學(xué)生家長保證書范文(通用11篇)
在社會一步步向前發(fā)展的今天,保證書在我們的生活中并不鮮見,保證書的具體保證內(nèi)容一般是用分項的方式一條條地列出的。一聽到寫保證書馬上頭昏腦漲?以下是小編收集整理的學(xué)生家長保證書,歡迎閱讀與收藏。
學(xué)生家長保證書 篇1
為認(rèn)真貫切落實市委、市政府和市教體局提出創(chuàng)建“平安萊西”的工作要求,推動平安校園創(chuàng)建工作深入開展,努力營造安全、穩(wěn)定、和諧的育人環(huán)境。xx(中)小學(xué)與學(xué)生、家長簽訂交通安全保證書,具體內(nèi)容如下:
一、家長要認(rèn)真教育孩子,自覺遵守交通法規(guī),養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣.不在公路上踢球、游玩、戲鬧。上學(xué)、放學(xué)要戴好安全帽,放學(xué)必須站好路隊,中途不準(zhǔn)散隊、購物、串門、并排走,時時處處注意交通安全。
二、教育孩子乘車時要遵守秩序,注意乘車安全。
三、家長作為孩子的第一監(jiān)護(hù)人,必須保證孩子不乘坐無標(biāo)識、無證、無牌或不合手續(xù)的報廢車、農(nóng)用車及個別家長私自組織的無運營手續(xù)的違規(guī)車輛。否則發(fā)生問題,后果自負(fù)。
四、家長要教育孩子文明乘車,不擁擠,不搶座,不打架,自覺遵守乘車紀(jì)律,確保乘車期間的人身安全。
五、現(xiàn)在個別接送學(xué)生的車輛超員嚴(yán)重,家長要確保自己的孩子不乘坐超員的車輛。否則由此引發(fā)的各種問題,后果由家長自負(fù)。
六、乘車的學(xué)生,家長要監(jiān)督孩子在規(guī)定的時間內(nèi)到指定的地點等車、坐車。不得提前出門,更不得在大街上跑鬧,擾亂周邊居民的正常生活。
七、家長要督促孩子準(zhǔn)時上學(xué),學(xué)生不能乘車,但有條件的家長可親自接送,學(xué)校嚴(yán)禁學(xué)生獨自騎自行車上學(xué)。如果家長違背學(xué)校規(guī)定,縱容學(xué)生違紀(jì)、獨自騎自行車上學(xué),那么發(fā)生的一切問題均有家長負(fù)責(zé)。
八、家長有權(quán)監(jiān)督司機,使其駕車時不飲酒、不違章、不超員,并按時給車輛消毒,保證為學(xué)生創(chuàng)設(shè)一個安全、良好的乘車環(huán)境,消除一切不安全因素,對違紀(jì)的司機,家長有權(quán)向有關(guān)部門和單位舉報。
保證人:xxx
日期:20xx年xx月xx日
學(xué)生家長保證書 篇2
為進(jìn)一步加強對自己子女的安全工作,落實安全管理和安全防范措施,依法處理學(xué)校各類安全事故,維護(hù)正常的教育教學(xué)秩序,為子女健康成長創(chuàng)造良好的環(huán)境,做到以下安全承諾:
本人是年級班學(xué)生的家長
1、要經(jīng)常對子女進(jìn)行安全教育、文明禮貌教育、道德教育、法制教育,讓子女觀看有益身心健康的娛樂節(jié)目,學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和一些安全防范急救措施,使其具有一定的安全意識和防范能力,做到警鐘長鳴。
2、根據(jù)《中華人民共和國未成年人保護(hù)法》和《預(yù)防未成年人犯罪法》,依法履行對子女的監(jiān)護(hù)職責(zé)和撫養(yǎng)義務(wù)。
3、經(jīng)常對子女進(jìn)行注意防火、防電、防食物中毒、防交通事故、防人身傷害、防疾病等教育,禁止不到年齡的學(xué)生騎車上學(xué),不駕駛各種機動車輛,確保子女的一切人身財產(chǎn)安全。
4、教育學(xué)生在校期間遵守校紀(jì),不打架、不罵人、不攀高爬低、不到危險的地方去玩;顒。如學(xué)生不遵守紀(jì)校規(guī),打架斗毆,或因其它違紀(jì)情況造成人身傷害的,服從學(xué);蛴嘘P(guān)部門處理意見,承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。
5、負(fù)責(zé)并督促子女在校學(xué)習(xí)期間按時上課或參加活動,有事要請假,事畢要消假,學(xué)生不能請假的由家長代請。如果未履行請假手續(xù)或?qū)W生未到校上課,私自外出購物,校外玩耍等,所發(fā)生的一切事故,責(zé)任由本人承擔(dān)。
6、負(fù)責(zé)學(xué)生放學(xué)和上學(xué)途中的一切人身財產(chǎn)安全,并按時接送學(xué)生。如:學(xué)生放學(xué)后不回家,同學(xué)間相互走竄、到街上上網(wǎng)、到建筑和橋梁施工工地玩,打臺球或與校外人員玩耍等造成的人身財產(chǎn)安全事故,一切責(zé)任均由本人承擔(dān)。
7、要經(jīng)常和學(xué)校保持聯(lián)系,對有特異體質(zhì)、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學(xué)生要及時通知學(xué)校,密切與學(xué)校配合,確保學(xué)生在校、在家或其它任何場所的人身及財產(chǎn)安全。
8、要支持學(xué)生參加人身平安保險。
9、本承諾書一式兩份,學(xué)生家長和學(xué)校各一份。
學(xué)生簽名:
家長(監(jiān)護(hù)人)簽名:
xx年x月x日
學(xué)生家長保證書 篇3
為進(jìn)一步加強對孩子的安全教育和管理,提高孩子的交通安全意識,杜絕或減少交通安全事故的發(fā)生,我與學(xué)校簽訂交通安全保證書。
1、認(rèn)真學(xué)習(xí)道路交通安全相關(guān)的法律法規(guī)知識,提高自身交通法制觀念和交通安全意識,為孩子樹立起自覺遵守交通法律法規(guī)的良好形象。
2、對學(xué)生開展經(jīng)常性的交通安全教育,每周堅持對孩子進(jìn)行交通安全法規(guī)和交通安全常識教育,教育孩子文明行路,主動防范交通安全事故,自覺拒絕乘坐農(nóng)用車、報廢車、拖拉機及無牌無證無運營手續(xù)和超載車輛。 自覺按學(xué)校規(guī)定親自接送學(xué)生上下學(xué)。
3、利用交通宣傳日等有利時機,搞好對學(xué)生孩子的交通安全宣傳教育,同時與學(xué)校配合做好孩子的交通安全教育。
4、嚴(yán)格要求孩子在上學(xué)和放學(xué)時按交通規(guī)則行走,對其出現(xiàn)的不良行為及時與學(xué)校聯(lián)合做好孩子的思想工作,確保孩子交通安全。
5、及時發(fā)現(xiàn)、掌握孩子在交通安全方面出現(xiàn)的新情況、新問題,及時向?qū)W校匯報。做好相關(guān)車輛的摸底排查工作,發(fā)動親朋好友其他的學(xué)生家長向?qū)W校和有關(guān)部門進(jìn)行舉報。
以上各項我保證做到,請貴校監(jiān)督。
學(xué)校(章):
家長(簽字): 班主任(簽字):
年 月 日
學(xué)生家長保證書 篇4
各位家長:
為了強化學(xué)生、家長和學(xué)校的安全意識,增強安全責(zé)任,保障學(xué)生的身體健康,現(xiàn)根據(jù)國家有關(guān)條款,按照職責(zé)分明,責(zé)任落實的原則,學(xué)校與家長簽訂本責(zé)任書。
一、學(xué)校方面
1、在實施教育教學(xué)活動中,學(xué)校有責(zé)任提供符合安全標(biāo)準(zhǔn)的教育教學(xué)設(shè)施、生活設(shè)施,保障學(xué)生的人生安全、校舍安全、食品安全和用電用水安全,嚴(yán)禁體罰和變相體罰學(xué)生。
2、學(xué)校將依法治教,嚴(yán)格按上級規(guī)定從事教育教學(xué)工作,促進(jìn)學(xué)生的身心健康發(fā)展,加強對學(xué)生進(jìn)行各方面的安全教育,組織學(xué)生觀看有關(guān)安全教育錄像帶。
3、學(xué)校應(yīng)制定切實可行的突發(fā)事件緊急逃生預(yù)案,加強學(xué)生對各種突發(fā)事件的逃生安全演練,以確保學(xué)生在突發(fā)事件發(fā)生時安全逃生。
二、家長方面
1、父母或其它監(jiān)護(hù)人要經(jīng)常對子女進(jìn)行法律知識教育、安全知識教育、教育學(xué)生注意防火、防電、防食物中毒、防交通事故、防人身傷害、防疾病等教育,禁止學(xué)生騎車上學(xué),確保學(xué)生的一切人身財產(chǎn)安全。
2、夏天將至,教育學(xué)生不到陸渾渠、池塘等有危險的地方玩耍,以防溺水事故的發(fā)生;教育學(xué)生放學(xué)、上學(xué)途中不繞道,放學(xué)后要及時回家,不到網(wǎng)吧上網(wǎng)(雙休日家長更應(yīng)注意)、不到建筑工地或渠邊玩,不單獨外出遠(yuǎn)行。
3、父母或其它監(jiān)護(hù)人應(yīng)教育學(xué)生在校期間遵守校紀(jì),不打架、不罵人、不攀高爬低、不到危險的地方去玩,不許學(xué)生帶管制刀具上學(xué),如學(xué)生不遵守校紀(jì)校規(guī),打架斗毆,或因其它違紀(jì)情況造成人身傷害的,一切經(jīng)濟(jì)損失由其監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)。
4、父母或其它監(jiān)護(hù)人要負(fù)責(zé)并督促學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間按時上課、活動,有事要請假,事畢要消假,學(xué)生不能請假的由家長代請,如果無履行請假手續(xù)學(xué)生未到校上課,所發(fā)生的一切事故,學(xué)校不負(fù)任何責(zé)任,責(zé)任有父母或其它監(jiān)護(hù)人承擔(dān)。
5、低年級及幼兒園小朋友,放學(xué)和上學(xué)父母及其它監(jiān)護(hù)人要負(fù)責(zé)按時接送,學(xué)生請假,家長需親自到校請假(或向班主任打電話請假),否則,在途中發(fā)生的一切人身財產(chǎn)安全事故,由家長或其它監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé),學(xué)校不負(fù)任何責(zé)任。
6、父母或其它監(jiān)護(hù)人要經(jīng)常和學(xué)校保持聯(lián)系,對有特異體質(zhì)、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學(xué)生要及時通知學(xué)校,密切與學(xué)校配合,確保學(xué)生在校、在家或其它任何場所的人身及財產(chǎn)安全。
7、學(xué)校建議家長要支持學(xué)生參加人身平安保險。
三、家長應(yīng)配合學(xué)校做好以下教育工作
我校為了加強對學(xué)生安全工作的領(lǐng)導(dǎo)與管理,做到家校合作,分工明確,以達(dá)到減少事故,減少傷亡,減少損失的目的,家長要認(rèn)真貫徹我校下發(fā)的學(xué)生家長安全責(zé)任書,學(xué)生在校上課期間由學(xué)校負(fù)責(zé)安全的教育與管理,放學(xué)后由家長監(jiān)護(hù),學(xué)校一概不予負(fù)責(zé),扎扎實實將學(xué)生的安全工作抓緊、抓細(xì)、抓實,切不可有絲毫的疏忽和懈怠。學(xué)校每學(xué)期組織師生進(jìn)行安全專題講座,著重強調(diào)學(xué)生水上安全、交通安全、防火安全、飲食衛(wèi)生安全、治安安全、在家用電用氣用火安全、在外活動安全規(guī)定以及有關(guān)安全防范常識,不斷強化師生的安全意識。同時,學(xué)校還要通過開家長會等形式加強跟家長的聯(lián)系,希望家長認(rèn)真做好子女的安全教育與防范工作,切實履行好監(jiān)護(hù)人的職責(zé)。
1、水上安全:我校周邊分布有水庫、河流,各家長要特別注意做好學(xué)生溺水傷亡事故的防范工作。教育子女不要私自到河、塘、堰邊戲水玩耍,學(xué)校也把它作為學(xué)生的一項行為規(guī)范和重要要求,進(jìn)行嚴(yán)格的約束和管理。各家長和社會有關(guān)方面要支持與配合,嚴(yán)密關(guān)注學(xué)生在節(jié)假日和學(xué)生放學(xué)離校期間私自下河、塘、堰戲水、游泳而引發(fā)事故的問題,共同做好學(xué)生的游泳安全與管理工作。
2、交通安全:我校地處公路路邊,規(guī)定以下幾點請家長認(rèn)真執(zhí)行:
a、12周歲以下學(xué)生不準(zhǔn)騎自行車上學(xué),特別不允許學(xué)生乘坐農(nóng)用車、貨運車和無牌無照車輛(社會上公稱為“黑車”);
b、有牌有照的車輛,也應(yīng)該做到所乘人員不能超過車輛的核載人數(shù),確保學(xué)生安全萬無一失;
c、注意公路行走安全,不在公路邊放風(fēng)箏、打跳、玩耍等。
3、食品衛(wèi)生安全:我校將通過各種形式的宣傳和措施,進(jìn)一步強化學(xué)校衛(wèi)生管理,培養(yǎng)學(xué)生良好的飲食習(xí)慣。希望家長要求子女不準(zhǔn)到無證無照的餐點就餐,防止各種流行疾病的傳播,不喝生水,不吃未經(jīng)沖洗或去皮的時令水果,不吃不合格食品及霉變食品,以防止食物中毒。
4、傳染病預(yù)防:各位家長要督促學(xué)生按時接種各種傳染病疫苗,教育學(xué)生注意個人衛(wèi)生,教育他們生活要有規(guī)律,根據(jù)季節(jié)變化適時增減衣服,在選購食物時要購買新鮮食物,以預(yù)防食物中毒。
5、治安安全:教育學(xué)生不進(jìn)游戲廳,嚴(yán)禁學(xué)生到網(wǎng)吧上網(wǎng)。不允許學(xué)生帶易爆、易燃物品以及鋒利的刀具進(jìn)校門。不與社會上不良青年來往,各家長教育好子女認(rèn)真遵守中小學(xué)守則及規(guī)范,自己的事情自己做,別人的東西不要拿,潔身自好,自尊自強,做一個講文明守紀(jì)的好學(xué)生。
注:此責(zé)任書一式二份,學(xué)校、家長各一份。此責(zé)任書至學(xué)生六年級畢業(yè)前有效。
年級班學(xué)生家長簽(簽家長與學(xué)生的隸屬關(guān)系)
xx市城西小學(xué)
20xx年x月x日
學(xué)生家長保證書 篇5
親愛的xxx:
為進(jìn)一步增強學(xué)生的交通安全意識,保障學(xué)生上學(xué)、放學(xué)路上的交通安全,我校開展自覺遵守交通規(guī)則,文明出行承諾活動,每位學(xué)生及家長自覺做到以下承諾:
一、家長承諾:
1、家長不使用無證、無牌、報廢車輛,農(nóng)用車、三輪車、手扶車、“病車“、超載車等不符合法定載客要求的車輛接送學(xué)生,不酒后駕駛車輛接送學(xué)生。
2、對孩子履行監(jiān)護(hù)人義務(wù),保障孩子在校外的交通安全。配合學(xué)校對孩子的交通安全教育,督促好孩子認(rèn)真學(xué)習(xí)交通法規(guī)及交通安全知識,提高自己的安全意識和防護(hù)自救能力,時刻提醒自己注意維護(hù)自己和他人的交通安全,并教育孩子自覺遵守交通安全法規(guī)。發(fā)現(xiàn)孩子的不良交通行為及時教育和糾正。
3、教育孩子上下學(xué)途中不得嬉戲打鬧,注意遵守交通規(guī)則,過馬路時注意交通信號標(biāo)志,注意來往車輛,要靠右行走。提高子女的交通安全意識。
4、監(jiān)督并禁止凡不滿十二周歲的孩子騎自行車上下學(xué),密切與學(xué)校溝通共同教育管理好學(xué)生。對違規(guī)的學(xué)生監(jiān)護(hù)人應(yīng)承擔(dān)一切責(zé)任。
此致
敬禮!
保證人:xxx
日期:20xx年x月x日
學(xué)生家長保證書 篇6
尊敬的老師:
您好!
由于平時工作太忙,生活壓力過大,因而缺乏對孩子的管理,作為家長,我具有不可推卸的責(zé)任,我明白身為父母,自己對孩子的影響是巨大的,也是孩子以后能否成才的關(guān)鍵,而這次孩子犯了錯誤,是由于我平時疏于管理而導(dǎo)致,沒有及時的給予孩子關(guān)心、教育,才發(fā)生了這樣的事情,在這里我對老師及學(xué)校致以深深的歉意,鄭重的表達(dá)自己的心情,希望學(xué)校能給我的孩子一個改過自新的.機會,并且保證以后一定多花時間教育自己的孩子,引導(dǎo)孩子走上正途,也會積極配合老師的工作,希望老師能理解作為父母的心情。
無論在學(xué)習(xí)上還是生活上,我都會盡心盡力引導(dǎo)孩子,在孩子接觸的每一件事情上,我都要及時的都給孩子指出事情的兩面性,告訴他做事情帶來的好處和不好的后果,讓孩子自己知道該怎么拿主意,我會在一段時間之內(nèi),每天輔導(dǎo)孩子的功課和課余生活,如果有機會,我還會給孩子請一個專業(yè)的家教,希望孩子能在一個健康的環(huán)境中成長。以后杜絕此類事情再次發(fā)生!
再次謝謝學(xué)校和老師能給孩子一個機會,也向老師們學(xué)習(xí)!
此致
敬禮!
xxx
20xx年xx月xx日
學(xué)生家長保證書 篇7
尊敬的老師:
您好!
由于平時工作太忙,生活壓力過大,因而缺乏對孩子的管理,作為家長,我具有不可推卸的責(zé)任,我明白身為父母,自己對孩子的影響是巨大的,也是孩子以后能否成才的關(guān)鍵,而這次孩子犯了錯誤,是由于我平時疏于管理而導(dǎo)致,沒有及時的給予孩子關(guān)心、教育,才發(fā)生了這樣的事情,在這里我對老師及學(xué)校致以深深的歉意,鄭重的表達(dá)自己的心情,希望學(xué)校能給我的孩子一個改過自新的機會,并且保證以后一定多花時間教育自己的孩子,引導(dǎo)孩子走上正途,也會積極配合老師的工作,希望老師能理解作為父母的心情。
無論在學(xué)習(xí)上還是生活上,我都會盡心盡力引導(dǎo)孩子,在孩子接觸的每一件事情上,我都要及時的都給孩子指出事情的兩面性,告訴他做事情帶來的好處和不好的后果,讓孩子自己知道該怎么拿主意,我會在一段時間之內(nèi),每天輔導(dǎo)孩子的功課和課余生活,如果有機會,我還會給孩子請一個專業(yè)的家教,希望孩子能在一個健康的環(huán)境中成長。以后杜絕此類事情再次發(fā)生!再次謝謝學(xué)校和老師能給孩子一個機會,也向老師們學(xué)習(xí)!謝謝!
此致
敬禮!
家長:XXX
時間:XXXXXXX
學(xué)生家長保證書 篇8
為了確保學(xué)生安全,加強學(xué)生的教育管理,促進(jìn)其健康發(fā)展,培育四有新人。我作為xx年級xx班學(xué)生的家長向?qū)W校保證:
1、配合學(xué)校工作,加強學(xué)生教育,及時與班主任溝通交流。
2、讓學(xué)生向?qū)W校作出深刻檢查,向全班同學(xué)誠心承諾今后不做有損班級榮譽的事。
3、絕不允許再出現(xiàn)進(jìn)游戲廳、打架、無故離校、和同學(xué)索要錢物等現(xiàn)象。
4、如果學(xué)生屢教不改,愿意配合學(xué)校工作,接受學(xué)校有關(guān)處理學(xué)生的規(guī)定。
保證人:xxx
日期:20xx年xx月xx日
學(xué)生家長保證書 篇9
尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
本人同意子女同學(xué)自主實習(xí),本人將積極協(xié)助學(xué)校做好以下工作:
1、督促子女按時完成實習(xí)任務(wù);
2、加強子女遵紀(jì)守法教育;
3、加強子女的安全教育,保證子女的人身安全;
4、子女在實習(xí)期間的一切安全問題及所產(chǎn)生的費用由本人承擔(dān)。本人保證子女在工作期間愿遵守一切規(guī)定及團(tuán)體紀(jì)律,絕對不擅自脫離團(tuán)隊或逾期滯留外地,如有違反以上情況,本人愿意負(fù)法律責(zé)任,且不殃及 學(xué)院主辦單位,更不以法律行為進(jìn)行抗辯,特立此書保證。
xxx
20xx年xx月xx日
學(xué)生家長保證書 篇10
尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo):
作為學(xué)生的家長,我們同意該學(xué)生于年月至年月赴(國家/地區(qū))xxxxxx(學(xué)校)學(xué)習(xí)。
我們已經(jīng)正確理解并同意學(xué)生與學(xué)校簽訂的"校際交流出國(境)留學(xué)協(xié)議書"內(nèi)容,并保證如下:
1、督促學(xué)生按時返回,并保證學(xué)生不更改協(xié)議確定的學(xué)習(xí)所在國家或地X區(qū)、所在單位和學(xué)生身份。
2、保證學(xué)生在外期間加入醫(yī)療等保險。如發(fā)生疾病、意外傷害或其它意外情況,按照學(xué)習(xí)所在國家或地區(qū)的有關(guān)醫(yī)療保險制度處理,學(xué)校不負(fù)擔(dān)補償義務(wù)和其他連帶責(zé)任。
3、保證學(xué)生不從事有損祖國利益和安全的活動,維護(hù)祖國榮譽,遵守所在國家或地區(qū)的法律法規(guī)和所在單位的校規(guī)校紀(jì),尊重所在國家或地區(qū)的風(fēng)俗習(xí)慣,與當(dāng)?shù)厝嗣裼押媒煌?/p>
4、保證因違反本協(xié)議而發(fā)生的糾紛在中華人民共和國境內(nèi)提起訴訟,適用中華人民共和國法律;或按協(xié)議進(jìn)行仲裁。
我們?nèi)鐚嵦顚懖⒄_理解了以上內(nèi)容。
保證人:xxx
日期:20xx年xx月xx日
學(xué)生家長保證書 篇11
自從您的孩子跨入小小班這個大集體的第一天開始,我們深知在接過您孩子的那一刻,我們擔(dān)負(fù)的責(zé)任和義務(wù)。
為此,我班三位老師向家長鄭重承諾如下:
1、嚴(yán)格遵守教師行為規(guī)范,職業(yè)道德規(guī)范,以身作則,為人師表,樹立活潑、健康、文明的師表形象。
2、團(tuán)結(jié)協(xié)作,互相關(guān)心,不搬弄是非,不做有損幼兒園聲譽和家長利益的事。儀表端莊,舉止文明。
3、尊重、熱愛幼兒,堅持正面教育,杜絕體罰。用愛心關(guān)愛每一名幼兒,對每一個孩子一視同仁,不偏愛;為每個孩子創(chuàng)造均等的鍛煉機會。努力做到:孩子入園,請您放心;接待孩子,我們熱心;生活護(hù)理,我們細(xì)心;教育孩子,我們耐心;孩子病了,我們關(guān)心;遇到困難,樹立信心;時時處處,充滿愛心;讓您孩子,天天開心。
4、樹立全心全意為家長服務(wù)的意識。尊重每一位家長,熱情禮貌地接待,不指責(zé)訓(xùn)斥家長,不把教師的責(zé)任推給家長;耐心回答家長的各種疑問困惑,做到將孩子在園表現(xiàn)及時與家長交流反饋。
5、公開老師的電話,有難事、要事可隨時與我們聯(lián)系,以打電話、上網(wǎng)等多種方式,多與家長溝通,聽取家長合理的意見,共同教育幼兒。
6、樹立敬業(yè)奉獻(xiàn)精神,以滿腔的熱情和積極的工作態(tài)度對待每天的工作。努力做到有耐心、有愛心、事業(yè)心、責(zé)任心,熱愛幼兒園,為江西路幼兒園的美好明天奉獻(xiàn)自己的一份力量。
保證人:xxx
日期:20xx年xx月xx日
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