醫(yī)鑒辦授權(quán)委托書范文
醫(yī)鑒辦授權(quán)委托書范文
篇一:
委托人姓名(新生兒母親):
有效身份證件類別: 有效身份證件號碼:
聯(lián)系電話:
受委托人姓名: 性別:
有效身份證件類別:有效身份證件號碼:
聯(lián)系電話:
委托人于 年 月 日在 (新
生兒出生地點)分娩,特授權(quán)委托(受委托人姓名)辦理 (新生兒姓名)的《出生醫(yī)學(xué)證明》。
委托期限從 年 月 日起至 年 月 日止。
委托人簽名:
年 月日
篇二:
委托人: 性別: 出生年月: 有效身份證件類別:
有效身份證件號碼:
聯(lián)系電話:
受托人: 性別: 出生年月: 有效身份證件類別:
有效身份證件號碼:
聯(lián)系電話:
與委托人關(guān)系:
委托人因不能親自來 醫(yī)院辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》領(lǐng)取事宜,特委托受托人 代理本人領(lǐng)取嬰兒姓名為 的《出生醫(yī)學(xué)證明》。
凡由受托人在上述委托權(quán)利內(nèi),代理委托人行為所造成的法律結(jié)果,委托人均予以承認。
委托期限自委托人簽署授權(quán)委托書之日起受托人領(lǐng)取《出生醫(yī)學(xué)證明》之日止。
委托人簽名:
年 月 日
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