、丙方：學(xué)生承諾
聽從學(xué)校、家長教育，遵守交通規(guī)則，做到路上行走靠右行，不騎自行車和電瓶車及摩托車，不乘坐非營運(yùn)性車輛（如：農(nóng)用三輪、拖拉機(jī)、摩托車等）及超載車輛，不搭乘陌生人的車輛。
尊敬的家長，您的'孩子上學(xué)、放學(xué)途中的安全是我們學(xué)校工作的重點(diǎn)，也是家長關(guān)心的問題，今本校特制定協(xié)議書，望我們雙方相互溝通，相互協(xié)作，相互配合，共同遵守此協(xié)議所列的各項(xiàng)條款，確保您的孩子在上、下學(xué)途中的安全。
上述各條希望學(xué)生和家長認(rèn)真遵照執(zhí)行，如因家長安全工作不得力，學(xué)生不自覺遵守，造成學(xué)生安全事故的，其責(zé)任由學(xué)生、家長自負(fù)，與班主任和學(xué)校無關(guān)。
備注：此協(xié)議書一式兩份，一份，家長（或監(jiān)護(hù)人）留存，一份學(xué)校存檔，自簽訂之日起執(zhí)行。
能否自覺遵守本協(xié)議書：能（）；否（）
學(xué)生簽字：
家長（或監(jiān)護(hù)人）簽字：
聯(lián)系電話：
班主任簽字：
聯(lián)系電話：
學(xué)校20xx年xx月xx日
學(xué)校交通安全協(xié)議書 篇3
孩子是祖國的未來，家庭、民族的希望。在關(guān)注學(xué)生健康成長的同時，學(xué)校和家長都有責(zé)任和義務(wù)加強(qiáng)對孩子的交通安全教育，增強(qiáng)“交通安全無小事”的意識，給孩子講解交通安全常識，注重引導(dǎo)、培養(yǎng)和提高孩子自救自護(hù)的能力，做到責(zé)任到位，確保交通安全。
學(xué)校責(zé)任
1．加強(qiáng)交通安全宣傳教育，教育學(xué)生遵守交通規(guī)則，不乘坐非法營運(yùn)及不符合要求的車輛。
2．配合交警部門對運(yùn)載學(xué)生的車輛情況進(jìn)行查驗(yàn)，及時發(fā)現(xiàn)并制止超員、超速等重大違法行為的發(fā)生。
3．放學(xué)后，學(xué)校安排值日教師把學(xué)生護(hù)送到大門外，學(xué)生自行回家。
4．教師教育、督促學(xué)生放學(xué)后按時回家。
家長責(zé)任
1．保證不讓孩子乘坐無牌、無證、報(bào)廢、超員車輛及農(nóng)用車、三輪汽車、低速載貨汽車上、下學(xué)。
2．對自發(fā)組織合伙租用車輛接送孩子上、下學(xué)的社會車輛交通安全自行負(fù)責(zé)。
3．平時學(xué)生上下學(xué)要有人按時接送，雨、雪天家長要親自接送學(xué)生上、下學(xué)。
4．嚴(yán)禁學(xué)生騎自行車上、下學(xué)。
5．教育孩子放學(xué)后按時回家，離學(xué)校較遠(yuǎn)的，家長或監(jiān)護(hù)人必須按時接送，凡在上、下學(xué)途中發(fā)生的一切安全事故家長自行負(fù)責(zé)。
雙方共有的教育責(zé)任
1．行人須在人行道上行走，沒有人行道的靠右邊行走。
2．橫過馬路先看清是否有來車，并要按交通指示燈行走人行道；不準(zhǔn)在車輛臨近時，突然橫穿硬闖。
3．不準(zhǔn)在公路上追逐、嬉戲、猛跑。
4．不能邊走路邊看書。
5．不準(zhǔn)扒車、追車，不準(zhǔn)強(qiáng)行攔車，不準(zhǔn)拋物擊車。
6．不準(zhǔn)跨越或倚坐人行道、車行道和公路上的護(hù)攔。
7．不要在出租車臨近時突然招手，不要在路口、機(jī)動道路、人行橫道線上招呼出租車。 本責(zé)任書自簽訂之日起生效。
附：家長接送注意事項(xiàng)
“生命是寶貴的，因?yàn)樗鼘儆谖覀兠總�人只有一次�！睘榱吮ＷC您的子女在上下學(xué)途中的交通安全，請你們認(rèn)真履行以下事項(xiàng)：
1.嚴(yán)格執(zhí)行我校接送學(xué)生登記制度，按時接送子女。
2.在接送時，不要乘坐“三無”車輛。
3.不要乘坐三輪車等非載人交通工具及車況很差的客車。
4.乘車時不要超員。
5.用摩托車接送時，要采取戴安全頭盔等防護(hù)措施。
如果因家長未能履行以上協(xié)議，導(dǎo)致您的子女上、下學(xué)發(fā)生意外情況，責(zé)任自負(fù)。
車王鎮(zhèn)小學(xué)（公章）
班主任簽名： 家長簽名：
20xx年9月4日
學(xué)校交通安全協(xié)議書 篇4
甲方：雙贏教育培訓(xùn)學(xué)校
乙方（家長）：
少年兒童是祖國的未來和希望，青少年的健康成長事關(guān)民族前程，家庭幸福和社會穩(wěn)定的大事。而保障他們健康安全的成長不僅要靠學(xué)校，還需要家長的積極配合，為了確保貴子女的安全健康成長，甲乙雙方協(xié)商一致。特簽訂學(xué)生（走讀生）安全責(zé)任協(xié)議，內(nèi)容如下：
一、甲方現(xiàn)有兩種接送方式供乙方選擇，請乙方選其一。在括號內(nèi)打“√”在橫線上簽名：
1、家長接送：學(xué)生由家長來校親自接回家，如未被按時接者一律留校待接，超過放學(xué)時間30分鐘，學(xué)生仍未被接須告知班主任事由，未通知的其留校待接期間所發(fā)生的安全事故由乙方負(fù)責(zé)。
2、學(xué)生自回：學(xué)生自行回家（走路或騎自行車回家）校外發(fā)生的安全事故由乙方負(fù)責(zé)，希望乙方長期對小孩進(jìn)行安全教育。
二、其它安全要求：
1、乙方應(yīng)不準(zhǔn)未滿12周歲的子女騎自行車上路，學(xué)生騎自行車不準(zhǔn)帶人；禁止子女駕駛機(jī)動車輛；要求子女遵守交通規(guī)則，不闖紅燈，不搶道，不搭肩行，拐彎十字路口要小心，過馬路時要做到：一停，二看，三通過；不在公路上踢球、游玩、奔跑、嬉鬧，時時處處注意交通安全。
2、家長是未成年子女的監(jiān)護(hù)人，擔(dān)負(fù)著教育子女成長的義務(wù)，請遵照上述協(xié)議內(nèi)容要求執(zhí)行，切實(shí)擔(dān)負(fù)起對子女的監(jiān)護(hù)責(zé)任。同時，甲方建議：你應(yīng)充分利用各種機(jī)會過問子女在家、在校的表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)子女在學(xué)習(xí)、生活、思想上所遇到的困難，切實(shí)解決子女的后顧之憂，以便配合學(xué)校抓好教育工作。
班主任老師聯(lián)系電話
家長聯(lián)系電話
甲方：星之升英語培訓(xùn)學(xué)校
乙方：
班主任簽名：
學(xué)生簽名：
20xx年xx月xx日
學(xué)校交通安全協(xié)議書 篇5
為了加強(qiáng)學(xué)生道路安全工作，落實(shí)學(xué)校安全教育工作責(zé)任制，做到學(xué)校與家庭共同來關(guān)心學(xué)生的安全，促使安全教育工作管理制度化、規(guī)范化，經(jīng)學(xué)校與學(xué)生家長的共同協(xié)商，特立如下協(xié)議：
一、學(xué)校（幼兒園）要認(rèn)真貫徹上級有關(guān)安全工作的法規(guī)、政策，加強(qiáng)宣傳力度，做到安全警鐘長鳴，常抓不懈。
二、中小學(xué)生、在園幼兒（以下統(tǒng)稱學(xué)生）系無民事行為能力或者限制民事行為能力人，為了確保學(xué)生上下學(xué)途中的安全，學(xué)校要求學(xué)生家長上下學(xué)按時接送子女，積極履行監(jiān)護(hù)職責(zé)。
三、學(xué)生家長要教育子女嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國道路交通安全法》有關(guān)規(guī)定，未滿12周歲的兒童，不準(zhǔn)在道路上騎自行車、三輪車，不滿16周歲的學(xué)生不準(zhǔn)在道路上駕駛電動自行車；家長要教育子女，騎自行車不準(zhǔn)帶人，不準(zhǔn)駕駛摩托車等機(jī)動車輛。
四、學(xué)生家長嚴(yán)禁學(xué)生上下學(xué)乘坐無營運(yùn)證、無駕照、超載及檢驗(yàn)不合格和存在安全隱患的車輛，嚴(yán)禁學(xué)生乘坐駕駛員身心或技術(shù)狀態(tài)不佳車輛，嚴(yán)禁乘坐貨運(yùn)車、農(nóng)用車、殘疾人專用車等非規(guī)定客運(yùn)車輛。
五、學(xué)生家長要積極配合學(xué)校，共同宣傳安全知識，切實(shí)關(guān)心學(xué)生的安全，教育子女自覺遵守交通規(guī)則，各行其道，靠右行駛，不闖紅燈，不違章過馬路，不翻越護(hù)欄，不橫穿綠化帶；教育子女不在公路上踢球、溜滑板、做游戲、追逐打鬧，時時處處注意交通安全。
六、本協(xié)議書一式三份，學(xué)校、學(xué)生家長、片區(qū)交通管理部門各執(zhí)一份。
學(xué)生家長簽名：XXX
XXXX年XX月XX日
學(xué)校交通安全協(xié)議書 篇6
為了加強(qiáng)學(xué)生道路安全工作，落實(shí)學(xué)校安全教育工作責(zé)任制，做到學(xué)校與家庭共同來關(guān)心學(xué)生的安全，促使安全教育工作管理制度化、規(guī)范化，經(jīng)學(xué)校與學(xué)生家長的共同協(xié)商，特立如下協(xié)議：
一、學(xué)校（幼兒園）要認(rèn)真貫徹上級有關(guān)安全工作的法規(guī)、政策，加強(qiáng)宣傳力度，做到安全警鐘長鳴，常抓不懈。
二、小學(xué)生系無民事行為能力或者限制民事行為能力人，為了確保學(xué)生上下學(xué)途中的安全，學(xué)校要求學(xué)生家長上下學(xué)按時接送子女，積極履行監(jiān)護(hù)職責(zé)。
三、學(xué)生家長要教育子女嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國道路交通安全法》有關(guān)規(guī)定，未滿12周歲的兒童，不準(zhǔn)在道路上騎自行車、三輪車，不滿16周歲的學(xué)生不準(zhǔn)在道路上駕駛電動自行車；家長要教育子女，騎自行車不準(zhǔn)帶人，不準(zhǔn)駕駛摩托車等機(jī)動車輛。
四、學(xué)生家長嚴(yán)禁學(xué)生上下學(xué)乘坐無營運(yùn)證、無駕照、超載及檢驗(yàn)不合格和存在安全隱患的車輛，嚴(yán)禁學(xué)生乘坐駕駛員身心或技術(shù)狀態(tài)不佳車輛，嚴(yán)禁乘坐貨運(yùn)車、農(nóng)用車、殘疾人專用車等非規(guī)定客運(yùn)車輛。
五、學(xué)生家長要積極配合學(xué)校，共同宣傳安全知識，切實(shí)關(guān)心學(xué)生的安全，教育子女自覺遵守交通規(guī)則，各行其道，靠右行駛，不闖紅燈，不違章過馬路，不翻越護(hù)欄，不橫穿綠化帶；教育子女不在公路上踢球、溜滑板、做游戲、追逐打鬧，時時處處注意交通安全。
六、本協(xié)議書一式兩份，學(xué)校、學(xué)生家長各執(zhí)一份。
學(xué)生姓名： 年 班：
學(xué)生家長簽名：
學(xué) 校： （章）
20xx年 9 月 10 日
學(xué)校交通安全協(xié)議書 篇7
為了加強(qiáng)學(xué)生道路安全工作，落實(shí)學(xué)校安全教育工作責(zé)任制，做到學(xué)校與家庭共同來關(guān)心學(xué)生的安全，促使安全教育工作管理制度化、規(guī)范化，經(jīng)學(xué)校與學(xué)生家長的共同協(xié)商，特立如下協(xié)議：
一、學(xué)校（幼兒園）要認(rèn)真貫徹上級有關(guān)安全工作的法規(guī)、政策，加強(qiáng)宣傳力度，做到安全警鐘長鳴，常抓不懈。
二、中小學(xué)生、在園幼兒（以下統(tǒng)稱學(xué)生）系無民事行為能力或者限制民事行為能力人，為了確保學(xué)生上下學(xué)途中的安全，學(xué)校要求學(xué)生家長上下學(xué)按時接送子女，積極履行監(jiān)護(hù)職責(zé)。
三、學(xué)生家長要教育子女嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國道路交通安全法》有關(guān)規(guī)定，未滿12周歲的兒童，不準(zhǔn)在道路上騎自行車、三輪車，不滿16周歲的學(xué)生不準(zhǔn)在道路上駕駛電動自行車；家長要教育子女，騎自行車不準(zhǔn)帶人，不準(zhǔn)駕駛摩托車等機(jī)動車輛。
四、學(xué)生家長嚴(yán)禁學(xué)生上下學(xué)乘坐無營運(yùn)證、無駕照、超載及檢驗(yàn)不合格和存在安全隱患的車輛，嚴(yán)禁學(xué)生乘坐駕駛員身心或技術(shù)狀態(tài)不佳車輛，嚴(yán)禁乘坐貨運(yùn)車、農(nóng)用車、殘疾人專用車等非規(guī)定客運(yùn)車輛。
五、學(xué)生家長要積極配合學(xué)校，共同宣傳安全知識，切實(shí)關(guān)心學(xué)生的安全，教育子女自覺遵守交通規(guī)則，各行其道，靠右行駛，不闖紅燈，不違章過馬路，不翻越護(hù)欄，不橫穿綠化帶；教育子女不在公路上踢球、溜滑板、做游戲、追逐打鬧，時時處處注意交通安全。
六、本協(xié)議書一式三份，學(xué)校、學(xué)生家長、片區(qū)交通管理部門各執(zhí)一份。
學(xué)生姓名：
年級：
班級：
學(xué)校：（蓋章）
學(xué)生家長簽名：
20xx年xx月xx日
學(xué)校交通安全協(xié)議書 篇8
為了貫徹落實(shí)區(qū)教育局關(guān)于加強(qiáng)學(xué)生交通安全工作的精神，為提高家長和學(xué)生的責(zé)任意識，防范于未然，確實(shí)有效的做好學(xué)生交通安全工作，促使社會與家庭共同來關(guān)心學(xué)生的交通安全，確保您的孩子在上、放學(xué)路途中的安全，防范學(xué)生的發(fā)生，使學(xué)校和家長共同擔(dān)負(fù)起保護(hù)孩子人身安全的責(zé)任。學(xué)校與X年X級（學(xué)生姓名）的家長（家長姓名）簽訂以下協(xié)議，望雙方能遵照執(zhí)行，互相協(xié)助，互相督促。
各方職責(zé)如下：
一、甲方：學(xué)校職責(zé)
1、學(xué)校要加強(qiáng)督促，并經(jīng)常教育學(xué)生注意上放學(xué)途中的安全隱患和注意事項(xiàng)，在行走的途中不追逐打鬧、不在路上任意穿梭，不戲水，不逗留玩耍，在路上不與陌生人或不相干的人搭話，嚴(yán)格遵守交通規(guī)則：路上行走靠右行，12周歲以下學(xué)生不準(zhǔn)騎自行車，嚴(yán)禁學(xué)生騎電瓶車和摩托車，嚴(yán)禁乘坐非營運(yùn)性車輛（如農(nóng)用三輪、拖拉機(jī)、農(nóng)用三輪摩托車等）。
2、學(xué)校要加強(qiáng)管理，放學(xué)后，學(xué)校安排值周教師把學(xué)生護(hù)送到大門外，督促學(xué)生按時回家；本校絕不提供車輛接送學(xué)生上放學(xué)，學(xué)校不允許學(xué)生騎車或搭乘其它車輛到�；蚧丶遥源_保學(xué)生在行走途中的安全。
二、乙方：家長職責(zé)
早晨請家長按時將學(xué)生送出門，低年級學(xué)生學(xué)校建議家長接送，請教育您的孩子在路途中一定要注意安全，遵守交通規(guī)則，請您教育您的孩子注意：
1、學(xué)生不準(zhǔn)在公路上追逐、嬉戲、猛跑、不準(zhǔn)邊走邊看書，要文明行走。
2、路途中不要和陌生人或不相干的人搭話。
3、如果您的孩子因?yàn)樘厥庠虿荒塥?dú)自到�；蚧丶�，請您把您的孩子直接送到學(xué)校或接回家，以保證安全。
4、教育孩子聽從老師和學(xué)校的管理，如果您的孩子因事因病請假不能來上學(xué)，負(fù)責(zé)及時通知班主任，并履行好相應(yīng)的請假手續(xù)。
5、教育孩子遵守交通規(guī)則：路上行走靠右行，12周歲以下學(xué)生不騎自行車，學(xué)生嚴(yán)禁騎電瓶車及摩托車，不乘坐非營運(yùn)性車輛（如：農(nóng)用三輪、拖拉機(jī)、農(nóng)用三輪摩托車等）及超載車輛。
6、不向自己孩子提供交通工具，如果您的孩子是騎車、家長騎車接送上學(xué)或回家，那么一旦出現(xiàn)交通安全問題，責(zé)任由家長承擔(dān)。
7、遇到惡劣天氣，如暴風(fēng)雨、暴風(fēng)雪天氣，家長必須全程接送。
三、丙方：學(xué)生承諾
聽從學(xué)校、家長教育，遵守交通規(guī)則，做到路上行走靠右行，不騎自行車和電瓶車及摩托車，不乘坐非營運(yùn)性車輛（如：農(nóng)用三輪、拖拉機(jī)、摩托車等）及超載車輛，不搭乘陌生人的車輛。
尊敬的家長，您的孩子上學(xué)、放學(xué)途中的安全是我們學(xué)校工作的重點(diǎn)，也是家長關(guān)心的問題，今本校特制定協(xié)議書，望我們雙方相互溝通，相互協(xié)作，相互配合，共同遵守此協(xié)議所列的各項(xiàng)條款，確保您的孩子在上、下學(xué)途中的安全。
上述各條希望學(xué)生和家長認(rèn)真遵照執(zhí)行，如因家長安全工作不得力，學(xué)生不自覺遵守，造成學(xué)生安全事故的，其責(zé)任由學(xué)生、家長自負(fù)，與班主任和學(xué)校無關(guān)。
備注：此協(xié)議書一式兩份，一份，家長（或監(jiān)護(hù)人）留存，一份學(xué)校存檔，自簽訂之日起執(zhí)行。
能否自覺遵守本協(xié)議書：能（）；否（）
學(xué)生簽字：XXX
家長（或監(jiān)護(hù)人）
簽字：XXX
聯(lián)系電話：XXXXXXXX
班主任簽字：XXX
聯(lián)系電話：XXXXXXXXXX
學(xué)校XXXX年XX月XX日
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