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【精選】采購合同范文集合7篇
隨著人們法律觀念的日益增強(qiáng)，合同的使用頻率呈上升趨勢，簽訂合同可以使我們的合法權(quán)益得到法律的保障。那么一般合同是怎么起草的呢？下面是小編精心整理的采購合同8篇，歡迎閱讀與收藏。
采購合同 篇1
甲方：_________________________________
乙方：_________________________________
甲、乙雙方遵循公平、誠實信用原則，經(jīng)雙方協(xié)商，針對雙方連續(xù)性藥品購銷關(guān)系，在相互支持、互惠互利、共同發(fā)展、雙方認(rèn)真參照《___________年省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品網(wǎng)上集中競價限價采購公告》文件內(nèi)容及執(zhí)行藥品相關(guān)法律、法規(guī)的基礎(chǔ)上，達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方責(zé)任
1、乙方必須向甲方提供二證一照(《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《稅務(wù)登記證》、《營業(yè)執(zhí)照》)及法人代表委托銷售人員的委托書、身份證復(fù)印件和到當(dāng)?shù)厮幈O(jiān)部門辦理的相關(guān)手續(xù)，乙方必須保證藥品質(zhì)量(包括內(nèi)在質(zhì)量、外觀質(zhì)量、和包裝質(zhì)量)，若出現(xiàn)質(zhì)量問題和被藥監(jiān)部門罰款，乙方必須全部負(fù)責(zé)。
2、乙方必須按甲方提供藥品進(jìn)購計劃供貨。非基本藥物保證在收到甲方藥品進(jìn)購計劃后的7天內(nèi)供貨，如不能供貨品種需提前通知甲方;基本藥物必須在所需時限內(nèi)供貨，如有不能供貨品種，乙方將受到此批供貨金額的_____%的處罰。
3、原損藥品最小包裝在__________元以上的和原損藥品最小包裝在_____以下，_____個月中同一品種數(shù)量在5以上的，所折合金額在付款中扣出。
4、有效期藥品在有效期前3-6個月前通知供貨方，沒有給予換貨沖單的品種，在該藥品有效期前10天，甲方自行做沖單處理，金額從付款中扣除。
5、乙方須適時向甲方提供質(zhì)量、價格等藥品來源的合法性等信息。以保證藥品質(zhì)量和臨床用藥的安全。
6、甲方在驗收藥品時，與實物不符的與供貨方取得聯(lián)系后，多的退回乙方，少的甲方直接按收到實物入庫。
二、甲方責(zé)任
1、為了保證藥品的質(zhì)量，在進(jìn)購藥品時盡可能的進(jìn)購中標(biāo)藥品。
2、甲方根據(jù)藥品使用情況，向乙方提供藥品計劃，明確品名、規(guī)格、數(shù)量、廠家等。
三、交貨方式
由乙方直接送貨到甲方所在地或托運到甲方，所需費用由乙方負(fù)責(zé)。
四、價格
基本藥物品種和非基本藥物品種均按20xx年省標(biāo)執(zhí)行價格。非中標(biāo)藥品以現(xiàn)行藥品流通最低價格給醫(yī)院供貨。
五、供貨范圍
六、結(jié)算方式
根據(jù)國家有關(guān)法律和省藥品集中采購有關(guān)規(guī)定，按季度根據(jù)已交易藥品的發(fā)票和有關(guān)單據(jù)從打入貨款中扣減。
七、合同期限
自本合同簽訂之日起，期限為叁年。合同期滿后如雙方對此合同無任何疑議，此合同期限順延。如有政策性采購變動則終止合同。
八、未盡事宜，雙方另行協(xié)商解決。
九、本合同一式三份，經(jīng)雙方法定代表人簽章后生效，由甲、乙雙方各執(zhí)一份，上報主管局一份。
甲方(簽章)：________________________乙方(簽章)：________________________
____________年_________月_________日____________年_________月_________日
采購合同 篇2
需方：________（以下簡稱甲方）
供方：________（以下簡稱乙方）
依據(jù)《中華人民共和國合同法》及其他相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，共同訂立本合同。
一、標(biāo)的物：
二、質(zhì)量要求、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、供貨方對質(zhì)量的承諾：
�。ㄒ唬ⅫS砂：中粗砂，細(xì)度模數(shù)為________，含泥量________≤%。
�。ǘ�、石子：mm連續(xù)級配，不得含有軟弱顆粒、風(fēng)化石、山皮水銹及磺磷等有害物質(zhì)，針片狀________≤%，含泥量________≤%，壓碎指標(biāo)________≤%。
�。ㄈ┕┓奖ＷC所供材料質(zhì)量滿足施工技術(shù)規(guī)范要求。
三、供應(yīng)日期、交貨的方式及地點：
�。ㄒ唬⒈竟こ躺笆瞎┴浫掌跒槟暝氯罩聊暝氯�，需方根據(jù)工程進(jìn)度提前天下達(dá)采購計劃，供方按需方的要求，采取一切可行的方式，將砂石料送達(dá)需方指定地點：（陸上交貨到砂石堆場，水上交貨靠泊攪拌船）。堆場黃砂備料不低于t，石子備料不低于t，以滿足需方施工需要。嚴(yán)禁以調(diào)價為由，延誤砂、石料供應(yīng)。
�。ǘ⿲嵤┧辖回浀纳笆瞎⿷�(yīng)，攪拌船應(yīng)在砂石供應(yīng)船舶靠泊日內(nèi)將砂石卸完。確屬需方重大過失無法卸完造成延擱的，須長達(dá)日，方可由需方項目部寫明延擱原因、延擱時間、船舶噸位，報需方核算部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定確認(rèn)并審批延擱費用，由需方賠付供方（供方需提供稅務(wù)發(fā)票）。
四、驗收標(biāo)準(zhǔn)、方法：
砂石料進(jìn)場前由施工現(xiàn)場監(jiān)理、需方材料員及試驗員驗收質(zhì)量，需方試驗部門隨機(jī)抽樣，試驗合格后方可用于工程。凡經(jīng)現(xiàn)場需方項目部或監(jiān)理認(rèn)定為不合格的，供方須無條件退貨，由此而發(fā)生的一切費用及相關(guān)損失均由供方承擔(dān)。
五、計量方式：本合同選定下列第條計量方式結(jié)算數(shù)量。
�。ㄒ唬┻^磅計量：其中黃砂的`含水率經(jīng)需方檢測超過，需方將按黃砂實際含水?dāng)?shù)量在過磅時予以扣除水份。
（二）按施工圖預(yù)算計量：
1、配合比：按定額配合比計算。
2、砼數(shù)量為工程圖紙理論計算數(shù)（扣除自購商品砼數(shù)），其中灌注樁按鉆孔施工單位領(lǐng)用砼方量結(jié)算。攪拌船的砼損耗系數(shù)為________；其他砼的損耗系數(shù)：現(xiàn)澆為________，預(yù)制均為________。
六、貨款結(jié)算方式：
�。ㄒ唬┻^磅計量的砂石料付款：
1、每月月底供方將有需方材料部門相關(guān)人員簽收的過磅單交需方材料部門核算，并根據(jù)核算結(jié)果提交稅務(wù)發(fā)票，供方聯(lián)系人應(yīng)在發(fā)票背面簽字確認(rèn)。
2、次月中旬需方將支付應(yīng)付款（已開發(fā)票部分）金額的________%。在本合同期滿后，如果供需雙方不再簽訂新的采購合同，也不再發(fā)生供貨往來，需方將在本合同期滿后個月內(nèi)付清剩余款項（無息）。
�。ǘ┌词┕D預(yù)算計量的砂石料付款：
1、砼方量計算由需方項目部工程部門按當(dāng)月實際完成的圖紙砼方量簽認(rèn)，由項目部總工或核算員提供定額配合比，材料員計算砂石用量，在業(yè)主資金到甲方帳戶后日內(nèi)按計量數(shù)的%（暫不計損耗系數(shù)）進(jìn)行付款，在付款時供方必須按項目部計量數(shù)提供稅務(wù)發(fā)票。
2、結(jié)算：路橋項目灌注樁施工結(jié)束后，可進(jìn)行分項結(jié)算。工程竣工后辦理除灌注樁外竣工結(jié)算，結(jié)算總數(shù)量不得突破施工圖預(yù)算數(shù)。經(jīng)審計確認(rèn)后材料款付至%，余款%在工程保修期滿業(yè)主資金到帳后個月內(nèi)付清。
七、履約保證及違約責(zé)任：
�。ㄒ唬⒐┓皆诤灦ê贤笕諆�(nèi)，須繳納合同總價款的%、即￥________元的現(xiàn)金作為履約保證金。如供方違約、轉(zhuǎn)讓或終止執(zhí)行合同，需方有權(quán)將履約保證金作為違約金罰沒，如該履約保證金不足以彌補(bǔ)需方的損失，供方有義務(wù)補(bǔ)足。
�。ǘ⒐┓巾殶o條件滿足需方施工進(jìn)度要求，并指派為施工現(xiàn)場供料負(fù)責(zé)人，聯(lián)系電話：________，如因供貨不及時耽誤工程進(jìn)度，需方有權(quán)按當(dāng)時市場價另行采購，采購費用由供方承擔(dān)，需方在當(dāng)月結(jié)算時有權(quán)將此費用扣除，并視為已給付砂石款。如供方兩次以上供貨不及時造成需方停工待料，需方有權(quán)隨時解除本合同，并扣除履約保證金。
（三）、供方承諾在簽訂本合同時所約定的價格已充分考慮到市場風(fēng)險，調(diào)價方式愿意按照下述第八條之約定執(zhí)行，供貨期間將不提出超出本合同之外的調(diào)價要求，否則即視為違約。
八、本合同結(jié)算單價的約定選擇以下第條：
（一）、砂石價格一次包干到供料結(jié)束，無論市場價格漲跌，不作任何調(diào)整。
�。ǘ嶋H結(jié)算單價的調(diào)整：保持簽訂本合同時《物價工程建設(shè)材料價格信息》中地區(qū)當(dāng)季預(yù)算指導(dǎo)價與本合同單價之差額不變，隨計量時當(dāng)?shù)貙嶋H工程建設(shè)材料預(yù)算價格的變化，每季度在本合同單價的基礎(chǔ)上同等幅度增減。
九、職業(yè)健康安全與環(huán)保：
供方在供貨過程中，必須遵守需方施工現(xiàn)場的職業(yè)健康安全與環(huán)保管理規(guī)定，如供方違反需方管理規(guī)定發(fā)生的一切事故（包括對需方人員及第三者的傷害、環(huán)境污染等）均由供方承擔(dān)一切法律責(zé)任及經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。
十、處理合同糾紛的方法：
本合同項下發(fā)生的爭議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決，也可以由當(dāng)?shù)毓ど绦姓芾聿块T調(diào)解；協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第_________種方式解決；
�。ㄒ唬┨峤籣________________________仲裁委員會仲裁。
�。ǘ┮婪ㄏ蛐璺剿诘厝嗣穹ㄔ浩鹪V。
十一、其它約定：
十二、本合同一式份，雙方各執(zhí)份�！渡笆喜少徴袠�(biāo)書》及投標(biāo)承諾作為本合同附件，若內(nèi)容與本合同相違背，以本合同為準(zhǔn)。本合同自雙方法定代表人或授權(quán)委托人簽字并由供方蓋章、需方加蓋合同專用章之日起生效，至結(jié)算完畢、質(zhì)保期滿、尾款付清后自行失效。
甲方（公章）：_________ 乙方（公章）：_________
法定代表人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
采購合同 篇3
需方(以下簡稱“甲方”)：
供方(以下簡稱“乙方”)：
甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，就甲方和乙方購買事宜，達(dá)成以下協(xié)議，雙方共同遵守：
一、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、價格賣方保證所提供的所有設(shè)備是全新的，并且采用最新設(shè)計和合格的材料制造，各方面符合合同所規(guī)定的質(zhì)量、規(guī)格、型號等要求。
二、質(zhì)量要求、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)
執(zhí)行國家、地方頒發(fā)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。
三、貨到驗收合格付清貨款。
四、完善售后服務(wù)。
本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。在履行過程中，如發(fā)生爭議，雙方友好協(xié)商解決，如協(xié)商不成，雙方同意由簽約地法院起訴解決。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
采購合同 篇4
購入方(甲方)：
賣出方(乙方)：
因甲方向乙方購買水泥磚事宜，甲乙雙方本著公平平等原則特制訂本合同。 一， 質(zhì)量要求要達(dá)到指定標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)水泥磚，需要滿足砌筑的要求，水泥
磚內(nèi)不含土及其他雜物。水泥磚尺寸240*115*53
二， 交貨地點：瓜州北大橋第六風(fēng)電場升壓站施工現(xiàn)場。
三， 交貨時間：水泥磚應(yīng)在甲方要求時間內(nèi)送到。
四， 運輸方式及到達(dá)送貨地點和費用負(fù)擔(dān)：汽運，供方負(fù)擔(dān)。
五， 裝卸費用：由供貨方負(fù)擔(dān)，人工卸磚，裝卸工程應(yīng)保證水泥磚不受損傷。水泥購銷合同六， 水泥磚單價：0.47元/塊。
七， 結(jié)算方式：水泥磚每10000塊水泥磚結(jié)算一次�，F(xiàn)金或銀行匯款結(jié)算。 八， 解決合同糾紛的方式：供方當(dāng)?shù)胤ㄔ浩鹪V。
九， 供貨方需提供企業(yè)資質(zhì)及水泥磚合格證、檢驗報告。
十， 其他未定事項：甲乙雙方協(xié)商解決。
供方：張建新 需方：
代表人： 代表人：
電話： 電話： 銀行賬號：
戶名 ： 張建新
采購合同 篇5
甲方：__________________
乙方：__________________
甲、 乙雙方本著互惠互利的原則，通過友好協(xié)商簽定以下辦公耗材供應(yīng)協(xié)議：
一、服務(wù)項目：甲方辦公設(shè)備實際消耗產(chǎn)品的提供
二、辦公耗材提供細(xì)則
1.乙方送貨至甲方指定的某一辦公地點。
2.乙方承諾提供給甲方的耗材為原裝正品(甲方指定需通用耗材除外)。
3.如果甲方需要，乙方人員可提供安裝服務(wù)。
4.乙方承諾為甲方正在使用的乙方耗材的設(shè)備提供必要的維護(hù)。
5.乙方承諾向甲方以最具市場競爭力的價格提供耗材產(chǎn)品。
6.送貨時間
6.1 工作時間：周一至周五(9:00--17:00)乙方承諾在接到甲方送貨要求24小時內(nèi)將貨送到
6.2 節(jié)假日期間，甲方如需送貨則在乙方工作時間內(nèi)事先預(yù)定。
三、協(xié)議生效及協(xié)議期限：
本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字蓋章后生效，協(xié)議期限為______年______月______日至______年______月______日。
四、收費標(biāo)準(zhǔn)及付款方式
每月最后一個工作日結(jié)算本月全部耗材費用。
五、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。其它未盡事宜雙方協(xié)商解決。
甲方：(公章)______ 乙方：____________
地址：______________ 地址：____________
電話：______________ 電話：____________
傳真：______________ 傳真：____________
聯(lián)系人：____________ 聯(lián)系人：__________
采購合同 篇6
甲方(采購方)：
乙方(供貨商)：
為搞好我校學(xué)生生活管理，確保食品衛(wèi)生安全，明確安全責(zé)任，減少采購中間環(huán)節(jié)，減輕學(xué)校負(fù)擔(dān)。我校決定對食堂所需的食品原材料(干菜、調(diào)料品)實行統(tǒng)一采購、配送。經(jīng)甲、乙雙方共同商定，特訂立本合同。
1、乙方必須持有營業(yè)執(zhí)照和食品流通許可證。
2、乙方所進(jìn)食品原料的單位(或個體)必須持有營業(yè)執(zhí)照和食品流通許可證。
3、乙方必須按甲方指定的食品(干菜、調(diào)料)品名、規(guī)格、數(shù)量等要求及時進(jìn)行供貨。乙方供貨不符合要求的，甲方有權(quán)立即退貨。
4乙方根據(jù)學(xué)校的需要(學(xué)校食堂管理人員電話通知乙方)將調(diào)料等物品按所需數(shù)量不計運費配送到學(xué)校，由學(xué)校食堂管理人員復(fù)核驗收并在食堂原材料采購憑證上簽名認(rèn)可后到食堂經(jīng)費管理人員處付款。
5、乙方所配送的調(diào)料等物品，應(yīng)有出產(chǎn)檢驗合格證，不能過期變質(zhì)。若因乙方提供的物品導(dǎo)致的中毒事件，由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。
6、乙方貨物送達(dá)時，在乙方、學(xué)校證明人、經(jīng)費管理人員的相互監(jiān)督下進(jìn)行計量并結(jié)算貨款。
7、乙方所供食品(干菜、調(diào)料)的衛(wèi)生、質(zhì)量及包裝等必須符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》的要求，如因食品(干菜、調(diào)料)本身質(zhì)量問題而引起甲方出現(xiàn)食物中毒等食品安全事故，由乙方承擔(dān)一切法律責(zé)任及經(jīng)濟(jì)責(zé)任。
8、乙方有義務(wù)向甲方提供甲方所需要的有關(guān)食品資料：食品生產(chǎn)廠家的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件、衛(wèi)生許可證復(fù)印件以及食品檢測報告等。
9、乙方向甲方供應(yīng)的食品(干菜、調(diào)料)價格按照批發(fā)價或優(yōu)惠價確定，并隨市場的波動而變化。
10、貨款按月結(jié)清(每月月初結(jié)清上月貨款)，如違約，雙方協(xié)商解決。
11、本合同有效期從簽訂之日起有效期一年。
12、在合同期間因政策性、不可抗拒或不可預(yù)見性的外因需要終止合同，甲乙雙方應(yīng)及時終止合同并共同協(xié)商處理好相關(guān)工作
13、本合同一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，中心校一份。本合同執(zhí)行自簽字之日起。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
采購合同 篇7
買(需)方：以下簡稱甲方
賣(供)方：以下簡稱乙方
一、閘閥、球閥、螺紋閥、止回閥、疏水閥買賣合同
經(jīng)甲X雙方協(xié)商，特訂立如下閘閥、球閥、螺紋閥、止回閥、疏水閥買賣合同：
二、供貨范圍與技術(shù)要求：
第二條、供貨范圍
閥門的質(zhì)量保證資料四套(包括乙方的資質(zhì)證明材料)，合格證一套閥門安裝所需的必備附屬材料閥門本體
第三條、閥門的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)(包括質(zhì)量要求)
閥門使用在石油管道，要求材質(zhì)及閥體標(biāo)準(zhǔn)必須符合國家及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)閥體上必須有銘牌和技術(shù)參數(shù)及規(guī)格型號
三、檢驗及驗收標(biāo)準(zhǔn)
閥門出廠前必須經(jīng)過符合技術(shù)規(guī)范的試壓、打壓、壓力及密閉試驗，并且提供檢驗數(shù)據(jù)閥體表面必須光潔無磕痕，表面顏色一致，表面油漆不能有色斑和脫落。裝箱單與箱內(nèi)一致，保證開箱后，閥門壓力密閉試驗合格閥門卸車后要進(jìn)行逐個現(xiàn)場打壓、試壓，打壓和試壓的方式、標(biāo)準(zhǔn)、壓力大小、穩(wěn)壓觀測的時間、及執(zhí)行的相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)由甲方和建設(shè)單位確定。打壓合格后方可現(xiàn)場驗收，驗收合格后方可辦理付款手續(xù)。
四、包裝要求：保證閥門運至指定交貨地點沒有破損
五：閥門的收貨單位、運輸方式、到貨地點收貨單位:天津XX公司運輸方式：乙方自行確定，但必須保證閥門質(zhì)量送達(dá)到貨地點，乙方負(fù)責(zé)裝、運、卸，全部費用都包含在合同總價款中。到貨地點和接貨單位(或接貨人)：____市____區(qū)江心沙XX。
六、閥門的交貨期限：按
第一條表格中各類閥門填寫的到貨時間為準(zhǔn)。
七、閥門的價格和貨款的結(jié)算：
1、甲X雙方簽訂合同后三天內(nèi),甲方支付乙方合同訂金10%計叁拾貳萬零叁佰零壹元整(320301)。
2、閥門運至現(xiàn)場按
第四條驗收合格后,甲方按合同款支付貳佰萬元整(20g___000)，向乙方付款;付款時乙方開具等額、合法的增值稅發(fā)票;
3、安裝完畢,試壓、調(diào)試合格后，甲方按合同款支付貨款柒拾貳萬貳仟伍佰伍拾捌元伍角(72255
8.5)，向乙方付款;付款時乙方開具等額、合法的增值稅發(fā)票;
4、余款5%計壹拾陸萬壹佰伍拾元伍角(160150.5)做為質(zhì)保金,質(zhì)保期為________年，滿質(zhì)保期時，如未出現(xiàn)維修損失，一次支付清。
八、質(zhì)量保證及服務(wù)承諾：
供方保證材料與服務(wù)與本合同的要求相符合。影響到閥門和材料的所有制造、加工、試驗和檢查操作需符合相應(yīng)的國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。供貨范圍內(nèi)所有閥門質(zhì)量均實行三包，整機(jī)質(zhì)量保證期為________年。質(zhì)保期內(nèi)閥門出現(xiàn)問題，供方保證在24小時內(nèi)及時派專業(yè)人員趕到現(xiàn)場予以解決。需要時乙方應(yīng)對提供的閥門，派遣有經(jīng)驗的工程技術(shù)人員進(jìn)行現(xiàn)場安裝和調(diào)試。乙方應(yīng)在交貨的同時向甲方提交所供裝臵的完整的閥門說明書一式四份。
九、對閥門提出異議的時間和辦法及索賠
1、甲方在驗收中，若發(fā)現(xiàn)閥門的品種、型號、規(guī)格和質(zhì)量等有關(guān)技術(shù)參數(shù)不符合本合同的規(guī)定，由乙方負(fù)責(zé)調(diào)換，并承擔(dān)在調(diào)換過程中發(fā)生的一切費用;乙方不能在合同該類閥門到貨時間內(nèi)調(diào)換的，按不能按時交貨條款賠償。
2、乙方在接到甲方書面異議后，應(yīng)在當(dāng)日負(fù)責(zé)處理或給出書面答復(fù)，否則，即視為默認(rèn)甲方提出的異議和處理意見。
3、各類閥門如未按上述
第一條表格中的到貨時間到貨,每類閥門每逾期一天交付，另外按照每天伍仟元，按每類閥門逾期的總天數(shù)累計向甲方償付逾期交貨的違約金，并承擔(dān)甲方因此所受的其他損失費用。
4、甲方如未按合同付款期按時付款，甲方須向乙方支付未付款金額10%的違約金。
十、解決合同糾紛的方式：
執(zhí)行本合同發(fā)生爭議，由當(dāng)事人雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成，雙方約定在天津大港區(qū)法院起訴。本合同正本一式四份，甲X雙方各執(zhí)兩份。
甲方(公章)：_________
乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________
法定代表人(簽字)：_________
________年____月____日
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