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      2. 護理不良事件報告

        時間:2023-01-29 13:23:22 報告 我要投稿

        護理不良事件報告

          隨著人們自身素質(zhì)提升,報告的用途越來越大,寫報告的時候要注意內(nèi)容的完整。我敢肯定,大部分人都對寫報告很是頭疼的,以下是小編為大家整理的護理不良事件報告,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

        護理不良事件報告

        護理不良事件報告1

          一、20xx年護理不良事件匯總

          護理不良事件發(fā)目健康教育不到位工作不認真造成漏記或記錯醫(yī)囑查對不認真違背操作規(guī)程燙傷自殺傾向次數(shù)比率護理不良事件發(fā)生項目次數(shù)比率812%觀察巡視不及時查對不認真跌傷用藥錯誤標本采集錯誤3152834.5%22%3%12%4.5%1217.5%862112%8%3%1.5%全年共發(fā)生護理不良事件68起,來源于全院各個臨床科室。

          二、發(fā)生護理不良事件主要原因

          1、查對制度落實不到位:因不認真執(zhí)行各種查對制度而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴,如給病人進行治療時只喊床號,不喊姓名,更換液體時未做到床號、瓶簽、輸液卡、三對照,致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。

          2、不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑:表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行醫(yī)囑,錯抄或漏抄醫(yī)囑,有時憑借主觀印象,未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格,包括給藥時間拖后或提前、錯服、漏服、多服藥,有的做過敏試驗后,未及時觀察結(jié)果,又重做者,搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

          3、不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和違反護理技術(shù)操作規(guī)程,如:靜脈注射藥液外滲引起局部組織紅腫、熱痛、直徑大于2CM;各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準備或備皮而影響手術(shù)及檢查者;給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。工作隨意性太強,隨意簡化流程,如病人出院或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時未及時拆銷床頭卡、治療卡,到下一位病人來時又只喊床號未喊姓名就很容易張冠李戴將前一位病人的治療用在新病人身上。

          4、不嚴格執(zhí)行護理分級制度:沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視,沒有認真落實病人交接班制度,健康教育沒有告知清楚,對有可能發(fā)生的'不良后果無預(yù)見性,如:不按時巡視病房,觀察病情不仔細,護理措施不到位,臥床病人翻身不及時造成褥瘡。

          5、由于低年資護士較多,工作經(jīng)驗不足,對一些?浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固,工作流程不熟悉,查對制度落實不認真,對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解,對發(fā)生的病情變化不能及時判斷而導(dǎo)致護理不良事件的發(fā)生。

          6、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生:由于護理工作平凡瑣碎,技術(shù)與服務(wù)要求高,精神高度緊張,思想壓力大,易引起護士的消極倦怠心理,表現(xiàn)出思想不集中,工作缺乏熱情,對待病人冷漠,與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

          7、護士長現(xiàn)場督導(dǎo)力度不大,對一些經(jīng)常犯的錯誤重視程度不夠,如:非搶救病人時護士不能執(zhí)行口頭遺囑,我們的護理人員雖然都知道,但在實際工作中還是有隨便執(zhí)行口頭醫(yī)囑的現(xiàn)象,所以護士長應(yīng)經(jīng)常提醒,警鐘長鳴。

          8、護理部督導(dǎo)力度不大,對重點環(huán)節(jié)、重點人群疏于管理,科室對新上崗護士培訓(xùn)不到位,在?浦R未掌握牢固的情況下急于安排單獨值班。

          三、預(yù)防護理不良事件發(fā)生措施

          1、認真學(xué)習(xí)護理核心制度,嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。醫(yī)生下達醫(yī)囑后,護士先對醫(yī)囑進行認真檢查,對有疑問的醫(yī)囑,查明問清后方可處理。發(fā)放口服藥要讓家屬簽字,執(zhí)行醫(yī)囑時必須嚴格遵守“三查八對”制度,確保醫(yī)囑執(zhí)行準確無誤。科室應(yīng)組織全體護理人員學(xué)

          習(xí)細化查對制度執(zhí)行流程。因為只有人人掌握了流程、標準,才可能正確的執(zhí)行。

          2、嚴格執(zhí)行分級護理制度,密切觀察患者病情變化,對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄,對躁動病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床,懸掛安全警示卡,防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生意外。

          3、護士長加強管理,提高護理人員對急救藥品、器械管理重要性的認識,急救物品要專人管理,定期檢查維修、保養(yǎng),保證功能良好,使搶救物品保持最佳備用狀態(tài)。

          4、各項護理措施實施到位,健康教育達到預(yù)期效果,防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生,降低護理風(fēng)險。

          5、學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī),了解護理工作中潛在的法律問題,了解病人和自己的權(quán)利,有據(jù)可依,有法可循。

          6、提高護士安全防范意識,對一些特殊用藥一定要有安全警示,可用紅筆做標示加以提醒,認真落實操作前、中、后的查對。

          7、護理部及科室加強對新上崗人員的培訓(xùn),科室重點加強對本科疾病的常規(guī)培訓(xùn),制訂?萍膊∽o理常規(guī),定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí),不定時抽查護士對相關(guān)知識的掌握。

        護理不良事件報告2

          20xx年我科共發(fā)生護理不良事件10例,發(fā)生的主要原因是由于護理人員在工作中責(zé)任心不強、不嚴格遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護等而發(fā)生的。護理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情,造成了護患矛盾產(chǎn)生,雖未給患者造成嚴重不良后果,但也影響了醫(yī)院的護理安全。

          一、發(fā)生不良事件的原因

          1、查對制度落實不到位:不認真執(zhí)行各種查對制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴,在給病人輸液時未能將液體瓶上的標簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單認真核對,個別護士憑主觀判斷。

          2、巡視病房不及時,未能按照級別護理要求巡視病房,個別護士在值班時睡覺,甚至夜班如無新入院病人,很少進病房。同時責(zé)任護士在進行宣教時,對導(dǎo)管滑脫的'注意事項未告知患者或家屬,導(dǎo)致患者在不注意的情況下造成管路滑脫。意識不清的患者自行拔除導(dǎo)尿管。

          3、違反操作規(guī)程,個別護士簡化流程,存在懶惰心理,工作隨意性太強,導(dǎo)致抽取血標本量不足,造成病人二次痛苦。

          4、未嚴格執(zhí)行“三查、七對”制度,在進行配藥前未仔細核對液體質(zhì)量、有效期,工作粗心大意,導(dǎo)致病人已配液體過期未及時發(fā)現(xiàn)。

          5、溝通不良,由于工作忙未能及時與患者溝通,導(dǎo)致因未及時治療而造成患者的不滿。

          6、護士長監(jiān)管力度不夠,特別是重點環(huán)節(jié)、重點時段的管理。

          二、預(yù)防護理不良事件發(fā)生的措施

          1、護士長認真組織學(xué)習(xí)核心制度,特別是查對制度,必須做到人人熟練掌握,同時在日常工作中加強重點時段、重點環(huán)節(jié)的管理,只有人人掌握了流程、標準,才可能正確的執(zhí)行。

          2、嚴格執(zhí)行分級護理制度,密切觀察患者病情變化,按照級別護理巡視病房,對高危患者進行評估,采取安全防護措施,如床欄、約束帶等,同時告知家屬留陪侍人,必要時懸掛安全警示標識。

          3、組織學(xué)習(xí)各種操作流程,教育護理人員加強責(zé)任心,不能隨意間簡化流程,不能存在懶惰心理,稍一疏忽大意,就有可能造成不良事件的發(fā)生。

          4、護士長加強監(jiān)管力度,在人員充足的情況下,盡量施行夜班雙崗制,這樣就可以減少因夜班工作時間太長而造成的一些不良事件,同時也保證了護士能有充沛的精力投入到護理工作當中去。同時加大健康教育的宣傳力度,對有可能發(fā)生的護理不良事件要有預(yù)見性,將隱患消除在萌芽狀態(tài)。并加強與患者之間、醫(yī)生之間的溝通,多說一句話、多走幾步路也許就能減少很多不良事件的發(fā)生。

          5、對全年發(fā)生的不良事件,組織全科人員進行分析討論,提出整改措施,并檢查落實情況,以杜絕類似事件的發(fā)生,將不良事件發(fā)生率降到最低。

        護理不良事件報告3

         。ㄒ唬┒x

          護理不良事件是指傷害事件并非由原有疾病所致,而是由于醫(yī)療護理行為造成患者死亡、住院時間延長,或離院時仍帶有某種程度的失能,分為可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性不良事件。

         。ǘ┳o理不良事件相關(guān)等級概念

          1.護理不良事件一般分為事故、差錯(一般差錯、嚴重差錯)、護理缺陷三個等級。

         。1)醫(yī)療(護理)事故:在醫(yī)療活動中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī),過失造成患者人身損害的事故。

         。2)護理一般差錯:是未對患者人身造成影響,或?qū)颊哂休p度影響,未產(chǎn)生不良后果者。

          (3)嚴重差錯:由于護理人員失職行為或技術(shù)過失,給患者造成一定痛苦,延長了治療時間。

         。4)護理缺陷:為在臨床護理工作中,某一環(huán)節(jié)有錯誤,但被發(fā)現(xiàn)后得到及時糾正,未在患者身上發(fā)生不良后果。

          2.按事件的嚴重程度分四個等級(中國醫(yī)院協(xié)會分類):警告事件、不良事件、未造成后果事件和隱患事件。

         。1)警告事件:非預(yù)期的死亡,或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

         。2)不良事件:在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。

         。3)未造成后果事件:雖然發(fā)生的錯誤事實,但未給患者機體與功能造成任何損害。

         。4)隱患事件:由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤,未形成事實。

         。ㄈ┳o理不良事件類型

          護理不良事件的類型主要包括以下幾個方面:

          1.患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的護理意外。

          2.診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等醫(yī)療事件。

          3.嚴重藥物或輸血不良反應(yīng)。

          4.因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來的損害。

          5.因醫(yī)務(wù)人員或陪護人員的原因給患者帶來的損害。

          6.院內(nèi)感染。

          7.門急診、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件。

         。ㄋ模┎涣际录R娫

          1.查對制度落實不到位

          因不認真執(zhí)行各種查對制度而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴,有時憑借主觀印象,如給病人進行治療時只喊床號,不喊姓名,更換液體時未做到姓名、藥名、輸液卡三對照,致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。

          2.執(zhí)行醫(yī)囑不正確

          表現(xiàn)在盲目地執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑,違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定,錯抄漏抄醫(yī)囑,有時憑借主觀印象,未能及時發(fā)現(xiàn)患者用藥劑量的更改而對患者造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格,包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時,錯服、漏服、多服藥,甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后,未及時觀察結(jié)果,又重做者,搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

          3.未嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和違反護理技術(shù)操作流程

          由于低年資護士較多,工作經(jīng)驗不足,對一些?浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固,工作流程不熟悉。造成病情觀察不仔細,護理措施不到位;臥床患者翻身不及時造成壓瘡;違反手術(shù)安全查對制度,造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中;違反護理操作規(guī)程,讓家屬給患者鼻飼造成窒息。

          靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死;各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者;洗胃操作不當造成胃穿孔;給患者熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

          4.未嚴格執(zhí)行護理分級制度

          沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視,沒有認真落實病人交接班制度,健康教育宣教不到位,對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性,如未向病人反復(fù)強調(diào)潛在的安全隱患(跌倒、墜床)。

          5.護理人員對患者的評估能力不足

          未對壓瘡高危因素患者評估,造成患者壓瘡。未對墜床、跌倒高危因素患者評估及采取預(yù)防措施,造成患者墜床、跌倒。

          6.護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生

          由于護理工作平凡瑣碎,技術(shù)與服務(wù)要求高,精神高度緊張,思想壓力大,易引起護士的消極倦怠心理,表現(xiàn)出思想不集中,工作缺乏熱情,對待病人冷漠(病人投訴)。

          7.藥品管理混亂

          表現(xiàn)在藥品混放,毒麻藥與一般藥品混放,注射藥與口服藥混放,內(nèi)用藥與外用藥混放,藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符,藥品過期,需冷藏藥品未放冰箱保存,特別是高濃度藥品未有標識和單獨放置等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。

          8.護理人員安全防范意識差

          缺乏護理安全相關(guān)知識,對新上崗人員的培訓(xùn)、對本學(xué)科疾病的護理常規(guī)培訓(xùn)不到位,護士由于經(jīng)驗不足,對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解,對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng),應(yīng)急能力差,出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。

          9.后勤保障系統(tǒng)不完善

          醫(yī)院后勤工作是整個醫(yī)院管理工作的基礎(chǔ),是醫(yī)院正常運營的重要支持和保障系統(tǒng)。隨著醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的不斷發(fā)展、現(xiàn)代化技術(shù)的進步、設(shè)備規(guī)模的.擴大,后勤工作涉及的范圍和知識面越來越廣,后勤管理工作的難度越來越大,后勤管理專業(yè)化程度越來越高。藥品不能及時送到病房。不能一站式服務(wù)。物品報修報送。

         。ㄎ澹╊A(yù)防護理差錯事故的措施

          1)嚴格執(zhí)行護理三查十對制度

          2)嚴格執(zhí)行護理分級制度,密切觀察病情變化,對老.幼,昏迷病人按需要加防護欄,躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床,精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài),防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生意外。

          3)加強各種藥品管理,注射藥與口服藥,內(nèi)服藥與外用藥分開放置,藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符,藥品定時檢查,使用時做好標記,近期先用,及時調(diào)整確保無過期,毒劇麻藥專柜上鎖,專人管理,嚴格交接班。

          4)定時檢查各種急救藥品,物品,急救設(shè)備,嚴格交接,保證功能良好齊全,使搶救順利進行。

          5)各種護理措施實施到位,健康教育達到預(yù)期效果,防止燙傷,凍傷和褥瘡的發(fā)生,降低護理風(fēng)險。

          6)嚴格執(zhí)行消毒隔離制度,防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。

          7)定期檢查科室的用電,用氧情況做好防火,防盜宣傳,氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣,保證病人安全。

          8)嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度,護士在工作中出現(xiàn)不良事件,應(yīng)立即通知醫(yī)生和護士長,并逐級上報,討論后制定整改措施,防止類是事件再次發(fā)生。 9)提高護士綜合素質(zhì),包括醫(yī)德,專業(yè),技術(shù),身體和心理等各方面素質(zhì),是做好護理工作的保證。

          10)學(xué)習(xí)相關(guān)護理法規(guī),了解護理工作中潛在的法律問題和自我護理的指導(dǎo)失誤,疏忽大意,侵權(quán)行為,瀆職護理文件等。 11)護理人員積極調(diào)整心態(tài),合理安排作息時間減輕緊張和焦慮,提高承受各種壓力的能力,以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。

          六)總結(jié)

          護理安全是護理工作永恒的主題;保證患者安全是護士責(zé)無旁貸的職責(zé)和義務(wù);注重工作細節(jié),預(yù)防和杜絕不安全因素;遵章守紀、規(guī)范化護理服務(wù)是關(guān)鍵

        護理不良事件報告4

          1、基本原則

          (1)迅速。突發(fā)事件發(fā)生后,各文博單位應(yīng)同時多級多頭上報,其中向市xxx報告的時間不得晚于知道突發(fā)事件發(fā)生后40分鐘。市xxx接報信息并核準后,應(yīng)立即向市政府和國家xxx報告,時間最遲不得晚于知道事件發(fā)生后40分鐘。

          (2)真實。報送信息應(yīng)盡可能客觀實際,真實準確。

          (3)全面。力求多側(cè)面、多角度地提供信息。要防止片面性,避免斷章取義,更不能對上報信息層層截留、級級過濾。

          2、報送內(nèi)容

          (1)事件發(fā)生的.時間、地點和現(xiàn)場情況。

          (2)事件的簡要經(jīng)過、文物受損及人員傷亡情況。

          (3)事件原因分析。

          (4)事件發(fā)生后采取的措施、效果及下一步方案。

          (5)其他需要報告的事項。

          3、報送形式

          突發(fā)事件信息可用電話口頭初報,隨后報送書面報告,必要時和有條件的應(yīng)附音像資料。

        護理不良事件報告5

          突發(fā)事件發(fā)生后,要按《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》和師有關(guān)部門規(guī)定的程序和時限報告,同時啟動《突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告管理信息系統(tǒng)》報告相關(guān)信息。

          1、責(zé)任報告單位和報告人

          責(zé)任報告單位:三十團醫(yī)院、疾控中心全體職工。

          任何單位和個人對突發(fā)事件,不得隱瞞、緩報、謊報或授意他人隱瞞、緩報、謊報。

          2、報告程序和時限

          醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、有關(guān)單位和個人發(fā)現(xiàn)突發(fā)事件,應(yīng)在2小時內(nèi)向所在地突發(fā)事件監(jiān)測機構(gòu)報告,同時向區(qū)衛(wèi)生行政部門報告。

          突發(fā)事件監(jiān)測機構(gòu)接到或發(fā)現(xiàn)突發(fā)事件,應(yīng)在2小時內(nèi)向上級突發(fā)事件監(jiān)測報告機構(gòu)報告,同時向上級衛(wèi)生行政部門報告。傳染病暴發(fā)、流行期間,或者群體性不明原因疾病蔓延期間,對疫情實行日報告制度和零報告制度。

          3、報告方式

          責(zé)任報告單位和責(zé)任報告人發(fā)現(xiàn)突發(fā)事件后,應(yīng)以最快方式報告,并及時報告書面材料。

          4、報告內(nèi)容

          根據(jù)突發(fā)事件的發(fā)生、發(fā)展、處置進程等,每一起突發(fā)事件必須做初次報告、階段報告、總結(jié)報告。初次報告要快,階段報告要新,總結(jié)報告要全。

          初次報告要求在發(fā)現(xiàn)和報告突發(fā)事件后6小時內(nèi)完成。初次報告必須報告的`信息有:突發(fā)事件類型和特征、發(fā)生地點、時間和范圍、受害人數(shù)、事件的地區(qū)分布以及已采取的相關(guān)措施等內(nèi)容。

          階段報告應(yīng)根據(jù)事件的進程變化或上級要求隨時上報。應(yīng)報告事件的發(fā)展與變化、處置進程、事件的原因或可能因素。在階段報告中既要報告新發(fā)生的情況,同時對初次報告的情況進行補充和修正。 總結(jié)報告應(yīng)在事件處理結(jié)束后5個工作日內(nèi)上報。應(yīng)對事件的發(fā)生和處理情況進行總結(jié),分析其原因和影響因素,并提出今后對類似事件的防范和處置建議。

        護理不良事件報告6

          一、20xx年護理不良事件匯總:

          事件類型漏費或多收費器械打包錯誤醫(yī)囑漏簽名違紀處罰病歷書寫不完整器械包未及時處置手術(shù)宣教漏做器械清洗不徹底合計例數(shù)1925171013562例比率30.6%3.3%8.0%1.6%11.3%16.1%21%8.1100%二、事件類型圖表分析:

          醫(yī)囑漏簽名違紀處罰病歷書寫不完整漏費或多收費器械打包錯誤器械包未及時處置手術(shù)宣教漏做器械清洗不徹20xx年手術(shù)室共上報護理不良事件底57例。從上述圖顯示,發(fā)生案例數(shù)最多的護理不良事件是漏費或多收費,其次是護士手術(shù)宣教漏做或術(shù)后器械包未及時處置,其他不良事件包括醫(yī)囑漏簽名、病歷書寫不完整、器械打包錯誤、違紀等。

          三、發(fā)生護理不良事件主要原因:

          發(fā)生這些護理不良事件的主要原因是由于醫(yī)護(麻醉師與護士)配合不緊密,病歷不能及時完成,術(shù)后忙碌、怠倦,未及時錄入費用,處置器械包,術(shù)后回訪病人未能及時得到病人簽字認可,造成手術(shù)宣教漏簽名等,引起上述不良事件發(fā)生。

          1、護士在執(zhí)行護理操作工作中,造成麻醉記賬單未及時交護士,其次是護士責(zé)任心不強、習(xí)慣性行為,未及時落實查對制度。

          2、夜間術(shù)后工作忙碌、倦怠未及時錄入醫(yī)囑、護士對收費價格不熟悉,不能正確掌握收費標準,質(zhì)控護士未能及時質(zhì)控病歷,造成少收費或多收費。

          3、手術(shù)室多屬年輕護士,工作經(jīng)驗欠缺,出現(xiàn)器械打包錯誤或未及時處置,清洗不徹底或簡單清洗后未做再次浸泡處理,手術(shù)器械、物品的'管理意識不夠。

          4手術(shù)安全意識欠缺:因風(fēng)險防范意識不強,手術(shù)宣教未及時簽名,易造成醫(yī)患糾紛發(fā)生或投訴;如:巡回護士回訪病人,只看病人不拿病歷,對家屬交代的注意事項,未及時讓病人及家屬簽名,造成術(shù)后回訪漏簽名。日常雖然對護理文書書寫規(guī)范進行了學(xué)習(xí),但仍不能準確掌握病歷書寫內(nèi)容,致病歷書寫不完整。四、護理不良事件整改方案:

          1、認真組織全科護士認真學(xué)習(xí)護理核心制度,強調(diào)執(zhí)行醫(yī)囑查對制度,確保醫(yī)囑執(zhí)行準確無漏簽名。

          2、定期組織對年輕、新護士的核心制度培訓(xùn),尤其是強調(diào)手術(shù)風(fēng)險防范意識,對科室工作薄弱點進行督導(dǎo)落實;經(jīng)常查看術(shù)后病人回訪、病歷書寫、醫(yī)囑簽名、收費、手術(shù)器械清洗處置等情況。培養(yǎng)護士自覺履行崗位職責(zé),護理人員不能因為工作繁忙而忽略必查環(huán)節(jié)。

          3、加強護士對各種手術(shù)病人宣教知識學(xué)習(xí),豐富護理業(yè)務(wù)知識,使手術(shù)患者宣教達到預(yù)期效果。

          4、嚴格手術(shù)器械、物品的管理,做到術(shù)后器械及時處置、清洗嚴格做到按器械清洗流程處置,消毒滅菌,定期對搶救物品進行檢查維修、保養(yǎng),確保手術(shù)器械、物品處于備用狀態(tài)。

          5、加強工作質(zhì)量管理,每月召開護理不良事件分析會,對工作中存在的問題進行分析討論,做出整改措施,全員參與不良事件預(yù)防,達到安全警示作用,降低手術(shù)風(fēng)險。

        手術(shù)室

          20xx年12月11日

        護理不良事件報告7

          一、完善防范機制,落實防范責(zé)任

          二、事件預(yù)防

          1、建立嚴格的門衛(wèi)制度,確保24小時有人值班。

          2、學(xué)校聘請的保安應(yīng)接受專門培訓(xùn),提高業(yè)務(wù)能力,增加責(zé)任意識。

          3、來人來訪必須查驗登記,執(zhí)行好登記制度。

          4、學(xué)校報警、監(jiān)控設(shè)備應(yīng)時刻處于正常運行狀態(tài)。

          5、學(xué)生進校后一般不得中途離校,確有需要,應(yīng)出具出門證明。

          6、學(xué)生不得攜帶管制刀具等違禁物品進校。

          7、如發(fā)現(xiàn)不良分子襲擾,應(yīng)立即制止、制服,并撥打“110”報警。

          8、如遇恐怖事件,要盡力穩(wěn)住局勢,迅速疏散師生,并立即向公安機關(guān)和教育部門報案。

          9、加強平時的安全教育,定期組織應(yīng)急疏散、救護演練。

          三、事件應(yīng)急處置程序

          外來暴力侵害事故:若外來人員強行闖入校園,學(xué)校門衛(wèi)或保安人員不得放行,向其發(fā)出警告,并應(yīng)盡力將其驅(qū)逐。對不聽勸拒者或遇突發(fā)不良分子襲擊、行兇等暴力侵害時,迅速與校領(lǐng)導(dǎo)取得聯(lián)系并拉響警報鈴,同時立即啟動如下應(yīng)急程序:

          1、學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)立即報警110請求援助。

          2、校長指揮護校隊立即趕到出事地點,應(yīng)首先采取有效措施全力制止、制服,使之停止侵害行為,及時控制事態(tài)、保護現(xiàn)場為xxx門勘察取證提供方便。同時,安全專干xx組織教師安撫保護好學(xué)生,作好疏散撤離準備,并視實際情況將學(xué)生緊急疏散撤離至安全區(qū)域。同時,學(xué)校應(yīng)及時向教育局報告情況。

          3、總務(wù)處負責(zé)聯(lián)系xx職工醫(yī)院,請求“120”支援。一名學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)總務(wù)后勤人員負責(zé)勸散圍觀群眾,分散堵塞進入校門通道的`車輛。一名值日教師佩帶標志,負責(zé)到路口引路接“110”、“120”車輛。

          4、校醫(yī)老師對受傷師生及時緊急止血、初步救治、護理。

          5、一名學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)政教處或教導(dǎo)處積極配合xxx門做好調(diào)查取證工作。采取有效措施,做好善后處置工作。

        護理不良事件報告8

          一、工作目標

          1、普及各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件的防治知識,提高廣大師生員工的自我防范意識。

          3、建立快速反應(yīng)和應(yīng)急處理機制,及時采取措施,確保突發(fā)公共衛(wèi)生事件不發(fā)生及在校園蔓延。

          二、工作原則

          1、預(yù)防為主、常備不懈

          宣傳普及突發(fā)公共衛(wèi)生事件防治知識,提高全體師生員工的防范意識和校園公共衛(wèi)生水平,加強日常檢測,發(fā)現(xiàn)病例及時采取有效的預(yù)防與控制措施,迅速切斷傳播途徑,控制疫情的傳播和蔓延。

          2、依法管理、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)

          嚴格執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī),對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)防、疫情報告、控制和救治工作實行依法管理。在縣教委、衛(wèi)生局的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下,成立幼兒園突發(fā)公共衛(wèi)生事件防治領(lǐng)導(dǎo)小組,落實園內(nèi)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的防治工作。

          3、快速反應(yīng)、運轉(zhuǎn)高效

          建立預(yù)警和醫(yī)療救治快速反應(yīng)機制,強化人力、物力、財力的儲備,增強應(yīng)急處理能力,做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療。

          三、幼兒園工作職責(zé)

          1、建立健全幼兒園突發(fā)公共衛(wèi)生事件防治責(zé)任制,檢查、督促各部門的落實情況,明確各部門職責(zé),加強食堂、校園環(huán)境、教室等公共場所的衛(wèi)生管理。

          3、嚴格執(zhí)行幼兒缺課登記及請假制度、幼兒園傳染病期間晨檢制度,及時掌握幼兒的身體狀況,發(fā)現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件早期表現(xiàn)的幼兒,應(yīng)及時督促其到醫(yī)院就診。

          4、積極開展校園環(huán)境整治和愛國衛(wèi)生運動,加強后勤基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),努力改善衛(wèi)生條件,保證幼兒園教室、食堂、廁所及其他公共場所的清潔衛(wèi)生。

          5、確保幼兒喝上安全飲用水,吃上放心菜。

          6、及時向當?shù)丶膊☆A(yù)防控制部門、教育管理中心和上級組織匯報學(xué)校的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生情況,并積極配合xxx門做好對病人和密切接觸者的隔離消毒、食物留存留樣等工作。

          四、突發(fā)事件預(yù)防

          1、切實加強對幼兒園衛(wèi)生工作的領(lǐng)導(dǎo)和管理。經(jīng)常對幼兒園食堂、校園環(huán)境、教學(xué)設(shè)施等進行檢查,盡早發(fā)現(xiàn)問題,及時消除安全隱患。

          2、加強幼兒園衛(wèi)生投入,切實改善幼兒園衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和條件。

          3、采取有效措施,強化幼兒園衛(wèi)生規(guī)范化管理。

          食品管理人員嚴格按照有關(guān)規(guī)定,持有效健康證、培訓(xùn)證上崗,對患有“五類病”的'人員應(yīng)立即調(diào)離工作崗位。

          購銷和使用的食品應(yīng)當定點采購并按照規(guī)定驗收,嚴禁向幼兒出售變質(zhì)食品和“三無”產(chǎn)品;食品加工過程和儲存必須生熟分開;餐具必須采用高溫消毒或藥物消毒,并采取嚴格的保潔措施。

          食品及其原料儲存和食品制作間必須具備完善的安全措施,并落實專人保管責(zé)任制,強化安全防范措施。

          加強廁所衛(wèi)生管理,做好廁所的無害化處理,防止污染環(huán)境和水源。

          大力開展愛國衛(wèi)生運動,重點做好食堂衛(wèi)生、教室衛(wèi)生、廁所衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生,為幼兒提供一個安全衛(wèi)生的學(xué)習(xí)和生活環(huán)境。

          切實履行職責(zé),做好計劃免疫的宣傳工作,配合xxx門完成計劃免疫任務(wù)。

          4、加強健康教育,提高師生的防病抗病能力

          按照教育部的要求,落實好健康教育課,普及公共衛(wèi)生知識,引導(dǎo)幼兒樹立良好的衛(wèi)生意識,養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣和生活方式。

          進行食品衛(wèi)生知識和防治食物中毒的專題教育,增強幼兒識別腐敗變質(zhì)食品、“三無”產(chǎn)品、劣質(zhì)食品的能力,教育幼兒不買無照、無證商販的各類食品。

          認真組織師生開展體育鍛煉,養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣,提供合理營養(yǎng),不斷增強體質(zhì)。

          五、突發(fā)事件的監(jiān)測和報告

          幼兒園突發(fā)公共衛(wèi)生事件的內(nèi)容包括:重大傳染病清、中毒事件、污染事故、免疫接種事故,以及其他重大疑難和不明原因的健康危害事件。

          突發(fā)事件檢測

          突發(fā)事件報告

          1、嚴格執(zhí)行幼兒園重大公共衛(wèi)生報告程序,幼兒園一旦發(fā)生集體性食物中毒、甲類傳染病病例、乙類傳染病暴發(fā)、醫(yī)院感染爆發(fā)以及其他突發(fā)衛(wèi)生事件時,相關(guān)知情教師應(yīng)在第一時間向幼兒園突發(fā)公共衛(wèi)生事件領(lǐng)導(dǎo)小組報告,幼兒園突發(fā)公共衛(wèi)生事件領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)在1小時內(nèi)用書面形式向管理中心報告,并同時向鎮(zhèn)防疫站報告,根據(jù)授權(quán)向疾病預(yù)防控制中心報告。

          2、任何部門和個人不得隱瞞、緩報、謊報突發(fā)事件。

          3、在幼兒園傳染病暴發(fā)、流行期間,對疫情實行日報高制度和零報告制度,并確保信息暢通。

          六、突發(fā)事件的應(yīng)急反應(yīng)

          根據(jù)《全國突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》和《豐都縣突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急辦法》的規(guī)定,將突發(fā)事件的等級分為一般突發(fā)事件、重大突發(fā)事件和特大突發(fā)事件。幼兒園應(yīng)根據(jù)突發(fā)事件的不同級別,結(jié)合幼兒園的特點,啟動相應(yīng)的突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案,做出相應(yīng)反應(yīng)。

          傳染病

          1、一般突發(fā)事件

          所在幼兒園發(fā)現(xiàn)屬于一般突發(fā)事件的疫情,啟動第三級應(yīng)急響應(yīng)。

          立即啟動日報告制度和零報告制度,加強疫情的通報。

          加強對接觸人群的跟蹤管理,做好教室、圖書室、食堂、辦公室等公共場所的通風(fēng)換氣工作,并采取必要的消毒措施。

        護理不良事件報告9

          學(xué)校突發(fā)治安事件應(yīng)急預(yù)案,是應(yīng)對校外人員對學(xué)校正常教學(xué)秩序滋擾突發(fā)事件,控制事件發(fā)展,降低事故損失的有效措施。

          一、完善防范機制,落實防范責(zé)任

          二、事件預(yù)防

          1、建立嚴格的門衛(wèi)制度,確保24小時有人值班。

          2、學(xué)校聘請的保安應(yīng)接受專門培訓(xùn),提高業(yè)務(wù)能力,增加責(zé)任意識。

          3、來人來訪必需查驗登記,執(zhí)行好登記制度。

          4、學(xué)校報警、監(jiān)控設(shè)備應(yīng)時刻處于正常運行狀態(tài)。

          5、學(xué)生進校后一般不得中途離校,確有需要,應(yīng)出具出門證明。

          6、學(xué)生不得攜帶管制刀具等違禁物品進校。

          7、如發(fā)現(xiàn)不良分子襲擾,應(yīng)立即制止、制服,并撥打“110”報警。

          8、如遇恐怖事件,要盡力穩(wěn)住局勢,迅速疏散師生,并立即向公安機關(guān)和教育部門報案。

          9、加強平時的`平安教育,定期組織應(yīng)急疏散、救護演練。

          三、事件應(yīng)急處置程序

          若外來人員強行闖入學(xué)校,學(xué)校門衛(wèi)或保安人員不得放行,向其發(fā)出警告,并應(yīng)盡力將其驅(qū)逐。對不聽勸拒者或遇突發(fā)不良分子襲擊、行兇等暴力侵害時,迅速與校領(lǐng)導(dǎo)取得聯(lián)系并拉響警報鈴,同時立即啟動如下應(yīng)急程序:

          1、學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)立即報警110請求援助。

          2、校長指揮護校隊立即趕到出事地點,應(yīng)首先采取有效措施全力制止、制服,使之停止侵害行為,和時控制事態(tài)、維護現(xiàn)場為xxx門勘察取證提供方便。同時,平安專干Xx組織教師安撫維護好學(xué)生,作好疏散撤離準備,并視實際情況將學(xué)生緊急疏散撤離至平安區(qū)域。同時,學(xué)校應(yīng)和時向教育局報告情況。

          3、總務(wù)處負責(zé)聯(lián)系Xx職工醫(yī)院,請求“120”支援。一名學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)總務(wù)后勤人員負責(zé)勸散圍觀群眾,分散堵塞進入校門通道的車輛。一名值日教師佩帶標志,負責(zé)到路口引路接“110”、“120”車輛。

          4、校醫(yī)老師對受傷師生和時緊急止血、初步救治、護理。

          5、一名學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)政教處或教導(dǎo)處積極配合xxx門做好調(diào)查取證工作。采取有效措施,做好善后處置工作。

        護理不良事件報告10

          一、20xx年內(nèi)科護理不良事件匯總:

          事件類型醫(yī)囑漏執(zhí)行醫(yī)囑錄機錯誤漏費或多收費給藥錯誤皮試未填結(jié)果醫(yī)囑漏簽名藥液外滲檢查單發(fā)錯合計例數(shù)84102121129例比率27.5%13.8%34.5%6.9%3.5%6.9%3.4%3.4%

          20xx年內(nèi)科護理不良事件29例,發(fā)生例數(shù)最多的護理不良事件是醫(yī)囑漏執(zhí)行,其次是護士站醫(yī)囑錄機錯誤造成醫(yī)囑執(zhí)行錯誤,其他不良事件包括漏收費或多收費,給藥錯誤等。

          二、原因分析:

          造成護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責(zé)任心不強、不遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生。

          1、護士對護士工作站系統(tǒng)操作不熟練,不了解收費標準,醫(yī)囑錄入后未核對,造成少收費或多收費。

          2、查對制度落實不到位:具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴,如給病人進行治療時未嚴格做到“三查七對”,只喊床號,不喊姓名,更換液體時未做到床號、瓶簽、輸液卡、三對照,致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。

          3、不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑:表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行醫(yī)囑,錯抄或漏抄醫(yī)囑,有時憑借主觀印象,未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格,包括給藥時間拖后或提前、錯服、漏服、多服藥,有的做過敏試驗后,未及時觀察結(jié)果或結(jié)果漏填、執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

          三、整改措施:

          1、護士長加強管理,對收費標準進行學(xué)習(xí),全科護士進行電腦操作的.培訓(xùn),要求每一名護士必須會操作。

          2、認真學(xué)習(xí)護理核心制度,嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。醫(yī)生下達醫(yī)囑后,護士先對醫(yī)囑進行認真檢查,對有疑問的醫(yī)囑查明問清后方可處理。發(fā)放口服藥要讓家屬簽字,執(zhí)行醫(yī)囑時必須嚴格遵守“三查七對”制度,確保醫(yī)囑執(zhí)行準確無誤?剖覒(yīng)組織全體護理人員學(xué)習(xí)細化查對制度執(zhí)行流程。堅持做好班班查對工作,護士長每周查對不少于兩次。

          3、提高護士安全防范意識,對一些特殊用藥一定要有安全警示,可用紅筆做標示加以提醒,認真落實操作前、中、后的查對。

          4、嚴格落實護理核心制度、崗位職責(zé):制定完善的護理規(guī)章制度、崗位職責(zé),有培訓(xùn)、檢查計劃,按計劃進行檢查和抽查,經(jīng)常檢查提問護士核心制度的掌握及落實情況。重點增加查對制度執(zhí)行情況的檢查頻率,強化護士查對意識。

        護理不良事件報告11

          1)在護理活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律,行政法規(guī),部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī),遵守護理服務(wù)職業(yè)道德。

          2)各護理單元有防范處理護理不良事件的預(yù)案,預(yù)防其發(fā)生。

          3)各護理單元應(yīng)建立護理不良事件登記本,及時據(jù)實登記。

          4)發(fā)生護理不良事件后,要及時評估事件發(fā)生后的影響,如實上報,并積極采取挽救或搶救措施,盡量減少或消除不良后果。

          5)發(fā)生護理不良事件后,有關(guān)的記錄、標本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管,不得擅自涂改、銷毀。

          6)發(fā)生護理不良事件后的報告時間:當事人應(yīng)立即報告值班醫(yī)師、科護士長、區(qū)護士長和科領(lǐng)導(dǎo)。由病區(qū)護士長當日報科護士長,科護士長報護理部,并交書面報表。

          7)各科室應(yīng)認真填寫“護理不良事件報告單”,由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果,及本人對不良事件的認識和建議。護士長應(yīng)負責(zé)組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時調(diào)查研究,組織科內(nèi)討論,對發(fā)生缺陷進行調(diào)查,分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題,確定事件的真實原因并提出改進意見或方案。護土長將討論結(jié)果和改進意見或方案呈交科護士長,科護士長要將處理意見或方案提出建設(shè)性意見,并在1周內(nèi)連報表報送護理部。

          不論是院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡,一旦發(fā)現(xiàn),均需填寫《壓瘡報告單》。

          8)對發(fā)生的護理不良事件,組織護理質(zhì)量管理委員會對事件進行討論,提交處理意見;缺陷造成不良影響時,應(yīng)做好有關(guān)善后工作。

          9)發(fā)生不良事件后,護士長對發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應(yīng)作認真的分析,確定根本原因,及時制訂改進措施,并且跟蹤改進措施落實情況,定期對病區(qū)的護理安全情況分析研討,對工作中的.薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。

          10)發(fā)生護理不良事件的科室或個人,如不按規(guī)定報告,有意隱瞞,事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn),須按情節(jié)嚴重程度給予處理。

          11)護理事故的管理參照《醫(yī)療事故處理條例》執(zhí)行。

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