公共租賃住房租賃合同

公共租賃住房租賃合同

合同編號：

北京市公共租賃住房租賃合同

（試行）

項目名稱： 1

出 租 人： 1

承 租 人： 1

北京市住房保障辦公室編制

北京市公共租賃住房租賃合同

出租人（甲方）： .

通訊地址及郵編： .

承租人（乙方）： 審核備案編號： .

證件類型及號碼： .

移動電話： 固定電話： .

工作單位： .

工作單位通訊地址及郵編： .

依據(jù)《中華人民共和國合同法》、《北京市人民政府關(guān)于加強本市公共租賃住房建設(shè)和管理的通知》（京政發(fā)〔2011〕61號）、《北京市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會關(guān)于印發(fā)〈北京市公共租賃住房申請、審核及配租管理辦法〉的通知》（京建法〔2011〕25號）、《北京市公共租賃住房管理辦法（試行）》（京建住〔2009〕525號）及有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就公共租賃住房租賃的有關(guān)事宜達成協(xié)議如下：

第一條 房屋基本情況

房屋坐落于北京市 區(qū)（縣） 街（路）

號 小區(qū)（胡同） 號樓（平房） 號（以下簡稱該房屋）。建筑面積 平方米。

第二條 租賃期限及交付

（一）房屋租賃期自 年 月 日至 年 月 日，共計 個月。

（二）甲方應(yīng)于房屋租賃期起始日10日前，即 年 月 日前將房屋交付給乙方。甲方交付該房屋前，乙方應(yīng)支付首期租金、押金和其他相關(guān)費用。交付房屋時，甲乙雙方應(yīng)現(xiàn)場交驗，并移交房門鑰匙、購電卡和燃氣卡及 等相關(guān)物品（屬甲方所有），雙方確認(rèn)無誤后在《房屋交割清單》（見附件一）上簽字蓋章。甲乙雙方簽字蓋章后，視為交付完成。

第三條 租金

（一）房屋租金標(biāo)準(zhǔn)： 元/建筑平方米·月。

□月 □季 □年房屋租金合計：人民幣 元（大寫： ）。

甲方可提供家具家電給乙方使用，□月 □季 □年家具家電租金合計：人民

幣 元（大寫： ）。

□月 □季 □年 房屋租金和家具家電租金總計：人民幣 元（大寫： ）。

公共租賃住房租金按□月 □季 □年收取,每個繳租期按 □月 □季 □年計算。

乙方須在甲方指定的托收銀行辦理公租卡，并通過公租卡繳納租金等。（托收銀

行： 賬號： ）。

（二）乙方應(yīng)在每個繳租期最后一個月25日前（如果按月繳納租金，則為每月25日前）將該房屋的下一繳租期租金存入公租卡內(nèi)。甲方可委托第三方承擔(dān)繳期通知及定期催繳工作。乙方退租時，甲方自上一繳租期乙方已繳租金數(shù)額中按退租當(dāng)月實際居住天數(shù)核減，剩余租金無息退還乙方。

（三）乙方逾期繳納租金的，甲方有權(quán)要求乙方補繳并從逾期之日起每日按月租金（季、年租金應(yīng)折合為月租金）的萬分之三收取違約金。經(jīng)甲方確認(rèn)應(yīng)繳租金和違約金數(shù)額后，乙方應(yīng)到甲方指定的繳款地點補繳租金和違約金或乙方將租金和違約金直接存入公租卡，由銀行劃扣。乙方逾期繳納租金超過3個月或累計三次逾期繳納租金的，甲方有權(quán)解除合同并追繳拖欠的租金和違約金。

（四）公共租賃住房租金實行動態(tài)調(diào)整。租賃期內(nèi)，甲方可根據(jù)國家和北京市有關(guān)公共租賃住房租金標(biāo)準(zhǔn)政策調(diào)整一次租金，并與乙方簽訂補充協(xié)議，明確租金標(biāo)準(zhǔn)及租金總計，乙方應(yīng)按調(diào)整后的租金數(shù)額繳納租金。

（五）乙方如符合北京市公共租賃住房租金補貼申請條件，可在入住后按北京市相關(guān)規(guī)定申請公共租賃住房房屋租金（不包括家具家電租金）補貼，并在足額繳納租金后領(lǐng)取補貼。

第四條 押金

（一）甲方交付該房屋前，乙方應(yīng)按簽訂合同時的1個月租金（季、年租金應(yīng)折合為月租金）向甲方繳納押金。押金為人民幣 元

（大寫： 元）。

（二）租賃期內(nèi)，乙方未按照本合同的約定按時向甲方支付相關(guān)費用的，甲方有權(quán)從押金中扣除乙方應(yīng)承擔(dān)的費用，并及時通知乙方。甲方從乙方押金中扣款后，乙方應(yīng)自收到甲方書面通知后10日內(nèi)將押金補足。乙方逾期未補足押金的，每逾期一日按押金的萬分之三向甲方支付違約金，乙方逾期3個月以上仍未補足押金或繳納違約金的，甲方有權(quán)解除合同并追繳違約金。

（三）租賃期滿或合同解除，押金在抵扣應(yīng)由乙方承擔(dān)的租金、相關(guān)費用以及乙方應(yīng)承擔(dān)的違約、賠償責(zé)任后，剩余部分無息返還乙方。

第五條 相關(guān)費用

租賃期內(nèi)涉及房屋使用的各項費用中，物業(yè)服務(wù)費按照本市相關(guān)規(guī)定由甲方承擔(dān)；水費、電費、燃氣費、供暖費、電話費、上網(wǎng)費、電視收視費以及法律法規(guī)規(guī)定由乙方承擔(dān)的費用和甲乙雙方約定應(yīng)由乙方承擔(dān)的 由乙方承擔(dān)。

第六條 房屋維護及維修

（一）租賃期內(nèi)，甲方應(yīng)使房屋及其附屬物品、家具家電、設(shè)備設(shè)施處于安全和適用的狀態(tài)，履行房屋的維修義務(wù)并確保房屋和室內(nèi)設(shè)施設(shè)備安全，對于乙方裝修和增設(shè)的其他設(shè)施設(shè)備等甲方不承擔(dān)維修義務(wù)。由甲方承擔(dān)維修義務(wù)的房屋及其附屬物品、家具家電、設(shè)備設(shè)施出現(xiàn)損壞時，乙方應(yīng)采取適當(dāng)措施防止損壞擴大，并及時通知甲方維修或更換。因乙方未采取適當(dāng)措施或未及時通知甲方維修致使損失擴大，損失部分應(yīng)由乙方承擔(dān)。甲方應(yīng)在接到乙方通知后的合理期限內(nèi)進行維修。逾期不維修的，乙方可代為維修，費用由甲方承擔(dān)。

（二）租賃期內(nèi)，未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得對該房屋進行裝修或改變房屋結(jié)構(gòu)和內(nèi)部設(shè)施，不得添置對房屋結(jié)構(gòu)有影響的設(shè)備設(shè)施。如乙方擅自拆改、變動或損壞房屋墻體結(jié)構(gòu)，拆改給排水、供電、供暖、燃氣管道和設(shè)施，改動墻面、地面、天花板，更換櫥柜、灶具、衛(wèi)浴設(shè)備等，甲方有權(quán)要求乙方立即恢復(fù)原狀并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，發(fā)生的費用由乙方承擔(dān)。乙方拒絕恢復(fù)原狀或拆改、損壞情節(jié)嚴(yán)重的，甲方有權(quán)解除合同、收回房屋，并要求乙方賠償相應(yīng)損失。

（三）甲方或甲方委托機構(gòu)對房屋及其附屬物品、家具家電、設(shè)備設(shè)施進行安全檢查或維修時，乙方應(yīng)予以積極協(xié)助，不得拒查、拒修。如因乙方拒查、拒修等原因?qū)е路课莶荒芗皶r檢查、維修而造成的損失或發(fā)生安全事故的，由乙方負全部責(zé)任。

（四）乙方須愛護使用、保管所承租的房屋及其附屬物品、家具家電、設(shè)備設(shè)施，在住房設(shè)計及建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)限定的范圍內(nèi)合理使用。因乙方保管不當(dāng)或不合理使用導(dǎo)致房屋及其附屬物品、家具家電、設(shè)備設(shè)施發(fā)生損壞或故障的，可由甲方負責(zé)維修，由乙方承擔(dān)維修和材料費用或按照《房屋交割清單》（見附件一）中約定的損賠額由乙方予以賠償。對于該房屋及其附屬設(shè)備設(shè)施因自然屬性或合理使用而導(dǎo)致的損耗，乙方不承擔(dān)責(zé)任。

乙方拒不承擔(dān)相關(guān)費用或不予賠償?shù)�，甲方有�?quán)從押金中予以扣除。

第七條 日常管理

（一）甲方應(yīng)保證房屋的建筑結(jié)構(gòu)和設(shè)備設(shè)施符合建筑、消防、治安、衛(wèi)生等方面的安全條件，不得危及人身安全。乙方應(yīng)執(zhí)行當(dāng)?shù)毓�安消防、市政市容及綜合治理等有關(guān)規(guī)定，并配合甲方或甲方委托機構(gòu)的監(jiān)督檢查。乙方對所承租房屋內(nèi)的消防安全負責(zé)，不得存放易燃易爆或有毒物品，如乙方承租房屋內(nèi)發(fā)生火災(zāi)，由引起火災(zāi)責(zé)任方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償受害人因此遭受的全部損失。

（二）租賃期內(nèi)，乙方應(yīng)愛護小區(qū)內(nèi)的共用設(shè)施設(shè)備。乙方損壞共用設(shè)施設(shè)備的，應(yīng)按同類物品的市場價格賠償，乙方拒不賠償?shù)模�甲方有�?quán)從押金中予以扣除。

（三）租賃期內(nèi)，乙方應(yīng)愛護小區(qū)環(huán)境衛(wèi)生，禁止亂拋垃圾、雜物，不得私自占用或使用樓梯間、走廊通道、大堂、公共門廳、屋頂?shù)裙灿貌课�。乙方占用上述共用部位的，甲方或甲方委托機構(gòu)可向乙方下發(fā)限期整改通知單，整改期限屆滿乙方仍未改正的，甲方有權(quán)自行處置。

（四）租賃期內(nèi)，乙方應(yīng)積極配合甲方或甲方委托機構(gòu)的入戶核查、租戶信息登記、日常監(jiān)督管理等工作。如果乙方故意拖延、拒絕接受核查的，甲方有權(quán)解除合同，收回房屋。

（五）租賃期內(nèi)，乙方承租房屋只能用于本人及家庭成員自住，不得利用房屋從事經(jīng)營活動，不得改變房屋居住用途、規(guī)劃設(shè)計用途，不得將房屋分租、轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)借他人。

（六）租賃期內(nèi)，乙方不得利用房屋從事違法活動以及其他損害公共利益或者妨礙他人正常工作、生活的行為，并保證遵守國家、北京市的法律法規(guī)規(guī)定以及房屋所在小區(qū)的管理規(guī)約。違反相關(guān)規(guī)定和約定的，乙方承擔(dān)全部責(zé)任。

（七）乙方以家庭為單位申請公共租賃住房的，租賃期內(nèi)其承租家庭成員發(fā)生變化的，應(yīng)在10日內(nèi)書面告知甲方。

（八）租賃期內(nèi)，乙方家庭人口、收入、住房及資產(chǎn)等情況發(fā)生變化的，乙方應(yīng)根據(jù)本市相關(guān)規(guī)定如實向申請所在地的區(qū)縣住房保障管理部門申報。

第八條 房屋騰退

（一）租賃期滿后，乙方如需繼續(xù)承租，應(yīng)在租賃期滿前3個月向區(qū)縣住房保障管理部門提出書面申請。經(jīng)住房保障部門復(fù)核，仍符合公共租賃住房承租條件的，甲方與乙方按新的租金標(biāo)準(zhǔn)等條件約定重新簽訂租賃合同。乙方不符合承租條件的，應(yīng)當(dāng)在合同約定的租賃期滿時退出公共租賃住房。暫時不能騰退的，經(jīng)甲方同意，可給予乙方2個月的過渡期。過渡期內(nèi)，甲方有權(quán)按照市住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門測定的同區(qū)域市場租金收取租金。過渡期屆滿后乙方仍不騰退該房屋的，按本合同約定租金的2倍收取房屋使用費。甲乙雙方其他權(quán)利義務(wù)仍按本合同執(zhí)行。

（二）租賃期滿或合同解除后10日內(nèi)，乙方應(yīng)按照原狀返還房屋及其附屬物品、家具家電、設(shè)備設(shè)施并騰退。甲乙雙方應(yīng)對房屋和附屬物品、家具家電、設(shè)備設(shè)施及水電使用等情況進行現(xiàn)場交驗，結(jié)清租金、押金、其他費用及違約金和賠償金，同時乙方向甲方移交房門鑰匙、購電卡和燃氣卡等相關(guān)物品，雙方確認(rèn)無誤后在《房屋交割清單》（見附件一）上簽字蓋章。

甲乙雙方在《房屋交割清單》（見附件一）上簽字蓋章后，視為乙方騰退其承租房屋，如該房屋內(nèi)有未經(jīng)甲方同意而遺留的物品，視為乙方放棄所有權(quán)，甲方有權(quán)自行處置，并且不承擔(dān)任何責(zé)任。

第九條 合同解除

（一）經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可以解除本合同。

（二）因不可抗力導(dǎo)致本合同無法繼續(xù)履行的，本合同自行解除。

（三）租賃期內(nèi)，乙方可自愿退出公共租賃住房，解除租賃合同，但應(yīng)提前1個月書面告知甲方。乙方退房后，如再需承租公共租賃住房，應(yīng)重新按公共租賃住房申請程序辦理。

（四）乙方在租賃期間死亡的，本合同自行解除。共同申請家庭成員經(jīng)復(fù)核仍符合公共租賃住房申請標(biāo)準(zhǔn)的，可在重新簽訂公共租賃住房合同后，繼續(xù)承租該房屋。

（五）租賃期滿前，乙方未提出續(xù)租申請的，合同到期后自行終止。

（六）乙方有下列情形之一的，甲方有權(quán)單方解除合同，收回房屋：

1.擅自改變房屋居住用途或規(guī)劃設(shè)計用途的；

2.將房屋分租、轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)借他人的；

3.利用房屋從事經(jīng)營活動的；

4.利用房屋從事違法活動、損害公共利益或者妨礙他人正常工作、生活的；

5.違法存放爆炸性、毒害性、放射性、腐蝕性等危險物品的；

6.連續(xù)3個月以上（含3個月）在承租住房內(nèi)居住不滿30天的；

7.家庭成員在本市獲得其他形式保障性住房或購買、受贈、繼承、租賃其他住房，不再符合公共租賃住房申請條件的；

8.被住房保障管理部門取消公共租賃住房資格的；

9.本合同規(guī)定的其他情形；

10. 。

（七）其他法定的合同解除情形。

第十條 違約責(zé)任處理

（一）甲方不承擔(dān)約定的維修義務(wù)，致使乙方無法正常使用該房屋的，乙方有權(quán)要求甲方從無法正常使用該房屋之日起至甲方履行維修義務(wù)后每日按月租金（季、年租金應(yīng)折合為月租金）的萬分之三向乙方支付違約金。

（二）甲方交付的房屋嚴(yán)重影響乙方安全、健康或不承擔(dān)約定的維修義務(wù)造成乙方人身、財產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任，并賠償乙方相應(yīng)損失。

（三）甲方有權(quán)采取下列措施追繳乙方拖欠租金、押金、違約金及其他費用：

1.通報乙方及其共同承租家庭成員所在單位，從乙方或其共同承租家庭成員的工資收入中直接劃扣；

2.通報住房公積金管理中心，從乙方或其共同承租家庭成員的住房公積金賬戶、住房補貼賬戶中直接劃扣；

（四）租賃期滿、合同解除或過渡期滿后，甲方收回房屋，乙方拒不騰退房屋的，甲方有權(quán)收回購電卡、燃氣卡或通知電力公司、燃氣公司暫停購電卡、燃氣卡的有效期。

（五）乙方拖欠租金、押金、違約金及其他費用或拒不騰退房屋的，甲方可將乙方及其共同承租家庭成員的不良行為通報中國人民銀行個人征信系統(tǒng)或乙方戶籍所在地街道辦事處、民政等政府部門，也可通過有關(guān)新聞媒體予以曝光。

（六） 。

第十一條 合同爭議的解決辦法

本合同項下發(fā)生的爭議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決；協(xié)商不成的，依法向房屋所在地人民法院起訴。

第十二條 其他約定事項

。

本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。本合同（及附件一、二、三、四、五、六）一式 份，其中甲方執(zhí) 份，乙方執(zhí) 份，

執(zhí) 份。

本合同生效后，雙方對合同內(nèi)容的變更或補充應(yīng)采取書面形式，作為本合同的附件。附件與本合同具有同等法律效力。乙方通訊地址發(fā)生變更的，應(yīng)自變更之日起10日內(nèi)書面告知甲方，因乙方原因致使相關(guān)文件不能郵寄送達的，文件退回之日視為該文件已經(jīng)送達。

出租人（甲方）簽章：

委托代理人（公章）：

委托代理人聯(lián)系電話：

委托代理人通訊地址及郵編：

承租人（乙方）簽章：

證件類型及號碼：

工作單位：

委托代理人聯(lián)系電話：

通訊地址及郵編：

年 月 日

附件一：房屋交割清單

房 屋 交 割 清 單

房屋附屬家具、電器、裝修及其他設(shè)備設(shè)施狀況及損賠額

其他相關(guān)費用

附件二：家具、家電租賃費明細表

家具、家電租賃費明細表

甲方（出租人）簽章: 乙方（承租人）簽章：

年 月 日 年 月 日

附件三：承租人家庭成員情況統(tǒng)計表

承租人家庭成員情況統(tǒng)計表

附件四：承諾書一

承 諾 書 一

本人及共同承租家庭成員承諾：

保證在租賃期間按照《北京市公共租賃住房租賃合同》約定期限支付租金及其他費用。如逾期支付：

1.甲方通報乙方及其共同承租家庭成員所在單位后，乙方本人及其共同承租家庭成員同意從其工資收入中直接劃扣應(yīng)繳的租金、違約金等各種費用。

2.甲方通報住房公積金中心后，乙方本人及共同承租家庭成員同意從其公積金賬戶和住房補貼賬戶中扣除應(yīng)繳的租金、違約金等各種費用。

本人及共同承租家庭成員愿意嚴(yán)格遵守以上承諾，并承擔(dān)違反承諾的責(zé)任和后果。

承諾人（承租人、共同承租家庭成員及監(jiān)護人）：

承租人簽章： 單位（蓋章）： .

身份證號： 經(jīng)辦人： .

時間： 年 月 日 單位聯(lián)系電話： .

時間： 年 月 日

共同承租家庭成員簽章： 單位（蓋章）： .

身份證號： 經(jīng)辦人： .

時間： 年 月 日 單位聯(lián)系電話： .

時間： 年 月 日

共同承租家庭成員簽章： 單位（蓋章）： .

身份證號： 經(jīng)辦人： .

時間： 年 月 日 單位聯(lián)系電話： .

時間： 年 月 日

共同承租家庭成員簽章： 單位（蓋章）： .

身份證號： 經(jīng)辦人： .

時間： 年 月 日 單位聯(lián)系電話： .

時間： 年 月 日

附件五：承諾書二

承 諾 書 二

乙方本人承諾：

租賃期滿、合同解除或過渡期滿后，乙方及時騰退房屋，乙方拒不騰退房屋的，甲方有權(quán)通知電力公司、燃氣公司，暫停購電卡、燃氣卡的有效期。

承諾人簽章： .

身份證號： .

時間： 年 月 日

附件六：銀行扣收協(xié)議

銀行與公共租賃住房租戶委托扣收協(xié)議

甲方： 銀行股份有限公司 分行 支行

負責(zé)人： .

聯(lián)系地址： .

乙方：客戶姓名：

委托扣收銀行卡（賬戶）：

通訊地址及郵編： .

聯(lián)系電話： .

為滿足公共租賃住房承租戶繳納租金的需求，同時明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范雙方業(yè)務(wù)行為，甲乙雙方基于乙方與 （以下簡稱“ ”）簽訂的公共租賃住房租賃合同（合同編號： ），本著平等互利的原則，就公共租賃住房租金代扣相關(guān)事宜達成本協(xié)議。

第一條 乙方應(yīng)提供 銀行借記卡或普通活期儲蓄存折作為租金代扣的銀行介質(zhì)。乙方可到甲方任一網(wǎng)點辦理“ 借記卡”或普通活期儲蓄存折，也可憑公共租賃住房選房成功證明到甲方任一網(wǎng)點辦理“ 銀行公共租賃住房聯(lián)名借記卡”。乙方提供的個人賬戶，應(yīng)為個人銀行結(jié)算賬戶，并應(yīng)遵守甲方關(guān)于個人銀行結(jié)算賬戶的相關(guān)管理規(guī)定。乙方提供的銀行卡（存折）賬戶戶名應(yīng)與公共租賃住房租賃合同的承租人戶名保持一致。乙方持有的 銀行銀行卡（存折）受 銀行相應(yīng)的銀行卡（存折）的管理制度的約束�！� 銀行公共租賃住房聯(lián)名借記卡”是 銀行與 聯(lián)合推出的一種借記聯(lián)名卡，具有普通銀行借記卡的存、取、轉(zhuǎn)、匯等功能。

第二條 乙方同意甲方采用銀行代扣的方式扣收公共租賃住房租金等款項。扣收的款項總額種類包括三部分：租金、押金、違約金。其中，租金是按□月 □季 □年扣收，每個繳租期按 □月 □季 □年計算，乙方須在每個繳租期25日前（如果按月繳納租金，則為每月25日前），按照 的要求，將租金足額存入乙方扣款賬戶；押金及違約金均按照 提供的扣款信息進行代扣。乙方若對扣收的金額、方式等有異議，應(yīng)聯(lián)系 進行處理。

第三條 在每個租金扣收日，乙方應(yīng)保證代扣的銀行賬戶的可用余額充足且賬戶狀態(tài)正常，如果出現(xiàn)賬戶狀態(tài)不正常或賬戶變更，乙方應(yīng)及時通知 。由于乙方自身的原因?qū)е碌拇�扣的銀行賬戶可用余額不足或者賬戶狀態(tài)非正常而造成的扣收失敗，由乙方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

第四條 乙方同意甲方采用銀行代發(fā)的方式收取公共租賃住房租金補貼和返還的押金。租金補貼和返還的押金信息由 提供，乙方若對發(fā)放的金額、方式等有異議，應(yīng)聯(lián)系 進行處理。

第五條 乙方若因自身原因需要變更代扣（發(fā)）的銀行卡（賬戶），應(yīng)及時通知 ，并與甲方重新簽訂本協(xié)議。由于乙方未及時通知而導(dǎo)致的代扣（發(fā)）失敗，由乙方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

第六條 如乙方因甲方或 系統(tǒng)差錯、故障或其他原因獲得的不當(dāng)利益，甲方有追索相應(yīng)金額的權(quán)利。

第七條 在甲方和 簽訂的公共租賃住房租賃合同期滿終止且不欠繳租金、違約金等金額的情況下，本合同自動終止。但協(xié)議終止并不能消除因終止前的交易所帶來的任何法律后果。

第八條 本協(xié)議的成立、生效、履行和解釋，均適用中華人民共和國法律和監(jiān)管政策；法律或監(jiān)管政策無明文規(guī)定的，可適用通行的金融慣例。

第九條 甲乙雙方如在履行本協(xié)議的過程中發(fā)生爭議，應(yīng)協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

甲方簽章（公章）：

負責(zé)人：

通訊地址及郵編：

乙方簽章： 委托代理人：

證件類型及號碼： 委托代理人證件類型及號碼：工作單位： 委托代理人工作單位：

聯(lián)系電話： 委托代理人聯(lián)系電話：

通訊地址及郵編： 委托代理人通訊地址及郵編：

年 月 日 年 月 日

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