精選學(xué)生安全協(xié)議書模板集合6篇
在當(dāng)今社會生活中，需要使用協(xié)議的場合越來越多，協(xié)議對雙方的事務(wù)履行起到積極作用。想寫協(xié)議卻不知道該請教誰？以下是小編為大家收集的學(xué)生安全協(xié)議書6篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
學(xué)生安全協(xié)議書 篇1
為了確保學(xué)生在樂學(xué)暑期輔導(dǎo)班期間的人身安全，嚴(yán)格責(zé)任制度，健全樂學(xué)暑期輔導(dǎo)班教育、家庭教育、社會教育一體化網(wǎng)絡(luò)，根據(jù)教育部頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，結(jié)合我輔導(dǎo)班實(shí)際，特簽訂本安全協(xié)議書。
甲方：樂學(xué)暑期輔導(dǎo)班(以下簡稱甲方)
乙方：學(xué)生監(jiān)護(hù)人(以下簡稱乙方)
一、甲方的權(quán)利義務(wù)
第一條：甲方要認(rèn)真做好為學(xué)生輔導(dǎo)的工作。
第二條：甲方負(fù)責(zé)乙方子女的作業(yè)及課外輔導(dǎo)，并及時向乙方匯報(bào)其子女在上課期間的情況，并且按照學(xué)生的不同情況采取不同的方法，以滿足不同學(xué)生對于知識點(diǎn)的理解。
第三條：甲方在學(xué)生上課期間負(fù)責(zé)學(xué)生的人身安全。
二、乙方的權(quán)利義務(wù)
第一條：乙方要敦促乙方子女，按時到校，不遲到不早退。
第二條：乙方要積極配合甲方工作，為達(dá)到學(xué)生進(jìn)步共同努力。
第三條：本甲方?jīng)]有值班班主任，所以不承擔(dān)下課后看護(hù)孩子的責(zé)任，望各位乙方諒解，更希望乙方保持對甲方的聯(lián)系，以保證乙方子女的人身安全。
三、違約責(zé)任
1、甲方必須加強(qiáng)校舍等設(shè)備設(shè)施的檢查，及時清除隱患。若隱患不能及時清除的，必須加以封閉并增設(shè)警示標(biāo)志，且對學(xué)生進(jìn)行安全教育，若未消除隱患又無警示標(biāo)志，又未對學(xué)生進(jìn)行安全教育，造成學(xué)生傷害的，由甲方承擔(dān)賠償責(zé)任。
2、教職員工擅離工作崗位或雖在工作崗位但未認(rèn)真履行職責(zé)，或違反工作要求和操作規(guī)程造成事故的，由擅自離崗或違反規(guī)程，失責(zé)的工作人員負(fù)責(zé)。
3、學(xué)生的監(jiān)護(hù)人是學(xué)生的父母或依法確定的監(jiān)護(hù)人，其監(jiān)護(hù)關(guān)系不因?qū)W生的入學(xué)而轉(zhuǎn)移給甲方，甲方與學(xué)生只是教育管理關(guān)系，監(jiān)護(hù)人應(yīng)對學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育，學(xué)生在樂學(xué)暑期輔導(dǎo)班期間學(xué)校應(yīng)對學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育。
4、學(xué)生造成他人人身或財(cái)產(chǎn)損害的，由其監(jiān)護(hù)人承擔(dān)賠償責(zé)任，學(xué)生在樂學(xué)暑期輔導(dǎo)班期間發(fā)生損害賠償糾紛，按本協(xié)議第3條處理。
5、學(xué)生在樂學(xué)暑期輔導(dǎo)班生活、學(xué)習(xí)期間，因第三人的原因造成身體受到傷害，一般由第三人承擔(dān)賠償責(zé)任;如能夠證明甲方有過錯的，按甲方過錯的大小確定學(xué)校應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任;如給他人造成損害的，一般由學(xué)生承擔(dān)賠償責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
6、符合下列條件即可確定甲方無過錯：
(1)損害事件的發(fā)生與甲方的設(shè)施無關(guān)，或者雖與甲方的設(shè)施有關(guān)，但甲方的設(shè)施并無缺陷;
(2)甲方或教師履行了應(yīng)盡的教育管理職責(zé)，損害事件仍不可避免地必然發(fā)生。
7、學(xué)生放學(xué)后應(yīng)立即離開樂學(xué)暑期輔導(dǎo)班回家，非樂學(xué)暑期輔導(dǎo)班或教師的原因?qū)W生在校內(nèi)滯留、嬉戲玩耍，造成傷害的，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。
8、嚴(yán)禁教職員工侮辱、毆打、體罰和變相體罰學(xué)生，如因此造成后果的由教職員工本人負(fù)責(zé)或由教職員工和甲方共同負(fù)責(zé)，甲方還可根據(jù)情節(jié)對教職員工進(jìn)行紀(jì)律處分，但教職員工履行職責(zé)，進(jìn)行正常的批評教育，出現(xiàn)意外后果的，甲方不負(fù)責(zé)任。
9、日常上課期間，學(xué)生未到樂學(xué)暑期輔導(dǎo)班或私自離開樂學(xué)暑期輔導(dǎo)班，甲方應(yīng)及時通知學(xué)生的監(jiān)護(hù)人，學(xué)生因此造成社會危害或出現(xiàn)意外事故的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。
10、學(xué)生應(yīng)嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，出現(xiàn)交通事故的，由肇事交通規(guī)則，出現(xiàn)交通事故的，由肇事方負(fù)責(zé)。
11、甲方嚴(yán)禁學(xué)生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物，因此發(fā)生賠償糾紛，一般由肇事者承擔(dān)責(zé)任;如果肇事方或受害方能證明甲方、教師明知有上述危險(xiǎn)情形而不制止的，甲方或教師承擔(dān)部分責(zé)任。
12、學(xué)生在樂學(xué)暑期輔導(dǎo)班活動中發(fā)生安全事故或受到意外傷害，在學(xué)生有投保的情況下甲方有責(zé)任積極配合家長向保險(xiǎn)公司申請索賠。
四、合同期限
自本合同簽訂之日起，合同期限為XX，即XXXX年XX月XX日起至XXXX年XX月XX日止。協(xié)議期滿后，合同無效。
五、未盡事宜，雙方另行協(xié)商。本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，簽字之日起生效。
甲方負(fù)責(zé)人簽字(蓋章)：XX
乙方(學(xué)生監(jiān)護(hù)人)簽字：XX
學(xué)生安全協(xié)議書 篇2
為了強(qiáng)化校規(guī)校紀(jì)，加強(qiáng)學(xué)校依法治校力度，更好地維護(hù)學(xué)生合法權(quán)益，提高學(xué)生綜合素質(zhì)，規(guī)范學(xué)生管理工作，增強(qiáng)學(xué)生的法紀(jì)觀念和自律、自護(hù)的安全意識，明確學(xué)生在校期間本人(及其家長)與學(xué)校各自的責(zé)任，根據(jù)教育部和教育廳的有關(guān)規(guī)定以及《學(xué)生傷害事故處理辦法》的精神，(甲：****學(xué)校。乙：監(jiān)護(hù)人****學(xué)校 部 級 班學(xué)生 的家長 )，雙方共同協(xié)商，就以下事宜達(dá)成共識并切實(shí)遵行。
一、學(xué)校尊重和保護(hù)學(xué)生享有憲法、法律賦予的各種權(quán)利，學(xué)生在校期間有義務(wù)刻苦鉆研，勤奮學(xué)習(xí)，全面學(xué)習(xí)，全面發(fā)展，奮發(fā)向上。
二、學(xué)生應(yīng)愛國愛校，嚴(yán)格遵守國家的法律、法規(guī)和各項(xiàng)政策，嚴(yán)格遵守學(xué)校的各項(xiàng)規(guī)章制度，維護(hù)學(xué)校正常的教學(xué)生活秩序，服從學(xué)校管理。
三、學(xué)校根據(jù)國家頒布的教育法律、法規(guī)和有關(guān)文件政策對學(xué)生實(shí)施全方位的教育管理。
四、因下列情形之一造成學(xué)生傷害事故或?qū)W生造成他人人身、財(cái)產(chǎn)損失的，學(xué)校已經(jīng)履行了相應(yīng)職責(zé)，行為并無不當(dāng)?shù)�，校方免�?zé)：
(一)、地震、雷擊、臺風(fēng)、洪水等不可抗拒、不能避免的自然因素造成的;
(二)、來自學(xué)校外部的突發(fā)性、偶發(fā)性的侵害造成的;
(三)、在學(xué)生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的損害或造成他人人身、財(cái)產(chǎn)損害的;
(四)、學(xué)生違反法律法規(guī)的規(guī)定，違反社會公共行為準(zhǔn)則、學(xué)校的規(guī)章制度或者紀(jì)律。實(shí)施按其年齡和認(rèn)識能力應(yīng)當(dāng)知道具有危害或者可能性危及他人的行為的;
(五)、學(xué)生行為具有危險(xiǎn)性，學(xué)校、教師已經(jīng)告誡、糾正，但學(xué)生不聽勸阻、拒不改正的;
(六)、學(xué)生或其監(jiān)護(hù)人知道學(xué)生有特異體質(zhì)，或者患有特定疾病，但未告知學(xué)校的;
(七)、未成年人學(xué)生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監(jiān)護(hù)人知道或者被學(xué)校告知，但未履行相應(yīng)監(jiān)護(hù)職責(zé)的;
(八)、學(xué)生或者未成年學(xué)生監(jiān)護(hù)人有其他過錯的;
(九)、在學(xué)生上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中或中午自行離校發(fā)生的;
(十)、因家庭問題的誘因而引起或?qū)W生自身原因造成的其它傷害的;
(十一)、在放學(xué)后、節(jié)假日或者假期等學(xué)校工作時間以外，學(xué)生自行滯留學(xué)�；蛘咦孕械叫０l(fā)生的;
(十二)、在對抗性或者具有風(fēng)險(xiǎn)性的體育競賽活動中發(fā)生意外傷害的;
(十三)、構(gòu)成犯罪或由于犯罪行為侵害的;
(十四)、學(xué)生有特異體質(zhì)、特定疾病或者異常心理狀態(tài)、學(xué)校不知道或者難于知道的;
(十五)、學(xué)生自殺、自傷的;
(十六)、其他意外因素造成的。
五、學(xué)校維護(hù)學(xué)生合法的合法權(quán)益。因?qū)W校重大過錯造成學(xué)生人身傷害或者損失的，學(xué)校承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并按有關(guān)規(guī)定采取積極措施加以解決，處理的過程中學(xué)生和學(xué)生家長應(yīng)積極配合。
六、學(xué)校有義務(wù)協(xié)助學(xué)生(及其監(jiān)護(hù)人)處理因非校方原因的意外事件中學(xué)生的損失事宜。對由此發(fā)生的醫(yī)療、搶救、交通等臨時性費(fèi)用，學(xué)生及其家長有義務(wù)支付和補(bǔ)償。
七、學(xué)生家長(監(jiān)護(hù)人)有配合學(xué)校對學(xué)生進(jìn)行教育和管理的權(quán)利和義務(wù)。
八、我校無住宿生，學(xué)生應(yīng)當(dāng)與監(jiān)護(hù)人或者監(jiān)護(hù)人委托的親友共同居住，監(jiān)護(hù)人承擔(dān)該學(xué)生離校后以及非行課期間的安全、管理、教育等相關(guān)責(zé)任，教育學(xué)生不得參與非法出版組織，不得遲到、早退、曠課、酗酒、賭博、私自下河堰池塘洗澡、打架斗毆、拉幫結(jié)派、出入網(wǎng)吧等到有違公序良俗的行為。
九、學(xué)生參加學(xué)校組織或批準(zhǔn)的集體活動，應(yīng)遵守組織紀(jì)律及有關(guān)規(guī)章制度，否則，造成本人、他人或集體的人身、財(cái)產(chǎn)損害的`同上該學(xué)生(及其監(jiān)護(hù)人)承擔(dān)責(zé)任。學(xué)校禁止組織有可能發(fā)生危險(xiǎn)和意外的活動。
十、學(xué)生非因?qū)W校事務(wù)離校外出，均視為個人行為，發(fā)生的一切事故，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。
十一、學(xué)生參加教學(xué)實(shí)驗(yàn)，包括微機(jī)課，應(yīng)遵守操作規(guī)程和相關(guān)紀(jì)律。因?qū)W生違規(guī)違紀(jì)發(fā)生事故造成人身、財(cái)產(chǎn)損害的，由該學(xué)生(及其監(jiān)護(hù)人)承擔(dān)責(zé)任。
十二、學(xué)生在校期間因突發(fā)性疾(傷)并意外性傷病須立即搶救治療而家長不能及時趕到現(xiàn)場時，視為監(jiān)護(hù)人委托學(xué)校有關(guān)部門負(fù)責(zé)人為其民事代理人，在搶救等到有關(guān)文書上簽字，其法律后果由學(xué)生本人(及其監(jiān)護(hù)人)承擔(dān)。學(xué)生出現(xiàn)突發(fā)性疾(傷)并意外性傷病時要及時組織搶救和治療并及時通知其家長。
十三、學(xué)生監(jiān)護(hù)人電話： ，信函通訊地址： 。為其子女在****學(xué)校學(xué)習(xí)期間，監(jiān)護(hù)人與學(xué)校間真實(shí)有效的聯(lián)系方式。
十四、本協(xié)議適用于*****學(xué)校在籍的學(xué)生。
十五、本協(xié)議一式二份。分別由學(xué)校、學(xué)生及其監(jiān)護(hù)人各執(zhí)一份，簽章后即行生效，具有同等的法律效力。
十六、其他未盡事宜按有關(guān)規(guī)定辦理。
十七、本協(xié)議書由****學(xué)校負(fù)責(zé)解釋。
甲方：****學(xué)校
簽字時間： 年 月 日
乙方：****學(xué)校 部 級 班學(xué)生：
監(jiān)護(hù)人：
簽字時間： 年 月 日
學(xué)生安全協(xié)議書 篇3
保證學(xué)生安全是學(xué)校、家長的共同責(zé)任，也是學(xué)校工作、家庭生活中的一件大事。鑒于目前社會上還存在許多不安全因素，在校學(xué)生時有安全事故發(fā)生，為了保證我校學(xué)生的人身安全，現(xiàn)與家長簽定如下協(xié)議：
1、家長是學(xué)生的監(jiān)護(hù)人，學(xué)校和家長共同負(fù)有教育和管理孩子的責(zé)任。
2、家長應(yīng)教育子女要遵紀(jì)守法，遵守公共秩序，遵守社會公德。
3、家長要結(jié)合自己孩子的實(shí)際情況及時配合學(xué)校，對學(xué)生進(jìn)行防水、防火、防電及防離家出走等方面的教育。不能輕易聽信往屆畢業(yè)生、陌生人的話，以防被拐騙出走；不要單獨(dú)讓孩子到附近水庫游泳及獨(dú)自外出、旅游等。對于學(xué)生假期在家時間，因家長疏于管理出現(xiàn)的任何問題，學(xué)校不負(fù)責(zé)任。
4.家長若確保孩子可以獨(dú)自回家和返校的，家長一定提醒孩子注意行車安全，不和陌生人交談，不能聽信外人的讒言，嚴(yán)禁使用和乘坐摩托車、農(nóng)用車、無牌、無證車輛，不坐超載客車，及時檢查自行車部件，確保交通安全。另外，家長和班主任老師應(yīng)做好溝通，確保孩子按時回家和返校，及時反饋，雙方做好交接。對于在回家及歸校途中學(xué)生發(fā)生的問題，由家長負(fù)責(zé)。
5、學(xué)生因事、因病不能到校，家長要及時向老師請假；學(xué)生無故擅自缺課，老師會及時告知家長。在學(xué)校不知情的情況下，學(xué)生無故缺課，而由此出現(xiàn)的相關(guān)問題，請家長自行負(fù)責(zé)。
6、家長應(yīng)配合學(xué)校做好交通安全的教育與防范工作,教育學(xué)生走路要注意遵守交通規(guī)則，不在公路上踢球、游玩。應(yīng)做好用電安全的教育與防范工作,不觸摸電器設(shè)備，爬電線桿;不得讓學(xué)生在雷雨時避于樹下、電線桿下或其它易發(fā)雷電的地方。
7、做好食品衛(wèi)生安全的教育與防范工作：加強(qiáng)衛(wèi)生、飲食習(xí)慣的教育，不許讓學(xué)生吃過期和霉?fàn)�變質(zhì)的食品，不要隨便購買零食，嚴(yán)防食物中毒。同時，做好消防安全的教育與防范工作，不得讓學(xué)生玩火,不單獨(dú)燃放煙花、爆竹。
本安全協(xié)議由班主任和學(xué)生家長每學(xué)期簽定一次。請家長及時配合學(xué)校工作，和學(xué)校共同把有關(guān)學(xué)生的各項(xiàng)工作做好，讓孩子們能夠健康、快樂的成長。 班 級
學(xué)生簽字聯(lián)系電話 家長簽字 家庭地址甘泉中學(xué)
二〇一四年八月二十八日
學(xué)生安全協(xié)議書 篇4
本次同學(xué)會為自愿參加，為明確參加者的義務(wù)及責(zé)任，凡參加同學(xué)會的同學(xué)，請?jiān)敿?xì)以下條款后，與本次同學(xué)會組織者簽定協(xié)議備案，同學(xué)會活動中自行生效。
1、本次同學(xué)會活動屬于同學(xué)自愿參加的非贏利性活動，組織者僅有負(fù)責(zé)組織的義務(wù)。
2、本次同學(xué)會有安排戶外出游活動，戶外出游是一項(xiàng)帶有一定危險(xiǎn)性的活動，任何不可預(yù)測的情況均可能發(fā)生，參加本次活動的同學(xué)須認(rèn)同這點(diǎn)且完全自愿參加。
3、在同學(xué)會活動中發(fā)生的有關(guān)人身傷害，疾病及其他民事責(zé)任問題與組織者無關(guān)，參加者對自己的人身安全和健康狀況負(fù)責(zé)。
4、凡參加本次同學(xué)會活動的同學(xué)必須互愛互助，要服從大局利益，聽從組織者統(tǒng)一指揮，不準(zhǔn)中途未經(jīng)請示組織管理者私自離開。
我們要把同學(xué)會活動辦成健康，快樂，安全的活動，需要我們每位同學(xué)共同努力！
凡參加本次同學(xué)會的同學(xué)須簽訂本協(xié)議。本協(xié)議只統(tǒng)一簽訂一份，由活動組織者手執(zhí)，本協(xié)議自活動開始簽字有效，活動結(jié)束后自動解除；本協(xié)議未盡事宜由雙方協(xié)商補(bǔ)充解決。
組織管理者簽名：xxx
簽訂日期：20xx年x月x日
協(xié)議人簽名：xxx
簽訂日期：xxx
學(xué)生安全協(xié)議書 篇5
為了確保實(shí)習(xí)能夠順利進(jìn)行，增強(qiáng)學(xué)生的安全意識，圓滿完成實(shí)習(xí)任務(wù)，根據(jù)實(shí)習(xí)期間安全的相關(guān)規(guī)定，特簽訂如下安全協(xié)議。
第一條：協(xié)議主體
甲方：
乙方： 身份證號碼：
第二條：甲方權(quán)利與義務(wù)
1、甲方負(fù)責(zé)對實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行安全教育。
2、甲方有權(quán)取消未經(jīng)安全教育或未簽安全協(xié)議同學(xué)的實(shí)習(xí)資格。
第三條：乙方權(quán)利與義務(wù)
1、乙方應(yīng)積極接受實(shí)習(xí)的安全教育，認(rèn)真學(xué)習(xí)各項(xiàng)工程操作規(guī)程、安全條例及安全措施等教學(xué)文件。
2、嚴(yán)格遵守實(shí)習(xí)單位的安全制度和安全條例，在實(shí)習(xí)期間出現(xiàn)安全事故及問題，由乙方自行負(fù)責(zé)。
3、嚴(yán)格遵守實(shí)習(xí)單位的紀(jì)律和規(guī)定。
第四條：甲、乙方的責(zé)任范圍
如果乙方因違反安全制度、安全條例、操作規(guī)程或因其他學(xué)生自身原因而引起的人身傷亡事故，由乙方自己承擔(dān)全部責(zé)任。
第五條：協(xié)議期限為： 年 月 日至 年 月 日
甲方(蓋章)： 乙方(簽字)：
時間： 時間：
學(xué)生安全協(xié)議書 篇6
甲方：xxx小學(xué)
乙方：(學(xué)生家長或監(jiān)護(hù)人)
小學(xué)生年齡小，是非辨別能力差，無論在學(xué)業(yè)還是身心健康方面的發(fā)展都需要家校之間的密切配合，以達(dá)到教育的最優(yōu)化，讓學(xué)生更好地健康成長和成才。本著有利于學(xué)生身心健康發(fā)展，讓他們個個成仁成才的出發(fā)點(diǎn)，學(xué)校特與在校外托管中心(班)的學(xué)生家長或監(jiān)護(hù)人簽訂此安全協(xié)議書。
一、甲方盡可能地為全體師生營造優(yōu)良的教學(xué)氛圍，優(yōu)化學(xué)校的育人環(huán)境。
二、甲方不主張乙方把自己的孩子或被監(jiān)護(hù)人托管在外，強(qiáng)烈反對乙方把孩子托管在衛(wèi)生、安全、教育環(huán)境不達(dá)標(biāo)的托管中心(班)。
三、乙方如果確實(shí)因?yàn)榧彝ピ蛐枰押⒆踊虮槐O(jiān)護(hù)人放在校外托管的，請務(wù)必實(shí)地察看此托管中心的辦學(xué)環(huán)境，確保自己的孩子或被監(jiān)護(hù)人在一個安全、舒適的環(huán)境中學(xué)習(xí)。實(shí)地察看包括周邊環(huán)境、從事人員的健康證、消防部門頒發(fā)的消防合格證、工商部門頒發(fā)的營業(yè)許可證和執(zhí)教人員的教師資格證。
四、乙方要到甲方了解學(xué)生上學(xué)和放學(xué)的作息時間，以便乙方與托管中心簽訂相關(guān)托管協(xié)議。甲方早上7：30開校門，中午開校門時間冬春季節(jié)為1：50，夏秋季節(jié)為2：10;上午放學(xué)時間是11：40。下午放學(xué)時間分冬春季節(jié)和夏秋兩個季節(jié)不同，冬春季節(jié)為下午4：40，夏秋季節(jié)為下午：5：00。一年級和二年級學(xué)生上午放學(xué)時間為11：20，下午冬春季節(jié)為3：30，夏秋季節(jié)為下午：3：50(星期四下午一、二年級學(xué)生也需要上三節(jié)課，這天一、二年級學(xué)生的放學(xué)時刻是冬春季節(jié)為4：20，夏秋季節(jié)為下午：4：40)。甲方未開校門期間不允許學(xué)生到校，更不允許學(xué)生在校門口聚集、擁堵，請乙方必須把你的孩子或被監(jiān)護(hù)人的相關(guān)作息時間告訴托管中心(班)的工作人員，避免出現(xiàn)監(jiān)管真空時間，以防止學(xué)生進(jìn)游戲廳或網(wǎng)吧。學(xué)校每年5月1日起開始執(zhí)行夏秋季節(jié)作息時間表，10月1日長假后執(zhí)行冬春季節(jié)作息時間表。
五、乙方把自己的孩子或監(jiān)護(hù)人托管在外，托管期間的一切安全責(zé)任與學(xué)校無關(guān)，請乙方務(wù)必與相關(guān)從業(yè)人員簽訂托管安全協(xié)議，確保自己的孩子或監(jiān)護(hù)人的安全。
六、本協(xié)議書自簽訂之日起生效，至學(xué)生脫離托管中心(班)失效。
七、本協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，請各自遵照執(zhí)行。
甲方(簽字或蓋章)：xxx小學(xué)
乙方(簽字)：
年級 班 同學(xué)的家長(或監(jiān)護(hù)人)
20xx年9月 日
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