腎內(nèi)科出科實(shí)習(xí)心得體會(huì)范文
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1。血液透析失衡綜合征的定義
系在透析過(guò)程中或透析后不久出現(xiàn)的以神經(jīng)精神癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。輕型者僅有焦慮不安，頭痛，可伴惡心、嘔吐、視物模糊、脈壓增寬和心率減緩等顱內(nèi)高壓癥狀；中等程度者可有肌陣攣、震顫、定向力障礙、嗜睡等癥狀；重型者可表現(xiàn)為癲癇樣發(fā)作、昏迷，甚至死亡。發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，被認(rèn)為主要是因血液內(nèi)潴留，代謝產(chǎn)物清除過(guò)快，腦脊液中溶質(zhì)（以尿素為突出）濃度下降相對(duì)緩慢，形成濃度階差，導(dǎo)致水分向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生以腦水腫、顱內(nèi)高壓為特點(diǎn)的臨床癥候群，此又稱尿素轉(zhuǎn)移假說(shuō)。又因酸血癥被迅速糾正，使血中PCO2相應(yīng)上升，后者可迅速?gòu)浬⑷肽X脊液，而HCO3—移動(dòng)卻相對(duì)緩慢，造成血中酸中毒被糾正的同時(shí)反而加重了腦中酸中毒，后者亦可加重腦水腫。此外，還有葡萄糖轉(zhuǎn)移、滲透濃度等多項(xiàng)假說(shuō)。臨床上本綜合征多見于剛接受血液透析治療的嚴(yán)重氮質(zhì)血癥與酸中毒者。本癥應(yīng)與高血壓腦病、硬腦膜腔下血腫、腦血管意外、透析高鈣血癥及硬水綜合征等鑒別。對(duì)發(fā)生者可用高滲溶液靜注和對(duì)癥治療，嚴(yán)重者應(yīng)停止透析并及時(shí)給予生命支持措施。
2。硝酸甘油針劑的使用方法
硝酸甘油制劑是一種通過(guò)擴(kuò)張靜脈、動(dòng)脈血管而發(fā)揮治療作用的藥物。冠心病心絞痛和心力衰竭可以通過(guò)擴(kuò)張靜脈、動(dòng)脈血管、減輕心臟前、后負(fù)荷、增加冠狀動(dòng)脈血供等減少心肌做功、降低心肌耗氧量，緩解心臟對(duì)氧的供需矛盾來(lái)治療心絞痛和心力衰竭。硝酸甘油針劑的使用常規(guī)就是從10ug/min開始輸入，每5 min監(jiān)測(cè)生命體征，如果血壓、心率穩(wěn)定則再增加劑量為20 ug/min，5 min后測(cè)生命體征仍然穩(wěn)定再增加到30 ug/min，依次進(jìn)行直達(dá)治療劑量。
3。鉀離子在人體的分布、吸收與排泄
在不同組織中鉀含量分布有明顯差異，肌肉70% ，皮膚及皮下占10% ，紅細(xì)胞占6%～ 7% ，骨骼占6% ，腦組織占4% ～5% ；從細(xì)胞內(nèi)外看，98% 在細(xì)胞內(nèi)，胞外占2%。鉀的攝人吸收與排泄：人體鉀主要來(lái)源于食物，在一般膳食條件下每日可攝人3～5g鉀，足
夠代謝需要。其排泄途徑有：經(jīng)腎排泄占85%（每升尿排鉀30～40mg），鉀經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后在近曲小管全部吸收，又在遠(yuǎn)曲小管分泌并與鈉交換排出；經(jīng)腸道排泄10% ；其余以汗液排出，每日排鉀總量40～100mmol/L。
4。血液的組成及生成
�。�1）血液由血漿和血細(xì)胞組成；血漿相當(dāng)于結(jié)締組織的細(xì)胞間質(zhì)，為淺黃色半透明液體，其中除含有大量水分以外，還有無(wú)機(jī)鹽、纖維蛋白原、白蛋白、球蛋白、酶、激素、各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、代謝產(chǎn)物等。血細(xì)胞分為三類：紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板。
5。血尿床診斷思路
出現(xiàn)血尿一般都是泌尿系的血管受到損傷，故能引起泌尿系血管損傷的原因都可以引起血尿。
（1）腎臟及尿路疾病
�、傺装Y：急慢性腎小球腎炎、急慢性腎盂腎炎、急性膀胱炎、尿道炎、泌尿系統(tǒng)結(jié)核、泌尿系統(tǒng)霉菌感染等。
②結(jié)石：腎盂、輸尿管、膀胱、尿道，任何部位結(jié)石，當(dāng)結(jié)石移動(dòng)時(shí)劃破尿路上皮，即容易引起血尿亦容易繼發(fā)感染。大塊結(jié)石可引起尿路梗阻甚至引起腎功能損害
�、勰[瘤：泌尿系任何部位的惡性腫瘤或鄰近器官的惡性腫瘤侵及泌尿道時(shí)均可引起血尿發(fā)生
�、芡鈧菏侵副┝懊谀蛳到y(tǒng)
�、菟幬锎碳ぃ喝缁前�、酚、汞、鉛、砷中毒，大量輸注甘露醇、甘油等
�、尴忍旎危憾嗄夷I，先天性腎小球基底膜超薄，腎炎。
胡桃夾現(xiàn)象，該病是血管先天畸形引起走行于腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間的左腎靜脈受擠壓，引起頑固性鏡下血尿稱胡桃夾現(xiàn)象。右腎靜脈徑直注入下腔靜脈，而左腎靜脈須穿過(guò)腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈所形成的夾角注入下腔靜脈。正常時(shí)此角45°~60°，若先天性此角過(guò)小或被腸系膜脂肪、腫大淋巴結(jié)、腹膜充填均可引起胡桃夾現(xiàn)象。診斷主要靠CT、B超、腎靜脈造影檢查。治療須手術(shù)矯正。
（2）全身性疾病
�、俪鲅约膊。貉“鍦p少性紫癲、過(guò)敏性紫癲、血友病、白血病、惡性組織細(xì)胞病、再生障礙性貧血等
�、诮Y(jié)締組織病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、硬皮病等
③感染性疾患：鉤端螺旋體病、流行性出血熱、絲蟲病、感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、猩紅熱等 ④心血管病�。撼溲孕牧λソ摺⒛I栓塞、腎靜脈血栓形成
�、輧�(nèi)分泌代謝疾�。和达L(fēng)腎、糖尿病腎病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥
�。�3）鄰近器官疾病：子宮、陰道或直腸的腫瘤侵及尿路
6。年輕患者的腎病綜合征的常見病理類型及病理特征
青少年的腎病綜合征類型常見病理類型為系膜增生性腎炎，系膜增生性腎炎的病理特征：光鏡下可見彌漫性腎小膜系膜細(xì)胞增生伴基質(zhì)增多是本病的特征，當(dāng)系膜病變進(jìn)展時(shí)，可出現(xiàn)間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化，腎小管萎縮。免疫熒光可以分為四種類型，以IgM沉積，伴或不伴有C3沉積；以IgG、C3沉積為主；僅C3沉積；免疫病理陰性。電鏡下可見系膜細(xì)胞及基質(zhì)增生，重癥病例尚可見節(jié)段性系膜插入，腎小球基底膜基本正常。
7。血液凈化療法
血液凈化是指用人工的方法清楚血液中的內(nèi)源性或外源性有害物質(zhì)，從而解除一些臨床病癥的致病原因，終止或減緩某些病理生理過(guò)程的一系列治療方法。常用的兩種方法為血液透析和腹膜透析。該兩種方法均是治療終末期腎衰竭的有效方法，但對(duì)于某些患者，選擇其中的某種方式可能更為合適。
8。腹膜透析
腹膜透析是治療急慢性腎衰的主要腎臟替代療法之一。
（1）與血液透析相比，腹膜透析有以下優(yōu)點(diǎn)：
�、俑鼓ね肝鰧�(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不利影響較小，即使在高齡的心臟病患者中，一般也不會(huì)誘發(fā)或加重心律失常、引起低血壓或加重心臟缺血。
�、诟鼓ね肝龌颊咭暂^少的降壓藥可獲得更好的控制血壓的效果；可以更安全、更好地保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；對(duì)免疫系統(tǒng)的干擾相對(duì)少；發(fā)生血源X傳染病的機(jī)會(huì)少；通過(guò)腹腔內(nèi)投入胰島素使血糖控制更加理想和方便。
③對(duì)殘余腎功能的影響較血透少。
④腹透對(duì)中、小分子物質(zhì)的清除率遜于血液透析，但腹透能持續(xù)緩慢24小時(shí)在體內(nèi)不斷進(jìn)行，因此清除總量不低，且對(duì)中、大分子物質(zhì)的清楚優(yōu)于血液透析。
�、莞鼓ね肝隹稍诩抑羞M(jìn)行，對(duì)于居住地遠(yuǎn)離透析中心和住在養(yǎng)老院的患者，腹膜透析較血液透析更為便利。腹透的醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較低。
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