玉米采購合同

玉米采購合同(合集8篇)

　　隨著法律觀念的深入人心，關(guān)于合同的利益糾紛越來越多，簽訂合同也是非常有必要的行為。那么相關(guān)的合同到底怎么寫呢？下面是小編幫大家整理的玉米采購合同，僅供參考，歡迎大家閱讀。

玉米采購合同1

　　甲方（買方）：

　　法定住址：

　　法定代表人：

　　電話：_________

　　乙方（賣方）：

　　法定住址：

　　法定代表人

　�。弘娫挘篲________

　　為了促進(jìn)農(nóng)副產(chǎn)品生產(chǎn)的發(fā)展，溝通城鄉(xiāng)流通渠道，為城鎮(zhèn)人民和對外貿(mào)易提供豐富的農(nóng)副產(chǎn)品，甲乙雙方本著自愿、平等、互惠互利、誠實(shí)信用的原則，經(jīng)充分友好協(xié)商，訂立如下合同條款，以資共同恪守履行。

　　第一條買賣標(biāo)的

　　1.名稱：_________玉米

　　2.品種：_________%水分新糧_______

　　3.數(shù)量：________

　　4.計量單位：_______噸。

　　5.質(zhì)量等級：

　�。�1）有國家標(biāo)準(zhǔn)的，按國家標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；

　�。�2）無國家標(biāo)準(zhǔn)而有部頒標(biāo)準(zhǔn)的，按部頒標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；

　�。�3）無國家標(biāo)準(zhǔn)和部頒標(biāo)準(zhǔn)的，按地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；

　�。�4）無上述標(biāo)準(zhǔn)的，由甲乙雙方協(xié)商確定。

　�。�5）對某些干、鮮、活產(chǎn)品，應(yīng)根據(jù)國家或地方衛(wèi)生主管部門的有關(guān)規(guī)定，商定合理的、切實(shí)可行的檢驗(yàn)、檢疫辦法；國家或地方衛(wèi)生主管部門沒有規(guī)定的，由甲乙雙方協(xié)商確定。農(nóng)副產(chǎn)品確定標(biāo)準(zhǔn)后需要封存樣品的，應(yīng)由甲乙雙方共同封存，妥善保管，作為驗(yàn)收的依據(jù)。

　　第二條包裝

　　1.包裝材料及規(guī)格：麻袋_________；

　　2.不同品種等級應(yīng)分別包裝；

　　3.包裝要牢固，適宜裝卸運(yùn)輸；

　　4.每包品種等級標(biāo)簽清楚；

　　5.包裝費(fèi)用由_________（甲/乙）方負(fù)擔(dān)。

　　6.包裝物由_________（甲/乙）方供應(yīng)，包裝物的回收辦法由雙方另行商定。

　　第三條貨款結(jié)算

　　1.貨款的支付方式，按照以下（________）項(xiàng)規(guī)定辦理。

　　（1）合同生效后三日內(nèi)甲方一次性付清貨款。

　�。�2）甲方自提，現(xiàn)款現(xiàn)貨，貨款兩清。

　　（3）預(yù)付貨款總額的_________%，余款在貨到后以一次付清。

　　2.實(shí)際支付的運(yùn)雜費(fèi)，按照以下（________）項(xiàng)規(guī)定辦理。

　　（1）運(yùn)雜費(fèi)由乙方承擔(dān)。

　�。�2）運(yùn)雜費(fèi)由甲方承擔(dān)。

　　3.貨款的結(jié)算方式按照以下（________）項(xiàng)規(guī)定辦理。

　　（1）現(xiàn)金或現(xiàn)金支票結(jié)算。

　�。�2）銀行電匯或銀行票匯結(jié)算。

　　（3）銀行轉(zhuǎn)帳結(jié)算。

　　4.開具發(fā)票類型：開具發(fā)票類型按照以下（________）項(xiàng)規(guī)定辦理。

　　（1）稅率為17%的增值稅發(fā)票。

　　（2）稅率為4%的普通商業(yè)發(fā)票。

　　（3）售貨收款憑證。

　　第五條交貨方式

　　1.交貨方式：按下列第（_________）項(xiàng)執(zhí)行：

　�。�1）實(shí)行送貨的，乙方應(yīng)按合同規(guī)定的時間送往_________（接收地點(diǎn)），交貨日期以發(fā)運(yùn)時運(yùn)輸部門的戳記為準(zhǔn)；

　　第六條風(fēng)險負(fù)擔(dān)

　　1.產(chǎn)品毀損、滅失的風(fēng)險，在產(chǎn)品交付之前由乙方承擔(dān)，交付之后由甲方承擔(dān)，但法律另有規(guī)定或者當(dāng)事人另有約定的除外。

　　2.因甲方的原因致使產(chǎn)品不能按照約定的期限交付的，甲方應(yīng)當(dāng)自違反約定之日起承擔(dān)產(chǎn)品毀損、滅失的風(fēng)險。

　　3.乙方出賣交由承運(yùn)人運(yùn)輸?shù)脑谕井a(chǎn)品，除當(dāng)事人另有約定的以外，毀損、滅失的風(fēng)險自合同成立時起由甲方承擔(dān)。

　　4.乙方按照約定未交付有關(guān)產(chǎn)品的單證和資料的，不影響產(chǎn)品毀損、滅失風(fēng)險的轉(zhuǎn)移。

　　5.因產(chǎn)品質(zhì)量不符合質(zhì)量要求，致使不能實(shí)現(xiàn)合同目的的，甲方可以拒絕接受產(chǎn)品或者解除合同。甲方拒絕接受產(chǎn)品或者解除合同的，產(chǎn)品毀損、滅失的風(fēng)險由乙方承擔(dān)。

　　第七條雙方權(quán)利義務(wù)

　　1.甲方對乙方交付的農(nóng)副產(chǎn)品必須及時驗(yàn)收，并按合同約定支付貨款。

　　2.甲方評定產(chǎn)品質(zhì)量等級要嚴(yán)格按照國家規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或雙方約定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，按質(zhì)論價，不得壓級壓價和提級提價。

　　3.乙方在未完成本合同約定的產(chǎn)品交付任務(wù)之前，不得私自向甲方以外的第三方出售產(chǎn)品。

　　第八條違約責(zé)任雙方自行約定

　　本合同自雙方或雙方法定代表人或其授權(quán)代表人簽字并加蓋公章之日起生效。有效期為_________年，自_________年_________月_________日至

　　_________年_________月_________日。本合同正本一式_________份，雙方各執(zhí)_________份，具有同等法律效力。

　　甲方（公章）：_________ 乙方（公章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

玉米采購合同2

　　甲方：(公司)

　　乙方：

　　經(jīng)雙方協(xié)商同意，達(dá)成協(xié)議如下：

　　1、甲方向乙方收購甜玉米800萬斤，乙方于________年____月____日前向甲方交付

　　第一批400萬斤，于________年____月____日前向甲方交付

　　第二批400萬斤。

　　2、產(chǎn)品交售標(biāo)準(zhǔn)要求：產(chǎn)品穗長15公分以上，穗形整齊，籽粒飽滿，無蟲害，無臭粒，無變質(zhì)，棒老嫩適中，穗皮三到四層，無莖部，乙方負(fù)責(zé)裝車裝袋，負(fù)責(zé)運(yùn)費(fèi)，乙方在產(chǎn)品合格的.情況下必須100%交售給甲方。

　　3、如乙方產(chǎn)品達(dá)不到上述要求，甲方有權(quán)拒絕收購。

　　4、甲方每市斤按合同上車價

　　第一批價格：1.05元收購，

　　第二批收購價格：1.30元收購。

　　5、違約責(zé)任自然災(zāi)害，互不賠償，如甲方拒收或乙方拒交每市斤互賠對方0.3元。

　　6、其它未盡事宜雙方協(xié)商解決，本合同一式二份，甲乙雙方，各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字后生效，如發(fā)生爭執(zhí)可經(jīng)當(dāng)?shù)胤ㄔ航鉀Q。

　　甲方： 乙方：

　　________年____月____日

玉米采購合同3

　　甲 方：地址： 身份證號：手 機(jī) 號：

　　乙 方：地址： 身份證號：手 機(jī) 號：

　　經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：

　　甲方現(xiàn)有土地1600畝，全部種植甜玉米，品種“金非”。甲方負(fù)責(zé)回收，保證玉米質(zhì)量，籽粒飽滿回收，乙方負(fù)責(zé)種植期的人工、種子、化肥及扣膜、裝車費(fèi)用，甲方過磅現(xiàn)金支付，甲方交乙方押金三萬元。 回收時扣出押金，回收期間由甲方來定，過成熟期裝不上車，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任，玉米成熟后，甲方必須回收，如果乙方違約賠償甲方所有損失，甲方拒絕回收，甲方賠償乙方所有損失，回收保護(hù)價：市斤/0.8元。

　　本協(xié)議一式二份，經(jīng)雙方簽字同意后生效。

　　甲方： 乙方：

　　20xx年1月20日

玉米采購合同4

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　乙方購買甲方優(yōu)良玉米種子“____________”種植，玉米成熟后由甲方收購，現(xiàn)經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商，就有關(guān)事項(xiàng)達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、乙方玉米種植面積_______坰(畝)，玉米種子由甲方進(jìn)購。

　　二、玉米成熟后收購價格和標(biāo)準(zhǔn)：

　　收購時間：10月中旬，種植中玉990玉米，含水量28-30,以市場收購價高出0.02-0.04元/斤；含水量26-28，以市場收購價高出0.03-0.05元/斤；含水量24-26，以市場收購價高出0.05-0.07元/斤；

　　三、付款辦法：現(xiàn)金支付，不打白條。貨款兩清。

　　四、合同簽訂后，甲方必須保證收購乙方由甲方提供的_中玉990種子所種植的玉米。

　　五、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等的法律效力，自雙方簽字之日起生效。

　　六、其它未盡事宜，雙方協(xié)商解決。

　　甲方(簽字)____________

　　乙方(簽字)____________

　　________年_____月__ __日

玉米采購合同5

　　甲方：

　　地址：

　　身份證號：

　　手機(jī)號：

　　乙方：

　　地址：

　　身份證號：

　　手機(jī)號：

　　經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：

　　甲方現(xiàn)有土地1600畝，全部種植甜玉米，品種“金非”。甲方負(fù)責(zé)回收，保證玉米質(zhì)量，籽粒飽滿回收，乙方負(fù)責(zé)種植期的人工、種子、化肥及扣膜、裝車費(fèi)用，甲方過磅現(xiàn)金支付，甲方交乙方押金三萬元�；厥諘r扣出押金，回收期間由甲方來定，過成熟期裝不上車，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任，玉米成熟后，甲方必須回收，如果乙方違約賠償甲方所有損失，甲方拒絕回收，甲方賠償乙方所有損失，回收保護(hù)價：市斤/0.8元。

　　本協(xié)議一式二份，經(jīng)雙方簽字同意后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　__年__月__日

玉米采購合同6

　　甲方： 地址： 身份證號： 手機(jī)號：

　　乙方： 地址： 身份證號： 手機(jī)號：

　　經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：

　　甲方現(xiàn)有土地1600畝，全部種植甜玉米，品種“金非”。甲方負(fù)責(zé)回收，保證玉米質(zhì)量，籽粒飽滿回收，乙方負(fù)責(zé)種植期的人工、種子、化肥及扣膜、裝車費(fèi)用，甲方過磅現(xiàn)金支付，甲方交乙方押金三萬元�；厥諘r扣出押金，回收期間由甲方來定，過成熟期裝不上車，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任，玉米成熟后，甲方必須回收，如果乙方違約賠償甲方所有損失，甲方拒絕回收，甲方賠償乙方所有損失，回收保護(hù)價：xx斤/0.8元。

　　本協(xié)議一式二份，經(jīng)雙方簽字同意后生效。

　　甲方： 乙方：

　　20xx年x月20日

玉米采購合同7

　　甲方：

　　乙方：

　　經(jīng)雙方協(xié)商同意，達(dá)成協(xié)議如下：

　　1、甲方向乙方收購甜玉米800萬斤，乙方于20xx年6月30日前向甲方交付第一批400萬斤，于20xx年10月30日前向甲方交付第二批400萬斤。

　　2、產(chǎn)品交售標(biāo)準(zhǔn)要求：產(chǎn)品穗長15公分以上，穗形整齊，籽粒飽滿，無蟲害，無臭粒，無變質(zhì)，棒老嫩適中，穗皮三到四層，無莖部，乙方負(fù)責(zé)裝車裝袋，負(fù)責(zé)運(yùn)費(fèi)，乙方在產(chǎn)品合格的情況下必須100%交售給甲方。

　　3、如乙方產(chǎn)品達(dá)不到上述要求，甲方有權(quán)拒絕收購。

　　4、甲方每市斤按合同上車價第一批價格：1.05元收購，第二批收購價格：1.30元收購。

　　5、違約責(zé)任自然災(zāi)害，互不賠償，如甲方拒收或乙方拒交每市斤互賠對方0.3元。

　　6、其它未盡事宜雙方協(xié)商解決，本合同一式二份，甲乙雙方，各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字后生效，如發(fā)生爭執(zhí)可經(jīng)當(dāng)?shù)胤ㄔ航鉀Q。

　　甲方： 乙方：

　　20xx年x月20日

玉米采購合同8

　　甲方(交易商)：_________

　　乙方(交貨倉庫)：_______

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，簽訂本合同。

　　第一條甲乙雙方同意遵守執(zhí)行《_________玉米中心批發(fā)市場交易管理辦法》及該文件、通知的有關(guān)規(guī)定.

　　第二條玉米入庫

　　1.甲方玉米入庫須持_________玉米中心批發(fā)市場(以下簡稱市場)批準(zhǔn)的《_________玉米中心批發(fā)市場交貨倉庫入庫通知單》(見附件一)，并通知乙方，乙方應(yīng)按《_________玉米中心批發(fā)市場交貨倉庫入庫通知單》安排接收玉米事宜。

　　2.玉米入庫，甲方應(yīng)到庫監(jiān)收。甲方不到庫監(jiān)收，則認(rèn)定甲方對乙方所收的實(shí)物重量、質(zhì)量及包裝沒有異議。

　　第三條入庫驗(yàn)收

　　1.重量驗(yàn)收：以乙方經(jīng)計量檢驗(yàn)合格的地磅為準(zhǔn)，麻袋重量按0.9公斤/條計。

　　2.質(zhì)量檢驗(yàn)：乙方負(fù)責(zé)對甲方貨物是否有異味、活蟲、結(jié)塊發(fā)熱、霉變及水分進(jìn)行檢驗(yàn)，確認(rèn)是否符合倉儲保管要求。按市場交貨要求進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)內(nèi)容包括：水分、容重、雜質(zhì)、不完善�？偭�、不完善粒中的生霉粒、色澤、氣味。

　　3.包裝驗(yàn)收：麻袋包裝，縫口、縫補(bǔ)必須用麻袋線。

　　c標(biāo)識的包裝驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)麻袋規(guī)定為長107±5cm、寬74±3cm不破、不漏的麻袋。麻袋衛(wèi)生要求為無油污，無霉變，無嚴(yán)重的煤灰、石灰、鐵銹、泥土、水漬等污染。包裝物標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)_________玉米中心批發(fā)市場最新公布文件為準(zhǔn)。

　　(2)麻袋縫口可以是機(jī)器縫口或手工縫口。機(jī)器縫口必須達(dá)到兩頭鎖緊雙趟標(biāo)準(zhǔn)；手工縫口必須達(dá)到雙線16針以上(含16針)標(biāo)準(zhǔn)。

　　M標(biāo)識麻袋驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)麻袋應(yīng)不破、不漏。麻袋衛(wèi)生要求為無油污，無霉變，無嚴(yán)重的煤灰、石灰、鐵銹、泥土、水漬等污染。

　　(2)麻袋縫口可以是機(jī)器縫口或手工縫口。機(jī)器縫口必須達(dá)到兩頭鎖緊雙趟標(biāo)準(zhǔn)；手工縫口必須達(dá)到雙線14針以上(含)標(biāo)準(zhǔn)。

　　4.貨物驗(yàn)收后，乙方須填寫入庫驗(yàn)收單。入庫驗(yàn)收單包括以下內(nèi)容：

　　(1)到貨日期、貨種、入庫重量、入庫件數(shù)、貨位號、質(zhì)量檢驗(yàn)結(jié)果、包裝、對貨物質(zhì)量處理意見通知、檢驗(yàn)人及檢驗(yàn)日期。

　　(2)如甲方貨物存在有異味、發(fā)熱、結(jié)塊、霉變、活蟲、水分過高或不均等不符合保管條件的貨物及時建議甲方處理，如甲方?jīng)]有給予明確的答復(fù)，乙方有權(quán)拒收。

　　5.乙方須將驗(yàn)收結(jié)果(入庫驗(yàn)收單加蓋業(yè)務(wù)章)及時通知甲方，如甲方對乙方質(zhì)量檢驗(yàn)結(jié)果有異議，雙方派人重新抽樣檢驗(yàn)，以共同檢驗(yàn)結(jié)果為準(zhǔn)。水分檢驗(yàn)結(jié)果作為本合同第五條第5款的計算依據(jù)。

　　第四條倉單生成

　　1.乙方根據(jù)驗(yàn)收結(jié)果可向甲方開具市場統(tǒng)一印制的用于抵頂分期貨款的倉單(見附件二)，加蓋向市場預(yù)留的印鑒，注明用途為“抵頂分期貨款”。

　　2.乙方根據(jù)_________玉米中心批發(fā)市場指定的質(zhì)檢機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)結(jié)果，對符合交貨標(biāo)準(zhǔn)的玉米開具注冊交貨用的倉單，并注明為“交貨用”，甲方向市場申請倉單注冊。

　　3.甲方用提貨單重新開具倉單，應(yīng)在扣減對應(yīng)貨物的損耗后，按第四條第1、2款重新檢驗(yàn)開具倉單。

　　第五條玉米保管要求

　　1.乙方按國家和當(dāng)?shù)丶Z食主管部門倉儲有關(guān)規(guī)定對甲方的玉米實(shí)施保管以維護(hù)貨物儲存期間的質(zhì)量安全。

　　2.乙方不得將入庫貨物與其商品性能相抵觸、污染、串味、養(yǎng)護(hù)措施和滅火方法不同的商品存放在同一倉間。

　　3.乙方對入庫貨物須集中堆放，火車入庫一車皮一個貨位，汽車入庫一般60噸一個貨位，貨位須有明顯、不可移動的標(biāo)識。

　　4.倉單生成后，乙方不能移動、開包、調(diào)包甲方玉米。

　　5.略

　�、俪跏甲�冊倉單的玉米，入庫水分在14%以內(nèi)(含)的玉米入庫當(dāng)月的損耗按2‰扣，入庫水分在14%以上的玉米先將入庫過地磅數(shù)折算成含14%水分玉米的重量，折算辦法為：入庫重量=過磅重量x[1-(入庫水分-14%)]，損耗再按2‰扣，從第二個月起，每個月的損耗為1‰(不足半個月按0.5‰計，超過半個月按一個月計)。

　　②用提貨單重新注冊倉單的玉米，每個月?lián)p耗為1‰(不足半個月按0.5‰計，超過半個月按一個月計)。

　　6.乙方在儲存玉米的過程中發(fā)現(xiàn)非乙方管理原因出現(xiàn)的問題，應(yīng)及時通知甲方采取措施，費(fèi)用由甲方承擔(dān)。交貨倉庫發(fā)現(xiàn)交易商所儲存貨物出現(xiàn)蟲情，應(yīng)及時通知貨主，如貨主在3日內(nèi)不到場，則視為同意熏蒸，熏蒸費(fèi)由貨主承擔(dān)。

　　第六條玉米出庫

　　1.必須憑市場簽發(fā)的提貨單(見附件四)提貨。

　　2.提貨人應(yīng)出具單位介紹信和本人身份證，并在乙方登記、簽字結(jié)清相應(yīng)全部費(fèi)用。

　　3.出庫重量以實(shí)際過乙方經(jīng)計量檢驗(yàn)合格的地磅為準(zhǔn)，扣減損耗后，短缺重量由乙方承擔(dān)。

　　4.包裝物數(shù)量按貨位圖標(biāo)明的數(shù)量為準(zhǔn)，重量以0.9公斤/條計算。

　　第七條記費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)

　　1.倉儲等費(fèi)用由甲方按市場最新公布已執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付。交貨倉庫雜項(xiàng)作業(yè)服務(wù)費(fèi)由甲乙雙方協(xié)商制定。

　　2.略

　　序號項(xiàng)目計量費(fèi)用主要內(nèi)容

　　1倒垛元/噸正常倒垛

　　2縫口補(bǔ)眼元/件改碼通風(fēng)垛縫口、加針、補(bǔ)眼

　　3整包挑選元/件拆垛、挑選污染件或霉變件、裝包、縫口、碼封垛

　　4更換包裝元/件倒包、更換包裝、加針、縫口、倒垛、封垛

　　5篩選挑選元/件拆垛、倒運(yùn)、倒包篩選、縫口、碼封垛

　　6散糧挑選元/噸篩選、裝包、縫口、碼封垛

　　7倒包晾曬元/件拆垛、搬倒、倒包、晾曬、翻曬、裝包、縫口、碼封垛

　　8整包晾曬元/件拆垛、搬倒、擺放晾曬、翻曬、碼封垛

　　9熏蒸元/噸高溫季節(jié)預(yù)防蟲害發(fā)生

　　第八條責(zé)任劃分

　　1.甲方責(zé)任：

　　(1)乙方嚴(yán)格按第五條相關(guān)規(guī)定進(jìn)行保管，儲存過程中玉米質(zhì)量出現(xiàn)變化時，甲方在接到乙方通知后應(yīng)及時處理，否則造成損失由甲方自行承擔(dān)。

　　(2)按規(guī)定保管的玉米因儲存時間過長引起質(zhì)量自然變化，責(zé)任由甲方承擔(dān)。

　　2.乙方責(zé)任

　　(1)乙方應(yīng)按本合同第三條規(guī)定驗(yàn)收，在驗(yàn)收過程中發(fā)現(xiàn)與規(guī)定不符的情況，應(yīng)及時以入庫驗(yàn)收單形式通知甲方，要求其整理、調(diào)換，若乙方?jīng)]及時通知甲方，造成甲方損失，由乙方賠償；

　　(2)乙方違反本合同第五條規(guī)定，造成甲方損失，由乙方賠償；

　　(3)乙方違反本合同第六條規(guī)定，造成的損失，由乙方賠償；

　　(4)乙方倉庫必須保財產(chǎn)險，乙方若沒保財產(chǎn)險，因此造成的損失由乙方負(fù)擔(dān)。

　　(5)儲存期間，玉米超出規(guī)定儲存損耗率以外的短缺，造成甲方損失，由乙方賠償。賠償為同質(zhì)量的玉米或按同質(zhì)量玉米現(xiàn)行市場價補(bǔ)其玉米款，方式由雙方協(xié)商解決。

　　第九條未盡事宜

　　本合同未盡事宜，雙方友好協(xié)商解決。

　　第十條其他約定

　　本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲乙雙方簽字蓋章生效。

　　甲方：___________(蓋章)乙方：_____________(蓋章)

　　地址：__________________地址：_____________________

　　法定代表人：_____(簽字)法定代表人：_______(簽字)

　　委托代理人：_____(簽字)委托代理人：_______(簽字)

　　電話：__________________電話：_____________________

　　郵政編碼：______________郵政編碼：_________________

　　________年_____月_____日_________年_______月_____日

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