心電圖報(bào)告書的書寫規(guī)范
心電圖報(bào)告書的書寫規(guī)范
一、 基本原則
1.符合醫(yī)療衛(wèi)生管理的相關(guān)法律、法規(guī)、條例。
2.符合臨床診治的需求。
3. 真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范、完整。
二、 一般要求（醫(yī)療文書中檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單之規(guī)范的解讀）
1.檢查報(bào)告單須逐項(xiàng)正確填寫：被檢查者姓名、年齡、性別、科室、床號(hào)、住院號(hào)、檢查時(shí)間與發(fā)報(bào)告時(shí)間，急診心電圖時(shí)間具體到時(shí)、分。
2.報(bào)告單填寫務(wù)必字跡清楚，內(nèi)容科學(xué)完整，術(shù)語(yǔ)規(guī)范，嚴(yán)禁涂改。可使用蘭黑墨水或碳素墨水筆，嚴(yán)禁用圓珠筆。
3.生命緊急值應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)師，并在報(bào)告單上注明通知時(shí)間及被通知人。
4.報(bào)告者應(yīng)簽全名或蓋印章，實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員操作檢驗(yàn)的報(bào)告由帶教者簽名或蓋印章。
5.報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括心律、心率、P—R 間期、QRS間期、QT間期、心電軸、各波形特征等，然后結(jié)合臨床進(jìn)行分析，寫出初步診斷。
6．心電圖報(bào)告診斷應(yīng)包括五個(gè)要素：
�。�1）心律的類別。
（2）心電圖是否正常。此項(xiàng)可分四類：①正常心電圖；②大致正常心電圖；③可疑心電圖；④不正常心電圖。
（3）符合臨床診斷。綜合心電圖改變能與臨床診斷相符合者應(yīng)加以說(shuō)明，但必須慎重。
�。�4）結(jié)合臨床診斷。如疑有心肌梗塞者需結(jié)合心梗的表現(xiàn)和酶學(xué)檢查。藥物（如洋地黃等）及電解質(zhì)紊亂（如低鉀、高鉀等）對(duì)心肌的損害更需要結(jié)合臨床資料才能加以判斷。
（5）追蹤觀察心電圖。若可疑心肌梗塞時(shí)，必須追蹤觀察心電圖，應(yīng)注明定期復(fù)查。
7.檢查醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章以及報(bào)告日期。
8.報(bào)告單與圖紙歸入病歷或交患者。
三、 傳統(tǒng)書寫規(guī)范
1.一般項(xiàng)目：姓名、年齡、性別、科室、床號(hào)、住院號(hào)、檢查時(shí)間與發(fā)報(bào)告時(shí)間。
2.心電圖主要測(cè)量值：
3.心電圖特征描述：為心電圖診斷提供依據(jù)。舉例如下：
(1)V1～V6導(dǎo)聯(lián)R+S振幅＜1.0mV（胸導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓）。
(2)P波消失，代之以快速的、大小、形態(tài)、間隔均不等的f波，其頻率350～600次/分，f波間無(wú)等電位線，R-R間期絕對(duì)不等。（心房顫動(dòng)）
(3)II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)上Q波≥0.xxs,幅度≥1/4R。（異常Q波）
(4)電軸呈-60°（電軸左偏）
(5)提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群，且與P波無(wú)關(guān)。（室性早搏）
4.心電圖診斷
（1）主導(dǎo)心律。
1)竇性心律：通常情況下。
2)異位心律：房顫、房撲或無(wú)休止房速等心律失常發(fā)生時(shí)，竇性P波消失，主導(dǎo)心律稱為異位心律。
3)竇性心律+異位心律：竇性心律與交界性或室性心律并存，構(gòu)成房室脫節(jié)者時(shí)，主導(dǎo)心律稱為竇性心律+異位心律。
(2)心電圖定性診斷：心電圖分為正常、大致正常、可疑及不正常四類。
(3)心律失常。
(4)電軸。
(5)圖形異常。如左心室高電壓、異常Q波、ST-T改變等。
(6)附言：如導(dǎo)聯(lián)加做V7～V9的原因、與上一份圖相比有何變化、不除外的考慮或給臨床的建議等。
四、 報(bào)告書寫規(guī)范中存在的問(wèn)題。
1.單純描述性的心電檢查報(bào)告是否可行？
衛(wèi)生部20xx年163號(hào)文件“衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)技人員出具相關(guān)檢查診斷報(bào)告問(wèn)題的批復(fù)”，摘錄如下：“上海市衛(wèi)生局：你局《關(guān)于請(qǐng)求明確有關(guān)醫(yī)技人員是否可以出具相關(guān)檢查報(bào)告的請(qǐng)示》(滬衛(wèi)醫(yī)政『20xx』84號(hào))收悉。經(jīng)研究，提出如下意見：1． 出具影像、病理、超聲、心電圖等診斷性報(bào)告的，必須是經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師；在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中也可以由執(zhí)業(yè)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師出具上述報(bào)告。二．相關(guān)專業(yè)的醫(yī)技人員可以出具數(shù)字、形態(tài)描述等客觀描述性的檢查報(bào)告。
由此產(chǎn)生上述問(wèn)題。
2.心電診斷術(shù)語(yǔ)多樣化，紛亂而不統(tǒng)一。目前，由美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association,AHA）臨床心臟病分會(huì)(Council on Clinical Cardiology)心電圖及心律失常委員會(huì)(Electrocardiography and Arrhythmias Committee)，美國(guó)心臟病學(xué)基金會(huì)(American College of Cardiology Foundation,ACCF)，心律協(xié)會(huì)(Heart Rhythm Society,HRS)共同制定，并經(jīng)國(guó)際自動(dòng)化心電圖協(xié)會(huì)
(International Society for Computerized Electrocardiology,ISCE)認(rèn)可的“心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析建議”的文件獲得問(wèn)世，是當(dāng)今國(guó)際性權(quán)威的心電圖診斷術(shù)語(yǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化用語(yǔ)，應(yīng)盡快結(jié)束術(shù)語(yǔ)混亂的局面。
3.幾點(diǎn)建議。
�。�1）有的放矢地書寫心電圖特征，不必要把一些與診斷無(wú)關(guān)的細(xì)節(jié)羅列進(jìn)去。
(2) 摒棄傳統(tǒng)的定性分類，即把心電圖分為正常、大致正常、可疑及不正常四類，以免誤導(dǎo)臨床。
�。�3）根據(jù)臨床需要作出診斷取舍，如房顫中pouse長(zhǎng)度定為多少合適？臨時(shí)起搏器功能評(píng)價(jià)是否寫在診斷內(nèi)？早搏呈二聯(lián)、三聯(lián)、成對(duì)或融合波等診斷是否需要？
�。�4）提出必要的建議：如“請(qǐng)復(fù)查心電圖”“請(qǐng)結(jié)合超聲心動(dòng)圖檢查”“請(qǐng)關(guān)注電解質(zhì)水平”等，提出建議的同時(shí)也應(yīng)說(shuō)明理由， 取得臨床醫(yī)師的理解和配合，特別是當(dāng)一些臨床醫(yī)師對(duì)心電圖技術(shù)尚求熟練掌握時(shí)，心電圖醫(yī)師提出的建議能起到二者之間的橋梁作用。
阜外醫(yī)院 功能檢測(cè)中心
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