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      2. 假期學(xué)生安全保證書

        時間:2024-04-01 07:03:57 保證書 我要投稿

        假期學(xué)生安全保證書

          隨著社會一步步向前發(fā)展,保證書使用的頻率越來越高,保證書的具體保證內(nèi)容一般是用分項的方式一條條地列出的。我們應(yīng)當(dāng)如何寫保證書呢?以下是小編為大家整理的假期學(xué)生安全保證書,希望能夠幫助到大家。

        假期學(xué)生安全保證書

          假期學(xué)生安全保證書 篇1

          “圣誕節(jié)”、“元旦”假期將至,為了確保我校學(xué)生度過一個歡樂、平安的假期,提高學(xué)生人身財產(chǎn)安全的防范意識,防止意外事故的發(fā)生,現(xiàn)將有關(guān)工作安排如下:

          一、提高認(rèn)識,落實安全責(zé)任

          要從維護(hù)學(xué)校穩(wěn)定的高度,提高安全穩(wěn)定意識,充分認(rèn)識“圣誕節(jié)”、“元旦”期間學(xué)生安全教育工作的重要性,做到思想上不放松、力度上不減小、標(biāo)準(zhǔn)上不降低。各班級要認(rèn)真研究,周密部署,認(rèn)真落實好學(xué)生安全教育工作,針對安全穩(wěn)定工作的重點領(lǐng)域和薄弱環(huán)節(jié),制訂嚴(yán)密的防范措施,狠抓落實。

          二、突出重點,強化安全防控

          要嚴(yán)格落實各項安全措施,講求工作方法,確保收到實效!笆フQ節(jié)”、“元旦”期間要排查重點學(xué)生,做好重點學(xué)生的安全防范工作;“元旦”放假前要開展學(xué)生宿舍綜合檢查,徹底排查可能存在的不穩(wěn)定因素和安全隱患。

          三、加強教育,營造安全氛圍

          1、學(xué)生安全教育和引導(dǎo)工作。圣誕節(jié)和元旦期間要加強學(xué)生的防火、防盜和交通安全的意識,引導(dǎo)學(xué)生努力學(xué)習(xí),將精力放在功的復(fù)習(xí)和考試的準(zhǔn)備之中,杜絕學(xué)生安全事故的'發(fā)生;

          2、禁止學(xué)生以任何形式組織集體外出旅游,禁止燃放煙花爆竹、放孔明燈等,教育學(xué)生不到人員密度大的場所去,不參與社會上任何形式的“平安夜”活動。對“圣誕節(jié)”、“元旦”期間外出的學(xué)生要開展安全教育,強化安全防范意識。學(xué)生外出期間要注意人身安全,不參與存在安全隱患的活動,并在規(guī)定時間內(nèi)返回學(xué)校。同時教育學(xué)生探親、外出時提高交通安全意識,自覺遵守交通法規(guī)。

          、對于本周需要跨校區(qū)參加研究生入學(xué)考試的學(xué)生,要加強安全教育及誠信考試教育。對考試期間考研學(xué)生在校外住宿的情況要做到及時掌握,做好人身安全和誠信考試的提醒教育工作。

          4、嚴(yán)格學(xué)生請銷假制度,做好學(xué)生去向統(tǒng)計。按照學(xué)校的放假時間,不得提前離校,確有事情,需向班級提出書面申請,征得家長同意,輔導(dǎo)員批復(fù)后方可辦理請假手續(xù)。班級在元旦放假期間要認(rèn)真落實學(xué)生探親、外出等情況,包括出行的目的地和時間。各班級于12月29日(周四)上午11:00前將學(xué)生去向統(tǒng)計情況報學(xué)生教育管理科。

          、學(xué)生宿舍安全衛(wèi)生綜合檢查。12月29日下午學(xué)生工作部(處)、校團(tuán)委、各班級分別在金花校區(qū)(下午16:00)、臨潼校區(qū)(下午1:40)進(jìn)行放假前學(xué)生宿舍安全衛(wèi)生綜合檢查,徹底排查可能存在的不穩(wěn)定因素和安全隱患。各班級組織兩校區(qū)輔導(dǎo)員(可帶學(xué)生助理)自查,學(xué)生工作部(處)、團(tuán)委抽查。

          6、認(rèn)真落實“圣誕節(jié)”、“元旦”學(xué)生返校工作。12月24日、2日晚上各班級對在校學(xué)生進(jìn)行統(tǒng)計。元月日上午10:0前各班級將學(xué)生“元旦”返校情況報學(xué)生教育管理科。

          四、加強值班,保持信息暢通

          請各班級節(jié)前明確責(zé)任,落實措施,通過召開班會,將安全教育內(nèi)容傳達(dá)到每位學(xué)生,確保學(xué)生生命財產(chǎn)安全。同時,要嚴(yán)格節(jié)日期間值班制度,值班人員要堅守崗位,全體輔導(dǎo)員要保持通訊暢通。隨時掌握學(xué)生動態(tài),確保能應(yīng)對各種突發(fā)事,發(fā)現(xiàn)問題,及時有效處置,并及時、如實上報。

          假期學(xué)生安全保證書 篇2

          進(jìn)一步規(guī)范同學(xué)們在寒假期間的行為,讓同學(xué)們過一個文明、和諧、愉快、安康的寒假,特制定本公約。希望同學(xué)們共同遵守。

          1、在寒假期間,生活要有規(guī)律,按時作息。在無父母陪伴下,不要外出玩耍。

          2、要遵守社會公德,愛護(hù)公共設(shè)施,做一名文明的學(xué)生,積極參加社會公益活動。

          3、加強自我保護(hù)意識。遇到敲詐勒索、攔路搶劫及時告訴父母或打電話報警。不接受陌生人的小恩小惠,不被陌生人的甜言蜜語所迷惑,防止被拐騙、拐賣。

          4、不要到網(wǎng)吧、游戲廳、錄像廳等不健康場所玩耍。

          5、禁止到河邊等危險地方玩耍。外出要告訴父母:到哪里去、和誰一起、什么時間回來。

          6、禁止不在父母監(jiān)護(hù)下,燃放煙花爆竹。每年,被煙花爆竹炸傷炸殘的很多。這點應(yīng)引起同學(xué)們的足夠重視。

          7、禁止吸煙、喝酒。提倡節(jié)約,不亂花錢財,不穿奇裝異服。

          8、注意用電安全,防止被電擊傷;注意防火、防盜、防食物中毒;注意用煤氣安全。

          9、遵守交通法規(guī),注意乘車、騎自行車等交通安全。

          10、要認(rèn)真完成假期作業(yè),為新學(xué)期的.學(xué)習(xí)奠定良好的基礎(chǔ)。

          11、講文明,有禮貌,待人接物要體現(xiàn)小學(xué)生的良好精神風(fēng)貌。

          12、聽從父母教導(dǎo),主動承擔(dān)力所能及的家務(wù)勞動。

          祝同學(xué)們春節(jié)愉快,闔家歡樂!

        xxx

          20xx年xx月xx日

          假期學(xué)生安全保證書 篇3

          十一假期中我一定做到以下幾條:

          1、珍愛生命,不斷加強自我安全保護(hù)意識。

          2、不騎飛車、并排車;不追車、爬車、抓車;不在馬路上橫沖直撞;不乘坐農(nóng)用車、三輪車、拖拉機、敞蓬車和無證、無牌、無照及報廢車輛。

          3、注意飲食安全,不吃變質(zhì)瓜果和食物,不亂吃零食,不亂喝飲料,不吃烤炸食品,不在無衛(wèi)生保證的.攤點就餐。

          4、不私拉電線,玩弄電器;不到標(biāo)有“有電危險”的地方和高壓線下玩耍;不點火,玩火,燒荒。

          5、不攀爬高墻、樹木及不安全的設(shè)施;不進(jìn)入建筑施工現(xiàn)場。

          6、不進(jìn)入網(wǎng)吧、歌舞廳等娛樂場所。

          7、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,不吸煙,不喝酒,不染發(fā),不穿奇裝異服。

          8、不和陌生人接觸;

          9、不接近有毒、有害、粉塵濃度高的環(huán)境;

          10、不到池塘、水庫和河流等危險地帶游泳、玩耍。

          XXX

          20xx年X月XX日

          假期學(xué)生安全保證書 篇4

          為確保我度過一個歡樂、祥和的節(jié)日,我決心做到以下幾條:

          1、嚴(yán)禁學(xué)生到池塘、水灣、河流等處玩耍;沒有家長的陪同,嚴(yán) 禁到海邊洗海澡、趕海等。

          2、放假期間人多、車多,學(xué)生應(yīng)自覺遵守交通規(guī)則。乘車時,不 坐三無車輛,要密切關(guān)注車況,嚴(yán)禁乘坐非法客運車船;步行時, 過馬路注意來往車輛,不跟車輛搶行,走路要走人行道,靠右行, 注意行路文明。

          3、外出玩耍時,不爬樹,不爬高,不做任何不正當(dāng)?shù)幕蛭kU的游 戲;禁止學(xué)生出入電子游戲廳、歌舞廳等社會娛樂場所。

          4、出游時,應(yīng)加強自我防范、自我保護(hù)意識,防止發(fā)生財物遺失、 人身傷亡事故;嚴(yán)格要求自己,講究社會公德,遵守公共秩序。

          5、要注意做好傳染疾病的預(yù)防,如流感、麻疹、流腦、肝炎等; 要講究個人衛(wèi)生, 不隨便吃零食, 野果; 不吃過期和霉?fàn)變質(zhì)食品, 防止食物中毒。

          6、假期應(yīng)養(yǎng)成良好的'健康生活習(xí)慣,正常作息,按要求完成學(xué)習(xí) 任務(wù), 在認(rèn)真完成老師布置的作業(yè)的同時, 抽出一定的時間多讀書。

          假期過后,應(yīng)按時到校。

          以上幾條,堅決做到,如有違反,后果自負(fù)。

          班級:

          學(xué)生 簽名:

          假期學(xué)生安全保證書 篇5

          為了確保學(xué)生能正常參加山西省第八屆職業(yè)院校技能大賽,確保學(xué)生的人身安全,爭取獲得優(yōu)異的比賽成績,特要求全體參賽學(xué)生在安全方面保證做到以下幾點:

          一、學(xué)生必須服從學(xué)校、專業(yè)組的'活動安排,在規(guī)定的時間到指定地點活動。

          二、參賽期間,學(xué)生必須遵守學(xué)校及活動單位的各種規(guī)章制度,聽從活動單位的安排,不準(zhǔn)擅自離隊,不準(zhǔn)私自外出活動,有特殊情況必須和帶隊教師請假。

          三、在活動現(xiàn)場,必須執(zhí)行有關(guān)現(xiàn)場操作安全管理規(guī)定和現(xiàn)場工作紀(jì)律。不得違反工作紀(jì)律,要服從有關(guān)人員的安排與管理。四、帶隊指導(dǎo)老師和學(xué)生實行每日點名制度,每天學(xué)生向帶隊指導(dǎo)老師工作及安全狀況,指導(dǎo)老師要每日向帶隊領(lǐng)導(dǎo)匯報學(xué)生活動情況、安全狀況。

          五、參賽學(xué)生除注意安全外,在外期間一定認(rèn)真執(zhí)行(請你繼續(xù)關(guān)注:)學(xué)校安全規(guī)定,嚴(yán)禁大吃大喝,要多休息,注意交通、人身、財務(wù)等方面的安全。

          六、參賽期間,對違反工作紀(jì)律,不服從管理的學(xué)生,出現(xiàn)安全事故由學(xué)生和家長自行負(fù)責(zé)。

          班級:xxx

          學(xué)生姓名:xxx

          家長姓名:xxx

          聯(lián)系:xxx

          xx年xx月xx日

          假期學(xué)生安全保證書 篇6

          根據(jù)上級文件精神,我校于20xx年6月底以前集中對學(xué)生進(jìn)行了安全教育。為了學(xué)生的健康成長,使他們能夠度過一個平安、祥和、愉快而有意義的假期,特與學(xué)生簽訂暑期安全承諾書。

          一、除了學(xué)校對學(xué)生進(jìn)行暑假安全集中教育外,各班也要在學(xué)生離校前認(rèn)真組織學(xué)生進(jìn)行安全再教育,增強學(xué)生“安全第一”的意識,教會他們一些自我防范、自我保護(hù)的知識和本領(lǐng)。

          二、教育學(xué)生遵守社會公德,弘揚社會正氣,尊老愛幼,鼓勵他們做一些力所能及的家務(wù)勞動。

          三、嚴(yán)禁學(xué)生到游戲室、網(wǎng)吧等不利學(xué)生身心健康發(fā)展的場所。

          四、采取積極措施,防止各種意外事故的.發(fā)生:

          1、不要擅自到水域玩;蛴斡;

          2、不準(zhǔn)玩火,嚴(yán)禁野外用火,要安全使用蚊香和蠟燭;

          3、注意安全用電,防雷電,防山洪;

          4、注意飲食衛(wèi)生,防止食物中毒,防止中暑;

          5、注意交通安全,不要乘坐“三無”車輛或船只;

          6、注意戶外活動安全,不在人多的地方聚集,遠(yuǎn)離危險地帶,不做危險游戲,不私自外出游玩。

          五、有計劃地溫習(xí)功課,完成假期作業(yè),養(yǎng)成良好的習(xí)慣。練一手好字,讀一本好書,做一些小發(fā)明、小創(chuàng)造、小制作等,豐富學(xué)生暑假生活。

          學(xué)生(簽名):

          yjbys小學(xué)

          20xx年6月30日

          假期學(xué)生安全保證書 篇7

        尊敬的家長:

          根據(jù)國家規(guī)定,本學(xué)期法定假期××節(jié)××月××日—××日放假3天!痢凉(jié)××月××日—××日放假3天,××節(jié)××月××日—××日放假3天。為了確保學(xué)生節(jié)日生活過得安全愉快,學(xué)校做出以下要求,請家長積極配合起到監(jiān)護(hù)的責(zé)任:

          1、教育孩子主動做家務(wù),孝敬父母,關(guān)愛他人;自覺遵紀(jì)守法,不破壞公共設(shè)施,愛護(hù)周邊環(huán)境。帶領(lǐng)孩子參加各種有益的社會實踐活動。

          2、禁止學(xué)生參加各種宗教活動。

          3、禁止學(xué)生去“三室一廳”,不玩不利于身心健康的游戲。

          4、學(xué)生在無大人的帶領(lǐng)下不得私自去爬山,游泳或外出游玩,以防事故發(fā)生。

          5、家長要認(rèn)真履行好自己的職責(zé),保證學(xué)生在節(jié)日中不做任何違規(guī)違紀(jì)的事。

          6、節(jié)日期間學(xué)生不得在馬路上騎自行車,追車,在馬路上玩耍追逐打鬧,以防發(fā)生交通事故。

          7、家長要嚴(yán)加管好自己的`孩子,不得與不法分子交往,做違法違紀(jì)的事。

          8、在節(jié)日期間家長要教育孩子防煤氣中毒,放觸電,防騙,防火,防溺水,不隨意與陌生人交往,增強自我防護(hù)意識。

          9、在節(jié)日期間發(fā)生的任何違法違紀(jì)、交通及其他安全事故,其責(zé)任自負(fù)。

          希望各位家長以身作則,為孩子做榜樣,主動配合學(xué)校做好孩子的安全教育工作。

          家長:

          學(xué)生:

          班主任:

          ××小學(xué)

          ××××年××月××日

          假期學(xué)生安全保證書 篇8

          學(xué)生學(xué)號因個人需求,欲申請假期留宿公寓房間,住宿時間XX年XX月XX日,至XX年XX月XX日,共天,住宿期間我保證:

          1、我保證自覺遵守學(xué)校學(xué)生公寓管理條例,不違規(guī)違紀(jì),聽從本樓管理員的管理;

          2、不隨意占用他人寢室及床位;不帶親戚、朋友、異性進(jìn)入宿舍;

          3、不在室內(nèi)吸煙、不使用違章電器、不動用明火、不帶易燃易爆物品進(jìn)入,保持室內(nèi)清潔、衛(wèi)生;

          4、離開宿舍關(guān)閉所有電源,鎖好門窗;

          5、保證時刻注意自身及財產(chǎn)的安全。

          6、違反上述規(guī)定取消假期住宿資格。

          本保證書一式兩份

          班級承諾人:

          班主任簽名:

          家長簽字:

          20xx年4月

          假期學(xué)生安全保證書 篇9

          在元旦假期中,我保證做到以下幾點,假期中若出現(xiàn)任何安全事故,與學(xué)校、老師無任何關(guān)系。

          一、遵守交通規(guī)則,走路右側(cè)通行,不在路上追逐、游戲、打鬧、不追車、不爬車,外出乘車時要注意安全。

          二、不到公共場所打鬧,愛護(hù)公共財物,不做損害他人利益和身心健康的事,不進(jìn)入“三廳”不吸煙,不喝酒,不賭博,不偷盜,不參加封建迷信活動。

          三、不成幫結(jié)伙私自外出,不私自到野外游玩,不玩火,不弄電及易燃易爆危險品,不去有危險的地方玩耍,禁止到任何場所溜冰,有事外出要經(jīng)家長同意。

          四、加強自我保護(hù)意識,不與陌生人交往,預(yù)防上當(dāng)受騙,不自私自利與同學(xué)友好相處。

          五、注意飲食衛(wèi)生安全,不吃零食,不吃腐爛,變質(zhì)的食品,不吃流動商販的食品,不買無商標(biāo)、無生產(chǎn)日期、無生產(chǎn)廠家的食品。

          六、積極參加豐富多彩的假期活動,提倡開展“四個一”活動,即讀一本好書,觀看一部好影視劇,做一件有意義的`事,替家長分擔(dān)一部分家務(wù)。

          七、沒有家長陪同的情況下,不許私自參加任何有危險的活動。在沒有家長指導(dǎo)情況下不得使用家用電器。

          八、以《守則》、《規(guī)范》嚴(yán)格要求自己,認(rèn)真完成家庭作業(yè),以一個優(yōu)秀小公民的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格約束自己。

        家長:xxx

          學(xué)生:xxx

          20xx年1月x日

          假期學(xué)生安全保證書 篇10

          為了確保我的身心健康,確實做好衛(wèi)生安全工作,杜絕一切意外事故的發(fā)生,過一個歡樂安全的端午節(jié),我保證做到:

          一、不到河、灣、塘、壩處洗澡、釣魚、玩耍,以防溺水。

          二、不到鐵路附近玩耍,更不向行進(jìn)中的.列車扔?xùn)|西。 三、不玩易燃易爆的物品,不玩火,更不能到戶外點坡火,不爬樹、爬墻、攀高,不上樹掏鳥。

          四、注意遵守交通安全,不爬車,不追車,不騎英雄車;不開機動車。不乘坐無牌無證的車輛及農(nóng)用三輪車。

          五、嚴(yán)格遵守用電規(guī)則,不隨便動用不懂的電器設(shè)備,不用濕手插或拔電源插頭,不用濕毛巾擦拭電器。

          六、外出跟父母打招呼,不到電子游戲廳玩游戲,不在外結(jié)伙做壞事。

          七、不玩具有傷害性的玩具(如刀具、仿槍)等。 八、看電視不要太久,預(yù)防近視。

          九、按時作息,認(rèn)真復(fù)習(xí)課程,完成老師布置的作業(yè)。 十、在家主動幫父母做一些力所能及的家務(wù)。

          學(xué)生簽字:

          家長簽字:

          百尺河小學(xué) 年級 班

          20xx年6月21日

          假期學(xué)生安全保證書 篇11

          為度過一個安全、健康、愉快的假期,特向?qū)W校和老師作如下保證:

          1、寒假期間,遵守社會公德,愛護(hù)公共設(shè)施,講文明、有禮貌,待人接物體現(xiàn)小學(xué)生的良好精神風(fēng)貌。

          2、生活有規(guī)律,按時作息,鍛煉身體,提高身體素質(zhì)。

          3、注意交通安全,遵守交通法規(guī),不在車站和路邊場所追逐打鬧。乘車時不將頭、手伸出窗外。乘車注意文明禮貌,主動給老人和殘疾人讓座。

          4、不燃放鞭炮,不玩火、不動燃?xì)忾_關(guān),遠(yuǎn)離易燃易爆危險品。

          5、不亂動電源開關(guān)、插座及各種電器,不私自拆裝或操作電器設(shè)備,不在危險的高壓線和變壓器周圍玩。

          6、養(yǎng)成良好的.衛(wèi)生習(xí)慣,飯前便后要洗手。注意飲食衛(wèi)生,不挑食、不暴飲,不隨便在路邊小攤吃食物,不吃腐爛變質(zhì)過期的食物。

          7、不瀏覽不健康網(wǎng)站,不癡迷網(wǎng)絡(luò)游戲,不長時期玩電腦和看電視。

          8、加強自我保護(hù)意識,不與陌生人接觸。注意防盜,外出時關(guān)好門窗,不讓陌生人入室。

          9、培養(yǎng)文明行為,抵制消極現(xiàn)象,不聽、不信、不傳、不參與封建迷信活動。

          10、認(rèn)真完成假期作業(yè),多讀書,讀好書,為新學(xué)期的學(xué)習(xí)奠定良好的基礎(chǔ)。

          11、聽從父母教導(dǎo),主動承擔(dān)力所能及的家務(wù)勞動,助人為樂,多做好事。

        保證人:_____

        時間:____年___月___日

          假期學(xué)生安全保證書 篇12

          為進(jìn)一步規(guī)范同學(xué)們在寒假期間的行為,讓 同學(xué)們過一個文明、和諧、愉快、安康的寒假,特制定本公約,請同學(xué)共同遵守。

          1、寒假期間,生活要有規(guī)律,按時作息。在無父母陪伴下,不要外出玩耍。

          2、遵守社會公德,愛護(hù)公共設(shè)施,做一名文明的學(xué)生,積極參加社會公益活動。

          3、加強自我保護(hù)意識。遇到敲詐勒索、攔路搶劫及時告訴父母或打電話報警。不接受陌生人的小恩小惠,不被陌生人的`甜言蜜語所迷惑,防止被拐騙、拐賣。

          4、禁止到網(wǎng)吧、游戲廳、錄像廳等不健康場所玩耍。

          5、嚴(yán)禁到河邊等危險地方玩耍。外出要告訴父母:到哪里去、和誰一起、什么時間回來。

          6、嚴(yán)禁不在父母監(jiān)護(hù)下,燃放煙花爆竹。每年,被煙花爆竹炸傷炸殘的很多。這點應(yīng)引起同學(xué)們的足夠重視。

          7、嚴(yán)禁吸煙、喝酒。提倡節(jié)約,禁止鋪張浪費。不亂花錢財,不穿奇裝異服。

          8、注意用電安全,防止被電擊傷;注意防火、防盜、防食物中毒;注意用煤氣安全。

          9、遵守交通法規(guī),注意乘車、騎自行車等交通安全。

          10、要認(rèn)真完成假期作業(yè),為新學(xué)期的學(xué)習(xí)奠定良好的基礎(chǔ)。

          11、講文明,有禮貌,待人接物體現(xiàn)中學(xué)生的良好精神風(fēng)貌。

          12、聽從父母教導(dǎo),主動承擔(dān)力所能及的家務(wù)勞動。

          為確保學(xué)生暑假生活平安,特制定暑假安全公約如下,請家長進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo),確保孩子假期安全。祝同學(xué)們春節(jié)愉快,闔家歡樂!

        家長:xxx

          學(xué)生:xxx

          20xx年1月x日

          假期學(xué)生安全保證書 篇13

          假期期間,我自愿留校住宿,為維護(hù)良好的住宿秩序和廣大同學(xué)們的住宿安全,我保證做到以下幾點:

          1、留宿期間嚴(yán)格遵守學(xué)院學(xué)生管理相關(guān)規(guī)章管理制度,堅決服從公寓人員的管理,隨身攜帶好學(xué)生證、樓宇出入證以配合公寓管理人員的檢查。

          2、自覺遵守作息制度,晚間按時回宿舍休息。

          3、不留宿外來人員,不在宿舍內(nèi)自炊,不點蠟燭。

          4、自覺遵守各項安全衛(wèi)生管理制度及其它校規(guī)校紀(jì),保持室內(nèi)外衛(wèi)生清潔,不使用任何違章電器等。

          5、離開學(xué)校,主動向管理人員說明情況并登記好離校時間。

          6、注意人身安全,不去危險偏僻的`地方、不去游泳場及江河湖泊游泳。

          7、不參與非法社團(tuán)組織,不參加未經(jīng)批準(zhǔn)的各類集會、游行,言行文明。

          8、凡在假期留宿期間,在校內(nèi)外發(fā)生的一切人身財產(chǎn)安全問題,均由我本人承但。

         。ū颈硪皇饺,學(xué)生處、系部、本人各一份)

          保證人:__________________________________

          聯(lián)系電話:__________________________________

          ______年_______月_______日

          院系意見(簽字):__________________________________

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