個人雇傭保姆合同合集9篇
隨著人們法律意識的建立,越來越多的場景和場合需要用到合同,它也是實現(xiàn)專業(yè)化合作的紐帶。那么大家知道合同的格式嗎?下面是小編收集整理的個人雇傭保姆合同,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。
個人雇傭保姆合同1
甲 方: 身份證號:
籍 貫:
乙 方: 身份證號:
籍 貫:
經(jīng)甲乙雙方近日協(xié)定,甲方聘請乙方為私家保姆,從事甲方孩子(***)看護工作,為更好地維護雙方權益,避免產(chǎn)生不必要糾紛,特簽定本協(xié)議,具體如下:
一、甲方聘請乙方為私家保姆,主要從事甲方孩子(***)看護工作,雙方應以誠相待,相互說明有關必要信息,不得做假欺騙。
二、乙方工作時間與地點:每周一至周六7:00-18:00,每周可休息一天(周日),乙方確有急事不能正常開展工作的,則提前一個工作日向甲方請假,原則上每月請假時間不得超過1天,請假期間無工資待遇。乙方正常公休時間,甲方若請求乙方加班,經(jīng)乙方同意后可進行加班,甲方應給予乙方加班工資待遇,標準等同于請假扣除的工資待遇,乙方請假被扣除的工資待遇及加班工資待遇在乙方工資發(fā)放時統(tǒng)一增減;乙方工作地點在甲方住所。
三、工資待遇:甲方按月支付乙方工資,每月****元整,甲方可視乙方工作質(zhì)量適當調(diào)整工資,此外,中秋節(jié)、春節(jié)發(fā)放節(jié)日福利;甲方負責為乙方提供午餐或午餐費用。
四、乙方應保證甲方孩子安全、健康、飲食與用品衛(wèi)生,不得打罵孩子,不得引導孩子做不利于身心健康發(fā)展行為。
五、乙方在工作期間應愛護甲方物品,不浪費資源,不亂拿亂放,保持室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生。
六、乙方在工作期間不得在甲方住所接待賓朋或從事賭博、嬉戲等娛樂活動。
七、乙方在保證甲方孩子健康、安全的前提下, 可適時帶孩子外出活動。
八、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方簽字后各執(zhí)一份,協(xié)議自20xx年 月 日起生效,至20xx年 月 日終止。
甲方簽字:
乙方簽字:
二〇**年**月**日
個人雇傭保姆合同2
甲方(雇主):
住址:身份證號碼:
乙方(雇員):
身份證號碼:
電話:
身份證號碼:
現(xiàn)應甲方需求,乙方申請,乙方承諾為甲方提供家政服務。為了明確雙方權利義務,特訂立如下合同,供雙方共同遵守:
一、雙方約定事項:
1、服務內(nèi)容:
乙方需要完成甲方家中寶寶的日夜成長照顧,以及甲方家的日常家務。甲方不得給乙方隨意增加規(guī)定以外的服務內(nèi)容和工作量。如需增加應與乙方協(xié)商,并適當增加報酬。
2、服務期限: 年 月 日起至 年 月 日止。如需續(xù)簽請于本合同期滿前一周,有甲乙雙方協(xié)定續(xù)簽事宜。
3、服務費用:
甲方每月支付給乙方人民幣______元(除去100元保證金)。
4、保證金:
乙方同意在第一年工作時,每月扣除所得服務費用100元作為保證金,在做滿一年后,甲方給予向乙方一次性1200元保證金。
5、休息時間:
甲方承諾乙方每月可以休息兩天,必須是在甲方的雙休日期間,國慶,五一和過年等節(jié)假日的安排則視具體情況而定。
6、獎勵:
若乙方在服務期間內(nèi)表現(xiàn)良好,甲方承諾:
、僭谥卮蠊(jié)假日(五一,十一,春節(jié))期間,甲方給予乙方一定金額的過節(jié)費或休假;
、诠ぷ鳚M一年后,甲方給予乙方一定金額的獎勵。
二、甲方應遵守事項:
1、甲方支付乙方辦理健康證的費用;
2、甲方不得無故終止合同,否則賠償乙方當年保證金1200元。
三、乙方應遵守事項:
1、乙方必須如實提供家庭情況,并在正式工作之前辦理好健康證,
2、提供身份證復印件一份。
四、其他責任:
1、甲方承諾為乙方購買為期一年的意外傷害保險;
2、乙方在甲方家中服務期間,若出現(xiàn)大的違規(guī)行為,甲方有權對乙方進行必要的罰款處理,具體金額視情況而定。
五、本合同自甲乙雙方簽字,乙方向甲方提交身份證復印件,健康證后生效。本合同一式二份甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方:__________________
家庭地址:_____________
聯(lián)系電話:_____________
______年______月______日
乙方:__________________
家庭地址:_____________
聯(lián)系電話:_____________
______年______月______日
個人雇傭保姆合同3
甲方(雇主):住址:身份證號碼:乙方(雇員):身份證號碼:電話:丙方(家政公司):
根據(jù)《中華人民共和國合同法》等有關法律、法規(guī)的規(guī)定,甲乙雙方本著平等、自愿的原則就乙方為甲方提供保姆服務有關事宜,達成如下協(xié)議:
一、服務內(nèi)容
1。負責每日早、中、晚餐
2。家務(室內(nèi)保潔、衣物洗滌、買菜做飯)。
3。其他事宜由甲方與乙方協(xié)定而定。
二、服務要求
乙方在服務期限內(nèi)按照協(xié)議規(guī)定服務內(nèi)容履行服務職責,如臨時需要請假或休息需要提前告知甲方,具體請假或休息時間由雙方共同商定。
三、服務費用
服務費用為/月甲方于每月日前付給乙方。
四、甲方權利與義務
1。甲方要求乙方按照上訴服務內(nèi)容提供服務;
2。甲方發(fā)現(xiàn)乙方患有疾病等不適合繼續(xù)予以留用的情形,有權隨時解除合同;
3。甲方有義務按時支付服務費用。
五、乙方權利和義務
1。乙方有權利要求按時支付服務費用;
2。乙方有權利要求甲方為其工作提供必備設備或條件;
3。乙方須自覺履行上訴服務項目;
4。乙方不得隨意將他人帶入甲方家中,不得隨意甲方家中物品,如有偷竊等違法行為,甲方將移送司法機關處理;
5。乙方如遇親友生病等急事,需臨時離開時,應征得甲方同意;
6。乙方工作期間,如因其過錯造成甲方及其家人的人身傷害或財產(chǎn)損失,應付賠償責任;
7。乙方如欲解除合同,則需提前30天通知甲方,乙方不得擅自不辭而別,否則,甲方將追究其違約責任。
8。乙方在服務期間所發(fā)生的一切安全責任事故,皆屬工商,甲方應按照《中華人民共和國勞動法》中的相應規(guī)定實施賠償。
六:丙方權利和義務
1。丙方有權利要求甲乙在合同簽訂后付給丙方所產(chǎn)生的服務費用。七:合同的生效
1。本合同自雙方簽字時生效。
2。本合同一式三份,各執(zhí)一份。
個人雇傭保姆合同4
甲方(雇主):
住址:身份證號碼:
乙方(雇員):
身份證號碼:
電話:
丙方(家政公司):
根據(jù)《中華人民共和國合同法》等有關法律、法規(guī)的規(guī)定,甲乙雙方本著平等、自愿的原則就乙方為甲方提供保姆服務有關事宜,達成如下協(xié)議:
一、服務內(nèi)容
1、負責每日早、中、晚餐
2、家務(室內(nèi)保潔、衣物洗滌、買菜做飯)。
3、其他事宜由甲方與乙方協(xié)定而定。
二、服務要求
乙方在服務期限內(nèi)按照協(xié)議規(guī)定服務內(nèi)容履行服務職責,如臨時需要請假或休息需要提前告知甲方,具體請假或休息時間由雙方共同商定。
三、服務費用
服務費用為 /月甲方于每月 日前付給乙方。
四、甲方權利與義務
1、甲方要求乙方按照上訴服務內(nèi)容提供服務;
2、甲方發(fā)現(xiàn)乙方患有疾病等不適合繼續(xù)予以留用的情形,有權隨時解除合同;
3、甲方有義務按時支付服務費用。
五、乙方權利和義務
1、乙方有權利要求按時支付服務費用;
2、乙方有權利要求甲方為其工作提供必備設備或條件;
3、乙方須自覺履行上訴服務項目;
4、乙方不得隨意將他人帶入甲方家中,不得隨意甲方家中物品,如有偷竊等違法行為,甲方將移送司法機關處理;
5、乙方如遇親友生病等急事,需臨時離開時,應征得甲方同意;
6、乙方工作期間,如因其過錯造成甲方及其家人的人身傷害或財產(chǎn)損失,應付賠償責任;
7、乙方如欲解除合同,則需提前30天通知甲方,乙方不得擅自不辭而別,否則,甲方將追究其違約責任。
8、乙方在服務期間所發(fā)生的一切安全責任事故,皆屬工商,甲方應按照《中華人民共和國勞動法》中的'相應規(guī)定實施賠償。
六:丙方權利和義務
1、丙方有權利要求甲乙在合同簽訂后付給丙方所產(chǎn)生的服務費用。
七:合同的生效
1、本合同自雙方簽字時生效。
2、本合同一式三份,各執(zhí)一份。
甲方:__________________
家庭地址:_____________
聯(lián)系電話:_____________
______年______月______日
乙方:__________________
家庭地址:_____________
聯(lián)系電話:_____________
______年______月______日
個人雇傭保姆合同5
甲方(雇主):
乙方(雇員): 身份證號:
根據(jù)《中華人民共和國合同法》等有關法律、法規(guī)的規(guī)定,甲乙雙方本著平等、自愿的原則就乙方為甲方提供保姆服務有關事宜,達成如下協(xié)議:
一、服務內(nèi)容
1、看護老人;
2、家務;(清洗老人的日常生活用品,貼尿袋,室內(nèi)外、門口保潔和五個主人餐飯,多余人數(shù)吃飯由主人自己做)。
二、服務時間
全日制,在甲方家吃住。一個月有兩天假(由乙方自己定)。
三、服務費用
服務費用分三種,正常1100元/月,生病住院1300元/月,一點都不自理1500元/月,甲方按陽歷(月大31天/月,小30天/月)計算(一月付一次工資),如有特殊情況另行商定。
四、甲方權利和義務
1、甲方有權要求乙方按照上述服務內(nèi)容提供服務;
2、甲方發(fā)現(xiàn)乙方患有疾病或不適合看護老人的情形,有權隨時解除合同;
3、甲方有義務按時支付服務費用;
4、甲方有權不支付乙方的各種醫(yī)療藥費和私人購物費用。
5、甲方有權不接受乙方及其子女提出除看護老人之外的其它任何要求。
6、乙方照顧老人,老人過逝后,乙方領到工資后走人,乙方及其兒女親屬不得鬧事糾纏,否則甲方將追究乙方法律責任。
五、乙方的權利和義務
1、乙方有權利要求甲方按時支付服務費用;
2、乙方有權利要求甲方為其工作提供必備設備或條件;
3、乙方須自覺履行上述服務項目,細心照顧老人;
4、乙方不得隨意將他人帶入甲方家中,不得隨意翻動或盜竊甲方家中物品,如有超越常規(guī)等不良行為,甲方將隨時解除合同。
5、乙方如遇親友生病等急事,需臨時離開時,應征得甲方同意;
6、乙方工作期間,如因其過錯造成甲方及其家人的人身傷害或財產(chǎn)損毀,乙方應付賠償責任。
7、乙方如欲解除合同,則需提前2天通知甲方,乙方不得擅自不辭而別,否則,甲方將追究其違約責任。
8、乙方在被雇傭期間所發(fā)生的任何事故,由乙方自已負責,甲方不承擔任何責任。
9、乙方照顧老人結(jié)束后,與甲方把服務費用結(jié)清楚后走人,今后與甲方?jīng)]有任何關系,否則后果自負。
六、合同的生效
1、本合同有效期到:20*年 月 日止
2、本合同自雙方簽字時生效。
3、本合同一式兩份,雙方各執(zhí)一份。
甲方(簽字): 乙方(簽字):
證明人(簽字):
年月日
個人雇傭保姆合同6
甲方:__________________
乙方:__________________
根據(jù)公平、公正、平等、自愿的原則,就甲方聘用乙方(保姆)工作達成如下協(xié)議:
一、甲方責任
1、試用期第一個月工資按人民幣______元/月結(jié)算給乙方;試用期間雙方都有權提出不做或不要,甲方要結(jié)算工資給乙方及乙方要交還甲方物品。
2、試用期過后,第二個月工資按人民幣______元/月結(jié)算給乙方;第二個月開始乙方要離職須提前30天辭職,甲方要在30天之內(nèi)同意乙方離職及結(jié)清工資。同時乙方要交還甲方物品。沒有辭職或辭職期內(nèi)乙方不能自動離職,否則甲方有權扣除乙方工資。
3、乙方在甲方處工作滿一年,甲方給付乙方獎金(人民幣______元)
4、甲方有權拒絕、制約乙方在住宅從事與家政服務無關的活動。
5、甲方有權以合法方式追究乙方因其責任造成損失的經(jīng)濟責任和法律責任。
6、甲方應尊重乙方的人格和勞動權利,不得歧視虐待乙方。
7、甲方應對初次上崗的乙方具體說明家政服務要求和指導工作,妥善保管好家中的現(xiàn)金和貴重物品,以免發(fā)生糾紛。
8、甲方每月安排乙方二天休息時間(必須在星期六或日);節(jié)假日雙方協(xié)商友好確定。
9、甲方每月按時結(jié)算工資給乙方(7-10天內(nèi))不得克扣乙方的工資。
二、乙方責任
1、乙方提供本人正確有效身份證復印件、戶口本復印件各一份;個人聯(lián)系電話及家庭聯(lián)系方式給甲方。
2、乙方在服務工作期間應尊重甲方的生活習慣,服從甲方的指導工作,認真負責做好甲方所安排上崗的工作事務。因乙方工作失誤給甲方造成損失,乙方應作出相應賠償。
3、乙方在工作期間須外出,應通知甲方;要休假,應提前通知甲方;雙方協(xié)商友好確定。
4、勤儉持家,節(jié)約用水用電,注意用氣用電安全。盡快努力適應甲方生活飲食習慣和作息時間;不能用甲方家電話打長途電話及每月電話時間合計(市內(nèi))不能超過80分鐘。
5、不得帶外人進入甲方家庭。不得隨意翻動甲方私人物品。
三、本協(xié)議一式二份,并具法律效力;
四、本協(xié)議自簽約之日起生效;
甲方:__________________乙方:__________________
家庭地址:_____________家庭地址:______________
聯(lián)系電話:_____________聯(lián)系電話:______________
______年______月______日______年______月______日
個人雇傭保姆合同7
甲方:身份證號:
籍貫:
乙方:身份證號:
籍貫:
經(jīng)甲乙雙方近日協(xié)定,甲方聘請乙方為私家保姆,從事甲方孩子(xxx)看護工作,為更好地維護雙方權益,避免產(chǎn)生不必要糾紛,特簽定本協(xié)議,具體如下:
一、甲方聘請乙方為私家保姆,主要從事甲方孩子(xxx)看護工作,雙方應以誠相待,相互說明有關必要信息,不得做假欺騙。
二、乙方工作時間與地點:每周一至周六7:00-18:00,每周可休息一天(周日),乙方確有急事不能正常開展工作的,則提前一個工作日向甲方請假,原則上每月請假時間不得超過1天,請假期間無工資待遇。乙方正常公休時間,甲方若請求乙方加班,經(jīng)乙方同意后可進行加班,甲方應給予乙方加班工資待遇,標準等同于請假扣除的工資待遇,乙方請假被扣除的工資待遇及加班工資待遇在乙方工資發(fā)放時統(tǒng)一增減;乙方工作地點在甲方住所。
三、工資待遇:甲方按月支付乙方工資,每月xxxx元整,甲方可視乙方工作質(zhì)量適當調(diào)整工資,此外,中秋節(jié)、春節(jié)發(fā)放節(jié)日福利;甲方負責為乙方提供午餐或午餐費用。
四、乙方應保證甲方孩子安全、健康、飲食與用品衛(wèi)生,不得打罵孩子,不得引導孩子做不利于身心健康發(fā)展行為。
五、乙方在工作期間應愛護甲方物品,不浪費資源,不亂拿亂放,保持室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生。
六、乙方在工作期間不得在甲方住所接待賓朋或從事賭博、嬉戲等娛樂活動。
七、乙方在保證甲方孩子健康、安全的前提下,可適時帶孩子外出活動。
八、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方簽字后各執(zhí)一份,協(xié)議自20xx年月日起生效,至20xx年月日終止。
甲方簽字:
乙方簽字:
二〇xx年xx月xx日
個人雇傭保姆合同8
甲方:__________________
住址:__________________
身份證號碼:___________
電話:__________________
乙方:__________________
住址:__________________
身份證號碼:___________
電話:__________________
甲方因家庭需要,雇傭______為家庭保姆,經(jīng)雙方協(xié)商,特簽訂本協(xié)議。
第一條服務職責
甲方雇傭乙方照顧____________。
第二條協(xié)議期限
從______年______月______日起至______年______月______日。其中試用期限為1個月,至______年______月______日止。
第三條甲方的基本權利義務
一、保護乙方的人身安全,為乙方提供食宿。
二、由于甲方責任造成乙方的人身財產(chǎn)損失的一切后果由甲方承擔。
三、按規(guī)定付給乙方工資。
四、有權監(jiān)督乙方履行本協(xié)議規(guī)定的義務情況。
第四條乙方的基本權利義務
一、遵守甲方規(guī)定的制度。
二、按照甲方規(guī)定的條件照顧病人:
1、全天24小時照顧病人,并負責包括乙方在內(nèi)的______個人的1日3餐(不負責買米、買菜)。
2、幫助病人洗澡、洗衣服。天氣好時,每日進行一至二次的戶外活動。如因保姆的疏忽使病人摔倒而產(chǎn)生的一切后果由保姆負責。
3、有權按協(xié)議規(guī)定如月、如數(shù)拿到工資。
4、由于乙方責任造成甲方人身、財產(chǎn)安全損失,一切責任由乙方負責。
第五條工資待遇
試用期內(nèi),每月工資______元;試用期滿,每月工資______元。
第六條付資方式和期限
按月給付,每月______日付資,前后不超過5天,乙方收到工資后,簽字為據(jù)。
第七條工作時間
乙每周6天工作制,周日休息。
第八條協(xié)議的變更和解除
協(xié)議生效后,甲乙雙方無正當理由不得提前解除協(xié)議。任何一方解除協(xié)議,須提前30天通知對方,方能解除協(xié)議。
第九條本協(xié)議在執(zhí)行中發(fā)生爭議,由雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成,可由仲裁機關或法院判決。
第十條本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。
甲方:__________________
乙方:__________________
______年______月______日
個人雇傭保姆合同9
甲方:__________________
乙方:__________________
在遵守國家法律、法規(guī)遵守《______市外地來京人員從事農(nóng)行服務管理》和《______市家政服務業(yè)行業(yè)公約》的前提下,為保護各自的合法權益不受侵犯,各方自愿簽定并自覺遵守本合同:
一、服務內(nèi)容
請在下面各項中選擇所需要服務的內(nèi)容,或其它新的服務項目一并填在括號內(nèi)(______)。
1、家務;
2、看護嬰兒;
3、照看孩子;
4、照顧老人(男、女);
5、照顧老人(不能自理:男、女);
6、看護病人(男、女);
7、看護病人(半自理:男、女);
8、看護病人(不能自理:男、女);
9、醫(yī)院陪。
10、接送學生。
二、乙方的權利和責任
1、向甲方提供家庭服務員。建有家庭服務員輸送基地并保持經(jīng)常聯(lián)系,家庭服務員來源明白、身份清楚、手續(xù)完備。向甲方一次性收取家庭服務員使用費及手續(xù)費共______元整。
2、乙方收取甲方押金______元整。在家庭服務員服務期滿,甲方將家庭服務員安全送回乙方,并確認家庭服務員服務期間內(nèi)的______已結(jié)清及無其它勞務糾紛后,乙方如數(shù)把押金送還給甲方。
3、對甲方自愿贈給家庭服務員的衣物和預付的______,屬雙方自愿行為,乙方不負責追回。每月收取家政服務務管理費______元。
4、對新到的家庭服務員和服務員期滿回到公司的家庭服務員,公司視情況對期進行職業(yè)道德教育和職業(yè)再培訓,并重新安排上崗。
三、甲方的權利和責任
1、及時按月付給家庭服務員足額的勞務______元整(具體______數(shù)額在簽定本合同時,由雙方協(xié)商而定)。家庭服務員休息日每月不少于三天,遇國家規(guī)定的節(jié)、假日,不能休息的,雙方協(xié)商,適當加薪。不得拖欠或扣發(fā)家庭服務員的______。
2、交納家庭服務員使用費及手續(xù)費后,一年內(nèi)免費享有正常更換三次家庭服務員的機會。
3、向家庭服務員提供免費正常食宿。不得安排其與異性成年人同居一室。并做到平等待人、不岐視、不虐待、保證家庭服務員服務期間人身財產(chǎn)的安全。有義務對家庭服務員的家政服務工作進行指導。
4、家庭服務員突發(fā)急病或其它傷害時,應采取必要措施,治病救人。因從事合同規(guī)定的工作致傷,應適當擔負家庭服務員醫(yī)療、醫(yī)藥費用。
5、不得強迫家庭服務員從事合同以外的工作,不得將家庭服務員帶往其它省市,不得私自將家庭服務員轉(zhuǎn)讓給他人服務。
6、根據(jù)______市的有關規(guī)定,為家庭服務員辦理《暫住證》、《婚育證》等。
7、有權要求和安排家庭服務員重新進行體檢,如果體檢不合格,費用由家庭服務員承擔,反之,由甲方承擔。
8、有權拒絕家庭服務員將同鄉(xiāng)、親友帶入家中。有權拒絕家庭服務員使用家中長途電話。
9、甲方家中手飾、珠寶、現(xiàn)金等貴重物品應自行妥善保管。對家庭服務員因工作失誤造成的經(jīng)濟損失,應同其協(xié)商解決或求助法律幫助。不得侵犯家庭服務員的人員權益。
10、發(fā)現(xiàn)家庭服務員患有不能勝任家政服務的疾病,應及時將其送回乙方,并解除合同。
四、乙方的權利和責任
1、尊重和維護甲方、乙方的合法權利,自覺履行本合同規(guī)定的家政服務項目,熱誠服務。
2、享有按月、按時得到勞務______的權利,每月休息日不少于三天,如需加班,有權同甲方協(xié)商,增加______。
3、有權拒絕甲方提出一切不合理的要求。有權維護自己的人身財產(chǎn)權利不受侵犯。
4、安心做好家政服務工作;如遇特殊情況(親屬患病、家有急事等),需回家處理時,應先征得甲方的同意并報乙方備案,履行請假或終止合同手續(xù)。不得擅自離崗。
5、不得擅自將親友及他人帶入甲方家中,不得隨便翻拿甲方家中物品,如有偷竊等違法行為,經(jīng)核實屬實,送有關部門依法處理。
6、不得參與甲方家庭及鄰糾紛,尊重甲方家的生活習慣,不得虐待所服務對象。
7、不得與其他家政服務人員惡意患通,損害甲、乙各方的合法權益。
8、合同期滿或中途解除合同,應回乙方報到,等待乙方重新安排家政服務工作。如擅自離去,一切后果自負。
五、其它
1、簽定合同時,甲方應按規(guī)定交納家庭服務員使用費、手續(xù)費和押金。家庭服務員使用費和手續(xù)費一律不退。合同終止,憑押金收據(jù)條結(jié)算押金。
2、合同期滿、合同內(nèi)容變更、終止等。甲方應及時到乙方辦理相關手續(xù)。愿意繼續(xù)聘用原家庭服務員,請在7天內(nèi)到乙方簽定新一輪合同。如甲方與乙方私下達成服務協(xié)議,一但發(fā)生任何問題,乙方概不負責。并保留追究其責任的權利。
3、合同期未滿,單方要求解除合同,應提前3天通知對方,無故要求解除合同的,應由違約方交納違約金______元。合同執(zhí)行期間,如發(fā)生糾紛,應先協(xié)商解決,解決不了可尋求法律幫助。
本協(xié)議一式三份每方各執(zhí)一份簽字生效!
甲方簽名:__________________
乙方簽名:__________________
______年______月______日
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