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      2. 打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動實(shí)施方案

        時間:2024-03-25 12:36:34 方案 我要投稿
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        2022打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動實(shí)施方案(通用6篇)

          為了確保工作或事情有序地進(jìn)行,就常常需要事先準(zhǔn)備方案,方案一般包括指導(dǎo)思想、主要目標(biāo)、工作重點(diǎn)、實(shí)施步驟、政策措施、具體要求等項(xiàng)目。那么我們該怎么去寫方案呢?以下是小編精心整理的2022打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動實(shí)施方案(通用6篇),希望能夠幫助到大家。

        2022打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動實(shí)施方案(通用6篇)

          打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動實(shí)施方案1

          一、活動主題

          此次宣傳活動主題為:“打擊欺詐騙保,維護(hù)基金安全”。各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、街及各相關(guān)部門,要圍繞本主題,在規(guī)定時間內(nèi)同步開展各類宣傳活動。

          二、宣傳目的

          通過在全市范圍內(nèi)的大規(guī)模宣傳活動,凝聚社會各方面力量,加大打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金的工作力度,讓社會各界了解、認(rèn)識醫(yī);鸢踩腵重要性,強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)從業(yè)人員、以及參保人員法律意識,達(dá)到全社會共同維護(hù)醫(yī)保基金安全的效果。

          三、成立領(lǐng)導(dǎo)小組

          為切實(shí)加強(qiáng)對打擊欺詐騙保工作的領(lǐng)導(dǎo),全面營造打擊欺詐騙保宣傳氛圍,使宣傳工作達(dá)到預(yù)期效果,成立XX市欺詐騙保宣傳月活動領(lǐng)導(dǎo)小組。

          領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室,辦公室設(shè)在市醫(yī)保局,辦公室主任由市醫(yī)保局局長張寶良同志兼任。

          此次宣傳活動由市醫(yī)保局牽頭,各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、街及市公安局、市衛(wèi)健局、市市場監(jiān)管局做好配合。

          四、宣傳內(nèi)容

          按照省和長春市提出的工作要求,主要圍繞以下三方面內(nèi)容開展宣傳活動。

          (一)對基本醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關(guān)法律、法規(guī)及政策進(jìn)行宣傳解讀;

          (二)動員全社會參與打擊欺詐騙保行為,宣傳舉報投訴欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的渠道及將要實(shí)施的舉報獎勵辦法;

         。ㄈ┲攸c(diǎn)對欺詐騙取醫(yī)療保障基金典型案件查處情況進(jìn)行宣傳。

          五、宣傳方式

          (一)多種形式宣傳

          主要通過海報、折頁、宣傳欄、公益廣告、情景短片、宣傳條幅、宣傳單等群眾喜聞樂見、通俗易懂的形式進(jìn)行宣傳,加強(qiáng)輿論引導(dǎo)和正面宣傳。各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、街及各相關(guān)部門要結(jié)合本單位實(shí)際,籌劃好此次宣傳活動。

         。ǘ┒喾N渠道宣傳

          各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、街及各相關(guān)部門要利用電視、廣播、報紙、微信公眾號、網(wǎng)站等多種渠道進(jìn)行宣傳,提高醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的守法經(jīng)營意識,提高參保人員的維權(quán)意識,提高全社會的監(jiān)督意識,全面形成打擊欺詐騙保輿論宣傳氛圍。

         。ㄈ┵N近群眾宣傳

          此次宣傳活動重點(diǎn)以進(jìn)社區(qū)、進(jìn)鄉(xiāng)村、進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等進(jìn)行直接宣傳。以定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障經(jīng)辦窗口、社區(qū)及鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人員密集地點(diǎn)為主要宣傳場所,并指派專門工作人員就醫(yī)療保障相關(guān)政策進(jìn)行現(xiàn)場咨詢解答。

         。ㄋ模┚唧w安排

          利用4月份最后一周作為宣傳周(4月22日—26日),各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、街及各相關(guān)部門按照方案要求做好宣傳。

          1、在XX市網(wǎng)站發(fā)布活動方案及相關(guān)宣傳內(nèi)容;

          2、在XX電視臺播放宣傳專題片;

          3、市醫(yī)保局要組織市醫(yī)療保險經(jīng)辦中心和市新農(nóng)合管理中心在明珠廣場和新東方購物廣場設(shè)立咨詢臺,發(fā)放宣傳單;

          4、各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、街要在醒目位置懸掛不少于2條標(biāo)語,并且要召開會議抓好落實(shí),讓打擊騙保家喻戶曉。

          5、市醫(yī)療保險經(jīng)辦中心、市新農(nóng)合管理中心及醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)要有不少于2幅垂樓標(biāo)語或橫幅,在樓內(nèi)醒目位置或醫(yī)保報銷窗口張貼宣傳海報,并設(shè)立咨詢臺;

          6、在全市276個公辦村衛(wèi)生室懸掛條幅,由鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)制作;

          六、工作要求

          (一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

          各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、街及各相關(guān)部門要將此項(xiàng)工作列入重要日程,認(rèn)清形勢、提高認(rèn)識、明確責(zé)任、細(xì)化分工,全力做好此次宣傳活動,同時要將此次宣傳工作主要負(fù)責(zé)人名單報送市欺詐騙保宣傳月活動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。

         。ǘ┳⒅匦麄鲗(shí)效

          各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、街及各相關(guān)部門要廣泛告知群眾打擊欺詐騙保行為舉報投訴渠道,做到實(shí)地宣傳有人、有畫、有條幅,新聞媒體宣傳有字、有圖、有聲、有影。

         。ㄈ┩怀鲂麄髦攸c(diǎn)

          此次宣傳活動的重點(diǎn)是使群眾真正了解騙取醫(yī)療保障基金屬違法行為,鼓勵群眾積極主動參與醫(yī);鸨O(jiān)管。

         。ㄋ模┲\劃專項(xiàng)整治

          各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、街及各相關(guān)部門要按照要求,針對本單位醫(yī)療保障工作中存在的突出問題,謀劃好打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動重點(diǎn)領(lǐng)域和項(xiàng)目。

         。ㄎ澹┛偨Y(jié)宣傳經(jīng)驗(yàn)

          各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、街及各相關(guān)部門要注意收集宣傳活動中好經(jīng)驗(yàn)、好做法,做好宣傳工作總結(jié);顒咏Y(jié)束后,要將本單位宣傳總結(jié)、宣傳圖片及相關(guān)資料統(tǒng)一收集,于20xx年5月1日前報送至市欺詐騙保宣傳月活動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室,同時提交宣傳工作總結(jié)。

          打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動實(shí)施方案2

          按照遼源市醫(yī)療保障局、遼源市公安局、遼源市衛(wèi)生健康委員會印發(fā)《關(guān)于20xx年打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動工作方案的通知》(遼醫(yī)保聯(lián)〔20xx〕4號)要求,建立健全全縣綜合監(jiān)管體制,持續(xù)推進(jìn)打擊欺詐騙保行為,保證醫(yī)保基金合理規(guī)范使用?h醫(yī)療保障局聯(lián)合縣公安局、縣衛(wèi)生健康局決定在全縣范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動。具體工作安排如下:

          一、時間范圍

          專項(xiàng)整治行動范圍為全縣所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),時間從20xx年5月開始至20xx年12月結(jié)束。

          二、整治內(nèi)容

          重點(diǎn)依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條、第四十條等規(guī)定對欺詐騙保行為開展整治。其內(nèi)容如下:

         。ㄒ唬┱T導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥,提供虛假證明材料,或者串通他人虛開費(fèi)用憑證;

          (二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料;

         。ㄈ┨摌(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目;

          (四)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的,實(shí)施的以下違法違規(guī)行為:

          1.分解住院、掛床住院;

          2.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù);

          3.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi);

          4.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施;

          5.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利;

          6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的'醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算。

          (五)其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

          三、目標(biāo)任務(wù)

          20xx年專項(xiàng)整治主要目標(biāo)是聚焦對“假病人”“假病情”“假票據(jù)”(以下簡稱“三假”)欺詐騙保行為開展專項(xiàng)整治。重點(diǎn)是要加強(qiáng)醫(yī)保與公安、衛(wèi)健等部門協(xié)調(diào)配合,聯(lián)合開展行動,主要對2020年1月1日以來納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)所有醫(yī)藥服務(wù)行為、醫(yī)療費(fèi)用,利用大數(shù)據(jù)查找并鎖定可疑線索進(jìn)行數(shù)據(jù)比對分析,依法整治違法違規(guī)行為。

         。ㄒ唬┎樘庲_保案件。要加強(qiáng)“行刑銜接”,運(yùn)用醫(yī)保和衛(wèi)健委等部門專業(yè)知識與公安機(jī)關(guān)偵查手段相結(jié)合,查處一批欺詐騙保案件,懲處一批違法犯罪欺詐騙保人員。

          (二)曝光典型案例。要定期開展打擊欺詐騙保形勢分析,醫(yī)保和衛(wèi)健部門對專項(xiàng)整治查處的欺詐騙保典型案件要梳理匯總,形成典型案例納入曝光平臺,給予公開曝光,提升社會對欺詐騙保行為識別能力,對欺詐騙保形成有效震懾。

          (三)樹立先進(jìn)典型?h內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要自覺開展警示教育,主動落實(shí)自我管理主體責(zé)任,規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和內(nèi)部管理服務(wù)。對認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議、遵守法律法規(guī),誠實(shí)守信、管理規(guī)范、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要樹立先進(jìn)典型,進(jìn)行通報表彰。

          四、責(zé)任分工

          縣醫(yī)療保障部門作為本次專項(xiàng)整治行動的牽頭單位,聯(lián)合縣公安局、衛(wèi)健局對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展聯(lián)合檢查。按照工作職能,具體分工如下:

         。ㄒ唬┽t(yī)療保障部門負(fù)責(zé)對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管,依法查處違規(guī)違法行為。主要檢查內(nèi)容為:

          1、對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)保醫(yī)師及執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)業(yè)資格進(jìn)行審核;

          2、核實(shí)病例報告單與大型醫(yī)療設(shè)備診療行為是否相符等情況;

          3、核實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品和衛(wèi)生材料等進(jìn)銷存等情況;

          4、通過大數(shù)據(jù)比對,確定疑似違規(guī)問題線索。

         。ǘ┕膊块T負(fù)責(zé)依法查處打擊各類欺詐騙保、非法經(jīng)營藥品犯罪行為,對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。

         。ㄈ┬l(wèi)健部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為,對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為依法處理。抽調(diào)醫(yī)療專家對大數(shù)據(jù)分析提供的疑似違規(guī)病例進(jìn)行核查。

          五、工作安排

          (一)制定方案(5月10前)。醫(yī)療保障部門要主動加強(qiáng)與公安、衛(wèi)生健康部門的溝通協(xié)調(diào),根據(jù)《關(guān)于20xx年打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動工作實(shí)施方案的通知》(遼醫(yī)保聯(lián)[20xx]4號)文件要求,制定我縣《實(shí)施方案》并分別報縣公安局、縣衛(wèi)生健康局備案。

         。ǘ┛h內(nèi)檢查(5月11日-7月31日)。醫(yī)療保障部門會同相關(guān)部門對我縣所屬定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展全覆蓋聯(lián)合檢查,對檢查的相關(guān)資料要認(rèn)真匯總,注意保存,做到留痕留據(jù),簽字蓋章確認(rèn);涉及違反《條例》第三十八條、第四十條的騙保行為,按照行政執(zhí)法程序開展行政執(zhí)法,確保基金監(jiān)管工作落實(shí)到位。

         。ㄈ┦屑墮z查及省級抽查。8月-9月,市醫(yī)療保障部門對縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)核,聯(lián)合開展專項(xiàng)整治活動。10月—11月,省醫(yī)療保障部門對遼源地區(qū)部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查復(fù)核。

          (四)結(jié)果匯總(12月10日前)。縣醫(yī)療保障局會同縣公安、縣衛(wèi)生健康部門根據(jù)全年檢查處理情況,對專項(xiàng)整治工作成果進(jìn)行匯總,按照時限要求報市醫(yī)療保障局。

          六、工作要求

          (一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)療保障部門作為此次專項(xiàng)整治行動的牽頭單位,公安、衛(wèi)生健康部門是專項(xiàng)整治行動的成員單位?h醫(yī)療保障局與縣公安、衛(wèi)生健康部門建立專項(xiàng)整治工作聯(lián)絡(luò)制度,成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組(附件1),建立主要負(fù)責(zé)同志親自抓,分管領(lǐng)導(dǎo)直接負(fù)責(zé)工作機(jī)制。

         。ǘ⿵(qiáng)化信息共享。醫(yī)療保障部門與公安、衛(wèi)生健康部門要切實(shí)增強(qiáng)政治意識、加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合,在對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展立案偵查或行政執(zhí)法檢查過程中,發(fā)現(xiàn)存在違法違規(guī)行醫(yī)執(zhí)業(yè)及違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的,對相關(guān)問題及線索信息要互通共享,及時移交,做到“一案多查,一案多處”,嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)行為。

          (三)重要線索要應(yīng)查盡查。醫(yī)療保障部門要會同相關(guān)部門合理安排區(qū)域內(nèi)重點(diǎn)問題線索排查和檢查時間,有計劃地分步推進(jìn),并做到對縣內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī);饘m(xiàng)治理全覆蓋。對收到投訴舉報和移交的重要線索要堅持問題導(dǎo)向,發(fā)揮與公安、衛(wèi)生等相關(guān)部門聯(lián)合辦案優(yōu)勢,深挖欺詐騙保犯罪行為,做到對重要問題線索的應(yīng)查盡查。

         。ㄋ模┌磿r報送信息數(shù)據(jù)。市醫(yī)療保障部門將對我縣相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析篩查,為打擊欺詐騙保提供信息可疑問題線索。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將每個月醫(yī)保基金征繳、結(jié)余、撥付、拖欠情況、兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金使用情況向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報,匯總后報市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科備案。

          醫(yī)療保障部門要及時匯總專項(xiàng)整治情況,總結(jié)專項(xiàng)整治行動好的經(jīng)驗(yàn)和做法,并于20xx年12月10日前將《20xx年打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動情況統(tǒng)計表》(附件2)報送市醫(yī)療保障局。

          打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動實(shí)施方案3

          為貫徹落實(shí)《浙江省醫(yī)療保障局浙江省公安廳浙江省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)打擊詐騙醫(yī);饘m(xiàng)整治行動工作的通知》(浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔20xx〕27號)文件精神,持續(xù)推進(jìn)打擊詐騙醫(yī)保基金違法犯罪高壓態(tài)勢,結(jié)合我市欺詐騙保專項(xiàng)整治工作實(shí)際,特制定本方案。

          一、工作目標(biāo)

          專項(xiàng)整治行動時間延長至2022年12月31日,重點(diǎn)聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”(以下簡稱“三假”)等詐騙醫(yī);疬`法犯罪行為。

          二、工作內(nèi)容

          以打擊“三假”等詐騙醫(yī);疬`法犯罪行為為重點(diǎn),一是聚焦縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),嚴(yán)厲查處虛假住院、偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等行為;二是聚焦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),嚴(yán)厲打擊各類虛假就醫(yī)、虛構(gòu)病情、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)等行為;三是聚焦提供血液透析的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),嚴(yán)厲懲處虛記透析次數(shù)、串換診療項(xiàng)目、過度檢查、過度診療等“假透析”行為;四是聚焦基因檢測,嚴(yán)肅查處篡改腫瘤患者基因檢測結(jié)果,使用醫(yī)保腫瘤靶向藥危害群眾健康的惡劣行為;五是聚焦歲末年初,重拳整治醫(yī)?ㄍ粨粝M(fèi)、兌付現(xiàn)金亂象;六是聚焦我省“五個一批”重點(diǎn)任務(wù),持續(xù)發(fā)力,克盡全攻。

          三、工作任務(wù)

         。ㄒ唬┽槍h級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室

          根據(jù)自查自糾、舉報投訴線索、日常監(jiān)管,結(jié)合數(shù)據(jù)分析結(jié)果,各區(qū)、縣(市)醫(yī)保、衛(wèi)健部門對縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按20%比例進(jìn)行聯(lián)合檢查(檢查家數(shù)不少于10家,含住院功能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不少于檢查家數(shù)的一半,不足一半的全額檢查)。其中,衛(wèi)健部門重點(diǎn)查處偽造醫(yī)療文書等違法違規(guī)行為,醫(yī)保部門重點(diǎn)查處虛假住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等違法違規(guī)行為。

         。ǘ┽槍︶t(yī)養(yǎng)結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

          各級醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析情況,對本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)按照20%的比例進(jìn)行抽查(不少于10家,不足10家的全額檢查)。檢查重點(diǎn)為費(fèi)用總量較大或費(fèi)用增長較快的機(jī)構(gòu),檢查時通過調(diào)取醫(yī)用耗材購買原始票據(jù)、領(lǐng)用使用記錄,結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)購銷存系統(tǒng)等方式,重點(diǎn)核查理療費(fèi)用、吸氧費(fèi)用等醫(yī)療服務(wù)行為的真實(shí)性。對于檢查中發(fā)現(xiàn)涉嫌虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的及時移送公安部門,精準(zhǔn)打擊醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛假就醫(yī)、虛構(gòu)病情、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)等違法違規(guī)行為。

          (三)針對提供血液透析的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

          市醫(yī)療保障局梳理全市2020年1月1日至今血液透析相關(guān)費(fèi)用,重點(diǎn)分析是否存在過度治療、過度檢查、超量開藥、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)行為。各級醫(yī)保部門對本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生血透費(fèi)用的所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展全覆蓋檢查。檢查過程中,通過透析器材與透析費(fèi)用一致性的邏輯驗(yàn)證等方式方法,排查血透異常費(fèi)用,堅決查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過虛構(gòu)血透次數(shù)、虛記耗材、虛記診療項(xiàng)目等方式騙取醫(yī);鸬倪`法違規(guī)行為。

         。ㄋ模┽槍驒z測問題

          市醫(yī)療保障局篩選需提供基因檢測報告的限定支付藥品,并選取費(fèi)用排名前十的藥品。各級醫(yī)保部門調(diào)取使用限定支付藥品參保人員的基金檢測結(jié)果(不少于100份,不足100份的全額檢查),與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歸檔報告進(jìn)行比對。同時,聯(lián)合衛(wèi)健、市場監(jiān)管部門開展現(xiàn)場檢查工作,核查基因檢測機(jī)構(gòu)資質(zhì)(不少于5家,不足5家的全額檢查),嚴(yán)肅查處篡改基因檢測結(jié)果騙取醫(yī)保金的違法違規(guī)行為。

         。ㄎ澹┽槍︶t(yī)?ㄍ粨粝M(fèi)、兌付現(xiàn)金問題

          重點(diǎn)關(guān)注中醫(yī)診所、零售藥店等定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),各級醫(yī)保部門在歲末年初、冬病夏治、冬季膏方節(jié)等關(guān)鍵時點(diǎn)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的`巡查力度(全市巡查的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量不少于500家,其中各區(qū)縣不少于50家),緊盯“返現(xiàn)”、“返禮品”、“減免自付”等誘導(dǎo)性醫(yī)保消費(fèi)亂象,堅決遏制醫(yī)保卡突擊消費(fèi)情形。

         。┽槍Α拔鍌一批”重點(diǎn)任務(wù)

          對貧困人口中完全或部分喪失勞動能力的人,由社會保障來兜底,加大其他形式的社會救助力度,加強(qiáng)醫(yī)療保險和醫(yī)療救助工作。

          四、進(jìn)度安排

          (一)前期準(zhǔn)備階段(2022年3月至4月)

          各區(qū)、縣(市)醫(yī)保、公安、衛(wèi)健部門應(yīng)按照本工作方案,制定本地工作計劃,明確工作職責(zé),建立工作臺賬,確保責(zé)任到人。各區(qū)、縣(市)專項(xiàng)整治行動工作專班及時召開專題會議,部署落實(shí)各項(xiàng)工作任務(wù)。

         。ǘ┱{(diào)查處理階段(2022年4月至12月)

          各區(qū)、縣(市)醫(yī)保、公安、衛(wèi)健部門應(yīng)根據(jù)本工作方案明確的工作任務(wù),結(jié)合本地工作計劃,認(rèn)真開展監(jiān)督檢查,有序推進(jìn)專項(xiàng)巡查,定期向市專班報告專項(xiàng)整治工作進(jìn)度。

         。ㄈ┓治錾蠄箅A段(2022年全年)

          各區(qū)、縣(市)要及時梳理專項(xiàng)整治行動進(jìn)展情況,每月上報數(shù)據(jù)信息,2022年6月匯報階段性成效和不足,2022年12月全面總結(jié)專項(xiàng)整治行動工作情況。

          五、工作要求

          (一)提高政治站位。各級各部門要將專項(xiàng)整治作為本部門年度重點(diǎn)工作,切實(shí)提高政治站位,統(tǒng)一思想認(rèn)識,以堅決的態(tài)度、扎實(shí)的部署、有力的行動,持續(xù)完善常態(tài)化監(jiān)管工作機(jī)制,筑牢醫(yī)保基金安全紅線,促進(jìn)醫(yī)療保障制度健康和持續(xù)發(fā)展。

         。ǘ⿵(qiáng)化線索分析。各級各部門要充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析手段,深挖涉嫌詐騙醫(yī);疬`法犯罪行為線索,精準(zhǔn)打擊欺詐騙保違法違規(guī)行為。

          (三)深化部門聯(lián)動。完善跨部門聯(lián)動工作機(jī)制,建立健全欺詐騙保案件信息共享、聯(lián)合查處、共同會商、成果共用機(jī)制,實(shí)現(xiàn)“一案共查”“一案多處”。各級各部門在檢查中發(fā)現(xiàn)重大欺詐騙保問題線索的,要及時向市專班報告。

          打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動實(shí)施方案4

          為進(jìn)一步貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)醫(yī);鸨O(jiān)管的決策部署,堅決打擊我縣醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為,保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢,守好人民群眾的“保命錢”“救命錢”,根據(jù)國家醫(yī)保局、公安部、衛(wèi)生健康委《關(guān)于開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動的通知》(醫(yī)保發(fā)〔20xx〕20號)和省醫(yī)保局、省公安廳、省衛(wèi)生健康委《江西省20xx年打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動實(shí)施方案》(贛醫(yī)保發(fā)〔20xx〕7號)及市醫(yī)保局、市公安廳、市衛(wèi)生健康委《關(guān)于印發(fā)<贛州市20xx年打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動實(shí)施方案>的通知》(贛市醫(yī)保字〔20xx〕18號)精神,決定全縣醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門聯(lián)合開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動。為確保專項(xiàng)整治順利實(shí)施,特制定本方案。

          一、總體要求

          按照全面覆蓋與突出重點(diǎn)并重、預(yù)防與查處并重、行業(yè)自律與專項(xiàng)治理并重、短期突破與長效機(jī)制并重的整治思路,聚焦易發(fā)多發(fā)欺詐騙保行為,加強(qiáng)政策引導(dǎo)和部門聯(lián)動,打響聯(lián)合專項(xiàng)整治阻擊戰(zhàn),在全縣范圍形成打擊欺詐騙保的壓倒性態(tài)勢,確保醫(yī);鸢踩咝、合理規(guī)范使用。

          二、目標(biāo)任務(wù)

          重點(diǎn)聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”(以下簡稱“三假”,詳見附件1)等欺詐騙保行動,開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動。緊扣“清零行動”工作要點(diǎn),覆蓋全縣所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),綜合運(yùn)用政策調(diào)整、定點(diǎn)準(zhǔn)入、協(xié)議管理、經(jīng)辦稽查、行政處罰、信用監(jiān)管、部門協(xié)同等多種監(jiān)管手段,持續(xù)強(qiáng)化欺詐騙保行為打擊力度,鞏固“全覆蓋、無禁區(qū)、零容忍”監(jiān)管高壓態(tài)勢,努力維護(hù)全縣醫(yī)療保障基金安全,守護(hù)好人民群眾的“救命錢”。

          三、工作重點(diǎn)

         。ㄒ唬┎樘幰慌蟀敢。推進(jìn)醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康等部門信息共享,加強(qiáng)欺詐騙保案件查處溝通協(xié)作,建立日常聯(lián)絡(luò)機(jī)制,及時通報重要工作情況及大數(shù)據(jù)篩查比對發(fā)現(xiàn)的問題。按照《江西省涉嫌醫(yī)療保險欺詐犯罪案件查處和移送工作辦法(試行)》要求,加強(qiáng)行刑銜接,充分發(fā)揮醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門專業(yè)知識與公安機(jī)關(guān)偵查手段的聯(lián)合優(yōu)勢,深挖欺詐騙保犯罪行為,查處一批欺詐騙保大案要案,懲處一批違法犯罪嫌疑人。

         。ǘ┢毓庖慌湫桶讣。定期開展打擊欺詐騙保形勢分析,梳理匯總欺詐騙保案例,結(jié)合專項(xiàng)整治重點(diǎn)任務(wù),及時曝光欺詐騙保典型案件,持續(xù)開展“以案釋法”,讓違法行為暴露在聚光燈下,提升社會對各類欺詐騙保行為的識別能力,形成有力震懾氛圍。

         。ㄈ淞⒁慌冗M(jìn)典型。組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展欺詐騙保警示教育,主動落實(shí)自我管理主體責(zé)任,規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和內(nèi)部管理服務(wù)。加快推進(jìn)基金監(jiān)管信用體系建設(shè),充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會作用,加強(qiáng)行業(yè)自律管理,推動定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行行業(yè)自律公約,樹立一批管理規(guī)范、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的遵紀(jì)守法先進(jìn)典型。

          四、工作職責(zé)

          信豐醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門是專項(xiàng)整治行動的牽頭單位,建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管和信用體系建設(shè)聯(lián)席會議制度,確保確保部門聯(lián)動,聯(lián)席會議辦公室(贛州市醫(yī)療保障局信豐分局)具體對專項(xiàng)治理工作進(jìn)展進(jìn)行統(tǒng)計協(xié)調(diào)。

         。ㄒ唬┦嗅t(yī)療保障局信豐分局:負(fù)責(zé)擬定專項(xiàng)治理行動方案并牽頭組織實(shí)施,全程跟蹤并匯總?cè)h專項(xiàng)治理行動情況,督促兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供相關(guān)數(shù)據(jù)。對專項(xiàng)治理行動中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)使用醫(yī)保基金行為進(jìn)行確認(rèn)和處罰,涉嫌違法犯罪的及時移交公安部門查處,牽頭負(fù)責(zé)其他日常工作。

          (二)信豐公安局:負(fù)責(zé)依法查處打擊各類欺詐騙保犯罪行為,對移送的.涉嫌犯罪案件及時開展偵查。

         。ㄈ┬咆S衛(wèi)生健康委:負(fù)責(zé)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診療行為和內(nèi)部管理的監(jiān)督檢查,對不合理診療、虛假診療、不規(guī)范義診等違規(guī)行為進(jìn)行查處。

          五、時間安排

          按照省、市統(tǒng)一部署,此次專項(xiàng)整治行動時限為20xx年5月至20xx年12月底。我縣專項(xiàng)整治分為以下三個階段:

         。ㄒ唬﹦訂T部署階段(20xx年5月底前)。參加全省醫(yī);鸨O(jiān)管專題工作電視電話會,部署開展20xx年打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》貫徹實(shí)施工作。制定專項(xiàng)整治行動實(shí)施方案,明確全縣專項(xiàng)整治的目標(biāo)任務(wù)和工作要求。進(jìn)一步抓好全省醫(yī);鸨O(jiān)管專題工作電視電話會議精神落實(shí)工作,跟進(jìn)落實(shí)落細(xì)專項(xiàng)整治各項(xiàng)安排,確保全縣整治工作有條不紊向前推進(jìn)。

         。ǘ┚唧w實(shí)施階段(20xx年6月至11月底前)。結(jié)合開展醫(yī)保基金監(jiān)管存量問題“清零行動”、飛行檢查或交叉檢查、日;说裙ぷ,充分利用大數(shù)據(jù)篩查等方式,查找、比對、鎖定違法違規(guī)使用醫(yī);鹂梢删索,讓欺詐騙保行為無處遁形。用好用足《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定,綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段,加強(qiáng)綜合監(jiān)管、聯(lián)合執(zhí)法,依法依規(guī)嚴(yán)厲查處各類騙保、套保行為,并及時曝光。同時,要堅持示范引領(lǐng),積極選樹一批管理規(guī)范、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的遵紀(jì)守法先進(jìn)典型。對專項(xiàng)整治期間,查處的欺詐騙保案件和選樹的先進(jìn)典型情況,信豐分局將按照附件3、附件4、附件5要求,于20xx年6月18日、9月18日、11月23日前向市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科報送;曝光典型案例,信豐分局每月月底前向市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科報送。

          (三)總結(jié)鞏固階段(20xx年12月底前)。及時梳理匯總專項(xiàng)整治進(jìn)展情況,注重總結(jié)提煉工作中的經(jīng)驗(yàn)做法,在此基礎(chǔ)上建立健全醫(yī);鸨O(jiān)管長效機(jī)制,切實(shí)鞏固整治工作成果。對照填報《20xx年打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動情況統(tǒng)計表》(附件6),于20xx年6月20日、12月10日前將專項(xiàng)整治工作總結(jié)及情況統(tǒng)計表一并報送市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科。

          六、工作要求

         。ㄒ唬┘訌(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。要切實(shí)增強(qiáng)維護(hù)醫(yī);鸢踩氖姑、責(zé)任感、緊迫感,充分認(rèn)識開展聯(lián)合專項(xiàng)整治的重要政治意義和社會意義。成立相應(yīng)的聯(lián)合整治工作專班,加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào),扎實(shí)推進(jìn)專項(xiàng)行動。對于因工作不到位、不落實(shí)而引起重大欺詐騙保事件的,要嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任。

          (二)提升監(jiān)管能力。要堅持問題導(dǎo)向,法治思維,強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管法治能力建設(shè),以貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》為契機(jī),提升基金監(jiān)管法規(guī)政策水平。要對監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)、人員和資金等方面給予支持和保障,強(qiáng)化技術(shù)手段支撐,充分發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)等第三方機(jī)構(gòu)優(yōu)勢,積極引導(dǎo)其參與檢查,不斷提升基金監(jiān)督檢查能力。

         。ㄈ┙⒍綄(dǎo)機(jī)制?h醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門要建立案件辦理督查考核機(jī)制,加強(qiáng)對全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為處理情況的督查考核,確保專項(xiàng)整治工作落實(shí)到位。國家及省、市醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門將適時采取“四不兩直”等方式對各縣(市、區(qū))專項(xiàng)整治落實(shí)情況開展督促檢查。

          (四)加強(qiáng)宣傳監(jiān)督。結(jié)合20xx年基金監(jiān)管集中宣傳月活動要求,開展多種形式宣傳解讀,充分利用網(wǎng)絡(luò)、媒體、電視等渠道,全面深入宣講《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及相關(guān)法規(guī)政策,營造“人人知法、人人守法"的良好監(jiān)管環(huán)境。暢通各層級的舉報投訴渠道,運(yùn)用好舉報獎勵辦法,鼓勵和引導(dǎo)社會各界參與醫(yī);鸨O(jiān)管,形成監(jiān)督合力。

          打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動實(shí)施方案5

          為認(rèn)真貫徹落實(shí)中央、省委、市委、縣委“不忘初心、牢記使命”主題教育要求,著力整治醫(yī)療衛(wèi)生方面的突出問題,增強(qiáng)人民群眾就醫(yī)上的獲得感,根據(jù)縣紀(jì)委《關(guān)于開展民生領(lǐng)域突出問題專項(xiàng)整治的實(shí)施方案》(攸紀(jì)發(fā)〔20xx〕13號),決定在全縣開展深化打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動,F(xiàn)結(jié)合我縣實(shí)際制定本方案。

          一、工作目標(biāo)

          以大數(shù)據(jù)分析為抓手,以控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長為主要目標(biāo),切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行秩序。通過嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為,規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為,大力整治過度檢查、過度用藥、過度醫(yī)療問題,明顯減少不合理的就醫(yī)負(fù)擔(dān),增強(qiáng)人民群眾的獲得感。

          二、組織領(lǐng)導(dǎo)

          本次專項(xiàng)整治行動由縣紀(jì)委會同縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)健局等部門組織開展,成立專項(xiàng)整治行動領(lǐng)導(dǎo)小組,由縣紀(jì)委常務(wù)副書記、監(jiān)委副主任譚心飛任組長,縣紀(jì)委常委、監(jiān)委委員龍小兵,縣醫(yī)保局局長文龍彪,縣醫(yī)保局黨組書記龍雪剛、縣衛(wèi)健局黨委書記、局長洪虎龍任副組長,負(fù)責(zé)統(tǒng)一指揮專項(xiàng)行動,研究解決專項(xiàng)整治行動工作中的重大問題。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室,設(shè)在縣醫(yī)保局,由縣醫(yī)保局醫(yī)藥管理股長唐慶仕任辦公室主任,縣紀(jì)委、縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)健局相關(guān)工作人員為成員。

          三、職責(zé)分工

          縣專項(xiàng)整治行動成員單位具體職責(zé)分工如下:

          縣紀(jì)委:對相關(guān)公職人員履職盡責(zé)情況進(jìn)行監(jiān)督,對專項(xiàng)整治行動中發(fā)現(xiàn)的黨員干部、公職人員違法違紀(jì)問題線索進(jìn)行處置,嚴(yán)肅查處不作為、慢作為、亂作為、貪污受賄、失職瀆職等違法違紀(jì)行為。

          縣醫(yī)保局:負(fù)責(zé)擬定專項(xiàng)整治行動方案;牽頭開展專項(xiàng)整治工作,提供數(shù)據(jù)信息支撐;具體負(fù)責(zé)對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核查,對違反醫(yī)療保障規(guī)定的行為實(shí)施協(xié)議處理、行政處罰;匯總專項(xiàng)整治情況。

          縣衛(wèi)健局:督促各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合專項(xiàng)整治行動檢查,具體負(fù)責(zé)檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療行為(合理檢查、合理治療、合理用藥)和醫(yī)院管理制度,配合縣醫(yī)保局抽調(diào)醫(yī)療質(zhì)量控制相關(guān)專業(yè)的工作人員參與專項(xiàng)整治行動檢查,對專項(xiàng)行動中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、違規(guī)醫(yī)務(wù)人員依法依規(guī)進(jìn)行處理。

          四、工作重點(diǎn)

          結(jié)合大數(shù)據(jù)分析篩查疑點(diǎn),對20xx年7月至20xx年的醫(yī)保基金使用情況開展檢查。對違規(guī)違約行為逐一排查,項(xiàng)目化管理,一追到底。整治內(nèi)容主要包括:

         。ㄒ唬┹o助藥濫用問題。檢查是否存在濫用輔助用藥,無指征、超劑量或過度用藥;是否超范圍使用限制性藥品,出院帶藥是否超過標(biāo)準(zhǔn)量;是否存在將非醫(yī)保藥品換串為醫(yī)保目錄藥品進(jìn)行報銷。在作用相似的情況下,是否優(yōu)先選擇更為經(jīng)濟(jì)的耗材;是否超出病情實(shí)際需要和診療護(hù)理有關(guān)規(guī)定,過度更換醫(yī)用耗材。

         。ǘ┨厥鈾z查化驗(yàn)問題。重點(diǎn)檢查是否以虛開、重復(fù)、無指征、套餐式、體檢式等方式濫用檢查化驗(yàn),以及高套、分解等違規(guī)收費(fèi)現(xiàn)象。檢查是否存在特殊檢查化驗(yàn)和特殊疾病篩查項(xiàng)目作為常規(guī)檢查;進(jìn)銷存不一致,處方與藥品使用不一致。輔助用藥濫用。

          (三)中醫(yī)康復(fù)理療問題。重點(diǎn)檢查醫(yī)保支付排名靠前的中醫(yī)治療項(xiàng)目(中醫(yī)外治、針刺灸法、中醫(yī)推拿治療等),檢查是否存在虛記濫用、串換項(xiàng)目、套高收費(fèi)、分解收費(fèi)等違規(guī)現(xiàn)象;中醫(yī)理療登記是否規(guī)范;是否按中醫(yī)理療項(xiàng)目適應(yīng)癥、治療時間及療程標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行;中醫(yī)理療師是否具備相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)。

          (四)住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行問題。檢查是否將無入院指征的參保人員收住院治療、未及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù);是否為連續(xù)住院患者辦理兩次或兩次以上入、出院手續(xù),為需要轉(zhuǎn)科治療的住院患者辦理出、入院手續(xù);是否存在擅自減免自付費(fèi)用、免費(fèi)伙食、免費(fèi)體檢、夸大病情等方式將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的.多名參保人員收治住院的;是否將非醫(yī)保病種納入醫(yī)保報銷;是否將符合條件的單病種按普通疾病結(jié)算,或普通疾病按單病種結(jié)算;是否將符合意外傷害結(jié)算的費(fèi)用按普通住院結(jié)算。

         。ㄎ澹┎v規(guī)范及原始登記問題。檢查是否按病歷書寫規(guī)范的要求書寫病歷資料,是否存在相關(guān)檢查、治療項(xiàng)目無原始登記或登記不規(guī)范等情況(輸液輸氧執(zhí)行卡、治療登記、中醫(yī)理療登記、代刷卡取藥人員信息等原始資料需詳細(xì)記錄并保存一年);使用部分自費(fèi)及完全自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目前是否告知患者或家屬并簽字同意;病歷中是否有內(nèi)置耗材條形碼等標(biāo)識;是否存在利用參保人員參保憑證,偽造病歷資料,騙取醫(yī);稹

         。┨幏结t(yī)囑與實(shí)際治療不一致問題。檢查是否存在收費(fèi)與醫(yī)囑、治療單、檢查單、病程記錄不一致;是否嚴(yán)格按照物價標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),有無將物價部門規(guī)定的單收費(fèi)項(xiàng)目(套餐)分解為多個子項(xiàng)目超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、在HIS系統(tǒng)違規(guī)設(shè)立套餐;是否存在未經(jīng)物價、藥監(jiān)等部門批準(zhǔn)自立收費(fèi)項(xiàng)目、無依據(jù)的增加或重復(fù)收費(fèi);是否存在違反物價收費(fèi)內(nèi)涵規(guī)定,手術(shù)按步驟名稱收費(fèi),檢查部位按器官收費(fèi),超內(nèi)涵收取醫(yī)用材料費(fèi)等;是否存在超過物價部門規(guī)定或協(xié)議約定的加成比例進(jìn)行收費(fèi)。

         。ㄆ撸┻M(jìn)銷存不一致問題。檢查是否定期盤點(diǎn),進(jìn)銷存賬是否相符;藥品、耗材進(jìn)貨單據(jù)、退貨單據(jù)、明細(xì)清單是否清晰完整;藥品、耗材臺賬是否建立,是否按有關(guān)規(guī)定建立健全財務(wù)管理制度;財務(wù)資料中是否能清晰明了地體現(xiàn)收取的每名參保人員自付費(fèi)用金額、收費(fèi)時間;醫(yī)院是否存在自行減免患者自付費(fèi)用;醫(yī)院有無收取住院患者的預(yù)交款并留存住院預(yù)收款相關(guān)憑證;醫(yī)保結(jié)算單是否有參保人或其家屬簽名;定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算申報資料是否整理歸檔。

          五、行動步驟

          (一)自查自糾階段(11月22日前)。縣專項(xiàng)整治行動辦公室按照專項(xiàng)整治要求組織協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查自糾工作,對縣本級協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公布醫(yī);鹜丝钯~戶(縣本級醫(yī);鹜丝钯~戶:,開戶行:,開戶名:)。各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求積極主動進(jìn)行自查自糾,將查出的問題形成自查自糾報告,在11月22日前報送縣專項(xiàng)整治行動辦公室,涉及的醫(yī);鹬鲃油诉至縣本級醫(yī);鹜丝罨鹳~戶。

          (二)監(jiān)督檢查階段(11月30日前)。成立兩個專項(xiàng)整治行動監(jiān)督檢查小組,根據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)篩查情況和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾情況,對照各單位上報的“三清單一方案”,檢查組采取查資料、看現(xiàn)場、訪民意等方式開展監(jiān)督檢查,不事先發(fā)通知、不透露檢查信息、不聽取一般性匯報、不安排接待、直奔現(xiàn)場等方式,對被檢查單位進(jìn)行突擊檢查或暗訪。通過重點(diǎn)檢查五保戶、貧困戶等特殊人群住院的真實(shí)性,中醫(yī)康復(fù)理療項(xiàng)目、特殊檢查化驗(yàn)項(xiàng)目是否違規(guī),住院患者是否繳納預(yù)交款并留存收款相關(guān)憑證,收治住院是否存在降低入院指征或自付費(fèi)用減免等誘導(dǎo)行為。檢查組人員由縣紀(jì)委監(jiān)委、縣衛(wèi)健局和縣醫(yī)保局工作人員組成,具體分工安排如下:第一組由龍雪剛同志擔(dān)任組長,由楊千同志擔(dān)任副組長,組員為楊體吾、陳治剛、黃容、劉新躍;第二組由蘭華同志擔(dān)任組長,由唐慶仕同志擔(dān)任副組長,組員為李珍愛、劉運(yùn)新、高天、朱玲。在開展縣本級監(jiān)督檢查的同時,積極配合株洲市專項(xiàng)整治異地交叉檢查小組進(jìn)行監(jiān)督檢查。

         。ㄈ┲攸c(diǎn)核查階段(12月18日前)。對在規(guī)定時間自查自糾不到位、不徹底的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)核查,對市檢查組交辦案件,對在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為及不認(rèn)真、不落實(shí)、不到位、走過場的形式主義、官僚主義等問題,將視情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅問責(zé),對涉嫌犯罪的,移送紀(jì)委或公安機(jī)關(guān)處理。

          (四)規(guī)范總結(jié)階段(12月31日前)。對查實(shí)的違法違規(guī)行為督促整改,根據(jù)醫(yī)療保障管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。對典型案例進(jìn)行重點(diǎn)分析,必要時通過媒體曝光,發(fā)揮警示和震懾作用。同時,認(rèn)真總結(jié)專項(xiàng)整治中好的做法和工作成效,對整治工作中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析匯總,做到舉一反三、查漏補(bǔ)缺、總結(jié)經(jīng)驗(yàn),進(jìn)一步完善相關(guān)制度。

          六、工作要求

         。ㄒ唬└叨戎匾,加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。要從維護(hù)廣大人民群眾利益出發(fā),重視醫(yī)療保障基金安全,組織開展好本次專項(xiàng)整治工作。對整治過程中發(fā)現(xiàn)的問題,要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護(hù)短,嚴(yán)格依法辦事、按規(guī)定程序處理。

         。ǘ﹨f(xié)調(diào)配合,嚴(yán)肅查處問題。各相關(guān)職能部門要密切配合、加強(qiáng)聯(lián)動、互通信息,圍繞專項(xiàng)整治工作重點(diǎn),結(jié)合各自工作職責(zé),做好工作銜接,將專項(xiàng)整治工作抓實(shí)抓細(xì),抓出成效,切實(shí)形成打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動的合力。

         。ㄈ﹪(yán)明紀(jì)律,遵守廉政規(guī)定。在開展專項(xiàng)整治行動中,要嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī),依法行政,嚴(yán)格遵守廉政規(guī)定。嚴(yán)禁利用工作之便刁難檢查對象,不得收受檢查對象的財物和宴請等,不得因檢查影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常工作秩序。

         。ㄋ模┢饰隹偨Y(jié),完善管理制度。要對發(fā)現(xiàn)的問題認(rèn)真剖析,分析原因,找準(zhǔn)癥結(jié),舉一反三,堵塞漏洞,完善管理措施,實(shí)現(xiàn)源頭治理。

          打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動實(shí)施方案6

          為了加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作,進(jìn)一步引深打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動,切實(shí)保障參保群眾合法權(quán)益,維護(hù)基金安全可持續(xù)運(yùn)行,根據(jù)國家、省、市局安排部署,結(jié)合當(dāng)前工作實(shí)際,決定在全縣范圍內(nèi)深入開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動,特制訂本工作方案。

          一、工作目標(biāo)

          按照省、市醫(yī)療保障工作會議部署和強(qiáng)化醫(yī)療保障基金監(jiān)管的工作要求,圍繞重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)單位、重點(diǎn)問題和重要線索,以嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)和欺詐騙保行為為震懾,以全面規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理為依托,以構(gòu)建醫(yī)保誠信體系建設(shè)為保障,建立部門聯(lián)動機(jī)制,保持打擊高壓態(tài)勢,加快推進(jìn)建章立制,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,切實(shí)維護(hù)醫(yī);鸢踩,切實(shí)維護(hù)人民群眾切身利益。到20xx年4月底,定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查率達(dá)100%、監(jiān)管崗位人員培訓(xùn)率達(dá)100%、智能監(jiān)控系統(tǒng)覆蓋率達(dá)100%,定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范管理水平明顯提升,醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為得到有效遏制。

          二、專項(xiàng)行動內(nèi)容

          根據(jù)醫(yī)療保障法規(guī)文件及醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理內(nèi)容,結(jié)合對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管、風(fēng)險評估、智能監(jiān)控篩查疑點(diǎn)、投訴舉報線索核實(shí)等情況,對全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī);鹗褂们闆r開展專項(xiàng)檢查。要將評估風(fēng)險系數(shù)高、以往有違規(guī)記錄、有舉報線索,或有疑似違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作為重點(diǎn)檢查對象,檢查采取現(xiàn)場排查、突擊檢查、暗訪調(diào)查等形式展開。

         。ㄒ唬┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)檢查內(nèi)容:

          聚焦“假病人”“假病情” “假票據(jù)”等“三假”欺詐騙保問題,深挖細(xì)查、嚴(yán)厲打擊;

          重點(diǎn)檢查是否存在分解住院、掛床住院、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)、違反診療規(guī)范不合理診療、 串換藥品、串換耗材、串換診療項(xiàng)目以及將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī);鸾Y(jié)算;

          是否利用“包吃包住、免費(fèi)體檢、車接車送”等方式,或者通過“有償推薦、減免起付線及個人自付比例”等手段,誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院等違法違規(guī)行為;

          是否對既往檢查出的問題進(jìn)行了有效整改、落實(shí)到位等。

          (二)定點(diǎn)零售藥店重點(diǎn)檢查內(nèi)容:

          是否建立醫(yī)保內(nèi)部管理制度、是否存在進(jìn)銷存管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)與上傳醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)不一致情況;是否存在盜刷醫(yī)保卡、虛假結(jié)算、串換藥品、誘導(dǎo)參保人員購買化妝品、生活用品等違法違規(guī)行為。

          (三)參保人員重點(diǎn)檢查內(nèi)容:

          重點(diǎn)查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用醫(yī)療保障卡套取藥品、耗材等行為,要把異地就醫(yī)手工報銷、就診頻次較多、使用醫(yī);疠^多的報銷對象作為篩查的重中之重。

          三、工作步驟

          專項(xiàng)行動時間為20xx年4月--8月,分四個階段進(jìn)行。

          (一)宣傳發(fā)動階段(4月中旬--5月中旬)

          醫(yī)保部門及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店廣泛開展專項(xiàng)行動宣傳活動,通過印發(fā)宣傳傳單,懸掛宣傳標(biāo)語,制作宣傳展板,播放動漫短片等形式,廣泛宣傳醫(yī)療保障法律法規(guī)和有關(guān)政策,要邀請新聞媒體,結(jié)合典型案例處理,開展跟蹤報道。要利用新媒體平臺等渠道,對典型案例查處情況進(jìn)行曝光,對損害人民群眾切身利益的違法違規(guī)分子形成輿論震懾。4月份開展“打擊欺詐騙保集中宣傳月”活動,制定舉報獎勵制度,公布舉報投訴電話,為專項(xiàng)行動順利開展?fàn)I造良好輿論氛圍。醫(yī)保局要適時與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談,傳達(dá)國家和省市打擊欺詐騙保的有關(guān)政策和會議精神,強(qiáng)化全縣上下積極參與專項(xiàng)治理的思想認(rèn)同和行動自覺。

          (二)自查自糾階段(20xx年5月--6月底)

          全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要針對本次專項(xiàng)行動整治內(nèi)容,堅持實(shí)事求是、刀刃向內(nèi),全面開展自查工作。要針對自查發(fā)現(xiàn)的問題,建立問題清單,明確整改時限、整改措施和具體責(zé)任科室、責(zé)任人員。整改到位的要形成專門報告,并明確下一步堵塞漏洞、防微杜漸的具體工作舉措。自查自糾階段,在確保醫(yī);鸩皇軗p失的前提下,對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店主動揭擺并糾正到位的問題,政策范圍內(nèi)可以從輕處罰。同時,縣醫(yī)保局要對所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的資質(zhì)進(jìn)行全面復(fù)審,完善細(xì)化服務(wù)協(xié)議,并與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)重新簽訂服務(wù)協(xié)議。

         。ㄈ┘姓坞A段(20xx年7月)

          在自查自糾基礎(chǔ)上,醫(yī)保局要綜合運(yùn)用數(shù)據(jù)分析、智能審核、群眾舉報、明察暗訪等手段,對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基金支付使用情況進(jìn)行深入核查,掌握疑點(diǎn)信息。要建立部門聯(lián)動機(jī)制,對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)集中檢查,不留死角。對查實(shí)的違法違規(guī)案件,根據(jù)醫(yī)療保障管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理;對違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的,嚴(yán)格按協(xié)議條款規(guī)定追究違約責(zé)任;對違法醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依法給予行政或法律處罰;對查實(shí)具有騙取醫(yī);鸬冗`規(guī)行為的醫(yī)師,視情節(jié)嚴(yán)重程度給予停止1—5年醫(yī)保結(jié)算資格的處理,并將違規(guī)行為通報衛(wèi)健部門。對具有騙取醫(yī);鸹虻官u藥品等違規(guī)行為的參保人,要勒令退回騙取基金,暫停醫(yī)保直接結(jié)算處理。涉嫌違反法律或行政法規(guī)的,給予行政處罰或移送司法機(jī)關(guān)處理。對不作為、慢作為、亂作為等違紀(jì)問題,有責(zé)必究,嚴(yán)肅問責(zé)。

          集中整治過程中,同時開展以下專項(xiàng)檢查活動:一是以查處降低入院標(biāo)準(zhǔn),小病大養(yǎng)為主的專項(xiàng)檢查活動;二是以規(guī)范慢性病為主的專項(xiàng)檢查活動;三是以查處聚斂盜刷社?、誘導(dǎo)參保人員購買非醫(yī)保用品為主的專項(xiàng)檢查活動;四是以規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保賬務(wù)管理為主的專項(xiàng)檢查活動。

          查實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下違約行為的,一律解除服務(wù)協(xié)議:

          通過偽造醫(yī)療文書、財務(wù)票據(jù)或憑證等方式,虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)“假住院、假就診”騙取醫(yī);鸬;

          為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、暫停協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的;

          在協(xié)議有效期內(nèi)累計3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時限要求整改或整改不到位的;

          被吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》的;

          拒絕、阻撓或不配合醫(yī)保部門開展必要監(jiān)督檢查的;

          其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違規(guī)行為的。

          查實(shí)零售藥店發(fā)生以下違約行為的,一律解除服務(wù)協(xié)議:

          偽造虛假憑證或串通參保人員兌換現(xiàn)金騙取基金的;

          為非定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)提供費(fèi)用結(jié)算的;

          將醫(yī)保目錄范圍之外的項(xiàng)目按照目錄內(nèi)項(xiàng)目申報醫(yī)保結(jié)算的;

          協(xié)議有效期內(nèi)累計3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時限要求整改或整改不到位的;

          被吊銷《藥品經(jīng)營許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》的;

          拒絕、阻撓或不配合醫(yī)保部門開展必要監(jiān)督檢查的;其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違規(guī)行為的。

          鞏固提高階段(20xx年8月)

          認(rèn)真總結(jié)專項(xiàng)行動中好的'經(jīng)驗(yàn)及做法,深入查找風(fēng)險管理漏洞,健全完善相關(guān)制度,建立醫(yī)保誠信體系,逐步建立嚴(yán)重違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度,推動行業(yè)規(guī)范和行業(yè)自律建設(shè),加強(qiáng)源頭監(jiān)管和治理。積極配合省市抽查復(fù)查,查漏補(bǔ)缺,鞏固專項(xiàng)行動治理效果。進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)保協(xié)議管理,完善和細(xì)化協(xié)議內(nèi)容,明確違約行為及對應(yīng)處理措施,增強(qiáng)協(xié)議管理的針對性和有效性,建立長效約束機(jī)制。大力開展基金監(jiān)管法律法規(guī)、執(zhí)法規(guī)程、費(fèi)用稽核等業(yè)務(wù)知識培訓(xùn),提高行政監(jiān)管能力和執(zhí)法水平,提升經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)審稽核能力,實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管崗位人員培訓(xùn)全覆蓋。建立健全醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng),推廣互聯(lián)網(wǎng)+視頻監(jiān)控,促進(jìn)智能監(jiān)控提質(zhì)增效,實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行為的事先提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯。

          四、保障措施

         。ㄒ唬┘訌(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立“中陽縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動領(lǐng)導(dǎo)小組”,組長由政府分管副縣長高元勝擔(dān)任,醫(yī)保、衛(wèi)健、公安、市場等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人任小組成員,同時要確定具體聯(lián)系人。各成員單位要結(jié)合各自工作職責(zé),服從調(diào)度,密切配合,形成合力。衛(wèi)健局要結(jié)合醫(yī)療亂象整治行動,進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為,督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合專項(xiàng)行動。對存在問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)勒令整改,性質(zhì)嚴(yán)重的依法吊銷營業(yè)執(zhí)照,對涉嫌違法違規(guī)的醫(yī)務(wù)人員依法取消行醫(yī)資格。公安局要依法受理有關(guān)部門移送的欺詐騙保等涉嫌犯罪案件線索并立案偵辦。市場局要全面徹查藥品耗材供銷存情況,為專項(xiàng)行動提供有力的技術(shù)支撐。各成員單位要抽調(diào)精干力量,協(xié)同一致,共同搞好專項(xiàng)治理工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室,辦公室設(shè)在縣醫(yī)保局,負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)開展專項(xiàng)行動。

         。ǘ﹫猿忠婪ㄒ酪(guī)。打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動要堅持以法律法規(guī)為準(zhǔn)繩,公平公正、依法依規(guī)推進(jìn),要統(tǒng)一檢查標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一檢查范圍,對被檢查對象一視同仁。各相關(guān)部門要嚴(yán)格遵守廉政規(guī)定,杜絕收受被檢查對象的財物和宴請等違紀(jì)違法行為。要堅決杜絕濫用權(quán)力,不準(zhǔn)向被檢查對象提出任何與檢查工作無關(guān)的要求。

          (三)做好宣傳報道。要持續(xù)深入地做好專項(xiàng)行動宣傳報道工作,用好廣播、電視等主流媒體,借助網(wǎng)絡(luò)、微信、公眾號等新興媒體,用群眾聽得懂的語言、樂于接受的形式,普及醫(yī)保政策,講好醫(yī)保故事,讓參保群眾家喻戶曉、人人皆知,為開展好工作營造良好環(huán)境。要認(rèn)真做好信息報送,建立周報告制度,各部門要把各自工作開展情況每周五及時報送領(lǐng)導(dǎo)組辦公室;建立重大案件報告制度,及時準(zhǔn)確地向省市推送工作要情,對查實(shí)的欺詐騙保典型案例,要適時在有關(guān)媒體公開曝光。

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