常用的中介公司房屋租賃合同

常用的中介公司房屋租賃合同范本

　　隨著時間的推移，合同對我們的幫助越來越大，簽訂合同能促使雙方規(guī)范地承諾和履行合作。相信很多朋友都對擬合同感到非常苦惱吧，以下是小編為大家收集的常用的中介公司房屋租賃合同范本，希望能夠幫助到大家。

常用的中介公司房屋租賃合同范本1

　　甲方：

　　乙方：

　　經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：

　　1、甲方原將__樓房一套租賃給乙方。

　　2、房屋租金壹萬伍仟元整，一次付清，租賃期一年;

　　3、房屋只作普通住房使用。

　　4、租賃期滿，甲方有權(quán)收回出租房屋，乙方如期交還。如乙方要求續(xù)租，提前兩月通知甲方，甲方同意后，簽訂新租賃合同。

　　5、房屋租賃期間，現(xiàn)有設(shè)施不得損壞。如損壞加倍賠償，沒有設(shè)施自行安裝，但不得破壞房體結(jié)構(gòu)。

　　6、租賃期間，房屋的物業(yè)費、水、電、暖、天然氣、電視、電話等費用均由乙方承擔(dān)。

　　7、房屋的安全，如窗戶、空調(diào)等發(fā)生墜落事故一切由乙方負責(zé)。

　　8、房屋租賃期滿后乙方安裝的裝飾配置一律不許拆卸。

　　9、房屋內(nèi)不允許干非法的事項。

　　10、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

常用的中介公司房屋租賃合同范本2

　　出租人:________________________ (以下簡稱甲方)身份證號碼：______________________

　　承租人:_________________________ (以下簡稱乙方)身份證號碼:_______________________

　　經(jīng)紀方：

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》及有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲、乙雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上，為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，經(jīng)協(xié)商一致，就房地產(chǎn)租賃事項訂立合同。

　　一、甲方同意將座落在甲方所擁有之物業(yè)物業(yè)(以下簡稱“該物業(yè)”)出租給乙方使用。房屋的建筑面積為平方米，房屋用途為：。

　　二、甲乙雙方議定上述房屋月租金為人民幣元正(￥元)，租賃期自年月日起至年月日止，共計個月。租金按月結(jié)算，以

　　形式支付甲方，由乙方在每月的日前繳付當月租金。

　　三、乙方已向甲方繳納人民幣元正(￥

　　元)作為房屋租金押金(保證金)，乙方在租賃期滿之日繳清租賃物業(yè)的一切費用后，甲方應(yīng)將押金(保證金)無息退回乙方.本押金不得于租賃期滿前抵付租金。

　　四、甲方已提供房產(chǎn)證或具有出租權(quán)的有效證明、身份證明等文件。乙方已提供身份證明。甲乙雙方已分別審查并確認對方真實合法性。

　　五、租賃期內(nèi)，甲方承擔(dān)下列責(zé)任：

　　1、在付清水、電、煤氣費、管理費等應(yīng)付付費后依約將房屋及設(shè)備交付給乙方使用，同時保證內(nèi)附屬設(shè)備、設(shè)施能正常運行使用。

　　2、負責(zé)房屋和設(shè)備的定期安全檢查，承擔(dān)房屋設(shè)備正常的維修使用。如甲方應(yīng)及時進行房屋及設(shè)備維修，因甲方延誤維修而使乙方的人身、財產(chǎn)遭受損害的，甲方賠償。因房屋維修須乙方臨時搬遷時，甲方應(yīng)與乙方簽定回遷協(xié)議。

　　3、甲方在租賃期內(nèi)如轉(zhuǎn)讓該物業(yè)之所有權(quán)，應(yīng)提前60天書面通知乙方,乙方有權(quán)在同等條件下優(yōu)先購買此物業(yè)。乙方不購買的，不得拒絕接受新業(yè)主繼續(xù)執(zhí)行本合約之出租權(quán)，乙方有權(quán)繼續(xù)執(zhí)行本合同至租賃期滿。

　　4、租賃期滿甲方要求收回房屋，應(yīng)在租賃期限滿日前30天書面通知乙方。甲方繼續(xù)出租該房屋的，乙方在同等條件下有優(yōu)先承租權(quán)。

　　5、甲方因該物業(yè)發(fā)生任何經(jīng)濟及產(chǎn)權(quán)糾紛，均與乙方無關(guān)，乙方有權(quán)繼續(xù)執(zhí)行本合同至合約期滿為止。如因此而導(dǎo)致乙方受到損失的，乙方有權(quán)立即解除本合同并要求甲方賠償乙方因此所受到的損失。

　　六、租賃期內(nèi)，乙方承擔(dān)下列責(zé)任：

　　1、依約按期交納房屋租金。

　　2、未經(jīng)甲方書面同意，不得對房屋進行擴、加、改建或轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓、分租或與他人互換房屋使用，乙方保證不改變房屋用途。

　　3、如需與他人合作使用房屋或利用該房屋進行聯(lián)營、經(jīng)營均應(yīng)事前征得甲方書面同意，并按規(guī)定重新議定房租。

　　4、因使用需要進行房屋內(nèi)部裝修，須經(jīng)甲方同意。

　　5、要愛護和正常使用房屋及其設(shè)備，發(fā)現(xiàn)房屋及其設(shè)備自然損壞，應(yīng)及時通知甲方并積極配合甲方檢查和維修房屋。因此延誤房屋維修而造成甲方或第三人的人身、財產(chǎn)遭受損害的，乙方應(yīng)負責(zé)賠償或修復(fù)。

　　6、因使用不當或人為造成房屋或原配置的設(shè)備損壞的，乙方應(yīng)負責(zé)賠償或修復(fù)。

　　7、不得在承租的房屋內(nèi)安裝或使用超過水、電表容量的任何水電設(shè)備及儲存有危險、易燃等違禁物品，或在該物業(yè)內(nèi)進行非法行為。

　　8、租賃期滿或解除合同之日應(yīng)交還承租房屋和原配置的設(shè)備給甲方，如須繼續(xù)承租房屋，乙方應(yīng)當提前日與甲方協(xié)商，雙方另簽訂合同。

　　9、租賃期內(nèi)，該物業(yè)的管理費、水電煤氣費、電視天線費、電話費由乙方負擔(dān)。

　　10、乙方于租約期滿、解除合約或終止合約時，應(yīng)即時遷出及交還該物業(yè)給甲方，如有任何遺留物品，甲方有權(quán)作出處置。

　　七、違約責(zé)任

　　1、任何一方違反本合同條款或國家法律、法規(guī)規(guī)定的，守約方有權(quán)提前合同，違約方應(yīng)以等額于押金的金額作為違約金予以賠償。如仍不足彌補因此造成之直接經(jīng)濟損失的，違約方仍就應(yīng)作出賠償，賠償應(yīng)以實際損失為準。

　　2、在租賃期內(nèi)，乙方逾期交付租金，每逾期一日，由甲方按月租金的百分之二收取違約金。逾期天視為乙方擅自解除合同，甲方有權(quán)收回房屋并沒收押金(業(yè)主同意繼續(xù)租賃的除外)。甲方逾期交付房屋，每逾期一日，須按月租金金額百分之二向乙方支付違約金。逾期超過天視為甲方擅自解除合同，甲方除退還所有已收款項外還須支付等額于押金數(shù)額之違約金。

　　3、乙方逾期交納本合同第六條第9小點規(guī)定之應(yīng)付費用的，應(yīng)按欠費總額每日1%向甲方支付滯納金。逾期超過天的，甲方有權(quán)解除合同。

　　4、租賃期滿解除合同之日，雙方應(yīng)共同檢查交接房屋和設(shè)備，如發(fā)現(xiàn)有人為損壞的，則在乙方押金(保證金)中扣除，不足部分由乙方負責(zé)賠償。

　　5、租賃期期間，合同一方均有權(quán)要求提前解除租賃合同，但應(yīng)提前30天書面形式通知對方。甲方要求提前解除的，須退還押金，并支付等額于押金金額的違約金給乙方;乙方要求提前解除的，甲方有權(quán)沒收押金作為賠償。

　　6、租賃期滿，甲乙雙方未續(xù)訂承租合同或已解除合同后，乙方逾期不交出承租房屋的，除限期遷出和補交占用期間租金外，甲方還有權(quán)按月租金額百分之二十收取違約金。

　　7、違約金、賠償金應(yīng)在確定責(zé)任后十日內(nèi)付清，否則按逾期付租金的條款處理。

　　8、如因不可抗力的原因，造成租賃合同無法履行時，雙方互免承擔(dān)責(zé)任.

　　八、租賃期內(nèi)因征地拆遷的，雙方應(yīng)共同遵守《廣州市城市房屋拆遷管理實施辦法》，否則由此造成的損失由責(zé)任的一方承擔(dān)。

　　九、租賃期屆滿，乙方不得破壞物業(yè)原有裝修，應(yīng)以原狀交還房屋給甲方。一切嵌裝在墻體內(nèi)的裝修(包括乙方已征得甲方同意改變的裝修部分)，乙方一律不得拆爛、損毀及拆走，同時甲方不子補償。除此之外，一切乙方搬入的可移動的財產(chǎn)均可搬走.

　　十、本合同履行中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)采取協(xié)商辦法解決，協(xié)商不成時，任何一方可依法向房屋所在地人民法院起訴。基于經(jīng)紀方為租賃雙方提供的中介代理服務(wù)，并促成簽署本合同，甲、乙雙方同意在簽訂本合同當天向經(jīng)紀方支付中介代理費，其中甲方應(yīng)向經(jīng)紀方支付中介代理費人民幣元整(￥元)。乙方應(yīng)向經(jīng)紀方支付中介代理費人民幣元整(￥元)。逾期支付的須從簽訂本合同之日起每日按代理費總金額的千分之五支付違約金至支付完畢之日至。

　　十一、本合同一式四份，甲乙雙方各特一份，經(jīng)紀方持二份，同具法律效力。

　　十二、租賃雙方當事人應(yīng)當自簽訂、變更合同之日起3日內(nèi)到房屋所在地的.街道、鎮(zhèn)出租管理服務(wù)中心辦理房屋租賃登記備案手續(xù)。甲、乙雙方已悉知辦理登記備案手續(xù)的相關(guān)事宜。

　　十三、雙方約定的其他事項：

　　甲方(公章)：_________ 方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

常用的中介公司房屋租賃合同范本3

　　出租方(甲方)：

　　承租方(乙方)：

　　依據(jù)《中華人民共和國合同法》及有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就房屋租賃的有關(guān)事宜達成協(xié)議如下：

　　第一條房屋基本情況

　　該房屋坐落于青海省西寧市▁▁▁區(qū)(縣)▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁.

　　該房屋為：樓房▁▁室▁▁廳▁▁衛(wèi)，平房▁▁間，建筑面積▁▁▁▁▁▁▁平方米，使用面積▁▁▁▁平方米，裝修狀況▁▁▁▁▁▁▁，其他條件為▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁，該房屋(□已/□未)設(shè)定抵押。

　　第二條房屋權(quán)屬狀況

　　該房屋權(quán)屬狀況為第______種：

　　(一)甲方對該房屋享有所有權(quán)的，甲方或其代理人應(yīng)向乙方出示房屋所有權(quán)證，證書編號為：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁.

　　(二)甲方對該房屋享有轉(zhuǎn)租權(quán)的，甲方或其代理人應(yīng)向乙方出示房屋所有權(quán)人允許甲方轉(zhuǎn)租該房屋的書面憑證，該憑證為：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁.

　　第三條房屋用途

　　該房屋用途為：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁.乙方保證，在租賃期內(nèi)未征得甲方書面同意以及按規(guī)定經(jīng)有關(guān)部門審核批準前，不擅自改變該房屋的用途。

　　第四條交驗身份

　　(一)甲方應(yīng)向乙方出示(□身份證/□營業(yè)執(zhí)照)及▁▁▁▁▁▁等真實有效的身份證明。

　　(二)乙方應(yīng)向甲方出示(□身份證/□營業(yè)執(zhí)照)及▁▁▁▁▁▁等真實有效的身份證明。

　　第五條房屋改善

　　(一)甲方應(yīng)在本合同簽訂后▁▁▁日內(nèi)對該房屋做如下改善：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁，改善房屋的費用由(□甲方/□乙方)承擔(dān)。

　　(二)甲方(□是/□否)允許乙方對該房屋進行裝修、裝飾或添置新物。裝修、裝飾或添置新物的范圍是：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁，雙方也可另行書面約定。

　　第六條租賃期限

　　(一)房屋租賃期自▁▁▁▁年▁▁月▁▁日至▁▁▁▁年▁▁月▁▁日，共計▁▁年▁▁個月。(期限超過20__年的，超過部分無效。)

　　(二)租賃期滿，甲方有權(quán)收回該房屋。乙方有意繼續(xù)承租的，應(yīng)提前▁▁▁日向甲方提出(□書面/□口頭)續(xù)租要求，征得同意后甲乙雙方重新簽訂房屋租賃合同。

　　如乙方繼續(xù)使用租賃房屋甲方未提出異議的，本合同繼續(xù)有效，租賃期限為不定期，雙方均有權(quán)隨時解除合同，但應(yīng)提前▁▁▁日(□書面/□口頭)通知對方。

　　第七條租金

　　(一)租金標準：▁▁▁▁▁▁▁▁元/(□月/□季/□半年/□年)，租金總計：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁元(大寫：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁元)。該房屋租金▁▁▁▁(□年/□月)不變，自第▁▁▁▁(□年/□月)起，雙方可協(xié)商對租金進行調(diào)整。有關(guān)調(diào)整事宜由雙方另行約定。

　　(二)租金支付時間：▁▁▁▁，▁▁▁▁▁，▁▁▁▁，▁▁▁▁▁，▁▁▁▁

　　▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁.

　　(三)租金支付方式：(□甲方直接收取/□甲方代理人直接收取/□甲方代理人為房地產(chǎn)經(jīng)紀機構(gòu)的，乙方應(yīng)在銀行開立帳戶，通過該帳戶支付租金，房地產(chǎn)經(jīng)紀機構(gòu)不得直接向乙方收取租金，但乙方未按期到銀行支付租金的除外。房地產(chǎn)經(jīng)紀機構(gòu)應(yīng)于本合同簽訂之日起3個工作日內(nèi)應(yīng)將其中一份合同送交銀行。)

　　(四)甲方或其代理人收取租金后，應(yīng)向乙方開具收款憑證。

　　第八條房屋租賃保證金

　　(一)甲方交付該房屋時，乙方(□是/□否)向甲方支付房屋租賃保證金，具體金額為：元(大寫：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁元)。

　　(二)租賃期滿或合同解除后，房屋租賃保證金除抵扣應(yīng)由乙方承擔(dān)的費用、租金、以及乙方應(yīng)承擔(dān)的違約賠償責(zé)任外，剩余部分應(yīng)如數(shù)返還乙方。

　　第九條其他費用

　　租賃期內(nèi)，與該房屋有關(guān)各項費用的承擔(dān)方式為：

　　(一)乙方承擔(dān)(□水費/□電費/□電話費/□電視收視費/□供暖費/□燃氣費/□物業(yè)管理費/□▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁)等費用。乙方應(yīng)保存并向甲方出示相關(guān)繳費憑據(jù)。

　　(二)房屋租賃稅費以及本合同中未列明的其他費用均由甲方承擔(dān)。

　　第十條房屋的交付及返還

　　(一)交付：甲方應(yīng)于▁▁▁▁年▁▁月▁▁日前將房屋按約定條件交付給乙方。《房屋附屬設(shè)施、設(shè)備清單》經(jīng)雙方交驗簽字蓋章并移交房門鑰匙及▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁后視為交付完成。

　　(二)返還：租賃期滿或合同解除后，乙方應(yīng)返還該房屋及其附屬設(shè)施。甲乙雙方驗收認可后在《房屋附屬設(shè)施、設(shè)備清單》上簽字蓋章。甲乙雙方應(yīng)結(jié)清各自應(yīng)當承擔(dān)的費用。乙方添置的新物可由其自行收回，而對于乙方裝飾、裝修的部分，具體處理方法為(□乙方恢復(fù)原狀/□乙方向甲方支付恢復(fù)原狀所需費用/□乙方放棄收回/□歸甲方所有但甲方折價補償)。返還后對于該房屋內(nèi)乙方未經(jīng)甲方同意遺留的物品，甲方有權(quán)自行處置。

　　第十一條房屋及附屬設(shè)施的維護

　　(一)租賃期內(nèi)，甲方應(yīng)保障該房屋及其附屬設(shè)施處于適用和安全的狀態(tài)。乙方發(fā)現(xiàn)該房屋及其附屬設(shè)施有損壞或故障時，應(yīng)及時通知甲方修復(fù)。甲方應(yīng)在接到乙方通知后的▁▁▁日內(nèi)進行維修。逾期不維修的，乙方可代為維修，費用由甲方承擔(dān)。因維修房屋影響乙方使用的，應(yīng)相應(yīng)減少租金或延長租賃期限。

　　(二)對于乙方的裝修、改善和增設(shè)的他物甲方不承擔(dān)維修的義務(wù)。

　　(三)乙方應(yīng)合理使用并愛護該房屋及其附屬設(shè)施。因乙方保管不當或不合理使用，致使該房屋及其附屬設(shè)施發(fā)生損壞或故障的，乙方應(yīng)負責(zé)維修或承擔(dān)賠償責(zé)任。如乙方拒不維修或拒不承擔(dān)賠償責(zé)任的，甲方可代為維修或購置新物，費用由乙方承擔(dān)。

　　(四)對于該房屋及其附屬設(shè)施因自然屬性或合理使用而導(dǎo)致的損耗，乙方不承擔(dān)責(zé)任。

　　第十二條轉(zhuǎn)租

　　(一)除甲乙雙方另有約定以外，乙方需事先征得甲方書面同意，方可在租賃期內(nèi)將該房屋部分或全部轉(zhuǎn)租給他人。

　　(二)乙方轉(zhuǎn)租該房屋，應(yīng)按規(guī)定與接受轉(zhuǎn)租方訂立書面轉(zhuǎn)租合同，并向房屋租賃管理行政機關(guān)辦理房屋租賃合同登記備案手續(xù)。

　　(三)接受轉(zhuǎn)租方對該房屋及其附屬設(shè)施造成損壞的，應(yīng)由乙方向甲方承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　第十三條所有權(quán)變動

　　(一)租賃期內(nèi)甲方轉(zhuǎn)讓該房屋的，甲方應(yīng)當提前▁▁▁日書面通知乙方，乙方在同等條件下享有優(yōu)先于第三人購買的權(quán)利。

　　(二)租賃期內(nèi)該房屋所有權(quán)發(fā)生變動的，本合同在乙方與新所有權(quán)人之間具有法律效力。

　　第十四條合同的解除

　　(一)經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可以解除本合同。

　　(二)有下列情形之一的，本合同終止，甲乙雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任：

　　1、該房屋因城市建設(shè)需要被依法列入房屋拆遷范圍的。

　　2、因地震、火災(zāi)等不可抗力致使房屋毀損、滅失或造成其他損失的。

　　(三)甲方有下列情形之一的，乙方有權(quán)單方解除合同：

　　1、未按約定時間交付該房屋達▁▁▁▁日的。

　　2、交付的房屋不符合合同約定嚴重影響乙方使用的。

　　3、不承擔(dān)約定的維修義務(wù)致使乙方無法正常使用該房屋的。

　　4、交付的房屋危及乙方安全或者健康的。

　　5、其他：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁.

　　(四)乙方有下列情形之一的，甲方有權(quán)單方解除合同，收回該房屋：

　　1、不支付或者不按照約定支付租金達▁▁日的。

　　2、欠繳各項費用達▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁元的。

　　3、擅自改變該房屋用途的。

　　4、擅自拆改變動或損壞房屋主體結(jié)構(gòu)的。

　　5、擅自將該房屋轉(zhuǎn)租給第三人的。

　　6、利用該房屋從事違法活動的。

　　7、其他：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁.

　　第十五條違約責(zé)任

　　(一)甲方有本合同第十四條第三款約定的情形之一的，應(yīng)按月租金的▁▁▁▁▁%向乙方支付違約金。

　　(二)因甲方未按約定履行維修義務(wù)造成乙方人身、財產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　(三)租賃期內(nèi)，甲方需提前收回該房屋的，應(yīng)提前▁▁▁▁日通知乙方，將已收取的租金余額退還乙方并按月租金的▁▁▁▁%支付違約金。

　　(四)乙方有本合同第十四條第四款約定的情形之一的，應(yīng)按月租金的▁▁▁▁▁%向甲方支付違約金。

　　(五)乙方擅自對該房屋進行裝修、裝飾或添置新物的，甲方可以要求乙方恢復(fù)原狀或者賠償損失。

　　(六)租賃期內(nèi)，乙方需提前退租的，應(yīng)提前▁▁▁▁▁日通知甲方，并按月租金的▁▁▁▁%支付違約金。

　　(七)甲方未按約定時間交付該房屋或者乙方不按約定支付租金但未達到解除合同條件的，以及乙方未按約定時間返還房屋的，應(yīng)按▁▁▁▁▁▁▁▁▁標準支付違約金。

　　(八)其他：▁▁▁▁▁▁▁▁▁.

　　第十六條無權(quán)代理

　　由甲方代理人代為簽訂本合同并辦理相關(guān)事宜的，甲方代理人和乙方應(yīng)在甲方開具的授權(quán)委托書或出租代理合同的授權(quán)范圍內(nèi)確定本合同具體條款，甲方代理人超越代理權(quán)或代理權(quán)終止后的代理行為，未經(jīng)甲方書面追認的，對甲方不發(fā)生法律效力。

　　第十七條合同爭議的解決辦法

　　本合同項下發(fā)生的爭議，由雙方當事人協(xié)商解決或申請調(diào)解解決;協(xié)商或調(diào)解不成的，依法向人民法院起訴，或按照另行達成的仲裁條款或仲裁協(xié)議申請仲裁。

　　第十八條其他約定事項

　　本合同經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后生效。本合同(及附件)一式▁▁▁▁份，其中甲方執(zhí)▁▁份，乙方執(zhí)▁▁份，房屋租賃管理行政機關(guān)備案一份，執(zhí)▁▁份。

　　本合同生效后，雙方對合同內(nèi)容的變更或補充應(yīng)采取書面形式，作為本合同的附件。附件與本合同具有同等的法律效力。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

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