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認(rèn)定工傷決定書(shū)
認(rèn)定工傷決定書(shū)1
申請(qǐng)人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
被告：_________________公司，地址：_____________法定代表人：__________，職務(wù)______________聯(lián)系電話：________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在__________年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。
申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)
申請(qǐng)人(簽字)：_________________
_____年_____月_____日
認(rèn)定工傷決定書(shū)2
工傷認(rèn)定決定應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：
(一)用人單位全稱；
(二)職工的姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號(hào)碼；
(三)受傷部位、事故時(shí)間和診治時(shí)問(wèn)或職業(yè)病名稱、傷害經(jīng)過(guò)和核實(shí)情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論；
(四)認(rèn)定為工傷、視同工傷或認(rèn)定為不屬于工傷、不視同工傷的依據(jù)；
(五)認(rèn)定結(jié)論；
(六)不服認(rèn)定決定申請(qǐng)行政復(fù)議的部門(mén)和期限；
(七)作出認(rèn)定決定的時(shí)間。
工傷認(rèn)定決定應(yīng)加蓋勞動(dòng)保障行政部門(mén)工傷認(rèn)定專用印章。
工傷認(rèn)定需要的材料
單位和個(gè)人申請(qǐng)工傷鑒定須提供：
1.工傷認(rèn)定申請(qǐng)表；
2.受傷害職工的身份證復(fù)印件；
3.勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或其他建立勞動(dòng)關(guān)系的有效證明；
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷證明書(shū)(或職業(yè)病診斷鑒定書(shū))及初次治療病歷復(fù)印件。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的`時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供材料不完整的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)一次性書(shū)面告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)齊的全部材料。申請(qǐng)人按照書(shū)面告知要求補(bǔ)齊材料后，勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)受理。
認(rèn)定工傷決定書(shū)3
申請(qǐng)人：_____________________
職工姓名：_____________________性別：_____________________年齡：_____________________
身份證號(hào)碼：_____________________________
用人單位：___________________________
職業(yè)/工種/工作崗位：_____________________________
事故時(shí)間：_______年____月____日
事故地點(diǎn)：_________________
診斷時(shí)間：____年____月____日
受傷害部位/職業(yè)病名稱：_________________
受傷害經(jīng)過(guò)、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：_________________
___________年___________月___________日受理_____________的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：
同志受到的.事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第__________條第__________款第__________項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。
如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向_____________申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認(rèn)定專用章)
_____年_____月_____日
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