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      2. 工程款結(jié)算付款簡單協(xié)議書

        時間:2022-11-18 14:54:21 付款協(xié)議書 我要投稿

        工程款結(jié)算付款簡單協(xié)議書(精選9篇)

          在日新月異的現(xiàn)代社會中,用到協(xié)議書的地方越來越多,簽訂協(xié)議書能夠保證雙方合作愉快。那么協(xié)議書怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢?下面是小編幫大家整理的工程款結(jié)算付款簡單協(xié)議書(精選9篇),歡迎閱讀與收藏。

        工程款結(jié)算付款簡單協(xié)議書(精選9篇)

          工程款結(jié)算付款簡單協(xié)議書1

          合同編號:

          簽訂時間:

          簽訂地點:

          委托人: (以下簡稱甲方)

          受托人: (以下簡稱乙方)

          甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,就甲方委托乙方承擔(dān)_________工程造價結(jié)算審計的有關(guān)事宜,達(dá)成協(xié)議如下:

          一、工程造價結(jié)算審計業(yè)務(wù)范圍

          甲方委托的_________工程項目,具體項目以甲方委托的資料為準(zhǔn)。

          二、乙方結(jié)算審計人員的資格條件

         。ㄒ唬┚哂辛己玫穆殬I(yè)道德,在以往執(zhí)業(yè)經(jīng)歷中無不良記錄。

         。ǘ┮曳浇Y(jié)算審計人員必須為乙方在冊人員,不得臨時招聘人員。乙方結(jié)算審計人員應(yīng)具備注冊造價師或省級二級以上的造價員任職資格,精通造價知識,且從事本專業(yè)不少于3年。

          乙方項目經(jīng)理:

          乙方主要審計人員:

          (三)乙方將企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)以及結(jié)算審計人員的資格證書復(fù)印件交甲方備案。

          三、甲方的權(quán)利和義務(wù)

          (一)甲方的權(quán)利:

          1、檢查乙方結(jié)算審計工作的進度安排及落實情況。

          2、對結(jié)算審計人員違反本規(guī)定及職業(yè)道德的行為進行監(jiān)督,并對乙方審計人員的工作情況向乙方通報,提出意見要求。

          3、根據(jù)實際情況要求乙方增加或更換審計人員,無需支付任何費用。

          4、結(jié)算審計完成后,甲方對工程總造價或部分單項工程進行復(fù)核,如復(fù)核審減金額超過乙方審定金額的5%,則甲方不予支付此部分工程結(jié)算審計費用,且甲方有權(quán)另行委托其他造價咨詢機構(gòu)進行二次結(jié)算審計,乙方不得有任何異議并承擔(dān)甲方二次審計費用。

          5、乙方違反本合同第二條有關(guān)約定時,如甲方在結(jié)算審計前發(fā)現(xiàn)可單方解除合同;如甲方在結(jié)算審計過程中發(fā)現(xiàn)可單方解除合同;如甲方在結(jié)算審計結(jié)束后發(fā)現(xiàn)可全額拒付審計費用,已支付部分費用乙方應(yīng)在接到甲方書面通知起10日內(nèi)返還,否則按照同期銀行貸款利率支付甲方此部分的利息。

         。ǘ┘追降牧x務(wù):

          1、及時向乙方提供施工合同、招標(biāo)投標(biāo)文件及與合同有關(guān)的其他資料原件,并對其真實性、完整性負(fù)責(zé);

          2、及時向乙方提供施工圖紙、工程地質(zhì)資料、現(xiàn)場簽證資料、設(shè)計變更單及其他結(jié)算資料,并對其真實性、完整性負(fù)責(zé);

          3、為乙方派駐的審計人員提供食宿、交通、通訊等便利條件,但費用由乙方負(fù)責(zé)。

          四、乙方的權(quán)利和義務(wù)

          (一)乙方的權(quán)利:

          1、有權(quán)要求甲方進行與結(jié)算審計工作相關(guān)的必要的配合和協(xié)調(diào)。

          2、有權(quán)對甲方在工程管理工作中存在的問題提出意見或建議。

          3、有權(quán)按合同規(guī)定收取審計費用。

          4、乙方在審核工程結(jié)算過程中,若發(fā)現(xiàn)竣工圖、圖紙會審紀(jì)要、工程變更、現(xiàn)場簽證以及認(rèn)質(zhì)認(rèn)價等資料不齊全(簽收資料清單以外)影響審計工作的,或施工方不前來配合核對的,乙方有權(quán)書面(需蓋公章)通知施工單位在5日之內(nèi)(自通知之日起計算)將缺失資料補齊或前來核對,所補資料必須是原始資料且必須為原件,并且簽章齊全。

         。ǘ┮曳降牧x務(wù):

          1、委派符合本合同第二條規(guī)定的,精通工程造價業(yè)務(wù)且有較高職業(yè)道德的審計人員對本工程進行審計。

          2、審計過程中堅持科學(xué)、公正、實事求是的原則,按照國家有關(guān)規(guī)定實施審計工作。

          3、自簽收委托人移交的結(jié)算資料之日起60天內(nèi)提供該部分結(jié)算審計報告。全部單項工程出具審計報告后_________天內(nèi)出具最終審計報告。時間每超一天,支付甲方500元違約金。由于非乙方原因?qū)е碌墓て谘诱`順延。

          4、按照不同施工單位分別進行審計的書面審計報告要求一式六份,且審計報告要求建設(shè)單位、施工單位、造價咨詢單位簽字蓋章后方為生效;按照各單項工程出具的書面審計報告要求符合甲方要求,審計報告要求建設(shè)單位、施工單位、造價咨詢單位簽字蓋章后方為生效。兩種形式的審計報告必須提供相應(yīng)書面報告同內(nèi)容電子版各1份。

          5、乙方有隨時向甲方就審計報告內(nèi)容進行解釋的義務(wù)。

          五、結(jié)算審計費用

          結(jié)算審計費用=甲方送審額_________×_________‰+乙方審減額_________×_________%,若乙方審減額低于:甲方送審額_________×_________‰,則按照審減額支付審計費用。

          甲方送審額是指針對本項目甲方進行初審后的額度,具體數(shù)據(jù)以甲方確認(rèn)為準(zhǔn)。

          六、付款方式

          _____________________________________________。

          七、其他約定事項

          (一)本合同未盡事宜雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成依法向合同簽訂地人民法院起訴。

          (二)若甲方發(fā)現(xiàn)乙方造價人員有明顯違背職業(yè)道德的審計行為(如吃、拿、卡、要或與施工單位串通損害甲方利益等),甲方有權(quán)終止合同,另行選定造價咨詢機構(gòu)。如給甲方造成損失,甲方有權(quán)向乙方索賠。

         。ㄈ┍竞贤皇搅荩追綀(zhí)四份,乙方執(zhí)兩份。

         。ㄋ模┢渌汉贤男羞^程中發(fā)生的一切費用由乙方自行解決。

          八、本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效

          委托人:

          法定代表人:

          委托代理人:

          開戶行:

          賬號:

          稅號:

          時間:

          受托人:

          法定代表人:

          委托代理人:

          開戶行:

          賬號:

          稅號:

          時間:

          工程款結(jié)算付款簡單協(xié)議書2

          甲方:(以下簡稱甲方)

          乙方: (以下簡稱乙方)

          根據(jù)《中華人民共和國經(jīng)濟合同法》為明確甲、乙雙方的權(quán)利和義務(wù),切實搞好安全生產(chǎn)和實現(xiàn)雙贏的目標(biāo),經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商,達(dá)成以下協(xié)議,雙方共同遵守執(zhí)行。

          一、甲方租用乙方______一臺,用于馬場河鐵礦山工作,時間為____年____月____日起至____年____月____日,另視工程進度可另行協(xié)商,如合同期內(nèi)乙方的工程任務(wù)結(jié)束,該合同自行終止。

          二、乙方機械必須適合、滿足甲方的生產(chǎn)需要,相關(guān)手續(xù)齊全有效。駕駛?cè)藛T持有效證件上崗,凡手續(xù)不齊全和證件不合格無效的,不予簽訂合同。

          三、甲方租用乙方機械每月_______元計算,挖機械油費、駕駛?cè)藛T吃、住由甲方負(fù)責(zé)、機械。工作時間以甲方計時為準(zhǔn),私自加班不計時間,須加班由甲方通知,超出每月規(guī)定時間240小時/月,按_____元/小時。

          四、乙方在簽訂合同的同時,須一次性向甲方交納安全保證金,每臺______元。合同到期或終止時,由甲方查明違約等責(zé)任后,安全保證金一次性全額退還乙方。

          五、自乙方機械進入工地后,經(jīng)雙方核算準(zhǔn)確施工時間,確認(rèn)無誤后,滿一個月結(jié)算租費。

          六、在合同期內(nèi),乙方在生產(chǎn)經(jīng)營或其它行為中所發(fā)生的機械、事故和人員傷亡財產(chǎn)損失等一切后果,均由乙方承擔(dān)全部責(zé)任,與甲方無關(guān)。

          七、乙方機械進入工地后,聽從甲方現(xiàn)場負(fù)責(zé)人的指導(dǎo),安全施工 ,如場地內(nèi)有光纜、墳?zāi)、管道等設(shè)施,甲方人員須告知并現(xiàn)場指導(dǎo),不聽勸阻私自施工所造成的.損失由乙方自行承擔(dān)。

          八、本合同履行中任何一方如有違約行為,給對方造成損失的,對方除向違約方賠償損失外,有權(quán)終止合同,如違約方不接受,對方可向人民法院主張權(quán)利。

          九、本合同未盡事宜,雙方可另行協(xié)商解決,附合同與主合同具有同等法律效力。

          十、本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,雙方簽字生效。 備注:乙方人員工作結(jié)束后外出所發(fā)生的任何傷亡及違法行為與甲方無關(guān),由乙方全部承擔(dān)。

          甲方:

          乙方:

          ________年 ________月 ________日

          工程款結(jié)算付款簡單協(xié)議書3

          甲方:________________

          乙方:________________ (身份證號碼: )________________

          現(xiàn)甲、乙雙方就乙方承包的甲方位于________________工程項目關(guān)于________結(jié)算及付款事宜達(dá)成如下協(xié)議,以望共同遵守:

          一、經(jīng)雙方結(jié)算總工程款為________元,已付款________元,余款________元尚未支付。

          二、甲方于________年________月________日前向乙方付清全部工程款。乙方自愿放棄要求甲方賠償經(jīng)濟損失及其他權(quán)利,甲乙雙方再無糾紛。

          三、如甲方未按本協(xié)議約定按期全額付款,乙方有權(quán)依據(jù)本協(xié)議及相關(guān)法律規(guī)定向甲方主張權(quán)利。乙方為維護權(quán)益向甲方追償產(chǎn)生的訴訟費、保全費、差旅費、律師費、鑒定費等由甲方承擔(dān)。

          四、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章確認(rèn)后生效。

          五、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,兩份均是協(xié)議正本,具有同等的法律效力。

          六、本協(xié)議在履行過程中發(fā)生爭議,由雙方協(xié)商解決,若協(xié)商不成任何一方均可依法向人民法院起訴。

          七、雙方為方便接收催收函、法律文書、文件等現(xiàn)約定以下送達(dá)地址,因載明的地址有誤或未及時告知變更后的地址,導(dǎo)致相關(guān)文書通過郵寄方式未能實際被接收退回的,相關(guān)文書及文件退回之日即視為送達(dá)之日。

          甲方郵件接收地址:

          收件人:________________ 電話:

          乙方郵件接收地址:________________

          收件人:________________ 電話:________________

          甲方:________________ 乙方:________________

          負(fù)責(zé)人:________________ 負(fù)責(zé)人:________________

          日期:________________ 日期:________________

          工程款結(jié)算付款簡單協(xié)議書4

          甲方:____________________

          乙方:____________________

          甲乙雙方就_____年____月至____年___月期間,乙方與甲方下屬企業(yè)__________公司裝璜分公司之間裝飾裝修改造工程的全部結(jié)算事項訂立如下協(xié)議:

          一、自上述工程開工至今,甲方共計向乙方支付工程款合計_______元人民幣。

          二、經(jīng)甲乙雙方核對,扣除乙方依據(jù)雙方合同約定應(yīng)向甲方支付的管理費用后,甲方尚拖欠乙方工程款的本息合計為______萬元人民幣。

          三、甲方按下表所列的時間和付款金額向乙方支付上述款項:

          四、本協(xié)議訂立后,乙方自愿免除追究甲方在前述工程項目履行過程中的所有違約責(zé)任。

          五、甲方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本協(xié)議第三條的約定向乙方支付款項,每逾期一日按應(yīng)付款項的萬分之二向乙方支付違約金。

          六、本協(xié)議訂立后,雙方就甲方拖欠乙方的工程款結(jié)算及甲方的違約責(zé)任均以本協(xié)議為準(zhǔn),再無其他爭議。

          七、因本協(xié)議發(fā)生的一切爭議,雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成時,交遠(yuǎn)華仲裁委員會仲裁。

          八、本協(xié)議一式四份,雙方各執(zhí)兩份,自簽字蓋章之日生效。

          甲方:________ 代表人:________

          乙方:________ 代表人:________

          ______年___月___日

          工程款結(jié)算付款簡單協(xié)議書5

          本還款協(xié)議書(以下稱本協(xié)議)由下列各方于______年______月______日在中國______市簽署:

          甲方:_________公司

          住所:__________________

          法定代表人:_________

          (法定代表人的代理人:_________)

          乙方:_________公司

          住所:__________________

          法定代表人:_________

          (法定代表人的代理人:_________)

          鑒于:______年______月______日,甲方與乙方就_________(工程項目名稱)簽訂了《建設(shè)工程施工合同》(合同編號:_________),建設(shè)工程總價款為:__________________萬元整人民幣。該項目已于______年______月______日竣工,已經(jīng)甲方、乙方及______方驗收,并于______年______月______日甲、乙雙方進行了工程結(jié)算,并簽訂了《_________工程結(jié)算協(xié)議書》。按照甲、乙雙方簽訂的《建設(shè)工程施工合同》,乙方應(yīng)向甲方支付建設(shè)工程款共計__________________萬元整,截止本協(xié)議簽訂之日,乙方實際已向甲方支付建設(shè)工程款__________________萬元整,尚未支付的建設(shè)工程款__________________萬元整。雙方在此相互確認(rèn):除乙方應(yīng)按本協(xié)議的約定向甲方支付__________________萬元外,雙方相互無任何其他應(yīng)付款項或需承擔(dān)相關(guān)合同項下的責(zé)任和義務(wù)。

          雙方對以上所述事實均予以確認(rèn),并無異議。

          基于以上所述,甲方與乙方經(jīng)友好協(xié)商,就乙方向甲方償還所欠工程款項事宜,達(dá)成本協(xié)議如下:

          第一條甲、乙雙方在此確認(rèn):乙方應(yīng)向甲方支付建設(shè)工程款共計__________________萬元整,截止本協(xié)議簽訂之日,乙方實際已向甲方支付建設(shè)工程款__________________萬元整,尚未支付的建設(shè)工程款__________________萬元整。(見本協(xié)議附件:1、付款憑證;2、付款明細(xì)、3、未付款明細(xì))。

          第二條甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商同意,自______年______月______日至______年______月______日止由乙方向甲方支付建設(shè)工程款_________萬元整。

          第三條強制執(zhí)行條款

          1、甲、乙雙方共同確認(rèn):根據(jù)有關(guān)法律的規(guī)定已經(jīng)對賦予強制執(zhí)行效力公證的含義、內(nèi)容、程序、效力等具有了明確的了解,經(jīng)慎重考慮,雙方同意本協(xié)議簽訂后向北京市公證處申請辦理公證并賦予本協(xié)議強制執(zhí)行效力。

          2、乙方保證承擔(dān)舉證義務(wù),自每期(如分期付款)款項付清之日起______個工作日內(nèi),向甲方和北京市公證處提供有關(guān)證據(jù)證明其已經(jīng)支付了應(yīng)付款項,并分別由甲方和承辦公證員核對簽收,否則視為乙方對未支付事實的確認(rèn),即乙方未按期履行當(dāng)期應(yīng)付款項。

          3、甲、乙雙方同意如自任何一期款項付款期限屆滿之日起______個工作日內(nèi),乙方未向北京市公證處按期提供付款憑證,且甲方出具文件說明乙方未能按期支付應(yīng)付款項時,甲方有權(quán)單方面依據(jù)具有強制執(zhí)行效力的本協(xié)議向北京市公證處申請簽發(fā)執(zhí)行證書。

          甲方承諾在申請強制執(zhí)行證書之前,將按照乙方在本協(xié)議中確定的聯(lián)系地址向乙方發(fā)出《履行應(yīng)償借款通知書》(函寄或送達(dá)),同時注明寬限期起止日期。在寬限日期截止時,如乙方仍未向北京市公證處舉證其已按期支付了應(yīng)付款項,或雖積極舉證但不足以對抗甲方的債權(quán),也未與甲方達(dá)成任何關(guān)于還款的展期協(xié)議,則視為乙方不履行或不完全履行的事實確有發(fā)生,在此情況下,甲方將向北京市公證處申請出具強制執(zhí)行證書。

          4、甲方有權(quán)依據(jù)北京市公證處出具的具有強制執(zhí)行效力的本協(xié)議及執(zhí)行證書直接向有管轄權(quán)的人民法院申請強制執(zhí)行乙方應(yīng)向甲方支付的全部未付款項。乙方愿意接受人民法院的強制執(zhí)行。

          5、甲方在申請執(zhí)行證書時,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證義務(wù)并提供以下文件,保證向北京市公證處完全、正確地披露乙方履行債務(wù)的情況。

          甲方:____________公司(印章)

          法定代表人或授權(quán)代表:____________(簽字)

          乙方:____________公司(印章)

          法定代表人或授權(quán)代表:____________(簽字)

          ________年________月________日

          工程款結(jié)算付款簡單協(xié)議書6

          甲方:_____________

          乙方:_____________

          經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商并共同努力,于____年____月____日完成該項工程的結(jié)算工作,雙方同意就本工程結(jié)算事宜達(dá)成協(xié)議如下:

          1、本結(jié)算協(xié)議書的簽訂僅代表甲乙雙方就合同執(zhí)行價款的最終核定,并不解除乙方與甲方簽署的(以下簡稱“本工程”)的施工合同中所規(guī)定的所有責(zé)任及義務(wù),除非該責(zé)任及義務(wù)已被乙方遵照合同文件完整無誤的履行完畢(包含保修期內(nèi)的所有責(zé)任及義務(wù))。

          2、雙方同意,除乙方未能履行合同規(guī)定的責(zé)任而發(fā)生保修金扣款外,從本結(jié)算協(xié)議書簽定之日起,互不向?qū)Ψ教岢鲈鰷p工程費用要求。

          保修期間乙方負(fù)責(zé)人

          姓名:_____________

          聯(lián)系電話:_____________

          合同編號:_____________

          合同價:_____________

          結(jié)算總價:_____________

          3、本協(xié)議自簽訂之日起生效,為合同書不可或缺的一部分,若與合同書有不一致之處,以本協(xié)議相關(guān)規(guī)定為準(zhǔn)。

          4、協(xié)議書原件與此結(jié)算書封面一起作為工程結(jié)算款支付的依據(jù)。

          5、本協(xié)議一式貳份,甲乙雙方各壹份,經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

          甲方(蓋章):_____________乙方(蓋章):_____________

          代表人:_____________代表人:_____________

          日期:_____________日期:_____________

          工程款結(jié)算付款簡單協(xié)議書7

          甲方:

          乙方:

          本著平等、自愿、有償?shù)脑瓌t,保證工程結(jié)算的準(zhǔn)確性,甲方原將奉節(jié)縣五馬鎮(zhèn)廠河壩雙溪家園附屬工程的工程造價結(jié)算工作交乙方來完成,經(jīng)雙方商定,達(dá)成如下共識條款:

          一、結(jié)算編制內(nèi)容:

          ________工程的合同約定甲方所承包的全部工作內(nèi)容的工程造價結(jié)算編制。

          二、承包方式:

          乙方按與甲方簽訂的施工合同完成________工程的工程造價結(jié)算編制,采用按總價承包形式包干,總價款為________元(大寫:________元整)。

          三、結(jié)算費用的支付方式:

          乙方編制完成的結(jié)算與建設(shè)單位(甲方)核對認(rèn)定結(jié)算報告后,乙方向甲方提供全套結(jié)算書電子文件(EXCEL格式)并交付全套紙質(zhì)資料2份。移交結(jié)算書時甲方應(yīng)一次性付清全部款項。

          四、甲方責(zé)任:

          1、 按時準(zhǔn)確地提供乙方完整的結(jié)算備查復(fù)印件資料:合同及補充條款、竣工圖、材料價格核定單、工程設(shè)計變更單、工程簽證單。

          2、 原件在上報建設(shè)單位時自備查、交乙方整理裝訂完善,并負(fù)責(zé)所發(fā)生的資料費用。

          3、 按約定時間付給乙方費用報酬。

          五、乙方責(zé)任:

          1、 必須保證編制結(jié)算的準(zhǔn)確性,按時保質(zhì)、保量完成甲方整個工程結(jié)算的編制、核對工作。

          2、 負(fù)責(zé)結(jié)算備查資料的收集裝訂。

          3、 保證在甲方與審計單位約定時間內(nèi)進行認(rèn)真核對工程量及工程計價完成審定報告。

          六、其他:

          乙方領(lǐng)到甲方支付的費用報酬,以出據(jù)收條為準(zhǔn);若甲方要求開正規(guī)發(fā)票,所繳的稅費由甲方負(fù)責(zé)支付。

          七、

          本協(xié)議一式兩份、甲乙雙方各執(zhí)壹份,簽字生效,具有同等法律效力,希共同遵守執(zhí)行;雙方帳款結(jié)清后,本協(xié)議自然失效。

          甲方(簽章):乙方(簽章):

          ____年____月____日____年____月____日

          工程款結(jié)算付款簡單協(xié)議書8

          工程合約編號:

          承判人:

          承判工程:

          經(jīng)物業(yè)管理有限公司和承判人雙方核對并同意:

          一、最終結(jié)算工程款項如下:

          1、完成合約工程金額:

          2、額外工程金額:

          3、代工金額:

          4、其它金額:

          共計總金額:

          二、總金額中應(yīng)扣除的項目:

          1、公司代支付材料及墊付等金額:

          2、其它扣款:

          三、實際支付金額(總金額-扣除金額):

          截至____年____月____日止支付承判金額:

          其中:第一次第二次

          尚有保固金額:

          上述保固金額將于____年____月____日保養(yǎng)期滿驗收后發(fā)還。

          雙方對上述結(jié)算數(shù)據(jù)今后不得提出異議,特立此據(jù)。

          立協(xié)議人:________

          承判人:________ 代表:________

          日期:____年____月____日

          工程款結(jié)算付款簡單協(xié)議書9

          發(fā)包人:_________________

          承包人:_________________

          依據(jù)雙方_____________年__________月__________日簽訂的_____________工程施工合同、_____________補充協(xié)議、_____________補充協(xié)議、_____________補充協(xié)議約定的承包范圍,

          該工程于____________________年__________月__________日竣工并通過驗收,雙方對本工程的質(zhì)量和工期均無異議,現(xiàn)就本工程的竣工結(jié)算事宜,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下最終協(xié)議:_________________

          一、工程結(jié)算范圍:___________________________________(參照承包范圍)。

          二、工程結(jié)算造價:_________________大寫:______________元,小寫:______________元。本結(jié)算造價為本工程最終竣工結(jié)算結(jié)果,雙方承諾不以任何原因和任何理由提出修改變更。結(jié)算造價明細(xì)見附表《工程結(jié)算造價明細(xì)表》。

          三、本協(xié)議雙方蓋章簽字即生效,本協(xié)議共__________份,發(fā)包人__________份,承包人__________份,監(jiān)理單位__________份。

          四、有關(guān)工程尾款的支付和工程保修問題雙方另簽協(xié)議。

          發(fā)包人(簽章):_________________承包人(簽章):_________________

          監(jiān)理單位(簽章):_________________法定代表人:_________________

          法定代表人:_________________法定代表人:_________________

          委托代理人:_________________委托代理人:_________________

          _____________年__________月__________日

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