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      2. 實(shí)習(xí)安全責(zé)任承諾書

        時(shí)間:2024-07-16 09:16:58 承諾書 我要投稿

        實(shí)習(xí)安全責(zé)任承諾書10篇(優(yōu)選)

          在快速變化和不斷變革的新時(shí)代,承諾書對(duì)我們的作用越來(lái)越大,承諾書是承諾人對(duì)要約完全的、單純的同意,并以書面的形式表示。相信很多朋友都對(duì)寫承諾書感到非?鄲腊,下面是小編為大家收集的實(shí)習(xí)安全責(zé)任承諾書,僅供參考,歡迎大家閱讀。

        實(shí)習(xí)安全責(zé)任承諾書10篇(優(yōu)選)

        實(shí)習(xí)安全責(zé)任承諾書1

          本人由于_______原因,申請(qǐng)離校到單位,離校時(shí)間為_(kāi)______年_______月_______日至_______年_______月_______日,并承諾如下:

          1、本人將嚴(yán)格履行學(xué)院離校審批程序,經(jīng)學(xué)院相關(guān)部門審核批準(zhǔn)后才離校;

          2、按規(guī)定時(shí)間到實(shí)習(xí)單位實(shí)習(xí),如需調(diào)換實(shí)習(xí)單位,需及時(shí)通知本人輔導(dǎo)員或校內(nèi)畢業(yè)指導(dǎo)教師;

          3、到崗兩天內(nèi)報(bào)告本人輔導(dǎo)員和畢業(yè)指導(dǎo)教師,并留下本人可及時(shí)聯(lián)系的通訊方式,保證每周至少一次通過(guò)電話、QQ、短信等方式與本人輔導(dǎo)員或畢業(yè)指導(dǎo)教師保持聯(lián)系;

          4、自覺(jué)遵守國(guó)家法律法規(guī),遵守實(shí)習(xí)單位和學(xué)校的規(guī)章制度,不做有損實(shí)習(xí)單位形象和學(xué)校聲譽(yù)的事情,不參與一切違法犯罪活動(dòng);

          5、提高安全防范意識(shí),因違章操作造成本人及單位人員發(fā)生人身事故或給用人單位的造成財(cái)產(chǎn)損失,由學(xué)生本人和單位協(xié)商解決;

          6、校外實(shí)習(xí)或途中,要特別注意人身安全,若出現(xiàn)交通安全等意外事故,本人承擔(dān)全部責(zé)任;

          7、學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束,應(yīng)按規(guī)定時(shí)間返校。如有其它原因不能返校的,需及時(shí)通知本人輔導(dǎo)員或校內(nèi)畢業(yè)指導(dǎo)教師說(shuō)明情況,在征得同意的情況下才能延期返校,并辦理相關(guān)手續(xù)。如學(xué)生本人擅自延期返校,期間發(fā)生的安全事故或人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失事故,學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任;

          8、學(xué)生實(shí)習(xí)期間,在校內(nèi)外發(fā)生違法犯罪、擾亂社會(huì)治安行為的.事件,本人承擔(dān)全部責(zé)任;

          9、學(xué)生實(shí)習(xí)期間,在學(xué)校管理職責(zé)范圍外,因?qū)W生本人或他人行為造成的安全事故或人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失事故的,學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任;

          本人將嚴(yán)格履行以上承諾,如有違反,愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任,并按學(xué)校相關(guān)規(guī)定接受處理。

          學(xué)院:_______

          學(xué)號(hào):_______

          班級(jí):_______

          學(xué)生簽字:_______家長(zhǎng)簽字:_______

          院部簽字(蓋章):_______

          聯(lián)系電話:_______聯(lián)系電話:_______

          _______年_______月_______日

        實(shí)習(xí)安全責(zé)任承諾書2

          實(shí)習(xí)學(xué)生離校外出期間的人身安全和財(cái)務(wù)安全,事關(guān)社會(huì)和學(xué)校的安全與穩(wěn)定,學(xué)校、學(xué)生本人及學(xué)生家庭都應(yīng)對(duì)此各負(fù)其責(zé),學(xué)生本人更是責(zé)無(wú)旁貸。為有效防范安全事故發(fā)生,提高安全意識(shí),明確安全責(zé)任,加強(qiáng)自我管理,保證順利完成實(shí)習(xí),我承諾做到以下幾點(diǎn):

          1、嚴(yán)格遵守中華人民共和國(guó)的法律、法規(guī),外出實(shí)習(xí)期間不做任何違法亂紀(jì)的事情。遵守所在單位的工作紀(jì)律、安全操作規(guī)程及有關(guān)規(guī)章制度。

          2、嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全規(guī)定,加強(qiáng)安全防范意識(shí),并對(duì)本人的人身和財(cái)產(chǎn)安全負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)期間做到:注意自己的`人身和財(cái)產(chǎn)安全,防止不法侵害;注意交通安全;經(jīng)常保持與家長(zhǎng)、導(dǎo)師和輔導(dǎo)員聯(lián)系。

          3、嚴(yán)格遵守交通規(guī)則;嚴(yán)禁進(jìn)網(wǎng)吧、歌廳等具有安全隱患的場(chǎng)所;不參與、酗酒、傳銷,不滋事,不打架斗毆;不私自下河塘洗澡;避免與陌生人員交往,提高警惕,以防上當(dāng)受騙;杜絕一切危險(xiǎn)活動(dòng),以防意外事故發(fā)生,確保人身及財(cái)產(chǎn)安全。

          4、如因違反上述規(guī)定所造成的一切有關(guān)個(gè)人的人身和財(cái)產(chǎn)安全的事故,完全由本人承擔(dān)全部責(zé)任,與學(xué)校無(wú)關(guān)。

          本《承諾書》于永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院實(shí)習(xí)學(xué)生外出實(shí)習(xí)期間(含往返路途)有效,共一式二份,由學(xué)生本人、系部各持一份。

          承諾人(本人簽名):(系班)實(shí)習(xí)單位: 聯(lián)系電話:

          學(xué)生家長(zhǎng)閱后同意學(xué)生實(shí)習(xí)并自負(fù)安全責(zé)任簽字: 實(shí)習(xí)學(xué)生家長(zhǎng)聯(lián)系人:聯(lián)系電話:

          系部輔導(dǎo)員確認(rèn)后簽字: 年 月 日

        實(shí)習(xí)安全責(zé)任承諾書3

          實(shí)習(xí)學(xué)生離校外出期間的人身安全和財(cái)產(chǎn)安全,事關(guān)社會(huì)與學(xué)校的安全與穩(wěn)定,學(xué)校,學(xué)生本人及學(xué)生家庭都應(yīng)對(duì)此各負(fù)其責(zé),學(xué)生本人更是責(zé)無(wú)旁貸。為了有效防范安全事故發(fā)生,提高自身安全意識(shí),保證順利完成實(shí)習(xí),我承諾做到以下幾點(diǎn):

          嚴(yán)格遵守法律法規(guī),外出實(shí)習(xí)期間不做任何違法亂紀(jì)的'事。遵守所在單位的工作紀(jì)律,安全操作規(guī)則及有關(guān)規(guī)章制度。嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全規(guī)定,加強(qiáng)自我安全防范意識(shí),并對(duì)自己的人身與財(cái)產(chǎn)安全負(fù)責(zé)。做到定期與老師,家長(zhǎng)聯(lián)系,遇到特殊情況,重大事情在第一時(shí)間報(bào)告,不拖延,不隱瞞。嚴(yán)格遵守交通規(guī)則;嚴(yán)禁進(jìn)舞廳等具有安全隱患的場(chǎng)所;不參與,酗酒,傳銷,滋事,不打架斗毆,提高警惕,以防上當(dāng)受騙,杜絕一切危險(xiǎn)活動(dòng),以防意外事故發(fā)生,確保人身及財(cái)產(chǎn)安全。如因違反上述規(guī)定所造成的一切有關(guān)的人身與財(cái)產(chǎn)安全的事故,由本人承擔(dān)責(zé)任,與學(xué)校無(wú)關(guān)。

          承諾人:

          聯(lián)系號(hào)碼:

          實(shí)習(xí)單位:

          聯(lián)系電話:

          實(shí)習(xí)學(xué)生家長(zhǎng)閱后同意學(xué)生實(shí)習(xí)并負(fù)安全責(zé)任簽字:__________________

          ________年________月________日

          實(shí)習(xí)學(xué)生家長(zhǎng)聯(lián)系人:

          聯(lián)系電話:

          系院老師確認(rèn)后簽字_________

          _______年_____月______日

        實(shí)習(xí)安全責(zé)任承諾書4

          實(shí)習(xí)學(xué)生離校外出期間的人身安全和財(cái)產(chǎn)安全,事關(guān)社會(huì)與學(xué)校的安全與穩(wěn)定,學(xué)校,學(xué)生本人及學(xué)生家庭都應(yīng)對(duì)此各負(fù)其責(zé),學(xué)生本人更是責(zé)無(wú)旁貸。

          為了有效防范安全事故發(fā)生,提高自身安全意識(shí),保證順利完成實(shí)習(xí),我承諾做到以下幾點(diǎn):

          嚴(yán)格遵守法律法規(guī),外出實(shí)習(xí)期間不做任何違法亂紀(jì)的事。遵守所在單位的.工作紀(jì)律,安全操作規(guī)則及有關(guān)規(guī)章制度。嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全規(guī)定,加強(qiáng)自我安全防范意識(shí),并對(duì)自己的人身與財(cái)產(chǎn)安全負(fù)責(zé)。做到定期與老師,家長(zhǎng)聯(lián)系,遇到特殊情況,重大事情在第一時(shí)間報(bào)告,不拖延,不隱瞞。嚴(yán)格遵守交通規(guī)則;嚴(yán)禁進(jìn)舞廳等具有安全隱患的場(chǎng)所;不參與賭博,酗酒,傳銷,滋事,不打架斗毆,提高警惕,以防上當(dāng)受騙,杜絕一切危險(xiǎn)活動(dòng),以防意外事故發(fā)生,確保人身及財(cái)產(chǎn)安全。如因違反上述規(guī)定所造成的一切有關(guān)的人身與財(cái)產(chǎn)安全的事故,由本人承擔(dān)責(zé)任,與學(xué)校無(wú)關(guān)。

          承諾人:________聯(lián)系號(hào)碼:________

          實(shí)習(xí)單位:________聯(lián)系電話:________

          實(shí)習(xí)學(xué)生家長(zhǎng)閱后同意學(xué)生實(shí)習(xí)并負(fù)安全責(zé)任簽字:__________________

          ________年________月________日

          實(shí)習(xí)學(xué)生家長(zhǎng)聯(lián)系人:________聯(lián)系電話:________

          系院老師確認(rèn)后簽字_____________

          ____年_____月______日

        實(shí)習(xí)安全責(zé)任承諾書5

          本人承諾在實(shí)習(xí)期間,遵守以下規(guī)定:

          1.遵守學(xué)校關(guān)于實(shí)習(xí)、實(shí)踐教學(xué)的各項(xiàng)規(guī)章制度,以集體利益為重、團(tuán)結(jié)同事、服從大局、服從實(shí)習(xí)單位安排,樹(shù)立良好的“湘潭大學(xué)人”形象。

          2.保質(zhì)保量地完成實(shí)習(xí)指導(dǎo)老師布置的各項(xiàng)實(shí)習(xí)任務(wù)。

          3.禁止私自外出,酗酒鬧事,結(jié)伴外出游玩,下水游泳,如發(fā)生意外,一切責(zé)任自負(fù)。

          4.實(shí)習(xí)期間一切行動(dòng)聽(tīng)從指導(dǎo)老師安排,如有事必須向老師提出申請(qǐng)得到同意后方可行動(dòng)。

          5.實(shí)習(xí)期滿,如不能按時(shí)跟隊(duì)返校的.同學(xué),必須書面申請(qǐng),交由帶隊(duì)老師保管,并附有家長(zhǎng)的電話和承諾書。

          學(xué)生簽字:

          年 月 日

        實(shí)習(xí)安全責(zé)任承諾書6

          按照教學(xué)計(jì)劃安排,每個(gè)本、?茖W(xué)生完成學(xué)業(yè)必須進(jìn)行畢業(yè)實(shí)習(xí)。學(xué)院已經(jīng)為我們聯(lián)系了實(shí)習(xí)單位和實(shí)習(xí)崗位,輔導(dǎo)員老師已將實(shí)習(xí)要求及相關(guān)注意事項(xiàng)傳達(dá)全班同學(xué),為了保證畢業(yè)實(shí)習(xí)的順利進(jìn)行,本人承諾做到以下幾點(diǎn):

          1、保證按時(shí)、保質(zhì)保量地完成規(guī)定的實(shí)習(xí)內(nèi)容。

          2、遵守實(shí)習(xí)期間居住所在地地方政府派出機(jī)構(gòu)的管理制度及實(shí)習(xí)單位的管理規(guī)定,并獨(dú)自承擔(dān)個(gè)人行為的法律責(zé)任。

          3、學(xué)院統(tǒng)一安排實(shí)習(xí)的學(xué)生實(shí)習(xí)期間應(yīng)入住實(shí)習(xí)單位或?qū)W校指定公寓,如特殊原因在外住宿者需向?qū)W院申請(qǐng)并自行負(fù)責(zé)安全責(zé)任。

          4、旅游管理專業(yè)學(xué)生為頂崗實(shí)習(xí),在10個(gè)月的.實(shí)習(xí)期內(nèi)不得轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)。

          5、實(shí)習(xí)期間因個(gè)人原因發(fā)生的一切事故均與學(xué)校無(wú)關(guān),由本人及家長(zhǎng)負(fù)責(zé)(如因?qū)嵙?xí)單位方原因造成學(xué)生人身或財(cái)產(chǎn)的損傷,應(yīng)由實(shí)習(xí)單位承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任)。

          6、保證做到實(shí)習(xí)期間聯(lián)系方式發(fā)生變化時(shí),及時(shí)通知班主任老師,并把實(shí)習(xí)期間的詳細(xì)居住地址告知班主任老師(具體到門牌號(hào)),如因自身原因未通知學(xué)院而造成相關(guān)后果,由自己負(fù)責(zé)。

        承諾人:xxx

          20xx年xx月xx日

        實(shí)習(xí)安全責(zé)任承諾書7

          實(shí)習(xí)學(xué)生離校外出期間的人身安全和財(cái)務(wù)安全,事關(guān)社會(huì)和學(xué)校的安全與穩(wěn)定,學(xué)校、學(xué)生本人及學(xué)生家庭都應(yīng)對(duì)此各負(fù)其責(zé),學(xué)生本人更是責(zé)無(wú)旁貸。為有效防范安全事故發(fā)生,提高安全意識(shí),明確安全責(zé)任,加強(qiáng)自我管理,保證順利完成實(shí)習(xí),我承諾做到以下幾點(diǎn):

          1、嚴(yán)格遵守中華人民共和國(guó)的法律、法規(guī),外出實(shí)習(xí)期間不做任何違法亂紀(jì)的`事情。遵守所在單位的工作紀(jì)律、安全操作規(guī)程及有關(guān)規(guī)章制度。

          2、嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全規(guī)定,加強(qiáng)安全防范意識(shí),并對(duì)本人的人身和財(cái)產(chǎn)安全負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)期間做到:注意自己的人身和財(cái)產(chǎn)安全,防止不法侵害;注意交通安全;經(jīng)常保持與家長(zhǎng)、導(dǎo)師和輔導(dǎo)員聯(lián)系。

          3、嚴(yán)格遵守交通規(guī)則;嚴(yán)禁進(jìn)網(wǎng)吧、歌廳等具有安全隱患的場(chǎng)所;不參與賭博、酗酒、傳銷,不滋事,不打架斗毆;不私自下河塘洗澡;避免與陌生人員交往,提高警惕,以防上當(dāng)受騙;杜絕一切危險(xiǎn)活動(dòng),以防意外事故發(fā)生,確保人身及財(cái)產(chǎn)安全。

          4、如因違反上述規(guī)定所造成的一切有關(guān)個(gè)人的人身和財(cái)產(chǎn)安全的事故,完全由本人承擔(dān)全部責(zé)任,與學(xué)校無(wú)關(guān)。

          本《承諾書》于永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院實(shí)習(xí)學(xué)生外出實(shí)習(xí)期間(含往返路途)有效,共一式二份,由學(xué)生本人、系部各持一份。

          承諾人(本人簽名): ( 系 班)

          年 月 日

          實(shí)習(xí)單位: 聯(lián)系電話:

          學(xué)生家長(zhǎng)閱后同意學(xué)生實(shí)習(xí)并自負(fù)安全責(zé)任簽字:

          年 月 日

          實(shí)習(xí)學(xué)生家長(zhǎng)聯(lián)系人: 聯(lián)系電話:

          系部輔導(dǎo)員確認(rèn)后簽字: 年 月 日

        實(shí)習(xí)安全責(zé)任承諾書8

          實(shí)習(xí)期間學(xué)生安全責(zé)任承諾書

          大學(xué)生是具有完全民事行為能力的自然人,能夠?yàn)樽约旱男袨槌袚?dān)相應(yīng)責(zé)任。為了提高學(xué)生的安全意識(shí),明確學(xué)生在外實(shí)習(xí)期間發(fā)生傷亡事故時(shí)學(xué)生與學(xué)生家長(zhǎng)的責(zé)任,特簽訂學(xué)生安全責(zé)任協(xié)議書。

          一、時(shí)間:自 年 月至 年 月

          二、在外實(shí)習(xí)期間,學(xué)生如果仍需在校住宿或期間返校辦理相關(guān)事務(wù),必須嚴(yán)格遵守院系的'相關(guān)管理制度。在宿舍不得有使用大功率電器、吸煙、喝酒、不整理內(nèi)務(wù)等違紀(jì)行為,違者按院系相關(guān)規(guī)定處理。

          三、若學(xué)校和系部需要學(xué)生按時(shí)參加學(xué)校統(tǒng)一安排、組織的一些活動(dòng),如信息采集、期末考試、就業(yè)信息情況統(tǒng)計(jì)等,應(yīng)積極配合,不得缺席,違者按院系相關(guān)規(guī)定處理。

          四、學(xué)生在外(包括從實(shí)習(xí)單位到學(xué)校往返途中)期間,出現(xiàn)學(xué)生一切人身傷亡事故的,由學(xué)生、學(xué)生家長(zhǎng)或責(zé)任人承擔(dān)責(zé)任,學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。

         。ㄒ唬┰谕鈱(shí)習(xí)期間,因地震、雷擊、臺(tái)風(fēng)、洪水等不可抗拒的自然因素造成學(xué)生人身傷亡的;

           (二) 在外實(shí)習(xí)期間,在實(shí)習(xí)單位,應(yīng)遵守實(shí)習(xí)單位的規(guī)章制度,工作中發(fā)生人身傷亡事故的,學(xué)生本人、學(xué)生家長(zhǎng)或者相關(guān)責(zé)任主體承擔(dān)責(zé)任;

         。ㄈ┰谕鈱(shí)習(xí)期間,因自身行為不慎引起學(xué)生本人人身傷亡的,由學(xué)生本人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任;

          (四)在外實(shí)習(xí)期間,因他人行為引起學(xué)生人身傷亡的,由致害人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任;

          (五)在外實(shí)習(xí)期間,學(xué)生因行為不慎造成他人人身傷亡或者故意侵害他人的,由學(xué)生本人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任;

         。┰谕鈱(shí)習(xí)期間,因往返校內(nèi)外途中所發(fā)生的一切安全事故,由學(xué)生家長(zhǎng)和本人承擔(dān);

         。ㄆ撸┢渌麑(shí)習(xí)期間發(fā)生的人身傷亡事故。

          學(xué)生簽字:

          家長(zhǎng)簽字:

          年 月 日

        實(shí)習(xí)安全責(zé)任承諾書9

          大學(xué)生是具有完全民事行為能力的自然人,能夠?yàn)樽约旱男袨槌袚?dān)相應(yīng)責(zé)任。為了提高學(xué)生的安全意識(shí),明確學(xué)生在外實(shí)習(xí)期間發(fā)生傷亡事故時(shí)學(xué)生與學(xué)生家長(zhǎng)的責(zé)任,特簽訂學(xué)生安全責(zé)任協(xié)議書。

          一、時(shí)間:自20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日

          二、在外實(shí)習(xí)期間,學(xué)生如果仍需在校住宿或期間返校辦理相關(guān)事務(wù),必須嚴(yán)格遵守院系的相關(guān)管理制度。在宿舍不得有使用大功率電器、吸煙、喝酒、不整理內(nèi)務(wù)等違紀(jì)行為,違者按院系相關(guān)規(guī)定處理。

          三、若學(xué)校和系部需要學(xué)生按時(shí)參加學(xué)校統(tǒng)一安排、組織的一些活動(dòng),如信息采集、期末考試、就業(yè)信息情況統(tǒng)計(jì)等,應(yīng)積極配合,不得缺席,違者按院系相關(guān)規(guī)定處理。

          四、學(xué)生在外(包括從實(shí)習(xí)單位到學(xué)校往返途中)期間,出現(xiàn)學(xué)生一切人身傷亡事故的,由學(xué)生、學(xué)生家長(zhǎng)或責(zé)任人承擔(dān)責(zé)任,學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。

          (一)在外實(shí)習(xí)期間,因地震、雷擊、臺(tái)風(fēng)、洪水等不可抗拒的'自然因素造成學(xué)生人身傷亡的;

          (二)在外實(shí)習(xí)期間,在實(shí)習(xí)單位,應(yīng)遵守實(shí)習(xí)單位的規(guī)章制度,工作中發(fā)生人身傷亡事故的,學(xué)生本人、學(xué)生家長(zhǎng)或者相關(guān)責(zé)任主體承擔(dān)責(zé)任;

          (三)在外實(shí)習(xí)期間,因自身行為不慎引起學(xué)生本人人身傷亡的,由學(xué)生本人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任;(四)在外實(shí)習(xí)期間,因他人行為引起學(xué)生人身傷亡的,由致害人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任;

          (五)在外實(shí)習(xí)期間,學(xué)生因行為不慎造成他人人身傷亡或者故意侵害他人的,由學(xué)生本人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任;

          (六)在外實(shí)習(xí)期間,因往返校內(nèi)外途中所發(fā)生的一切安全事故,由學(xué)生家長(zhǎng)和本人承擔(dān);(七)其他實(shí)習(xí)期間發(fā)生的人身傷亡事故。

          學(xué)生簽字:

          家長(zhǎng)簽字:

          20xx年xx月xx日

        實(shí)習(xí)安全責(zé)任承諾書10

          本人承諾在實(shí)習(xí)期間,遵守以下規(guī)定:

          1.遵守學(xué)校關(guān)于實(shí)習(xí)、實(shí)踐教學(xué)的各項(xiàng)規(guī)章制度,以集體利益為重、團(tuán)結(jié)同事、服從大局、服從實(shí)習(xí)單位安排,樹(shù)立良好的“四川理工人”形象。

          2.保質(zhì)保量地完成實(shí)習(xí)指導(dǎo)老師布置的各項(xiàng)實(shí)踐任務(wù)。

          3.實(shí)習(xí)期間保持與班主任或輔導(dǎo)員的`信息聯(lián)系,若因本人原因出現(xiàn)遺誤評(píng)優(yōu)評(píng)獎(jiǎng)、等級(jí)考試及各項(xiàng)正?荚嚨雀鞣N情況,責(zé)任自負(fù)。

          4.服從實(shí)習(xí)單位的指導(dǎo)教師工作安排,嚴(yán)格遵守相關(guān)安全操作規(guī)范和制度,對(duì)自己的一切行為造成的不良后果,自行承擔(dān)全部責(zé)任。

          5.實(shí)習(xí)結(jié)束后,按時(shí)返校,并及時(shí)向班主任或輔導(dǎo)員報(bào)到。

          承諾人: (署名)

          年月日

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