醫(yī)保違規(guī)整改情況報告（通用19篇）
我們眼下的社會，報告對我們來說并不陌生，我們在寫報告的時候要注意語言要準確、簡潔。那么一般報告是怎么寫的呢？以下是小編收集整理的醫(yī)保違規(guī)整改情況報告，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
醫(yī)保違規(guī)整改情況報告 篇1
我局高度重視審計整改工作，主要領導第一時間研究部署，專門成立整改工作領導小組，明確職能分工，多次召開審計整改工作會議，按照整改任務清單，扎實做好審計整改工作，結(jié)合自身職責和權限，做好舉一反三，切實從體制機制制度層面完善政策措施，提升醫(yī)保系統(tǒng)治理能力和經(jīng)辦服務水平。
一、整改情況
�。ㄒ唬┫嚓P部門出臺的醫(yī)療保險制度部分條款不統(tǒng)一及部分條款未及時修訂。
已整改到位。市扶貧辦已印發(fā)《麗水市低收入農(nóng)戶統(tǒng)籌健康保險實施方案》，我局于6月份完成《麗水市全民醫(yī)療保險辦法》《全民醫(yī)療保險實施細則》修訂工作，修訂后的《麗水市全民醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)由市政府于6月底完成審議和發(fā)文，《全民醫(yī)療保險實施細則》也于6月底完成修訂發(fā)文。
�。ǘ�218家企事業(yè)單位多享受階段性減免醫(yī)療保險費367.3萬元，43家企業(yè)少享受階段性減免醫(yī)療保險費13.34萬元。
已整改到位。8個醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)已向用人單位催繳并向稅務部門申報多享受367.3萬元，退回給用人單位少享受階段性減免醫(yī)療保險費13.34萬元。
�。ㄈ�39家定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)保支付限制用藥費用規(guī)定導致8個醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向定點醫(yī)藥機構(gòu)支付33.68萬元。
已整改到位。8個醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)已向定點醫(yī)藥機構(gòu)追回33.68萬元。
�。ㄋ模�5名參保人員重復向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報醫(yī)療費用報銷，導致4個醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)重復向參保人員支付6.42萬元。
已整改到位。4個醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)已5名參保人員追回6.42萬元。
�。ㄎ澹�183家定點醫(yī)療機構(gòu)，以多收床位費、重復收費、超頻次等方式違規(guī)收取診療項目導致9個經(jīng)辦機構(gòu)向定點醫(yī)藥機構(gòu)支付61.8萬元
已整改到位。9個醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)已向定點醫(yī)藥機構(gòu)追回61.8萬元。
二、下步整改措施
一是強化責任意識，舉一反三。根據(jù)專項審計調(diào)查報告以及各地反饋的'情況，整理問題并列出問題整改清單，下發(fā)《關于全面落實全民醫(yī)保專項審計整改工作的通知》，明確整改責任單位、整改責任人、整改時限和目標要求確保立行立改。在抓好審計反饋問題整改的同時，抓好舉一反三，注重審計問題整改與全市醫(yī)保系統(tǒng)治理相結(jié)合、將落實審計整改與推動單位改革創(chuàng)新、內(nèi)部治理和管理控制相結(jié)合，確保提升醫(yī)�；鸨O(jiān)管水平，規(guī)范醫(yī)保基金使用行為，守好人民群眾“救命錢”，實現(xiàn)醫(yī)�；鹆夹赃\行。
二是嚴格工作程序，建章立制。以此次審計整改為契機，以規(guī)范運作、嚴格程序、注重實效為目標，引入第三方機構(gòu)對全市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展全方位審計分析，聚焦全系統(tǒng)薄弱環(huán)節(jié)，形成一套內(nèi)容全面的制度框架體系，以建章立制促管理規(guī)范，進一步推進經(jīng)辦機構(gòu)工作制度化建設，增強工作質(zhì)量和效率。
三是堅持精準施策，強化監(jiān)管。加強事后監(jiān)管，每年對全市定點醫(yī)藥機構(gòu)開展全覆蓋大數(shù)據(jù)分析，通過精準數(shù)據(jù)分析查處欺詐騙保及醫(yī)保違規(guī)行為，對醫(yī)保違法違規(guī)行為保持高壓態(tài)勢。
醫(yī)保違規(guī)整改情況報告 篇2
一、醫(yī)療保險基礎管理：
1、本院有分管領導和相關人員組成的基本醫(yī)療保險管理組織，并有專人具體負責基本醫(yī)療保險日常管理工作。
2、各項基本醫(yī)療保險制度健全，相關醫(yī)保管理資料具全，并按規(guī)范管理存檔。
3、醫(yī)保管理小組定期組織人員分析醫(yī)保享受人員各種醫(yī)療費用使用情況，如發(fā)現(xiàn)問題及時給予解決，在不定期的醫(yī)保管理情況抽查中如有違規(guī)行為及時糾正并立即改正。
4、醫(yī)保管理小組人員積極配合縣醫(yī)保中心對醫(yī)療服務價格和藥品費用的監(jiān)督、審核、及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關資料。
二、醫(yī)療保險業(yè)務管理：
1、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。
2、基本達到按基本醫(yī)療保險目錄所要求的藥品備藥率。
3、抽查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況都按規(guī)定執(zhí)行。
4、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療項目管理規(guī)定。
5、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險服務設施管理規(guī)定。
三、醫(yī)療保險費用控制：
1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費標準和醫(yī)療保險限額規(guī)定。
2、門診人均費用低于醫(yī)保病人藥品比例控制的范疇。
3、參保人員個人自費費用占醫(yī)療總費用的比例控制在20%以內(nèi)。
4、每月醫(yī)保費用報表按時送審、費用結(jié)算及時。
四、醫(yī)療保險服務管理：
1、本院設有就醫(yī)流程圖，設施完整，方便參保人員就醫(yī)。
2、藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。
3、對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診和冒名住院等現(xiàn)象。
4、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意。
5、嚴格掌握醫(yī)保病人的入、出院標準，醫(yī)保辦抽查10例門診就診人員，10例均符合填寫門診就診記錄的.要求。
五、醫(yī)療保險信息管理：
1、日常維護系統(tǒng)較完善，新政策出臺或調(diào)整政策及時修改，能及時報告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，保證系統(tǒng)的正常運行。
3、對醫(yī)保窗口工作人員加強醫(yī)保政策學習，并強化操作技能。
4、本院信息系統(tǒng)醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整。
5、與醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)的前置機定時實施查毒殺毒。
六、醫(yī)療保險政策宣傳：
1、本院定期積極組織醫(yī)務人員學習醫(yī)保政策，及時傳達和貫徹有關醫(yī)保規(guī)定，并隨時抽查醫(yī)務人員對醫(yī)保管理各項政策的掌握、理解程度。
2、采取各種形式宣傳教育，如設置宣傳欄、責任醫(yī)生下鄉(xiāng)宣傳，印發(fā)就醫(yī)手冊、發(fā)放宣傳資料等。
由于醫(yī)保管理是一項難度大、工作要求細致、政策性強的工作，這就要求我們們醫(yī)保管理人員和全體醫(yī)務人員在提高自身業(yè)務素質(zhì)的同時，加強責任心，并與醫(yī)保中心保持聯(lián)系，經(jīng)常溝通，使我院的醫(yī)療工作做得更好。
醫(yī)保違規(guī)整改情況報告 篇3
根據(jù)《貴池區(qū)醫(yī)療保障局20xx年定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作方案》的通知（貴醫(yī)保發(fā)﹝20xx﹞14號）要求，20xx年9月13日至18日區(qū)醫(yī)保局會同區(qū)衛(wèi)健委對全區(qū)定點民營醫(yī)院醫(yī)保服務行為進行了一次專項檢查，現(xiàn)將檢查情況報告如下：
一、檢查對象
11家醫(yī)保定點民營醫(yī)院。
二、檢查方式
�。ㄒ唬┩ㄟ^醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，提取20xx年6月1日至20xx年5月31日醫(yī)保住院數(shù)據(jù)，一是篩查出住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規(guī)數(shù)據(jù)；二是重點篩查脫貧穩(wěn)定人口、脫貧不穩(wěn)定人口、特困供養(yǎng)人員、老年病輕癥患者住院結(jié)算數(shù)據(jù)。
�。ǘ┎扇‖F(xiàn)場核查醫(yī)院內(nèi)部管理制度、醫(yī)保管理制度、財務賬目、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、藥品和醫(yī)用耗材進銷存記錄等資料、病歷審查、電話（或走訪）調(diào)查等方式。
三、檢查結(jié)果
�。ㄒ唬┛傮w情況
被檢查的11家民營醫(yī)院，未發(fā)現(xiàn)“三假”（假病人、假病情）問題；通過對在院病人現(xiàn)場走訪及出院病人的電話隨訪，未發(fā)現(xiàn)“免費篩查、免費接送、免住院費”等涉嫌誘導住院行為；隨機抽取病歷進行評審，未發(fā)現(xiàn)降低住院標準收治住院病人等現(xiàn)象。
（二）存在問題
1.違規(guī)收費。如：百信醫(yī)院、博愛醫(yī)院、濟安中醫(yī)院、華康醫(yī)院、東至至德醫(yī)院、愛爾眼科醫(yī)院、本草堂中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、城西中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、康德精神病醫(yī)院、秋浦醫(yī)院。
2.超藥品限定條件進行醫(yī)保支付。如：百信醫(yī)院、博愛醫(yī)院、濟安中醫(yī)院、華康醫(yī)院、杏花護理院、東至至德醫(yī)院、愛爾眼科醫(yī)院、本草堂中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、城西中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、秋浦醫(yī)院。
3.不合理中醫(yī)診療。如：華康醫(yī)院。
4.不合理檢查。如：百信醫(yī)院、濟安中醫(yī)院、華康醫(yī)院、東至至德醫(yī)院、城西中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。
四、處理情況
�。ㄒ唬┴熈钜陨洗嬖趩栴}的醫(yī)院立即開展整改，并在一個月內(nèi)向區(qū)醫(yī)保局提交書面整改落實情況報告，區(qū)醫(yī)保局將適時組織現(xiàn)場檢查驗收。
�。ǘ┳坊匾陨厢t(yī)院違規(guī)使用的醫(yī)�；�62260.14元。限醫(yī)院在收到本通知后7日內(nèi)，繳款至貴池區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出戶。
（三）針對不合理用藥、不合理檢查問題醫(yī)院，依據(jù)《池州市貴池區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議書》第五十三條（二）的規(guī)定，按違規(guī)使用醫(yī)�；�62196.39元的2倍擴大追款，計124392.78元；針對違規(guī)收費問題的`醫(yī)院，依據(jù)《池州市貴池區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議書》第五十三條（三）的規(guī)定，按違規(guī)使用醫(yī)�；�63.75元的5倍擴大追款，計318.75元。兩項共計124711.53元。限醫(yī)院在收到本通知后1個月內(nèi)，繳款至貴池區(qū)財政局指定賬戶！
醫(yī)保違規(guī)整改情況報告 篇4
今年4月29日以來，根據(jù)省、市醫(yī)療保障局統(tǒng)一部署安排，我局在市局相關科室的指導下，認真謀劃，精心部署，積極開展醫(yī)�；饘ｍ椫卫碜圆樽约m工作，取得了一系列成果，現(xiàn)將情況匯報如下：
一、高度重視，精心組織
（一）傳達貫徹省、市文件精神，認真宣傳學習。切實履行基金監(jiān)管主體責任，多次召開會議研究部署，對專項治理工作提出具體要求。
（二）成立專項治理領導小組，局主要領導負總責，分管負責人牽頭，相關股室具體負責活動的實施與組織協(xié)調(diào)。
（三）協(xié)調(diào)配合，形成合力。積極主動，與衛(wèi)健等部門溝通協(xié)調(diào)，密切配合，加強聯(lián)動，互通信息，并邀請衛(wèi)健部門主要負責同志參加工作推進會，真正形成基金監(jiān)管合力，有效推進自查自糾工作開展。
二、工作開展情況
按照專項治理方案要求，我局通過召開警示教育會、工作推進會以及現(xiàn)場檢查的方式，督促“兩機構(gòu)一賬戶”單位認真開展醫(yī)�；饘ｍ椫卫碜圆樽约m工作，并要求相關責任主體對照市局下發(fā)的《宿州市基本醫(yī)療保險基金檢查問題指南》，結(jié)合自身工作實際，認真查擺問題，形成自查報告和臺賬。
�。ㄒ唬﹦訂T部署，充分準備
1、多輪次召開經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)以及醫(yī)共體牽頭單位工作會議，通報典型案例，開展警示教育，使其受警醒、明底線、知敬畏，形成打擊欺詐騙保行為的高壓態(tài)勢。
2、及時準確傳達省、市局文件精神，讓醫(yī)療機構(gòu)認識到，必須要嚴肅對待自查自糾工作；認識到自查自糾是省、市局給予的一次整頓規(guī)范的的良機；認識到如果不抓住這個機會，將會面臨更嚴重的處罰。
3、與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂維護基金安全承諾書，并要求定點醫(yī)藥機構(gòu)和工作人員也簽訂承諾書，進一步提高醫(yī)藥機構(gòu)和人員的醫(yī)�；鸢踩熑我庾R。
�。ǘ┟鞔_要求，壓實“兩機構(gòu)一賬戶”單位主體責任。
1、要求經(jīng)辦機構(gòu)對照市局要求和自身工作規(guī)范開展自查自糾，認真查一查：基金審核制度有沒有漏洞；有沒有待遇保障不到位的情況；有沒有“監(jiān)守自盜”，內(nèi)外勾結(jié)的問題；稽核部門有沒有履職盡責不到位的情況，稽核案卷有沒有未按照市局的規(guī)范要求填寫等。
2、要求定點醫(yī)療機構(gòu)認真對照《宿州市基本醫(yī)療保險基金檢查問題指南》，明確自查要求，力爭做到查實、查真、查到位。通過加大宣傳力度，督促引導定點醫(yī)療機構(gòu)把自查自糾作為一次整改、規(guī)范醫(yī)保結(jié)算業(yè)務的`絕好契機，并且再次向各醫(yī)療機構(gòu)主要負責人強調(diào)紀律要求，要求他們提高政治站位，自覺把自查自糾工作與黨風廉政建設、掃黑除惡斗爭的要求結(jié)合起來，認真查擺自身問題。
3、要求醫(yī)共體牽頭單位按照市局督導要求，進開展以賬戶管理制度是否健全，基金撥付審批制度是否完善，自查審計整改是否到位，是否存在侵占挪用、違規(guī)使用醫(yī)�；疬`法違規(guī)行為等為重點內(nèi)容的自查自糾工作。
�。ㄈ⿵娀瘷z查督導，推進自查自糾工作要求落實落地。
5月份以來，我局持續(xù)增加對醫(yī)療機構(gòu)的稽核頻次，形成高壓嚴管態(tài)勢，倒逼醫(yī)療機構(gòu)嚴肅對待自查自糾工作。工作開展以來，我局積極動員，組織稽核人員、醫(yī)共體骨干人員和第三方專家對定點醫(yī)療機構(gòu)開展大排查，幫助醫(yī)療機構(gòu)更好的開展自查自糾工作。
1、對全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院以上（包含鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院）公立醫(yī)院以及全部民營醫(yī)院開展拉網(wǎng)式排查，主要檢查各定點醫(yī)院HIS系統(tǒng)中的項目對照情況，藥品、診療項目及醫(yī)用耗材價格情況，醫(yī)院病人病歷情況以及病人在床情況等，并把檢查中發(fā)現(xiàn)的問題逐條列出，認真梳理并形成問題清單。
2、和醫(yī)院的主要負責人及業(yè)務骨干開展座談，將梳理出來的問題反饋給醫(yī)療機構(gòu)，要求醫(yī)療機構(gòu)對照問題清單，舉一反三，查一查自身是否還存在其他問題，并要求醫(yī)療機構(gòu)對發(fā)現(xiàn)的問題即知即改，主動配合經(jīng)辦機構(gòu)退回違規(guī)費用。
三、工作成效
1、定點醫(yī)療機構(gòu)：工作開展至今，我局共收到34家醫(yī)療機構(gòu)上報的自查臺賬130余份，擬追回醫(yī)保基金共計2685268.91元。自查出的問題共計5大類，27小類，其中不合理收費問題合計452462.47，串換收費問題合計7300元，不規(guī)范診療問題合計1398789.94元，虛構(gòu)服務問題合計771元，其他問題合計568688.5元，醫(yī)用耗材違規(guī)問題合計：269859元。
2、醫(yī)共體賬戶：
�、�、醫(yī)共體專用賬戶未建立相關制度，制度未上墻，人員崗位責任不明確，賬戶安全存在隱患；
Ⅱ、醫(yī)院對自查自糾工作工作不夠重視，未充分開展教育、宣傳、培訓活動，未留存相關圖片和會議資料并及時建立檔案。我局已責令兩家醫(yī)共體牽頭醫(yī)院認真對照市局督導要求和自查問題清單，開展醫(yī)共體醫(yī)�；饘Ｓ觅~戶整改完善工作，并要求及時反饋整改情況，現(xiàn)已整改完畢。
3、經(jīng)辦機構(gòu)：經(jīng)自查，“兩中心”存在稽核力度和稽核頻次不足的情況，我局要求經(jīng)辦機構(gòu)切實履行協(xié)議管理責任，把好審核關，并進一步健全內(nèi)控制度；并要求稽核單位按照市局要求規(guī)范稽查卷宗。
四、梳理總結(jié)，規(guī)范歸檔
全面總結(jié)專項治理工作，查找醫(yī)保基金監(jiān)管的風險點和薄弱環(huán)節(jié)，總結(jié)好的經(jīng)驗、好做法，分析制定下一步工作對策，進一步建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管機制。明確專人負責專項治理臺賬的收集整理、匯總和歸檔工作，并按照雙周報制度及時向市局報送專項治理行動進展情況報表。
五、下一步工作
我局按照國家和省、市統(tǒng)一部署，認真研究分析此次醫(yī)保基金專項治理自查自糾工作成果，創(chuàng)新監(jiān)管方式方法，持續(xù)嚴厲打擊欺詐騙保行為，切實維護醫(yī)�；鸢踩�
醫(yī)保違規(guī)整改情況報告 篇5
根據(jù)《麗水市審計局專項審計調(diào)查報告》（麗審數(shù)征〔20xx〕1號）中發(fā)現(xiàn)的問題，我縣高度重視并專題進行了研究部署，對涉及到的審計發(fā)現(xiàn)問題進行調(diào)查和整改，并深入反思，著力健全動態(tài)管理機制，防止此類事件再次發(fā)生。現(xiàn)將我縣專項審計整改情況報告如下：
一、關于醫(yī)療保險費減免問題
針對慶元縣共有18家企業(yè)違規(guī)多享受階段性減免醫(yī)療保險費、15家企業(yè)未獲或少獲階段性減免醫(yī)療保險費的問題。
整改情況：以上33家企業(yè)屬于代建單位，因稅務的申報系統(tǒng)未將代建比例計算在內(nèi)，沒有設置出代建部分的`征繳數(shù)據(jù)，導致企業(yè)計算錯誤進而申報錯誤。
1.已完成15家企業(yè)未獲或少獲階段性醫(yī)療保險費減免的減免工作。
2.對18家企業(yè)違規(guī)多享受階段性減免醫(yī)療保險費情況，縣稅務局將于近期內(nèi)完成補征。
二、關于醫(yī)療保險基金使用方面存在問題
針對慶元縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)違規(guī)向定點醫(yī)療機構(gòu)支付限制用藥費，以及定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)收取限兒童診療費、限定性別診療費、限制用藥、收位費、重復收費、超頻次等方式違規(guī)收取診療項目造成醫(yī)保基金多支付的問題。
整改情況：違規(guī)資金已全部扣回。下一步，我縣將加強醫(yī)保結(jié)算網(wǎng)絡審核，加大日常審核力度，對有限制支付的藥品和診療項目進行批量審核、將適用智能審核規(guī)則的項目制定審核規(guī)則，提高不合規(guī)費用篩出率。同時，加強對各定點醫(yī)療機構(gòu)的稽核力度，通過大數(shù)據(jù)篩選可疑數(shù)據(jù)，針對容易出現(xiàn)超限制、超醫(yī)保支付范圍的藥品及診療項目進行專項檢查，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題并依法處理。
三、關于醫(yī)療保險基金運行管理問題
針對20xx年至20xx年期間，慶元縣公立定點醫(yī)療機構(gòu)存在部分藥品耗材二次議價差額未上繳當?shù)刎斦䦟舻膯栴}。
整改情況：藥品采購二次議價差額已全部上繳財政專戶。
下一步，我縣將全力落實檢查機制，每年開展一次關于公立醫(yī)療機構(gòu)藥品二次議價差價款上繳情況的全面檢查，確保按時足額上繳。
四、關于勞務派遣公司留存用人單位階段性減免醫(yī)療費的問題
針對慶元縣共有5家勞務派遣公司留存用人單位階段性減免醫(yī)療保險費，其中涉及機關事業(yè)用人單位、國有企業(yè)性質(zhì)用人單位、民營企業(yè)的問題。
整改情況：已聯(lián)系并通知相關勞務派遣公司進行核實，做好醫(yī)療保險費用返還工作。
我縣將以此次整改為新的起點，突出針對性，把問題梳理到位；加強內(nèi)控隊伍建設、日常內(nèi)控工作并常態(tài)化監(jiān)督檢查。通過問題整改，切實做到舉一反三，聚焦問題查原因，對帶有全局性、普遍性、反復性的問題，深入研究制定發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的制度措施，堅決防止新問題成為老問題，老問題衍生新問題。
醫(yī)保違規(guī)整改情況報告 篇6
一、醫(yī)保工作組織管理
有健全的醫(yī)保管理組織。有一名業(yè)務院長分管醫(yī)保工作，有專門的醫(yī)保服務機構(gòu)，醫(yī)院設有一名專門的醫(yī)保聯(lián)絡員。
制作了標準的患者就醫(yī)流程圖，以方便廣大患者清楚便捷的進行就醫(yī)。將制作的就醫(yī)流程圖擺放于醫(yī)院明顯的位置，使廣大患者明白自己的就醫(yī)流程。
建立和完善了醫(yī)保病人、醫(yī)保網(wǎng)絡管理等制度，并根據(jù)考核管理細則定期考核。
設有醫(yī)保政策宣傳欄7期、發(fā)放醫(yī)保政策宣傳單2000余份，每月在電子屏幕上宣傳醫(yī)保政策和醫(yī)保服務信息。設有意見箱及投訴咨詢電話�？剖壹搬t(yī)保部門及時認真解答醫(yī)保工作中病人及家屬提出的問題，及時解決。以圖板和電子屏幕公布了我院常用藥品及診療項目價格，及時公布藥品及醫(yī)療服務調(diào)價信息。組織全院專門的醫(yī)保知識培訓2次，有記錄、有考試。
二、門診就醫(yī)管理
門診就診時需提交醫(yī)保證、醫(yī)�？�，證、卡與本人不符者不予辦理刷卡業(yè)務。嚴禁為非醫(yī)保定點機構(gòu)代刷卡，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)予以停崗處理。處方上加蓋醫(yī)保專用章，輔助檢查單、治療單加蓋醫(yī)保專用章，處方合格率98%。嚴格監(jiān)管外配處方，并做好登記。
特殊檢查、特殊治療執(zhí)行相關規(guī)定，填寫《特殊檢查。特殊治療申請單》，經(jīng)主管院長和醫(yī)�？茖徟蠓娇墒┬�。
三、住院管理
接診醫(yī)生嚴格掌握住院指征，配合住院處、護理部、醫(yī)�？茋栏窈瞬榛颊呱矸�，做到人與醫(yī)保證、卡相符，并留存證卡在醫(yī)保科，以備隨時復核和接受醫(yī)保局抽查。認真甄別出外傷、工傷等醫(yī)保不予支付人員3人，按有關規(guī)定給予相應處理。沒有發(fā)生冒名頂替和掛床現(xiàn)象。對違反醫(yī)保規(guī)定超范圍用藥、濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫(yī)�？劭�，這些損失就從當月獎金中扣除，對一些有多次犯規(guī)行為者進行嚴肅處理，直至停止處方權，每次醫(yī)保檢查結(jié)果均由醫(yī)院質(zhì)控辦下發(fā)通報，罰款由財務科落實到科室或責任人。對達到出院條件的病人及時辦理出院手續(xù)，并實行了住院費用一日清單制。醫(yī)�；颊咿D(zhuǎn)院由科室申請，經(jīng)專家會診同意，主管院長審批，醫(yī)保科蓋章確認登記備案后方可轉(zhuǎn)院。
CT、彩超等大型檢查嚴格審查適應癥，檢查陽性率達60%以上。特殊檢查、特殊治療嚴格執(zhí)行審批制度，對超出醫(yī)保范圍藥品及診療項目的自費費用，經(jīng)審批后由家屬或病人簽字同意方可使用。轉(zhuǎn)院執(zhí)行科室、全院會診和主管院長把關，醫(yī)�？谱詈蠛藢崱⒌怯浬w章程序。
四、藥品管理及合理收費
按照20xx年新出臺的內(nèi)蒙古基本醫(yī)療保險藥品目錄，及時更新了藥品信息，補充了部分調(diào)整的醫(yī)療服務收費標準。我院藥品品種總計為461種，其中醫(yī)保品種368種，基本滿足基本醫(yī)療保險用藥需求。
有醫(yī)保專用處方，病歷和結(jié)算單，藥品使用統(tǒng)一名稱。
嚴格按協(xié)議規(guī)定存放處方及病歷，病歷及時歸檔保存，門診處方按照醫(yī)保要求妥善保管。
對達到出院條件的病人及時辦理出院手續(xù)，杜絕未達到出院標準讓患者出院以降低平均住院費的行為。
住院病歷甲級率97%以上。
五、門診慢性病管理
今年為38名慢性病申請者進行了體檢，嚴格按照慢性病認定標準，初步認定合格33人。慢性病手冊僅允許開具慢性病規(guī)定范圍內(nèi)的用藥和檢查治療項目，超出范圍的'診治，由患者同意并簽字，自費支付，并嚴禁納入或變相納入慢性病規(guī)定范圍內(nèi)。及時書寫慢性病處方及治療記錄，用藥準確杜絕超劑量及無適應癥使用，處方工整無漏項，病史、治療記錄完整連續(xù)。
六、財務及計算機管理
按要求每天做好數(shù)據(jù)備份、傳輸和防病毒工作。按月、季度上報各種統(tǒng)計報表。系統(tǒng)運行安全，未發(fā)現(xiàn)病毒感染及錯帳、亂帳情況的發(fā)生，診療項目數(shù)據(jù)庫及時維護、對照。醫(yī)保科與藥劑科、財務科、醫(yī)務科配合對3個目錄庫的信息進行及時維護和修正，為臨床準確使用藥品、診療項目奠定基礎。醫(yī)保收費單獨賬目管理，賬目清晰。
計算機信息錄入經(jīng)保局系統(tǒng)專業(yè)培訓后上崗，信息錄入、傳輸準確、及時，錄入信息與醫(yī)囑及醫(yī)保支付條目相符，無隔日沖賬和對價變通錄入。網(wǎng)絡系統(tǒng)管理到位，沒有數(shù)據(jù)丟失，造成損失情況的發(fā)生。
七、基金管理
嚴格執(zhí)行物價政策，無超標準收費，分解收費和重復收費現(xiàn)象。無掛床、冒名頂替就醫(yī)、住院、轉(zhuǎn)院、開具虛假醫(yī)療費用票據(jù)和虛假醫(yī)學證明等騙取醫(yī)療保險基金行為或?qū)⒎轻t(yī)療保險支付條目按醫(yī)保支付條目錄入套取醫(yī)療保險基金行為。
醫(yī)保科做到了一查病人，核實是否有假冒現(xiàn)象；二查病情，核實是否符合入院指征；三查病歷，核實是否有編造；四查處方，核實用藥是否規(guī)范；五查清單，核實收費是否標準；六查賬目，核實報銷是否單獨立賬。一年來沒有違規(guī)、違紀、錯帳現(xiàn)象發(fā)生。
八、工作中的不足
1、輔助檢查單、治療單、住院病歷沒有如實填具醫(yī)保證號；
2、外配處方?jīng)]有加蓋外配處方專用章，并加以登記備案；以上是我院20XX年醫(yī)療保險工作自查，不足之處請醫(yī)保局領導批評指正。今后我院還會根據(jù)實際情況進行不定期的自查工作，為今后的醫(yī)保工作開展打下基礎。
醫(yī)保違規(guī)整改情況報告 篇7
根據(jù)縣人社局 3 月 18 日的約談精神，我院感觸頗深，醫(yī)院董事會組 織全院中層干部人員認真學習了各位領導的發(fā)言，并參照社保、醫(yī)保定點 醫(yī)療機構(gòu)效勞協(xié)議及約談會精神，組織全院醫(yī)務人員進行了自查自糾，從 內(nèi)心深處去整頓并進行了積極整改。
一、加強醫(yī)院對社保工作的領導，進一步明確了相關責任
1、院領導班子重新進行了分工，指定一位副院長親自負責社保醫(yī)療 工作。
2、完善了醫(yī)院醫(yī)保辦公室建設，具體負責對醫(yī)院醫(yī)保工作的管理和 運行，對臨床科室醫(yī)保工作的管理設立了兼職醫(yī)保聯(lián)絡員，制定護士長收 費負責制等一系列規(guī)章制度。全院從上到下，從內(nèi)到外，形成層層落實的 社保醫(yī)保組織管理體系。
3、完善了醫(yī)保辦公室的制度，明確了責任，認識到了院醫(yī)保辦要在 縣人社局、社保局、醫(yī)保局的領導和指導下，嚴格遵守國家、省、市的有 關社保醫(yī)保法律法規(guī)，認真執(zhí)行社保醫(yī)保政策，按照有關要求，把我院醫(yī) 療保險效勞工作抓實做好。
二、加強了全院職工的培訓，使每一個醫(yī)務人員都切實掌握政策
1、醫(yī)院屢次召開領導班子擴大會和職工大會，反復查找醫(yī)療保險工 作中存在的問題，對查出的問題進行分類，落實了負責整改的具體人員， 并制定了相應的保證措施。
2、組織全院醫(yī)務人員的培訓和學習，重點學習了國家和各級行政部 門關于醫(yī)療保險政策和相關的業(yè)務標準，強化了醫(yī)護人員對社保醫(yī)保政策 的理解和實施，使其在臨床工作中能嚴格掌握政策，認真執(zhí)行規(guī)定。
3、利用晨會時間以科室為單位組織學習醫(yī)療保險有關政策及《根本 醫(yī)療保險藥品目錄》和醫(yī)院十六項核心制度，使每位醫(yī)務人員更加熟悉各 項醫(yī)療保險政策，自覺成為醫(yī)療保險政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。
三、確立培訓機制，落實醫(yī)療保險政策
將醫(yī)療保險有關政策、法規(guī)，定點醫(yī)療機構(gòu)效勞協(xié)議，醫(yī)療保險藥品 適應癥及自費藥品進行全院培訓，強化醫(yī)護人員對醫(yī)療保險政策的理解與 實施，掌握醫(yī)療保險藥品適應癥。通過培訓使全院醫(yī)護人員對醫(yī)療保險政 策有更多的理解。通過對護士長、醫(yī)療保險辦主任、醫(yī)療保險聯(lián)絡員的強 化培訓，使其在臨床工作中能嚴格掌握政策、認真執(zhí)行規(guī)定、準確核查費 用，隨時按醫(yī)療保險要求提醒、監(jiān)督、標準醫(yī)生的`治療、檢查、用藥情況， 從而杜絕或者減少不合理費用的發(fā)生。
四、加強醫(yī)院全面質(zhì)量管理，完善各項規(guī)章制度建設。
從標準管理入手。明確了醫(yī)療保險患者的診治和報銷流程，建立了相 應的管理制度。對全院醫(yī)療保險工作提出了明確要求，如要嚴格掌握醫(yī)療 保險患者住院標準，嚴防小病大治、無病也治的現(xiàn)象發(fā)生。按要求收取住 院押金，對參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，保證卡、證、人一致， 醫(yī)護人員不患上以任何理由為患者保存卡。堅決杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn) 象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收 治標準，貫徹因病施治原那末，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。院 長和管理人員還要每周不定期下科室查房，發(fā)動臨床治愈可以出院的患者 及時出院，嚴禁以各種理由壓床住院，嚴禁醫(yī)務人員搭車開藥等問題。
五、重視各環(huán)節(jié)的管理
醫(yī)院的醫(yī)療保險工作與醫(yī)政管理關系密切，其環(huán)節(jié)管理涉及到醫(yī)務、 護理、財務、物價、藥劑、信息等眾多管理部門，醫(yī)院明確規(guī)定全院各相 關部門重視醫(yī)療保險工作，醫(yī)保辦不僅要接受醫(yī)院的領導，還要接受上級 行政部門的指導，認真落實人社局社保局、醫(yī)保局的各項規(guī)定，醫(yī)保辦與 醫(yī)務科、護理部通力協(xié)作，積極配合上級各行政部門的檢查，防止多收或者 漏收費用，嚴格掌握用藥適應癥及特殊治療、特殊檢查的使用標準，完善 病程記錄中對使用其藥品、特治特檢結(jié)果的分析，嚴格掌握自費工程的使 用，嚴格掌握病員入院指征，全院標準住院病員住院流程，保障參保人員 入院身份確認、出院結(jié)算準確無誤。
通過本次自查自糾，我院提出以下整改內(nèi)容和保證措施：
1、堅決遵守和落實定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療效勞協(xié)議，接受各行政部門的 監(jiān)督和檢查。
2、嚴格執(zhí)行醫(yī)療護理操作常規(guī)，嚴格執(zhí)行醫(yī)院核心制度，標準自身 醫(yī)療行為，嚴格把握入住院指針，取銷不合理競爭行為，加強臨床醫(yī)師四 合理的管理。
3、加強自律建設，以公正、公平的形象參預醫(yī)院之間的醫(yī)療競爭， 加強醫(yī)院內(nèi)部管理，從細節(jié)入手，處理好內(nèi)部運行管理機制與對外窗口效 勞的關系，把我院的醫(yī)療保險工作做好，為全縣醫(yī)療保險工作樹立良好形 象做出應有的奉獻。
醫(yī)保違規(guī)整改情況報告 篇8
一年以來，在區(qū)委區(qū)政府堅強領導下，在市醫(yī)保局指導支持下，堅持以人民健康為中心，按照“�；�、可持續(xù)、惠民生、推改革”總要求，始終把打擊欺詐騙保行為作為首要任務，扎實推進醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理，全力維護醫(yī)�；鸢踩�，突出一手抓宣傳，一手抓治理，兩手硬、兩促進，積極推進宣傳與打擊并重、相得益彰的工作局面，努力構(gòu)建一個“不敢騙、不能騙、不想騙”的監(jiān)管新格局，取得一定成效。
一、強化宣傳，積極營造維護醫(yī)�；鸢踩諊�
1.精心組織，周密部署。按照市局部署和安排，宜秀區(qū)醫(yī)保局及時研究制定了《宜秀區(qū)學習宣傳貫徹〈醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例〉暨醫(yī)保宣傳月活動實施方案》并以文件下發(fā)。同時迅速翻印國家頒布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(以下簡稱《條例》)和國家醫(yī)保局制作的宣傳海報、宣傳折頁并下發(fā)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)和轄區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)。為了使醫(yī)保系統(tǒng)干部職工和醫(yī)療機構(gòu)負責人深化理解《條例》及相關醫(yī)保法規(guī)，開展分級培訓。4月21日，局舉辦專題培訓班，組織對鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)醫(yī)保辦全體同志、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要負責人及負責醫(yī)保工作的同志就學習貫徹執(zhí)行《條例》和醫(yī)保業(yè)務進行專題培訓。隨后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保辦會同屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織對本單位職工和轄區(qū)醫(yī)保定點村室、社區(qū)衛(wèi)生服務站、診所等負責人進行培訓，醫(yī)藥機構(gòu)組織對單位全體職工進行培訓。與此同時，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)醫(yī)保辦和定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)合實際，及時跟進，開展了系列學習宣傳活動，迅速掀起了學習宣傳貫徹《條例》及醫(yī)保法規(guī)新熱潮。
2.突出重點，現(xiàn)場宣講。一是各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保辦和轄區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)紛紛設置醫(yī)保政策宣傳專欄，滾動播放宣傳標語，發(fā)放宣傳折頁、便民手冊等宣傳材料，開展現(xiàn)場宣傳咨詢活動。二是推進《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及醫(yī)保政策“進企業(yè)、進社區(qū)、進學校、進商場、進鄉(xiāng)村、進醫(yī)院”活動。4月23日區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合市醫(yī)保服務中心、區(qū)直機關工委、區(qū)民生辦、區(qū)衛(wèi)健委赴楊橋鎮(zhèn)鳳水花苑小區(qū)開展醫(yī)保宣傳月暨“三走進、三服務”活動。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保辦跟進采取多種形式開展醫(yī)保政策“進村入戶”活動。據(jù)統(tǒng)計，4月份以來，全區(qū)發(fā)放各種宣傳材料近萬份，開展醫(yī)保政策宣講活動12場。
3.廣泛宣傳，營造氛圍。一是及時召開宣傳《條例》新聞發(fā)布會4月12日區(qū)醫(yī)保局召開宣傳《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》新聞發(fā)布會就《條例》出臺背景、適用范圍、基金使用各相關主體的職責、強化監(jiān)管措施方面的規(guī)定以及對騙保等違法行為的懲處等五個方面進行解讀。二是利用宜秀有線電視臺持續(xù)一個月滾動播放國家醫(yī)保局制作的《條例》宣傳正片和動漫宣傳片。三是利用宜秀新聞網(wǎng)、局微信公眾號等媒介相繼推送報道宣傳貫徹《條例》和打擊欺詐騙�；顒忧闆r。四是公布打擊欺詐騙保舉報電話。
二、注重治理，不斷加大打擊欺詐騙保力度
1.積極謀劃，專題部署。全市醫(yī)保工作會議暨定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理會議召開后，局領導班子召開專題會議研究貫徹落實措施，制定出臺了《20xx年全區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作方案》并以文件下發(fā)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)醫(yī)保辦和鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院(中心)。4月1日召開全區(qū)醫(yī)保工作會議暨定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)行為專項治理工作推進會。集中傳達學習了全市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)行為專項治理工作會議精神和市局《20xx年全市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作方案》和《關于開展打擊基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項行動的通知》。重點就全區(qū)20xx年定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作及打擊基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項行動做了全面部署和安排。
2.迅速開展核查，做到全覆蓋。3月初區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)健委聯(lián)合下發(fā)了《關于印發(fā)深挖徹查持續(xù)打擊欺詐騙保行為工作包保督導方案的通知》，并會同區(qū)紀委監(jiān)委、衛(wèi)健委、宜秀公安分局聯(lián)合組織2個檢查組對轄區(qū)6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院(中心)重點就“三假”等違法違規(guī)行為和貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保局2號令等醫(yī)保政策法規(guī)情況進行現(xiàn)場檢查，并對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行現(xiàn)場交辦，限期整改完成。同時組織6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)醫(yī)保辦會同承擔村室一體化管理的衛(wèi)生院，按照省局制定《醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場檢查清單》《醫(yī)療保障定點零售藥店現(xiàn)場檢查清單》項目對轄區(qū)65家村室(衛(wèi)生站)和53家定點藥房(店)進行逐項現(xiàn)場核查，于4月15日全面完成。9月份，按照市局《關于市區(qū)醫(yī)藥機構(gòu)實行“網(wǎng)格化“監(jiān)管的`通知》要求，我們聘請第三方國元保險公司專業(yè)人員對市局劃入我區(qū)網(wǎng)格化管理的經(jīng)開區(qū)菱北辦事處轄區(qū)73家定點醫(yī)藥機構(gòu)(村室診所25家、藥房48家)進行現(xiàn)場核查。通過三輪檢查，確保了市局分級網(wǎng)格化劃入我區(qū)管理的96家定點醫(yī)療機構(gòu)和101家定點藥房(店)現(xiàn)場核查全覆蓋。檢查表明，由于三年來打擊欺詐騙保專項治理工作的開展，轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保法規(guī)意識明顯增強，醫(yī)療服務行為得有了明顯規(guī)范，但是少數(shù)村室、社區(qū)衛(wèi)生服務站仍然存在就診記錄不規(guī)范和上傳數(shù)據(jù)不精準等問題。對此，檢查組要求其立即整改。
3.扎實推進欺詐騙取城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌基金專項整治暨基層醫(yī)療機構(gòu)專項行動回頭看工作。11月份，區(qū)醫(yī)保局抽調(diào)專業(yè)人員組成專項檢查小組，以“四不兩直”方式圍繞市局《關于推進欺詐騙取城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌基金專項整治暨基層醫(yī)療機構(gòu)專項行動回頭看工作的通知》要求和市醫(yī)保管理中心提供的疑點數(shù)據(jù)對轄區(qū)內(nèi)重點13家定點醫(yī)療機構(gòu)(6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院，1家民營醫(yī)院，6家村室)進行現(xiàn)場核查。本次檢查雖然未發(fā)現(xiàn)醫(yī)保重大違法違規(guī)行為，但是也發(fā)現(xiàn)部分村室門診報銷資料資料不全，少數(shù)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務項目收費行為不規(guī)范等問題。對此，核查小組立即約談了定點醫(yī)療機構(gòu)負責人，限期整改。局就此下發(fā)《關于進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務項目收費行為的通知》要求轄區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)立即開展自查自糾并將自查自糾整改情況上報區(qū)醫(yī)保局。
4.全面完成區(qū)委巡察反饋問題整改。高度重視巡察反饋問題，成立專班組織整改。在市局大力支持下，及時組織協(xié)調(diào)專業(yè)力量對區(qū)委巡察反饋的2家(安慶博愛醫(yī)院、安慶濟和醫(yī)院)存在違規(guī)行為的醫(yī)療機構(gòu)進行調(diào)查核實，并根據(jù)其存在的違規(guī)行為，依照醫(yī)保法規(guī)有關條款分別作出處理。拒付、追繳醫(yī)�；鸷褪杖∵`約金共計43.69萬元。
一年來，宜秀醫(yī)保系統(tǒng)雖然持續(xù)推進打擊欺詐騙保維護醫(yī)�；鸢踩隽舜罅康墓ぷ�，但是與上級組織要求和參保群眾期待相比仍然存在一些問題和不足。一是醫(yī)保基金監(jiān)管力量單薄，監(jiān)管效果不夠明顯。二是定點醫(yī)療機構(gòu)行業(yè)自律發(fā)展不夠平衡。通過近年來對定點醫(yī)療機構(gòu)檢查情況反映，轄區(qū)定點公立醫(yī)療機構(gòu)法規(guī)意識明顯比民營醫(yī)療機構(gòu)強，執(zhí)行診療規(guī)范和用藥指南也比民營醫(yī)療機構(gòu)好等。對此，我們將在今后的工作中著力予以解決。
三、下一步工作安排
下一步我們將突出打擊欺詐騙保、維護醫(yī)�；鸢踩@一主責主業(yè)，按照區(qū)委區(qū)政府和市局部署和要求，持續(xù)推進醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作。重點做好如下工作：
一是堅持打宣并舉，持續(xù)開展醫(yī)保法規(guī)宣傳。重點是開展好醫(yī)保宣傳月，持續(xù)推動醫(yī)保政策“六進”;突出重點，適時開展線上宣傳，線下宣講活動。
二是認真落實市局定點醫(yī)藥機構(gòu)分級網(wǎng)格化管理要求，持續(xù)做好轄區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)日常監(jiān)管。重點是全覆蓋現(xiàn)場核查和“雙隨機一公開”工作。
三是積極推進部門聯(lián)動，發(fā)揮職能優(yōu)勢，形成打擊合力。重點是發(fā)揮各自職能優(yōu)勢，推進信息互通、資源共享;適時組織開展聯(lián)合執(zhí)法檢查，剛性兌現(xiàn)法規(guī)，推動形成強力監(jiān)管局面。
醫(yī)保違規(guī)整改情況報告 篇9
20xx年度，我院嚴格執(zhí)行上級有關城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，在各級領導、各有關部門的指導和支持下，在全院工作人員的共同努力下，醫(yī)保工作總體運行正常，未出現(xiàn)借卡看并超范圍檢查、分解住院等情況，維護了基金的安全運行。按照聞人社字[20xx]276號文件精神，我們組織醫(yī)院管理人員對20xx年度醫(yī)保工作進行了自查，對照年檢內(nèi)容認真排查，積極整改，現(xiàn)將自查情況報告如下:
一、提高對醫(yī)療保險工作重要性的認識
首先，我院成立了由梁院長為組長、主管副院長為副組長、各科室主任為成員的醫(yī)保工作領導小組，全面加強對醫(yī)療保險工作的領導，明確分工責任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標任務的落實。其次，組織全體人員認真學習有關文件。并按照文件的要求，針對本院工作實際，查找差距，積極整改，把醫(yī)療保險當作大事來抓。積極配合醫(yī)保部門對不符合規(guī)定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關，不越雷池一步。堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)�；疬`規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，打造誠信醫(yī)保品牌，加強自律管理，樹立醫(yī)保定點醫(yī)院良好形象。
二、從制度入手加強醫(yī)療保險工作管理
為確保各項制度落實到位，我院健全各項醫(yī)保管理制度，結(jié)合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫(yī)療保險工作目標任務。制定了關于進一步加強醫(yī)療保險工作管理的規(guī)定和獎懲措施，
同時規(guī)定了各崗位人員的職責。各項基本醫(yī)療保險制度健全，相關醫(yī)保管理資料俱全，并按規(guī)范管理存檔。認真及時完成各類文書、按時書寫病歷、填寫相關資料，及時將真實醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。定期組織人員分析醫(yī)保享受人員各種醫(yī)療費用使用情況，如發(fā)現(xiàn)問題及時給予解決。
三、從實踐出發(fā)做實醫(yī)療保險工作管理
結(jié)合本院工作實際，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。抽查門診處方及住院醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)有不合理用藥情況及時糾正。所有藥品、診療項目和醫(yī)療服務收費實行明碼標價，并提供費用明細清單，每日費用清單發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費處，讓參保人明明白白消費。并反復向醫(yī)務人員強調(diào)落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名頂替現(xiàn)象。并要求對就診人員需用目錄外藥品、診療項目事先都要征得參保人員同意并簽署知情同意書。同時，嚴格執(zhí)行首診負責制，無推諉患者的現(xiàn)象。住院方面無掛床現(xiàn)象，無分解住院治療行為，無過度檢查、重復檢查、過度醫(yī)療行為。嚴格遵守臨床、護理診療程序，嚴格執(zhí)行臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥原則。財務與結(jié)算方面，認真執(zhí)行嚴格執(zhí)行盛市物價部門的收費標準，無亂收費行為，沒有將不屬于基本醫(yī)療保險賠付責任的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險支付范圍的現(xiàn)象發(fā)生。
四、強化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證
一是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術操作規(guī)程。
二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進。
三是員工熟記核。
心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。
四是把醫(yī)療文書當作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。
五、系統(tǒng)的維護及管理
信息管理系統(tǒng)能滿足醫(yī)保工作的需要，日常維護系統(tǒng)較完善，新政策出臺或調(diào)整政策及時修改，能及時報告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，保證系統(tǒng)的正常運行。對醫(yī)保窗口工作人員加強醫(yī)保政策學習，并強化操作技能。信息系統(tǒng)醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，與醫(yī)保網(wǎng)的服務定時實施查毒殺毒。定期積極組織醫(yī)務人員學習醫(yī)保政策，及時傳達和貫徹有關醫(yī)保規(guī)定，并隨時掌握醫(yī)務人員對醫(yī)保管理各項政策的理解程度。
六、存在的問題與原因分析
通過自查發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)保工作雖然取得了顯著成績，但距上級要求還有一定的差距，如相關基礎工作、思想認識、業(yè)務水平還有待進一步加強和夯實等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因:
(一)相關監(jiān)督部門對醫(yī)保工作平時檢查不夠嚴格。
(二)有些工作人員思想上對醫(yī)保工作不重視，業(yè)務上對醫(yī)保政策的學習不透徹，未掌握醫(yī)保工作的切入點，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做。
(三)在病人就診的.過程中，有些醫(yī)務人員對醫(yī)保的流程未完全掌握。
七、下一步的措施
今后我院要更加嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導。并提出整改措施:
(一)加強醫(yī)務人員對醫(yī)保政策、文件、知識的規(guī)范學習，提高思想認識，杜絕麻痹思想。
(二)落實責任制，明確分管領導及醫(yī)保管理人員的工作職責。加強對工作人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲分明。
(三)加強醫(yī)患溝通，規(guī)范經(jīng)辦流程，不斷提高患者滿意度，使廣大參保群眾的基本醫(yī)療需求得到充分保障。
(四)促進和諧醫(yī)保關系，教育醫(yī)務人員認真執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定。促進人們就醫(yī)觀念、就醫(yī)方式和費用意識的轉(zhuǎn)變。正確引導參保人員合理就醫(yī)、購藥，為參保人員提供良好的醫(yī)療服務。
(五)進一步規(guī)范醫(yī)療行為，以優(yōu)質(zhì)一流的服務為患者創(chuàng)建良好的醫(yī)療環(huán)境。
醫(yī)保違規(guī)整改情況報告 篇10
為貫徹黨中央、國務院和國家醫(yī)療保障局關于加強醫(yī)�；鸨O(jiān)管的指示批示精神，進一步加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管力度，持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關于做好20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保函〔20xx〕1號）要求，我局緊緊圍繞醫(yī)療保障基金監(jiān)管的主要目標和重點任務，于20xx年10月19日至11月3日組織開展了全區(qū)范圍內(nèi)飛行檢查，現(xiàn)將我區(qū)飛行檢查工作完成情況報告如下。
一、基本情況
為完成全年醫(yī)�；鸨O(jiān)管工作任務，我區(qū)按照“雙隨機、一公開”原則，采取“規(guī)定動作+自選動作”相結(jié)合的形式，對20xx年1月1日至20xx年9月30日期間全區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)藥服務行為進行分類檢查。共抽檢定點醫(yī)藥機構(gòu)306家，確認違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)126家，涉及違規(guī)使用醫(yī)�；�2757.32萬元，被檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)處理率達到了41.18%。
二、查處情況
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)查處情況。本次飛行檢查定點醫(yī)療機構(gòu)146家，檢查組移交疑似違規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)線索90家，各統(tǒng)籌區(qū)最終確認違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)81家,涉及違規(guī)使用醫(yī)�；�2756.39萬元。其中，抽查三級醫(yī)療機構(gòu)7家，確認違規(guī)7家，涉及違規(guī)使用醫(yī)�；�836.02萬元，占本次查處違規(guī)醫(yī)�；鸬�30.32%；抽查二級醫(yī)療機構(gòu)33家，確認違規(guī)33家，涉及違規(guī)使用醫(yī)�；�1700.56萬元，占本次查處違規(guī)醫(yī)�；鸬�61.67%；抽查基層醫(yī)療機構(gòu)（一級及以下）106家，確認違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)41家，涉及違規(guī)醫(yī)保基金219.81萬元，占本次查處違規(guī)醫(yī)�；鸬�7.97%。從查處的違規(guī)金額來看，主要集中在二級以上醫(yī)療機構(gòu)，占本次查處違規(guī)醫(yī)保基金的91.99%。從定點醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)類型來看，主要集中在不規(guī)范診療，重復收費，虛計、多計費用，超醫(yī)保支付限定，串換項目收費，套餐式檢查，違規(guī)收費，進銷存不符等8個方面。其中重復收費、超醫(yī)保支付限定、過度檢查和串換費用占違規(guī)總金額的50%以上。
�。ǘ┒c藥店查處情況。本次飛行檢查定點藥店160家，檢查組移交疑似違規(guī)定點藥店69家，各統(tǒng)籌區(qū)最終確認違規(guī)定點藥店45家,涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金0.93萬元，占本次查處違規(guī)醫(yī)�；鸬�0.03%。發(fā)現(xiàn)的主要問題集中在串換刷卡銷售藥品、違規(guī)擺放物品，執(zhí)業(yè)藥師不在崗、抗生素無處方銷售等四大類問題。其中串換刷卡問題較突出，比如，銀川市興慶區(qū)紫竹藥店將銷售的所有藥品串換為消腫止痛貼進行刷卡，銀川市興慶區(qū)樂明藥店將銷售的大部分藥品串換為醫(yī)保中草藥進行刷卡�？紤]到我區(qū)定點藥店刷卡僅使用個人賬戶基金，未使用統(tǒng)籌基金的實際，加之定點藥店違規(guī)證據(jù)難以固定的現(xiàn)狀，各檢查組查處定點藥店的違規(guī)問題主要以定性的形式移交，由各統(tǒng)籌進一步加強監(jiān)管或延伸檢查。
三、主要做法
（一）高度重視，加強領導。區(qū)內(nèi)飛行檢查是打擊欺詐騙保專項治理的重要組成部分，其進展情況直接影響專項治理成效。我局高度重視，由局長辦公會專題研究飛行檢查工作方案和經(jīng)費預算安排，由分管副局長牽頭，全面協(xié)調(diào)調(diào)度飛行檢查的人員和物資力量，駐衛(wèi)健委紀檢監(jiān)察組對飛行檢查進行全程監(jiān)督指導，確保飛行檢查工作順利推進。
（二）制定方案，統(tǒng)一部署。為確保飛行檢查工作高效有序,我局按照飛行檢查工作方案的相關要求，成立領導小組，組建專業(yè)飛行檢查隊伍（1個巡視組、1個檢查指導組和5個區(qū)域檢查組），全區(qū)統(tǒng)一部署、統(tǒng)一調(diào)度、統(tǒng)一領導，嚴格按照方案規(guī)定的工作任務、工作目標、檢查重點和工作步驟開展工作。
（三）屬地處理，督導落實。為進一步壓實市、縣（區(qū)）級醫(yī)保部門的監(jiān)管責任，確保飛行檢查發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)線索處理成效，我局按照屬地化管理原則，于11月6日召開區(qū)內(nèi)飛行檢查工作匯報暨線索移交會，將各檢查組初步確認的疑似違規(guī)問題線索全部移交給各市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門進行后續(xù)處理。同時，為確保公平公正，解決各市、縣（區(qū)）爭議多、處理難度大的共性問題，分別于12月7日、12月16日兩次召開后續(xù)處理工作推進會，以政策解讀、研究討論等形式為飛行檢查后續(xù)處理提出合法合規(guī)、切實可行的處理原則和意見，保證了后續(xù)工作的及時性和規(guī)范性。
四、下一步工作措施
�。ㄒ唬┥钊胪七M專項治理。一是不斷拓展打擊深度和廣度。既兼顧參保人、醫(yī)藥機構(gòu)及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，又重視對大型醫(yī)藥機構(gòu)的'監(jiān)督檢查。既兼顧公立醫(yī)療機構(gòu)的過度診療，又聚焦“假病人”、“假病情”、“假票據(jù)”等“三假”欺詐騙保問題。二是全面開展“清零行動”。針對自醫(yī)保局組建以來，經(jīng)飛行檢查、信訪舉報、自查自糾發(fā)現(xiàn)但未查處完結(jié)的問題，建立臺賬，逐項清查，逐個消號。三是主動督促各市、縣（區(qū)）對違規(guī)情形嚴重的案件進行從嚴處理并做延伸檢查，必要時由自治區(qū)本級直接進行查處，切實解決部分市縣后續(xù)處理不主動、不積極及處理成效不明顯的問題。
（二）建立完善體制機制。一是建立違規(guī)事項清單，總結(jié)專項治理和國家飛行檢查發(fā)現(xiàn)的共性問題，形成違規(guī)項目清單和違規(guī)數(shù)據(jù)分析策略，提升監(jiān)管成效、優(yōu)化政策制度。二是探索建立第三方考核制度，明確第三方的責任義務，并對其服務質(zhì)量進行量化考評，督促第三方提升服務質(zhì)量。三是加強部門協(xié)同聯(lián)動。強化醫(yī)保與紀檢監(jiān)察、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門聯(lián)動，建立“一案多查、一案多處”等工作機制。實現(xiàn)基金監(jiān)管無縫銜接。
（三）建設專業(yè)人才隊伍。一是加強醫(yī)保監(jiān)管隊伍培訓，以區(qū)外交流輪訓、法律法規(guī)宣貫、集中業(yè)務培訓、參與區(qū)內(nèi)外飛行檢查等形式，對全區(qū)醫(yī)保監(jiān)控人員進行全員培訓，切實提高醫(yī)保監(jiān)控的能力和素養(yǎng)。二是開展法制培訓，提高執(zhí)法隊伍依法行政意識，確�！叭椫贫取甭涞綄嵦帯Ｈ欠e極引入第三方力量�；忉t(yī)保監(jiān)管隊伍人力不足，能力不強的矛盾。
�。ㄋ模┤孀ズ寐鋵嵳�。一是要求被檢查的醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)合飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題對本單位醫(yī)藥服務行為進行全面梳理，查找同類違規(guī)問題，及時整改，確保醫(yī)�；鸸芾砉ぷ鞲痈咝А⒖茖W、規(guī)范。二是要求各市、縣(區(qū)）醫(yī)療保障局針對飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題，依法依規(guī)從嚴從快做好后續(xù)處理工作，督促醫(yī)藥機構(gòu)加強整改、強化內(nèi)控、規(guī)范行為。針對不同類型醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)情形，分類施策，進一步加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管力度，有效遏制違規(guī)醫(yī)療行為。三是要求各市、縣(區(qū)）醫(yī)保局將處理處罰結(jié)果及扣款憑證及時上報自治區(qū)醫(yī)療保障局，確保飛行檢查后續(xù)處理及后期整改按期完成。同時，自治區(qū)醫(yī)療保障局將20xx年區(qū)內(nèi)飛檢發(fā)現(xiàn)的問題納入20xx年全區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作現(xiàn)場檢查清單，在全區(qū)范圍內(nèi)進行清理整改。
醫(yī)保違規(guī)整改情況報告 篇11
一、醫(yī)院基本情況
北京市xxx醫(yī)院為非盈利性一級中醫(yī)綜合醫(yī)院，編制床位x張。設有內(nèi)科、中醫(yī)科、皮膚科、醫(yī)學檢驗科、醫(yī)學影像科、超聲診斷專業(yè)、心電診斷專業(yè)等科室。以皮膚科、中醫(yī)科為重點專業(yè)，采取中藥飲片、局部用藥以及免疫抑制劑治療等方法對銀屑病治療取得明顯療效，主要接診來自全國各地的銀屑病患者。
醫(yī)院自20xx年x月x日納入醫(yī)保管理后，嚴格執(zhí)行實名制就醫(yī)，落實協(xié)議管理。加強醫(yī)保醫(yī)師管理，簽署醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議，合理檢查，合理用藥。認真執(zhí)行用藥相關規(guī)定，做好代開藥登記。將醫(yī)保自查工作納入常態(tài)化管理，自進入醫(yī)保定點后未出現(xiàn)違規(guī)情況。
二、自查內(nèi)容
為切實加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療保障基金使用，根據(jù)豐臺區(qū)醫(yī)療保障局《關于開展20xx年全覆蓋監(jiān)督檢查和“清零行動”工作方案》的要求，結(jié)核醫(yī)院具體工作情況，特制訂北京市豐臺區(qū)明頤宏醫(yī)院醫(yī)保自查工作方案。明確工作目標，根據(jù)區(qū)醫(yī)保工作要求，全院各科室全覆蓋自查醫(yī)保政策落實情況。
首先做好全覆蓋督導檢查工作的全院培訓，成立自查工作領導小組，院長任組長，醫(yī)務科、醫(yī)保辦、護理部及臨床各科室主任、護士長任組員。制定工作職責，落實責任分工，召開協(xié)調(diào)會，將自查工作落到實處。
通過認真的自查，查找不足，主要體現(xiàn)在以下幾點：
1、 掛號后未診療；
2、 治療未在限定時間內(nèi)完成；
3、 住院病歷超適應癥的檢查、用藥。
三、整改措施
1、嚴格執(zhí)行各項診療規(guī)范，以《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的實施以及改善醫(yī)療服務行動為契機，提高醫(yī)療質(zhì)量及服務質(zhì)量，始終堅持以患者為中心的服務理念，為更多的醫(yī)保患者服務；
2、合理診療、合理用藥，嚴格執(zhí)行各項疾病診療常規(guī)及護理常規(guī)，按照診療常規(guī)提供合理、必要的醫(yī)療服務；
3、嚴格醫(yī)保適應癥及藥物說明書用藥，并認真做好病程記錄及病情分析；
4、嚴格執(zhí)行首診負責制，做好與患者的溝通，并做好隨訪工作，保證開具的.治療項目能按時完成；
5、嚴格醫(yī)保醫(yī)師管理，做好醫(yī)保醫(yī)師培訓，簽署服務協(xié)議，并做好監(jiān)督檢查。如有違反協(xié)議規(guī)定，視情節(jié)嚴重，給與2000-10000元的經(jīng)濟處罰，嚴重者給與辭退處理。
6、做好日常督導及自查工作。將醫(yī)保自查工作納入常態(tài)化管理。各科室針對本科涉及到的醫(yī)保工作每月進行自查，發(fā)現(xiàn)問題即時整改；
在上級領導的正確指導下，醫(yī)院將進一步加強醫(yī)保工作管理，在202x年良好開端的基礎上，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量及服務質(zhì)量，認真落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，更好的為患者提供高質(zhì)量的服務。
醫(yī)保違規(guī)整改情況報告 篇12
20xx年x月x日，xx市社保局醫(yī)保檢查組組織專家對我院xxxx年度醫(yī)保工作進行考核，考核中，發(fā)現(xiàn)我院存在參保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一覽表”中“醫(yī)�！睒酥静积R全等問題。針對存在的問題，我院領導高度重視，立即召集醫(yī)務部、護理部、醫(yī)保辦、審計科、財務科、信息科等部門召開專題會議，布置整改工作，通過整改，醫(yī)院醫(yī)保各項工作得到了完善，保障了就診患者的權益，現(xiàn)將有關整改情況匯報如下：
一、存在的問題
(一)參保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一覽表”中“醫(yī)�！睒酥静积R全;
(二)中醫(yī)治療項目推拿、針灸、敷藥等均無治療部位和時間;
(三)普通門診、住院出院用藥超量
(四)小切口收大換藥的費用
(五)收費端沒有將輸密碼的小鍵盤放在明顯的位置
二、整改情況
(一)關于“住院病人一覽表”中“醫(yī)�！睒酥静积R全的問題
醫(yī)院嚴格要求各臨床科室必須詳細登記參保住院病人，并規(guī)定使用全院統(tǒng)一的登記符號，使用規(guī)定以外的符號登記者視為無效。
(二)關于中醫(yī)治療項目推拿、針灸、敷藥等無治療部位和時間的問題
我院加強了各科病歷和處方書寫規(guī)范要求，進行每月病歷處方檢查，尤其針對中醫(yī)科，嚴格要求推拿、針灸、敷藥等中醫(yī)治療項目要在病歷中明確指出治療部位及治療時間，否者視為不規(guī)范病歷，進行全院通報，并處罰相應個人。
(三)關于普通門診、住院出院用藥超量的問題
我院實行了“門診處方藥物專項檢查”方案，針對科室制定門診處方的用藥指標，定期進行門診處方檢查，并由質(zhì)控科、藥劑科、醫(yī)務部根據(jù)相關標準規(guī)范聯(lián)合評估處方用藥合格率，對于用藥過量，無指征用藥者進行每月公示，并處于懲罰。
(四)關于小切口收大換藥的費用的問題
小傷口換藥(收費標準為 元)收取大傷口換藥費用(收費標準為 元)。經(jīng)我院自查，主要為醫(yī)生對傷口大小尺度把握不到位，把小傷口誤定為大傷口，造成多收費。今年1-8月，共多收 人次，多收費用 元。針對存在的問題，醫(yī)院組織財務科、審計科及臨床科室護士長，再次認真學習醫(yī)療服務收費標準，把握好傷口大小尺度，并嚴格按照標準收費。同時對照收費標準自查，發(fā)現(xiàn)問題立即糾正，確保不出現(xiàn)不合理收費、分解收費、自立項目收費等情況。
(五)關于收費端沒有將輸密碼的小鍵盤放在明顯的位置的問題
醫(yī)院已門診收費處、出入院辦理處各個收費窗口安裝了小鍵盤，并擺放在明顯位置，方便患者輸入醫(yī)�？艽a。
通過這次整改工作，我院無論在政策把握上還是醫(yī)院管理上都有了新的.進步和提高。在今后的工作中，我們將進一步嚴格落實醫(yī)保的各項政策和要求，強化服務意識，提高服務水平，嚴把政策關，從細節(jié)入手，加強管理，處理好內(nèi)部運行機制與對外窗口服務的關系，把我院的醫(yī)保工作做好，為全市醫(yī)保工作順利開展作出應有的貢獻!
醫(yī)保違規(guī)整改情況報告 篇13
根據(jù)《杭州市部分縣（市）醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)籌專項審計調(diào)查報告》（杭審社調(diào)報〔20xx〕24號）的審計整改意見，我市高度重視，立即召集市財政局、市醫(yī)保局進行專題研究，制定整改方案，落實整改責任，現(xiàn)將整改情況報告如下:
一、整改情況
（一）關于“特殊人員醫(yī)療保險基金擠占基本醫(yī)療保險基金”問題。
整改情況：根據(jù)我市財力實際情況，同時保障特殊人員醫(yī)療保險基金收支平衡以及相應費用及時支付，經(jīng)市財政局與市醫(yī)保局協(xié)商，擬定了五年補足方案，逐年落實整改。
�。ǘ╆P于“職工醫(yī)保個人賬戶基金被職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金擠占”的問題。
整改情況：我市財政局已安排相應配套補助調(diào)劑金，待杭州市調(diào)劑金下達，將補入基金以消除職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金赤字。
�。ㄈ╆P于“醫(yī)保基金定期存款轉(zhuǎn)存配置不合理”的問題。
整改情況：對專戶有長期結(jié)存資金的基金，我市將嚴格按照《建德市財政局關于印發(fā)建德市財政專戶資金存放管理實施辦法的通知》（建財預執(zhí)〔20xx〕137號）的相關規(guī)定做好基金保值增值謀劃，優(yōu)化結(jié)余資金競爭性存放管理，提高存量基金收益水平，全面增強基金抗風險能力。
（四）關于“部分持證人員應享未享醫(yī)保繳費補助2.43萬元”的問題。
整改情況：市醫(yī)保局已將48名持證人員已繳的'個人繳費部分退還至本人銀行賬戶。
二、下一步工作
�。ㄒ唬﹫猿植恍缸ズ煤罄m(xù)整改工作。我市將堅持整改目標不變、整改勁頭不松、整改力度不減，進一步增強政治意識、責任意識和憂患意識，增強整改的責任感和使命感，切實把整改后續(xù)工作抓緊抓實抓好。對已完成的整改任務，適時組織“回頭看”，鞏固整改成果，防止問題反彈；對仍在整改的問題，不松勁、不減壓，堅持一抓到底，務求取得實效。
�。ǘ┚镁脼楣⒔∪L效機制。以問題為導向，舉一反三，圍繞醫(yī)�；痤A算管理、醫(yī)�；痤A決算編制工作、規(guī)范醫(yī)保基金使用，提高醫(yī)�；鹂冃У戎攸c領域、重要環(huán)節(jié)，加大制度建設力度，形成用制度管人管事管權的長效機制，鞏固問題整改成果。結(jié)合數(shù)字化改革，繼續(xù)完善醫(yī)保工作制度的相關細則，密切部門間的聯(lián)動配合，用制度促進作風轉(zhuǎn)變，通過制度提高醫(yī)保服務質(zhì)量和服務水平，保障人民群眾的切身利益，維護醫(yī)�；鸬陌踩咝н\行。
醫(yī)保違規(guī)整改情況報告 篇14
根據(jù)《臨沂市居民基本醫(yī)療保險辦法》（臨政辦發(fā)﹝20xx﹞17號)和《全市醫(yī)療保障系統(tǒng)“橫向打擂臺、縱向抓攻堅”活動實施方案》（臨醫(yī)保字﹝20xx﹞13號)等文件精神，為實現(xiàn)我區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)檢查全覆蓋，進一步規(guī)范醫(yī)保服務行為，有效遏制各種違法違規(guī)行為的發(fā)生，確保醫(yī)�；鸷侠硎褂谩Ａ_莊區(qū)醫(yī)療保障局分別于20xx年10月下旬組織局基金監(jiān)管科、第三方機構(gòu)對全區(qū)醫(yī)保定點診所（門診部、小區(qū)衛(wèi)生室）進行專項檢查；11月中旬組織各街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院對轄區(qū)醫(yī)保定點村衛(wèi)生室進行交叉檢查，下旬局相關科室、第三方機構(gòu)又對交叉檢查情況進行復查�，F(xiàn)將專項檢查、復查情況及處理意見通報如下：
一、檢查情況
�。ㄒ唬┒c診所（門診部、小區(qū)衛(wèi)生室）專項檢查情況
通過專項檢查發(fā)現(xiàn)，大部分定點診所對此次檢查比較重視，能夠?qū)φ諜z查標準，在短時間內(nèi)開展自查自糾，不斷規(guī)范完善醫(yī)保及診療服務行為。但檢查中發(fā)現(xiàn)還存在許多問題和不足：一是部分定點診所未按協(xié)議管理要求設置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”，未設置醫(yī)保意見箱、張貼投訴電話，未配備醫(yī)保專（兼）職管理人員，各項管理制度不夠健全。二是大部分定點診所未建立完整的藥品進銷存臺賬，藥品價格未公示，部分藥品加價過高。三是部分定點診所在醫(yī)保報銷系統(tǒng)中，長期采用同一種藥品進行刷卡或系統(tǒng)刷卡顯示“未知藥品”，存在串換藥品刷卡現(xiàn)象；大額刷卡未留存患者個人信息，無相應的處方及門診登記。
�。ǘ┒c村衛(wèi)生室交叉檢查及復查情況
通過交叉檢查及復查發(fā)現(xiàn)，大部分街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院對交叉檢查工作比較重視，能夠密切配合，成立檢查小組，在規(guī)定時間內(nèi)對定點村衛(wèi)生室進行交叉檢查。但在復查中發(fā)現(xiàn)還存在許多問題和不足：一是個別街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院對交叉檢查工作重視程度不夠，配合不力，存在消極應付情緒，未按規(guī)定時限及時報送檢查報告及檢查資料。二是部分街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院對轄區(qū)定點村衛(wèi)生室日常監(jiān)管不力，對衛(wèi)生室每月報送的居民門診報銷資料（處方、發(fā)票）審核把關不嚴，本次檢查問題較多的'街鎮(zhèn)有沂堂鎮(zhèn)、褚墩鎮(zhèn)、黃山鎮(zhèn)、冊山街道。三是部分定點村衛(wèi)生室未配備醫(yī)保專（兼）職管理人員，未設置醫(yī)保宣傳欄、張貼投訴電話。四是部分定點村衛(wèi)生室門診登記記錄不全、處方書寫不規(guī)范，門診登記、處方、發(fā)票、居民醫(yī)保報銷平臺不一致。五是部分定點村衛(wèi)生室發(fā)票報賬聯(lián)無患者本人簽字，或由該衛(wèi)生室工作人員代簽字（手�。┈F(xiàn)象。六是部分定點村衛(wèi)生室未嚴格執(zhí)行國家基本藥物制度，私自通過其它渠道采購藥品，隨意抬高藥價。
二、處理意見
�。ㄒ唬⿲Χc診所（門診部、小區(qū)衛(wèi)生室）處理意見
依據(jù)《臨沂市羅莊區(qū)職工醫(yī)保定點門診醫(yī)療服務協(xié)議》第十六條、第十七條相關規(guī)定，對在專項檢查中存在未按規(guī)定建立健全藥品進銷存臺賬、串換藥品或其它問題較嚴重的定點診所（名單見附件1）作出如下處理：
1、約談該定點診所法人（負責人），限7日內(nèi)對存在問題整改完畢。
2、從即日起暫停該定點診所職工醫(yī)保報銷業(yè)務一個月。期滿后向區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科提交開通申請及整改報告，待區(qū)醫(yī)療保障局組織復查合格后按程序予以開通。
�。ǘ⿲Χc村衛(wèi)生室處理意見
依據(jù)《關于進一步加強定點村衛(wèi)生室居民醫(yī)保工作管理的通知》文件有關規(guī)定，對在檢查中存在發(fā)票報賬聯(lián)無患者本人簽字、代簽字（手�。┘捌渌鼏栴}較嚴重的定點村衛(wèi)生室（名單見附件2）作出如下處理：
1、約談該定點村衛(wèi)生室法人（負責人），限7日內(nèi)對存在問題整改完畢。
2、扣除該定點村衛(wèi)生室10月份報銷墊付居民醫(yī)保費用50%。（扣除金額見附件3）
3、從即日起暫停該定點村衛(wèi)生室居民醫(yī)保報銷業(yè)務一個月。期滿后向當?shù)亟宙?zhèn)醫(yī)保辦提交開通申請及整改報告，由街鎮(zhèn)醫(yī)保辦報區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科，待組織復查合格后按程序予以開通。
三、工作要求
�。ㄒ唬└鹘宙�(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院要各負其責，加強對定點村衛(wèi)生室的管理，進一步加強報銷資金審核，規(guī)范醫(yī)療服務行為，維護參保居民合法權益，保障醫(yī)�；鸢踩\行。
�。ǘ└鹘宙�(zhèn)醫(yī)保辦、定點衛(wèi)生院要組織轄區(qū)定點村衛(wèi)生室針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和不足，對照檢查標準舉一反三，自查自糾，確保存在問題及時整改到位。
�。ㄈ└鞫c診所（門診部、小區(qū)衛(wèi)生室）、村衛(wèi)生室要引以為戒，自律自省，避免違法違規(guī)行為的發(fā)生。區(qū)醫(yī)療保障局相關科室將加大打擊力度，對違法違規(guī)問題嚴重的定點診所、村衛(wèi)生室，將取消醫(yī)保報銷業(yè)務，并移交有關部門嚴肅處理。
醫(yī)保違規(guī)整改情況報告 篇15
本年度的醫(yī)保工作在市、區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)人事局的監(jiān)督指導下，在院領導領導班子的關心支持下，通過醫(yī)院醫(yī)保管理小組成員和全院職工的共同努力，各項醫(yī)保工作和各種醫(yī)保規(guī)章制度都日趨完善成熟，并已全面步入正規(guī)化、系統(tǒng)化的管理軌道。院組織醫(yī)保管理小組對20xx年度的基本醫(yī)院管理工作進行了全面的自查，對存在的問題進行逐一分析并匯報如下：
一、加強醫(yī)院對醫(yī)保工作的領導，進一步明確了相關責任。
�。ㄒ唬┰侯I導班子重新進行了分工，法人院長同志親自負責基本醫(yī)療保險工作。
�。ǘ┩晟屏酸t(yī)院醫(yī)保辦公室建設，配備了專兼職人員。財務科長兼任醫(yī)保辦主任。
�。ㄈ┩晟屏酸t(yī)保辦公室的制度，明確了責任，認識到了院醫(yī)保辦要在市醫(yī)保中心的領導和指導下，嚴格遵守國家、省、市的有關醫(yī)保法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保政策，按照有關要求，把我院醫(yī)療保險服務工作抓實做好。
二、加強了全院職工的培訓，使每個醫(yī)護人員都切實掌握政策
�。ㄒ唬┒啻握匍_領導班子擴大會和職工大會，反復查找醫(yī)保工作中存在的問題，對查出的問題進行了分類，落實了負責整改的具體人員，并制定相應的保證措施，是整改工作有條不紊的進行。
（二）組織全院員工的培訓和學習。從11月3日起，醫(yī)院圍繞醫(yī)保整改工作組織了數(shù)次全員培訓，重點學習了國家和各級行政部門關于醫(yī)療保險政策以及相關的業(yè)務標準，強化了醫(yī)護人員對醫(yī)保政策的理解與實施，使其在臨床工作中能嚴格掌握政策、認真執(zhí)行規(guī)定。三是以科室為單位組織學習醫(yī)保有關政策、法規(guī)以及《基本醫(yī)療保險藥品目錄》等文件，使每位醫(yī)護人員更加熟悉各項醫(yī)保政策，自覺成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。
�。ㄈ┘訌娽t(yī)療護理等業(yè)務學習，全面提高醫(yī)療護理質(zhì)量和服務水平一是完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，組織醫(yī)護人員認真學習《病歷書寫規(guī)范》，責成業(yè)務副院長每周一次到科室抽查住院病歷，每月月底檢查出院病歷并評分，重點督查病歷書寫及時性、治療計劃的合理性、病情告知的有效性、病程記錄的完整性等各方面問題，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時反饋、及時更正。
二是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術操作規(guī)程以及醫(yī)療核心制度。各科醫(yī)師及時地變更執(zhí)業(yè)地址，診療期間執(zhí)行“專業(yè)專治，專病專管”政策，嚴禁醫(yī)師跨專業(yè)、跨范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象的發(fā)生。
三是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進。健全和完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、個人三級醫(yī)療質(zhì)量管理責任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監(jiān)督關口前移，及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。四是完善考勤考核制度和職業(yè)道德教育，提高廣大醫(yī)護人員的服務意識。
�。ㄋ模┘訌娽t(yī)院全面質(zhì)量管理，完善各項規(guī)章制度建設
一是從規(guī)范管理入手，明確了醫(yī)�；颊叩脑\治和報銷流程，建立了相應的管理制度。對全院醫(yī)保工作提出了明確要求，如要嚴格掌握醫(yī)�；颊咦≡簶藴�，嚴防小病大治、無病也治的現(xiàn)象發(fā)生。按要求收取住院押金，對參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，保證卡、證、人一致，醫(yī)護人員不得以任何理由為患者保存醫(yī)�？ā詻Q杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。管理人員還要每周不定期下科室查房，動員臨床治愈可以出院的患者及時出院，嚴禁以各種理由壓床住院，嚴禁醫(yī)務人員搭車開藥等問題。
二是對一些重要制度、承諾和須知進行了上墻公示，方便醫(yī)�；颊呔歪t(yī)，為參�；颊咛峁┍憬�、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。
三是完善了財務管理制度，聘請市會計師事務所的專家來我院理順了財務賬目管理，對財會人員進行了培訓，建立了標準的財會賬目。
四是加強了藥品管理，建立了藥品賬目。聘請了兩名藥師主管藥房。藥品和衛(wèi)材的購銷、使用、保管及破損銷毀都有嚴格的審批手續(xù)，并按時清點庫存，不使用過期藥和無正規(guī)廠家生產(chǎn)的`產(chǎn)品。
五是加強了醫(yī)療設備的使用管理，明確了具體崗位職責，保證了不做不必要、無癥狀的化驗檢查以及重復檢查。
�。ㄎ澹┘哟罅霜剳土Χ�，建立起完善的監(jiān)督制約機制
一是醫(yī)院在認真學習各項醫(yī)保政策和法規(guī)的基礎上，結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定了醫(yī)保獎懲制度。一旦發(fā)現(xiàn)有違規(guī)違紀者，將按照醫(yī)院管理制度進行處理。
二是加強住院患者的管理，在療區(qū)建立了醫(yī)�；颊咦≡旱怯洸�，凡住院患者親自簽字，告知醫(yī)保有關要求，以便配合醫(yī)院管理和治療。通過這次整改工作，我院無論在政策把握上還是醫(yī)院管理上都有了新的進步和提高。請各級領導相信，在今后的工作中，我們一定認真落實醫(yī)保的各項政策和要求強化服務意識和提高服務水平，嚴把政策關，從細節(jié)入手，加強管理，處理好內(nèi)部運行機制與對外窗口服務的關系，把我院的醫(yī)保工作作好，為全市醫(yī)保工作順利開展作出應有的貢獻！
醫(yī)保違規(guī)整改情況報告 篇16
一、整改情況
一是研究制定整改方案。根據(jù)查找到的問題，我局制定了干部作風整治活動整改方案，對自查和征求到的問題進行了梳理歸類，逐條研究制定了整改措施，明確了責任領導和承辦股室。班子成員及干部職工嚴格對照日常工作、學習、生活、作風情況，積極開展“七查七看”，對查找出的問題和差距，逐條分析問題產(chǎn)生根源，研究解決的思路和辦法，制定了針對性強、措施實際可行的個人整改方案，并按照方案要求切實抓好各項整改活動。
二是加強整改情況調(diào)度。為了確保整改活動見人見事，針對性強，真正取得實際效果。我局召開全體干部職工會議，圍繞學習培訓、工作落實、協(xié)調(diào)溝通、制度建設、規(guī)范管理等方面的整改落實情況，進行全面督促調(diào)度。對整改工作進行研究分析，總結(jié)工作進展，分析存在問題，提出下一步工作要求，確保了整改活動順利進行。對個人整改方案進行全員評議，提出意見建議，幫助進一步明確整改方向。
三是健全完善規(guī)章制度。對照查找出的問題，深入分析問題產(chǎn)生的根源，主要是現(xiàn)有規(guī)章制度不健全、不完善，存在制度要求不細致、規(guī)定不具體的現(xiàn)象。為此，制定和完善了一系列工作制度，對工作人員的職責、要求和失職責任追究做出了明確規(guī)定，強化責任，特別是切實加強了政務公開內(nèi)容的更新方面的工作職責。
四是強化工作落實考核。對照工作行事歷，及時召開內(nèi)部職工會議，逐人總結(jié)工作完成情況，對安排的工作進展，逐項研究分析，核對完成時限，衡量工作標準。對未按時完成或完成質(zhì)量不高的工作，主要責任人員要說明原因，提出改進措施，明確時限要求。并采取自我評分與大家評分相結(jié)合的'方法，按季逐人考評工作業(yè)績，查究工作效率效果，切實加強內(nèi)部管理，確保工作事事有著落、件件有落實。
二、整改效果
一是干部職工理想信念得到升華，進一步看重事業(yè)、熱愛工作。能夠把農(nóng)業(yè)工作作為一項事業(yè)來對待，從理念上樹立事業(yè)第一、事業(yè)至上，靠事業(yè)立身、靠事業(yè)發(fā)展，靠事業(yè)維系團結(jié)。樹立了“有為才有位”的思想觀念，把事業(yè)和工作作為主線，樹立了團結(jié)求實、敬業(yè)奉獻的單位和個人形象。倡導建立了重實績、重實干的內(nèi)部管理導向，形成注重實干，看重實績，形成用實干來衡量一切的良好氛圍。
二是單位內(nèi)部各項工作有序運轉(zhuǎn)，進一步規(guī)范管理、靠實責任。通過不斷深化和嚴格落實內(nèi)部工作領導牽頭、科室負責制，主管領導、科室負責人對承擔的工作任務能夠認真研究，深入分析，統(tǒng)籌考慮，合理安排，及時調(diào)度，全面負責，保證了各項工作及時認真地完成。各股室負責人能夠及時與主管領導溝通協(xié)調(diào)，提出工作安排意見，經(jīng)局長辦公會議討論確定后認真落實。對于工作中出現(xiàn)的失誤，能夠?qū)嵤虑笫堑卣f明情況，提出解決辦法。
醫(yī)保違規(guī)整改情況報告 篇17
xx年xx月xx日，xx市社保局醫(yī)療保險檢查組組織專家對我院xx的醫(yī)療保險工作進行了評估。評估中發(fā)現(xiàn)我院存在一些問題，如參保住院患者因病住院的科室住院名單中有“醫(yī)保”標志。針對存在的問題，我院領導高度重視，立即召集醫(yī)務處、護理部、醫(yī)保辦、審計部、財務部、信息部等部門召開專題會議，布置整改工作。通過整改，改善了醫(yī)院醫(yī)保工作，保障了患者權益�，F(xiàn)將整改情況匯報如下:
一、存在的問題
�。�1）參保住院患者因病住院所在科室的“住院清單”中“醫(yī)療保險”標志不全的；
�。�2）按摩、針灸、包扎等中醫(yī)治療項目。沒有治療地點和時間；
�。�3）普通門診、住院和出院時的過度醫(yī)療
（4）小切口大換藥費用
�。�5）充電終端未將輸入密碼的鍵盤放在明顯位置。
二、整改情況
（一）關于“住院病人名單”中“醫(yī)療保險”標志不全的問題。
醫(yī)院嚴格要求各臨床科室對參保住院患者進行詳細登記，并規(guī)定使用全院統(tǒng)一的登記符號。使用非指定符號者視為無效。
�。ǘ╆P于中醫(yī)治療項目，如按摩、針灸、換藥等。，沒有治療地點和時間。
我院加強了各科病歷書寫和處方書寫的規(guī)范要求，開展每月病歷和處方檢查，特別是中醫(yī)科。嚴格要求推拿、針灸、換藥等中醫(yī)治療項目應在病歷中明確注明治療部位和治療時間。否則將視為不規(guī)范病歷，上報全院并對相應個人進行處罰。
（3）關于普通門診、住院和出院過度用藥問題。
我院實施了“門診處方藥品專項檢查”計劃，針對科室制定門診處方用藥指標，定期檢查門診處方，由質(zhì)控科、藥劑科、醫(yī)務科根據(jù)相關標準和規(guī)范共同評定處方藥品合格率，每月公布藥品超劑量和無適應癥用藥情況并進行處罰。
�。�4）關于小切口換藥費用。
小傷口換藥（收費標準為人民幣）和大傷口換藥（收費標準為人民幣）。通過我院自查，主要原因是醫(yī)生對傷口大小把握不當，將小傷口錯當成大傷口，導致收費過高。今年1-8月累計接待人數(shù)超過，收費超過人民幣。針對存在的問題，醫(yī)院組織財務科、審計科、臨床科護士長再次認真學習醫(yī)療服務收費標準，把握傷口大小尺度，嚴格按標準收費。同時對照收費標準自查，對發(fā)現(xiàn)的問題立即糾正，確保不存在不合理收費、分解收費、自收自支項目收費等情況。
�。�5）充電終端沒有將輸入密碼的.小鍵盤放在明顯位置的問題。
醫(yī)院門診收費處、出入院處收費窗口均已安裝鍵盤，并放置在明顯位置，方便患者輸入醫(yī)保卡密碼。
通過這次整改工作，我院無論是政策管控還是醫(yī)院管理都有了新的進步和提升。在今后的工作中，我們將進一步嚴格落實醫(yī)保各項政策和要求，強化服務意識，提高服務水平，嚴把政策關，從細節(jié)上加強管理，處理好內(nèi)部運行機制和外部窗口服務的關系，做好我院醫(yī)保工作，為全市醫(yī)保工作的順利開展做出應有的貢獻！
醫(yī)保違規(guī)整改情況報告 篇18
根據(jù)縣人社局3月18日的約談精神，我院深有感觸。醫(yī)院董事會組織全院中層干部認真學習領導講話，參照社保、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議和約談會精神，組織全院醫(yī)務人員自查自糾，發(fā)自內(nèi)心整改，積極整改。
第一，加強醫(yī)院對社保工作的領導，進一步明確相關責任。
1.院領導重新分工，任命一名副院長親自負責社保和醫(yī)療。
2.完善醫(yī)院醫(yī)保辦建設，具體負責醫(yī)院醫(yī)保的管理和運行，臨床科室設立兼職醫(yī)保聯(lián)絡員進行醫(yī)保管理，制定《護士長收費責任制》等一系列規(guī)章制度。自上而下、自內(nèi)而外，醫(yī)院形成了層層落實的社保、醫(yī)保組織管理體系。
3.完善醫(yī)保辦制度，明確職責，認識到醫(yī)院醫(yī)保辦要在縣人社局、社保局、醫(yī)保局的領導和指導下，嚴格遵守國家、省、市有關社保、醫(yī)保的法律法規(guī)，認真執(zhí)行社保、醫(yī)保政策，按有關要求做好我院醫(yī)保服務工作。
第二，加強對醫(yī)院工作人員的培訓，讓每一位醫(yī)務人員都能有效掌握政策。
1.醫(yī)院多次召開領導擴大會和職工大會，反復查找醫(yī)保工作中存在的問題，對發(fā)現(xiàn)的問題進行分類，落實具體人員負責整改，并制定相應的保障措施。
2.組織院內(nèi)醫(yī)務人員的培訓學習，重點學習國家和各級行政部門的醫(yī)療保險政策及相關業(yè)務規(guī)范，加強醫(yī)務人員對社會保障政策的理解和執(zhí)行，使其在臨床工作中嚴格掌握政策，認真執(zhí)行規(guī)定。
3.利用晨會時間，分科室組織學習醫(yī)保政策、基本醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)院十六項核心制度，讓每一位醫(yī)務人員更加熟悉各項醫(yī)保政策，自覺成為醫(yī)保政策的宣傳員、解釋員和執(zhí)行者。
第三，建立培訓機制，落實醫(yī)療保險政策
開展全院范圍的醫(yī)保相關政策法規(guī)、定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議、醫(yī)保藥品和自費藥品適應癥的培訓，加強醫(yī)務人員對醫(yī)保政策的理解和執(zhí)行，掌握醫(yī)保藥品適應癥。通過培訓，醫(yī)院的醫(yī)務人員可以更好地了解醫(yī)保政策。通過對護士長、醫(yī)保辦主任、醫(yī)保聯(lián)絡員的'強化培訓，使其在臨床工作中能夠嚴格掌握政策、認真執(zhí)行規(guī)定、準確核對費用，并根據(jù)醫(yī)保要求隨時提醒、監(jiān)督和規(guī)范醫(yī)生的治療、檢查和用藥，防止或減少不合理費用的發(fā)生。
第四，加強醫(yī)院全面質(zhì)量管理，完善各項規(guī)章制度建設。
從規(guī)范管理入手。明確了醫(yī)�；颊叩脑\療和報銷流程，建立了相應的管理制度。對全院醫(yī)保工作提出了明確要求，如嚴格掌握醫(yī)�；颊咦≡簶藴剩瑖婪佬〔≈�、有病不治病現(xiàn)象的發(fā)生。按規(guī)定收取住院押金，參保職工住院時嚴格識別身份，確保卡、證、人一致，醫(yī)務人員不得以任何理由為患者存卡。堅決杜絕假就醫(yī)、假住院現(xiàn)象，制止假住院和分解住院。嚴格掌握重癥監(jiān)護室患者入院、入院、治療標準，落實因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。院長和管理人員也要每周不定期到科室查房，動員臨床治愈能出院的患者及時出院，嚴禁以各種理由壓床住院，嚴禁醫(yī)務人員搭車開藥。
第五，重視各個環(huán)節(jié)的管理
醫(yī)院的醫(yī)療保險工作與醫(yī)療行政密切相關，其環(huán)節(jié)管理涉及醫(yī)療、護理、財務、物價、藥學、信息等多個行政部門。醫(yī)院明確規(guī)定，醫(yī)院各相關科室要重視醫(yī)保工作。醫(yī)保辦既要接受醫(yī)院的領導，又要接受上級行政部門的指導，認真執(zhí)行社保局和人社局醫(yī)保局的規(guī)定，醫(yī)保辦要配合醫(yī)務處和護理處的工作。積極配合上級行政部門檢查，避免多收費或漏收費，嚴格掌握用藥指征、特殊治療和特殊檢查的使用標準，完善病程記錄中藥物使用情況和特殊治療、特殊檢查結(jié)果的分析，嚴格掌握自費項目使用情況，嚴格掌握患者入院指征，規(guī)范全院住院患者住院流程，確保參保人員入院認定和出院結(jié)算的準確性。
通過此次自查自糾，我院提出以下整改內(nèi)容和保證措施:
1.堅決遵守和執(zhí)行定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議，接受行政部門的監(jiān)督檢查。
2.嚴格執(zhí)行醫(yī)療常規(guī)，嚴格執(zhí)行醫(yī)院核心制度，規(guī)范自身醫(yī)療行為，嚴格把握入院指南，取消不合理競爭行為，加強臨床醫(yī)生“四個合理”管理。
3.加強自律建設，以公正公平的形象參與醫(yī)院間的醫(yī)療競爭，加強醫(yī)院內(nèi)部管理，從細節(jié)上處理好內(nèi)部運行管理機制和對外窗口服務的關系，做好我院的醫(yī)保工作，為樹立全縣醫(yī)保工作的良好形象做出應有的貢獻。
醫(yī)保違規(guī)整改情況報告 篇19
為深入貫徹落實自治區(qū)醫(yī)療保障局的決策部署，堅決打擊欺詐騙保行為，加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護醫(yī)�；鸢踩�(gòu)建一個“不敢騙、不能騙、不想騙”的監(jiān)管新格局，根據(jù)《鄂爾多斯市醫(yī)療保障局關于印發(fā)<20xx年醫(yī)療保障基金專項治理工作方案>的通知》（鄂醫(yī)保發(fā)〔20XX〕30號）文件要求，我局按照文件要求開展了打擊欺詐騙保專項治理行動，現(xiàn)將基金治理工作總結(jié)如下：
一、高度重視，精心組織
打擊欺詐騙保是醫(yī)療保障部門的一項重要工作，也是安全規(guī)范用好醫(yī)保基金的重要保障，局領導高度重視此項工作，根據(jù)上級部門的文件要求，我局成立了由主要領導任組長的領導小組，及時召開專題部署會，制定下發(fā)了《準格爾旗醫(yī)療保障局20XX年醫(yī)療保障基金治理工作方案》（準醫(yī)保發(fā)〔20XX〕17號），同時聘請第三方機構(gòu)，抽調(diào)我旗四家大型公立醫(yī)院的專業(yè)人員參與此次檢查工作，為有效開展此次專項治理工作提供堅強保障。
二、靶向施策，精準發(fā)力
我旗共有兩類機構(gòu)434家，其中醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)1家、定點醫(yī)療機構(gòu)225家（三級公立醫(yī)院2家，二級公立醫(yī)院2家，一級及以下公立醫(yī)院136家；一級及以下民營醫(yī)院85家），定點藥店208家（單體藥店87家；連鎖藥店121家），截止11月22日，歷時154天，共檢查兩類機構(gòu)434家，圓滿完成了上級文件要求的檢查全覆蓋，檢查率達100%。
三、全面啟動，分段推進
第一階段自查自糾階段
4月15日我局積極籌備召開動員會，要求轄區(qū)內(nèi)所有兩類機構(gòu)開展自查自糾工作，并列明自查問題清單，剖析違規(guī)原因，明確整改措施、整改時限，認真填寫《經(jīng)辦機構(gòu)自查情況統(tǒng)計表》、《醫(yī)療機構(gòu)自查情況統(tǒng)計表》、《定點零售藥店自查情況統(tǒng)計表》（詳見附件1.2.3），并形成書面報告于5月31日前上報準格爾旗醫(yī)療保障局，我局根據(jù)交回的三種表格對兩類機構(gòu)自查中存在的問題進行梳理，羅列問題清單，對我旗的醫(yī)療機構(gòu)及定點藥店的家數(shù)和情況有了初步的了解，也為下一步開展全面檢查奠定一定的基礎。
第二階段集中檢查階段
為了切實做好本次檢查工作，使本次檢查不走過場，不流于形式，我們做了較為充分的準備，包括檢查人員的抽調(diào)、檢查片區(qū)的規(guī)劃、檢查路線的設定、檢查的切入點、檢查的方式、需要提供的資料等。
�。ㄒ唬┒c醫(yī)療機構(gòu)的檢查
從6月30日開始截止11月30日利用59天的'時間，共檢查定點醫(yī)療機構(gòu)225家，檢查面達100%。在檢查定點醫(yī)療機構(gòu)時，針對住院報銷問題我們通過調(diào)取查閱住院病歷、核對醫(yī)保結(jié)算收費明細票據(jù)、與院內(nèi)科室醫(yī)護人員交流、走入病房實地了解治療過程等，核查是否規(guī)范收費、科學診療，合理使用醫(yī)療保障基金的實際運行情況；同時，對涉及醫(yī)保基金使用管理宣傳等其他方面也進行了全面檢查。
通過檢查，定點醫(yī)療機構(gòu)能夠很好的履行《鄂爾多斯市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（診所）醫(yī)療服務協(xié)議》的約定，建立健全相應的醫(yī)療保險管理制度，認真貫徹執(zhí)行國家、自治區(qū)、市、旗有關政策，積極開展醫(yī)保政策宣傳、講解，督促參保人員和醫(yī)務人員遵守各項醫(yī)保規(guī)定，保障參保人員享受基本醫(yī)療服務。但是也發(fā)現(xiàn)存在以下問題：
1.超標準收費方面。超過規(guī)定數(shù)量標準收費；
2.串換收費方面。未嚴格執(zhí)行診療項目及服務價格標準，相互之間串換收費；
3.費用清單與醫(yī)囑不符。主要是康復治療項目次數(shù)與醫(yī)囑不一致，收費的準確性很難確認；
4.實際收費與檢驗、檢查項目次數(shù)不符。
5.病歷不完整，化驗、病檢報告有缺失；醫(yī)囑不規(guī)范，項目混淆。
�。ǘ┒c藥店的檢查
從6月30日開始截止11月30日利用86天的時間，共檢查定點醫(yī)療機構(gòu)208家，檢查面達100%。對定點藥店的檢查時通過查看內(nèi)蒙古自治區(qū)社會保險管理信息系統(tǒng)、進銷存系統(tǒng)，核對店內(nèi)藥品數(shù)量、查看購藥小票等票據(jù)、查對參保人員購藥費用臺賬、與執(zhí)業(yè)注冊藥師交流等手段，實時了解醫(yī)保刷卡情況及基金使用情況。
通過檢查，定點藥店能夠履行《鄂爾多斯市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議》約定，各定點藥店均在醒目位置張貼打擊欺詐騙保海報及舉報電話，藥店從業(yè)人員能遵守醫(yī)療保險的各項規(guī)定，執(zhí)業(yè)注冊藥師能在營業(yè)期間在崗，保障參保人員刷卡購藥、外配處方的購藥服務工作。但是也存在以下問題：
1.未建立單獨參保刷卡臺賬。按照醫(yī)保協(xié)議要求，參保人員刷卡購藥費用要單獨建賬，分別核實，建立詳細的銷售明細；
2.購藥小票保存不完整方面。對每筆購藥電腦小票、銷售小票外配處方等個人賬戶刷卡資料妥善保存；
3.個別執(zhí)業(yè)注冊藥師營業(yè)期間不在崗、無處方銷售處方藥；
4.藥品、保健品進銷存不符、擺放生活用品；
5.串換藥品。
四、下一步工作計劃及工作建議
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一是持續(xù)加強醫(yī)保政策宣傳。在全旗范圍內(nèi)通過普法教育，充分激發(fā)參保群眾和定點醫(yī)藥機構(gòu)參與打擊欺詐騙保的自覺性和主動性，強化輿論引導，在全旗范圍內(nèi)形成“不敢騙、不能騙、不愿騙”的輿論氛圍。要把專項治理期間形成的有效措施制度化、常態(tài)化，建立長效機制，確保醫(yī)�；鸢踩�。
二是加大自身學習和基層業(yè)務培訓力度。在提高自身業(yè)務能力的同時，加強醫(yī)保監(jiān)管人員業(yè)務培訓，不斷提高業(yè)務能力和素質(zhì)，打造一支強有力的基層醫(yī)保監(jiān)督檢查隊伍，適應新時期醫(yī)保工作需要。
三是對存在問題醫(yī)藥機構(gòu)開展專項治理工作“回頭看”，對問題突出、不重視不整改的醫(yī)藥機構(gòu)繼續(xù)抽調(diào)專業(yè)工作人員查實根源，找準癥結(jié)，通過約談、暫停服務協(xié)議、扣減違規(guī)基金等方式予以嚴厲打擊，做到及時預警、盡早發(fā)現(xiàn)、盡早處理，讓違法違規(guī)行為扼殺于搖籃中，從而不斷規(guī)范醫(yī)療、醫(yī)藥服務，有效監(jiān)管騙取、套取醫(yī)�；鹦袨�。
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通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)定點藥店的內(nèi)蒙古自治區(qū)社會保險管理信息系統(tǒng)和進銷存系統(tǒng)獨立運行，沒有對接，導致在檢查過程中藥品的總數(shù)據(jù)不準確，不利于快速高效開展工作，建議將兩個系統(tǒng)的總數(shù)據(jù)有機對接，為下一步工作開展提供有力保障。
定點藥店中存在內(nèi)蒙古自治區(qū)社會保險管理信息系統(tǒng)丟失錄入藥品目錄情況，導致在藥品結(jié)算中因為參保人比較著急，系統(tǒng)中錄入目錄丟失，再次錄入比較復雜，個別藥店通過串換藥品結(jié)算，建議加大對內(nèi)蒙古自治區(qū)社會保險管理信息系統(tǒng)的維護，減少此類問題的發(fā)生。
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