肝癌病人的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃
肝癌病人的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃
肝癌分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性肝癌多與肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉素等某些化學(xué)物和水土因素有關(guān)。原發(fā)性肝癌早期缺乏特有的癥狀，多數(shù)是通過(guò)甲胎蛋白普查時(shí)被發(fā)現(xiàn)；隨著病情發(fā)展，臨床表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛，伴食納差和乏力，消瘦，腹脹，肝腫大。繼發(fā)性肝癌多是腹部?jī)?nèi)腔的癌腫轉(zhuǎn)移至肝臟所致。其主要并發(fā)癥有肝性昏迷，上消化道出血，癌腫破裂出血及繼發(fā)感染。治療原則是早期施行手術(shù)切除等。常見(jiàn)術(shù)式為肝葉切除，肝部分切除或局部切除。常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題包括：①恐懼；②疼痛；③營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量；④有感染的危險(xiǎn)；⑤潛在并發(fā)癥--腹腔內(nèi)出血；⑥潛在并發(fā)癥--肝昏迷；⑦知識(shí)缺乏：手術(shù)方式、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后康復(fù)保健知識(shí)。
一、恐懼
相關(guān)因素：
1 環(huán)境改變。
2 手術(shù)。
3 死亡威脅。
主要表現(xiàn)：
1 自訴有恐慌、驚懼、心神不安。
2 有哭泣、逃避、警惕等行為。
3 活動(dòng)能力減退，疑問(wèn)增多。
4 心跳加快，血壓升高，呼吸短促，注意力分散，易激動(dòng)，胃腸活動(dòng)減退等。
護(hù)理目標(biāo)：
1 病人能說(shuō)出引起恐懼的原因。
2 病人能正確采用對(duì)待恐懼的有關(guān)知識(shí)和方法。
3 病人的恐懼感減輕，恐懼的行為表現(xiàn)和體征減少。
護(hù)理措施：
1 評(píng)估病人恐懼的表現(xiàn)，協(xié)助病人尋找恐懼的原因。
2 加強(qiáng)心理護(hù)理，向病人解釋保持樂(lè)觀情緒的重要性。
3 為病人創(chuàng)造安全、舒適的環(huán)境：
（1）多與病人交談，但應(yīng)避免自己的情緒反應(yīng)與病人情緒反應(yīng)相互起反作用。
�。�2）幫助病人盡快熟悉環(huán)境。
�。�3）用科學(xué)、熟練、安全的技術(shù)護(hù)理病人，以取得病人信任。
�。�4）減少對(duì)病人感覺(jué)的不良刺激，如限制病人與其他恐懼情緒病人或家屬接觸。
4 幫助病人減輕情緒反應(yīng)：
�。�1）鼓勵(lì)病人訴說(shuō)自己的感覺(jué)。
�。�2）護(hù)士應(yīng)理解、同情病人，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。
�。�3）分散病人的注意力，如聽(tīng)音樂(lè)、相聲、默默數(shù)數(shù)、與人交談等。
�。�4）消除對(duì)病人產(chǎn)生干擾的因素，如解決失眠等問(wèn)題。
5 幫助病人正確估計(jì)目前病情，以配合治療及護(hù)理。
重點(diǎn)評(píng)估：
1 病人的恐懼癥狀有無(wú)改善或消失。
否正確運(yùn)用應(yīng)對(duì)恐懼的有效方法。
二、疼痛
相關(guān)因素：
1 手術(shù)切口。
2 腹腔內(nèi)感染。
3 引流管摩擦。
4 癌癥晚期。
主要表現(xiàn)：
1 病人主訴右上腹持續(xù)性鈍痛或脹痛，右肩牽涉痛，或手術(shù)切口疼痛。
2 變換體位或活動(dòng)時(shí)，引流管牽扯痛。
3 表情痛苦或強(qiáng)迫體位。
護(hù)理目標(biāo)：
1 疼痛減輕。
2 能識(shí)別并避免疼痛誘發(fā)因素。
3 能運(yùn)用減輕疼痛的方法自我調(diào)節(jié)。
護(hù)理措施：
1 觀察、記錄疼痛的性質(zhì)、程度、伴隨癥狀，評(píng)估誘發(fā)因素，并告之病人。
2加強(qiáng)心理護(hù)理，給予精神安慰。
3 咳嗽、深呼吸時(shí)用手按壓傷口。
4 妥善固定引流管，防止引流管來(lái)回移動(dòng)所引起的疼痛。
5 嚴(yán)重時(shí)注意生命體征的改變及疼痛的演變。
6 指導(dǎo)病人使用松弛術(shù)、分散注意力等方法，如聽(tīng)音樂(lè)、相聲或默默數(shù)數(shù)，以減輕病人對(duì)疼痛的感受性，減少止痛藥物的用量。
7 在疼痛加重前，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，并觀察、記錄用藥后的效果。
8 教給病人用藥知識(shí)，如藥物的主要作用、用法，用藥間隔時(shí)間，疼痛時(shí)及時(shí)用止痛藥效果最好。
重點(diǎn)評(píng)價(jià)：
1 病人疼痛的程度有否緩解。
2 病人藥的作用效果及副作用。
3 病人能否掌握控制或減輕疼痛的方法。
三、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量
相關(guān)因素：
1 飲食習(xí)慣不好。
2 惡心、嘔吐。
3 肝功能減退或損害至消化不良。
4 食欲不振，攝入不足。
主要表現(xiàn)：
1 病人消瘦，體重下降，貧血貌。
2 血紅蛋白值下降。
護(hù)理目標(biāo)：
1 病人能認(rèn)識(shí)增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入的重要性。
2 了解飲食結(jié)構(gòu)，并能接受所提供的飲食。
3 營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重增加。
護(hù)理措施：
1 向病人解釋攝取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的重要意義，指導(dǎo)病人采取合理的飲食結(jié)構(gòu)，給予高熱量、適量蛋白、高維生素、低脂、易消化的飲食，少量多餐，避免刺激性食物。
2 采取增加食欲的措施：
（1）選擇病人愛(ài)好的適合病情的食物品種，并經(jīng)常更換，烹調(diào)時(shí)注意色、香、味及營(yíng)養(yǎng)成分。
�。�2）創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，如空氣清新、安靜，及時(shí)清理嘔吐物。
3 進(jìn)食前、進(jìn)食時(shí)不做引起疼痛和不適的治療、護(hù)理和檢查。
4 遵醫(yī)囑給予助消化藥及護(hù)肝藥。
5 遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持：靜脈高價(jià)營(yíng)養(yǎng)（胃腸外營(yíng)養(yǎng)）、要素飲食（胃腸道營(yíng)養(yǎng)），其護(hù)理參見(jiàn)有關(guān)章節(jié)。
6 定期給病人測(cè)體得，了解營(yíng)養(yǎng)狀況。
7 監(jiān)測(cè)血紅蛋白，必要時(shí)可少量輸血、白蛋白。
重點(diǎn)評(píng)價(jià)：
1 體重是否上升，營(yíng)養(yǎng)狀況是否有所改善。
2 肝功能是否改善，食欲是否增加。
3 血紅蛋白值是否上升。
四、有感染的危險(xiǎn)
相關(guān)因素：
1 與各種治療性的置管有關(guān)，如腹部引流管、導(dǎo)尿管等。
2 營(yíng)養(yǎng)不良。
3 痰液淤積肺部。
4 口腔不衛(wèi)生。
主要表現(xiàn)：
1 局部癥狀：切口或置管處皮膚出現(xiàn)紅腫、壓痛等急性炎癥表現(xiàn)，或腹部出現(xiàn)疼痛，肺部聽(tīng)診啰音或哮喘音。
2．全身癥狀：體溫升高（術(shù)后3-5天），脈數(shù)，乏力，食欲不振，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加等。
護(hù)理目標(biāo)：
1 營(yíng)養(yǎng)改善。
2 無(wú)感染發(fā)生，如切口ⅰ期愈合，術(shù)后72小時(shí)體溫恢復(fù)正常，生命體征平穩(wěn)等。
護(hù)理措施：
1 評(píng)估引起感染的潛在危險(xiǎn)因素，并告之病人等，使其配合治療、護(hù)理。
2 加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持床鋪清潔、干燥，每2小時(shí)協(xié)助病人翻身1次，以預(yù)防皮膚破損而誘發(fā)感染。
3 禁食期間加強(qiáng)口腔護(hù)理，每天2-3次，預(yù)后口腔感染。
4 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予全身支持療法，如輸新鮮血、氨基酸等，以增強(qiáng)機(jī)體防御功能和組織修復(fù)能力。
5 在進(jìn)行換藥、治療、護(hù)理處置時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作替程，切斷感染源。
6 保持各引流管暢通，觀察并記錄引流物的性質(zhì)及量，必要時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)，一般24-48小時(shí)拔除切口引流管，以預(yù)防腹腔感染。
7 囑病人不可隨意揭開(kāi)或用手觸摸傷口，以防污染傷口。
8 演示有效咳嗽方法，并指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)采取預(yù)防切口疼痛的措施。
9 按醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防和控制感染發(fā)生。
10 指導(dǎo)病人識(shí)別感染的前兆癥狀，以便及時(shí)報(bào)告，盡早發(fā)現(xiàn)感染跡象。
11 觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等變化，注意有無(wú)感染的跡象，若術(shù)后72小時(shí)后，體溫異常升高?gt;38℃持續(xù)不降，則是感染的跡象，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師確定感染部位，并及時(shí)處理。
重點(diǎn)評(píng)價(jià)：
1 傷口有無(wú)紅、腫、熱、痛及膿性分泌物。
2 引流液及尿液的顏色、氣味有無(wú)異常改變。
3 生命體征是否持續(xù)平衡。
五、潛在并發(fā)癥--腹腔內(nèi)出血
相關(guān)因素：
1 與肝葉切除有關(guān)。
2 癌腫破裂。
主要表現(xiàn)：
1 突發(fā)腹部劇痛、失血性休克的表現(xiàn)。
2 腹部引流管有活動(dòng)性血液流出。
3 腹腔抽出不凝固的血液。
護(hù)理目標(biāo)：
1 病人能講述并避免引起出血的人為因素。
2 病人能了解出血時(shí)配合搶救的方法。
3 生命體征平穩(wěn)。
護(hù)理措施：
1 術(shù)前護(hù)理：防止癌腫破裂出血。
（1）術(shù)前全面檢查肝功能和凝血功能，如有出血傾向和低血漿蛋白者，遵醫(yī)囑執(zhí)行全身支持和保肝治療，以及給予改善凝血功能的藥物。
�。�2）術(shù)前3天即應(yīng)肌內(nèi)注射維生素k110mg，每天2次。
�。�3）告訴病人避免精神緊張、劇烈活動(dòng)，防止癌腫破裂出血。
�。�4）讓病人了解癌腫破裂出血時(shí)的腹部癥狀，如出現(xiàn)劇烈腹痛時(shí)，應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員，以免延誤治療。
�。�5）如肝區(qū)疼痛突然加劇，且出現(xiàn)腹膜刺激癥狀和休克時(shí)，則提示為癌腫破裂致急性大出血，應(yīng)配合醫(yī)師搶救，并作好手術(shù)準(zhǔn)備。
�。�6）嚴(yán)密觀察生命體征及神志改變。
2 術(shù)后護(hù)理：
�。�1）術(shù)后第2天給予半臥位，但要避免過(guò)早活動(dòng)，以免肝斷面出血。
�。�2）監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后每30分鐘1次，平穩(wěn)后每2-4小時(shí)1次。
�。�3）嚴(yán)格執(zhí)行補(bǔ)液、補(bǔ)血、抗感染治療。
�。�4）術(shù)后保持肝部引流管通暢，觀察和記錄引流液色、量和性質(zhì)，若疑有活動(dòng)性出血，立即通知醫(yī)師處理，并做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備。
�。�5）心理護(hù)理：出血時(shí)關(guān)心和安慰病人，告訴病人不良心理狀態(tài)可加重病情，不利于止血；幫助病人消除緊張、恐懼心理。
重點(diǎn)評(píng)價(jià)：
1 病人是否了解引起手術(shù)前后出血的誘因。
2 病人是否掌握自我保護(hù)措施。
3 腹部引流管是否有鮮血流出。
六、潛在并發(fā)癥--肝昏迷
相關(guān)因素：
1 肝功能衰竭。
2 肝葉切除。
3 肝破裂大出血。
4 高蛋白飲食。
主要表現(xiàn)：
1 神志不清，胡言亂語(yǔ)或嗜睡、煩躁不安。
2 血氨升高。
護(hù)理目標(biāo)：
1 病人能了解飲食結(jié)構(gòu)。
2 病人能講述肝昏迷的誘因。
3 病人能理解預(yù)防肝昏迷的措施。
護(hù)理措施：
1 密切觀察意識(shí)狀況，注意有無(wú)精神錯(cuò)亂、自我照顧能力降低、性格改變和行為失常等肝昏迷前期癥狀。
2 飲食護(hù)理：禁食高蛋白飲食，給予以碳水化合物為主的食物，保證水、電解質(zhì)和其他營(yíng)養(yǎng)的平衡。
3 絕對(duì)臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止癌腫破裂出血。
4 密切觀察血壓、脈搏及腹部情況，以及早發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。
5 術(shù)前3 天即應(yīng)給病人進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，口服鏈霉素0.5，每天2次，或新霉素1.0，每天4次，以抑制腸細(xì)菌。術(shù)前晚溫開(kāi)水清潔灌腸，以減少血氨的來(lái)源和消除術(shù)后可能誘發(fā)肝昏迷的因素，禁用肥皂水灌腸。
6 半肝以上切除病人術(shù)后間歇給氧3-4天，以保護(hù)肝細(xì)胞，并嚴(yán)格執(zhí)行保肝治療，防止肝昏迷。
7 遵醫(yī)囑慎重選擇止痛、麻醉、安眠、鎮(zhèn)靜類藥物。
8 如有消化道出血，應(yīng)及時(shí)處理，以免血液在腸內(nèi)分解成氨，吸收后血氨升高，并宜輸入新鮮血液。
9 如有肝昏迷前期或已有肝昏迷者，應(yīng)按內(nèi)科肝昏迷護(hù)理措施執(zhí)行。
10 術(shù)后定期復(fù)查肝功能和各項(xiàng)生化指標(biāo)，如有血氨升高，應(yīng)給予麩氨酸鉀、鈉等治療，謹(jǐn)防肝昏迷的發(fā)生。
重點(diǎn)評(píng)價(jià)：病人的神志是否有異常改變及其改變程度。
七、知識(shí)缺乏：手術(shù)方式、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后康復(fù)保健知識(shí)
相關(guān)因素：
1 病人從未經(jīng)歷過(guò)類似手術(shù)。
2 信息來(lái)源缺乏。
3 與文化程度有關(guān)。
主要表現(xiàn)：對(duì)擬行的手術(shù)方式、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后康復(fù)知識(shí)多疑、多問(wèn)。
護(hù)理目標(biāo)：病人表示理解擬定的手術(shù)方案，術(shù)前準(zhǔn)備完善，能說(shuō)出術(shù)后注意事項(xiàng)。
護(hù)理措施：
1 了解其文化程度，用通俗易懂的語(yǔ)言，向病人講解手術(shù)方式、術(shù)前準(zhǔn)備，解釋手術(shù)的過(guò)程。
2 向病人講解術(shù)后的注意事項(xiàng)：
�。�1）腹腔引流管的護(hù)理：腹腔引流的目的是引流出肝斷面的滲液，利于肝斷面愈合，故切勿脫出。
�。�2）靜脈輸液：目的是輸注止血、護(hù)肝藥及進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持療法。
�。�3）術(shù)后72-96小時(shí)內(nèi)腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，勿食辛辣刺激的食物，宜清淡、適量蛋白、易消化、富有營(yíng)養(yǎng)的飲食。
�。�4）胃腸減壓：目的是抽吸胃內(nèi)液體和氣體，防止腹脹、惡心、嘔吐。
�。�5）術(shù)后第2天可取半臥位，但應(yīng)避免過(guò)早活動(dòng)，以免引起肝斷面出血。
�。�6）定時(shí)翻身，有意識(shí)地咳嗽和深呼吸，以避免痰液墜積，預(yù)防肺不張和肺炎。
�。�7）疼痛護(hù)理：選擇有效減輕疼痛的方式，如鎮(zhèn)靜藥的選擇、用量，避免誘發(fā)肝昏迷的藥物。
�。�8）間斷吸氧，以保護(hù)存留的肝細(xì)胞。
重點(diǎn)評(píng)價(jià)：
1 病人對(duì)擬行手術(shù)的了解程度，術(shù)前準(zhǔn)備情況。
2 病人術(shù)后是否正常配合治療、護(hù)理。
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