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      2. 破產(chǎn)申請書

        時(shí)間:2024-06-15 22:17:35 申請書 我要投稿

        破產(chǎn)申請書15篇

          在經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展、人們往來越來越密切的今天,需要使用申請的場合越來越多,我們在寫申請書的時(shí)候要切忌長篇大論。那么申請書應(yīng)該怎么寫才合適呢?以下是小編幫大家整理的破產(chǎn)申請書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

        破產(chǎn)申請書15篇

        破產(chǎn)申請書1

        __________工商行政管理局:

          __________于_____________年_____月_____日申請辦理企業(yè)登記并領(lǐng)取了企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照。企業(yè)性質(zhì)為集體企業(yè),注冊資金_________________元人民幣,法定代表人__________。

          該企業(yè)因不能清償?shù)狡趥鶆?wù),依法由_______________人民法院宣告破產(chǎn),并指定本管理人負(fù)責(zé)企業(yè)的`清算工作。_______________年__________月__________日根據(jù)_____________人民法院(_____________)_____民破字第_______________號(hào)裁定終結(jié)_____________的破產(chǎn)程序。根據(jù)《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》第121條之規(guī)定,本管理人特向貴局申請注銷________________的企業(yè)法人資格。

          附:

          1、批準(zhǔn)破產(chǎn)財(cái)產(chǎn)分配方案的裁定

          2、終結(jié)破產(chǎn)程序的裁定

          申請人:__________________

          _______年_______月_______日

        破產(chǎn)申請書2

          申請人:XXXXXX

          被申請人:XXXX有限公司,法定代表人:XXX

          申請事項(xiàng)

          申請對(duì)被申請人XXXX有限公司進(jìn)行重整。

          事實(shí)與理由

          20xx年XX月XX日申請人XX向被申請人XXXX提供借款XXXX元,被申請人書寫相應(yīng)借據(jù),沒有提供財(cái)產(chǎn)擔(dān)保。XX年XX月XX日約定借款日到期,申請人多次催要,因被申請人因經(jīng)營惡化,資金周轉(zhuǎn)不靈,不能清償申請人的.到期債務(wù),并有多起債權(quán)均已到期都無法償還,為保護(hù)申請人的合法權(quán)益,現(xiàn)申請人根據(jù)《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》第二條、第七條和第七十條的規(guī)定依法申請宣告被申請人破產(chǎn)重整。

        此致

          XX市中級(jí)人民法院

        申請人:XXX

          XX年XX月XX日

        破產(chǎn)申請書3

          申請人:xxx

          申請事項(xiàng):申請xx公司破產(chǎn)。

          事實(shí)與理由:

          申請人因經(jīng)營不善,到目前為止,已經(jīng)嚴(yán)重資不抵債,為此,特提出破產(chǎn)之申請。明企業(yè)虧損的情況,提交有關(guān)的會(huì)計(jì)報(bào)表、債務(wù)清冊和債權(quán)清冊等

        此致

          xx人民法院

          申請人:xxx

          20xx年x月x日

        破產(chǎn)申請書4

        xxxxx人民法院:

          xxxx已被貴院依法裁定破產(chǎn)還債,并指定成立破產(chǎn)清算組進(jìn)行清算。清算組在清理破產(chǎn)企業(yè)對(duì)外債權(quán)時(shí),查明xxxxxx)尚欠破產(chǎn)企業(yè)人民幣xxxxx元,于xxx年xx月xx日,xxx人民法院向其送達(dá)了《清償債務(wù)通知書》。該債務(wù)人承認(rèn)欠款xxxx元或欠物折款xxxx元的事實(shí),但無力償還。據(jù)該債務(wù)人提供的證據(jù)證實(shí),xxx尚欠其xxx元,且該債權(quán)已經(jīng)到期。

          根據(jù)最高人民法院《關(guān)于適用若干問題的`意見》第300條之規(guī)定,“被執(zhí)行人不能清償債務(wù),但對(duì)第三人享有到期債權(quán)的,人民法院可依申請執(zhí)行人的申請,通知該第三人履行債務(wù)。該第三人對(duì)債務(wù)沒有異議但又在通知指定的期限內(nèi)不履行的,人民法院可以強(qiáng)制執(zhí)行”。據(jù)此,申請執(zhí)行人曾申請xxxxx人民法院通知被申請執(zhí)行人7日內(nèi)向申請執(zhí)行人履行債務(wù),但被申請執(zhí)行人拒不主動(dòng)履行法院通知確定的義務(wù),此致

          xxx人民法院(清算組印)

        組長xxxxx

          xxxx年xx月xx日

        破產(chǎn)申請書5

          債務(wù)人:_________________

          營業(yè)地址:________________

          申請人:_________________

          申請目的:

          請求決定貿(mào)易公司為破產(chǎn)人。

          事實(shí)和理由:

          一、債務(wù)人公司是以經(jīng)營輕工紡織品為主的'貿(mào)易公司,創(chuàng)立于 年。由于經(jīng)營不善,迄今已負(fù)擔(dān)有附表記載的 元債務(wù),而本公司資產(chǎn)只有財(cái)產(chǎn)目錄中記載的不動(dòng)產(chǎn) 元,動(dòng)產(chǎn) 元,商品 元,合計(jì) 元,實(shí)際已債務(wù)超過,不能清償全部債務(wù)。

          二、繼續(xù)經(jīng)營只能增加債務(wù),經(jīng)本公司上級(jí)主管部門貿(mào)易公司的同意,申請破產(chǎn)。

          附錄:

          1.商業(yè)登記簿抄本,不動(dòng)產(chǎn)登記表抄本;

          2.資產(chǎn)負(fù)債對(duì)照表;

          3.財(cái)產(chǎn)目錄;

          4.債務(wù)與債務(wù)清冊;

          5.貿(mào)易總公司同意破產(chǎn)證明書;

          6.本公司工會(huì)及職工代表大會(huì)申請破產(chǎn)意見書。

          申請人:_________________

          法定代表人:_________________

          ___年__月___日

        破產(chǎn)申請書6

          一、債務(wù)人破產(chǎn)申請書

          申請人(債務(wù)人):XX有限公司

          住所地:XX

          郵政編碼:XX

          法定代表人:XX

          職務(wù):XX

          電話:XX

          申請目的:XX

          申請宣告?zhèn)鶆?wù)人XX有限公司

          破產(chǎn)清算事實(shí)與理由:

          申請人XX年XX月XX日在縣工商行政管理局登記設(shè)立,注冊資本為人民幣XX萬元,公司《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》號(hào)為XX,經(jīng)營范圍為XX。

          自年起,由于公司主要依靠舉債進(jìn)行外延式發(fā)展,發(fā)展規(guī)模過快,資金周轉(zhuǎn)出現(xiàn)較大困難,而產(chǎn)品選型由與市場需求存在較大差距,庫存積壓嚴(yán)重,加之同類產(chǎn)品更新發(fā)展很快,市場競爭激烈,現(xiàn)公司庫存產(chǎn)品即使大幅減價(jià)也很難銷售,因此,申請人幾年來一直虧損嚴(yán)重,自年月以來已經(jīng)停止向債權(quán)人清償并停止生產(chǎn)經(jīng)營。根據(jù)目前狀況,公司要恢復(fù)生產(chǎn)、扭虧為盈已無希望。

          根據(jù)經(jīng)審計(jì)的財(cái)務(wù)報(bào)告,申請人資產(chǎn)為XX萬元,負(fù)債為XX萬元,資產(chǎn)負(fù)債率為XX%,已屬資不抵債。根據(jù)公司章程第條之規(guī)定,公司股東會(huì)于年第次會(huì)議作出決議,決定公司向人民法院申請破產(chǎn)清算,公司職工代表大會(huì)年第次會(huì)議作出決定,同意公司向人民法院申請破產(chǎn)清算,同時(shí)通過了《職工安置預(yù)案》。

          為此,根據(jù)《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》第2條、第7條第1款的規(guī)定,申請人特請求人民法院裁定宣告申請人破產(chǎn)清算。

          此致

          XX人民法院

          申請人:XX有限公司

          法定代表人:XX年XX月XX日

          二、債務(wù)人的抗辯權(quán)有哪些種類

          1、讓與時(shí)設(shè)定的債務(wù)人抗辯權(quán)

          債務(wù)人在債權(quán)讓與的當(dāng)時(shí)所能對(duì)抗原債權(quán)人的抗辯,均可以據(jù)此對(duì)抗新債權(quán)人。在讓與時(shí)即已設(shè)定的抗辯包括在此時(shí)即已可以對(duì)抗原債權(quán)人的一切抗辯。如當(dāng)事人雙方雖訂有合同,但債權(quán)并未實(shí)際產(chǎn)生;債務(wù)人已經(jīng)履行債務(wù),債務(wù)業(yè)已消滅;債權(quán)人在訂立合同中有過錯(cuò),因而債務(wù)人不能依照原合同履行給付義務(wù);原合同違反法律無效,因而不能繼續(xù)履行;以及同時(shí)履行抗辯權(quán)等等。

          2、債務(wù)人由讓與合同產(chǎn)生的抗辯權(quán)

          由于我國立法上不承認(rèn)債權(quán)讓與的無因性和獨(dú)立性,故作為債權(quán)讓與基礎(chǔ)行為的債權(quán)讓與合同是否合法有效直接影響債權(quán)讓與行為的法律效力。如債務(wù)人認(rèn)為債權(quán)讓與的基礎(chǔ)行為讓與合同無效,可以隨時(shí)援用予以抗辯。

          3、債權(quán)讓與通知到達(dá)前債務(wù)人的抗辯權(quán)

          讓與人與受讓人簽訂債權(quán)讓與合同后,于讓與通知到達(dá)債務(wù)人前,債務(wù)人享有一定的抗辯權(quán)。首先,債權(quán)人讓與債權(quán)后本應(yīng)不再享有讓與債權(quán),但債務(wù)人在不知讓與期間,仍可以有效地向原債權(quán)人為給付,并與其“實(shí)施關(guān)于債權(quán)的法律行為”,例如約定清償期限、免除或代物清償,也可以單方主張抵消。

          三、債權(quán)人和債務(wù)人有什么不同

         。、債權(quán)人和債務(wù)人享有的.權(quán)利和義務(wù)不同

          債權(quán)人是代位權(quán)和撤銷權(quán)權(quán)利的主體,而債務(wù)人必須向債權(quán)人承擔(dān)交付財(cái)產(chǎn)、提供勞務(wù)和為或不為一定行為的義務(wù)。

         。病鶛(quán)人和債務(wù)人的主體范圍不同

          債權(quán)人可以是公民或法人,也可以是國家,債務(wù)人可以是公民,可以是法人,國家作為民事主體出現(xiàn)時(shí)也可以具備債務(wù)人的資格。

          綜上所述,我們可以知道債務(wù)人破產(chǎn)申請書要寫明企業(yè)狀況和破產(chǎn)原因,即概括企業(yè)的基本情況、資產(chǎn)負(fù)債狀況、企業(yè)嚴(yán)重虧損情況、不能清償?shù)狡趥鶆?wù)的原因、申請破產(chǎn)的理由。

        破產(chǎn)申請書7

          請人:__________________________,男,漢族,___年___月___日生,住__________________

          被申請人:__________________________,男,漢族,四十歲左右,住__________省__________縣城

          被申請人:__________________________,男,漢族,四十歲左右,住__________省__________縣城

          申請事項(xiàng)申請撤銷對(duì)被申請人人工費(fèi)糾紛一案的`起訴。

          事實(shí)與理由:申請人_________與被告_________人工費(fèi)糾紛一案貴院已受理。后申請人追加兩被申請人為被告,F(xiàn)申請人認(rèn)為被申請人_________、_________當(dāng)時(shí)都是被告單位的員工,其行使的是其職務(wù)行為,故申請人認(rèn)為被申請人與該案不具有法律上的利害關(guān)系;谝陨鲜聦(shí)與理由,申請人依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定,特申請撤銷被申請人為本案共同被告參加訴訟,請貴院予以準(zhǔn)許!

        此致

          __________省__________縣人民法院

          申請人:_________________

          ___年___月___日

        破產(chǎn)申請書8

          申請人:東莞市x電子有限公司

          法定代表人:x

          申請目的:依法對(duì)申請人進(jìn)行破產(chǎn)清算,以公平清理債權(quán)債務(wù),保護(hù)申請人的職工、債務(wù)人以及申請人和其他相關(guān)利益者的'合法權(quán)益。

          事實(shí)和理由:

          東莞市x電子有限公司于20xx年x月x日登記設(shè)立,系由x和x投資設(shè)立的`企業(yè)。注冊資本港幣萬元。投資總額港幣萬元,經(jīng)營期限年。現(xiàn)有職工人。生產(chǎn)經(jīng)營范圍為:。最近一、兩年來,由于市場競爭越來越激烈,申請人的技術(shù)和管理等競爭綜合實(shí)力明顯不能適應(yīng)市場競爭形勢,持續(xù)嚴(yán)重虧損,無法籌集資金予以彌補(bǔ)。根據(jù)申請人財(cái)務(wù)資料反映:截至20xx年x月x日申請人應(yīng)付貨款元人民幣;應(yīng)付短期借款元人民幣(其中銀行借款萬元人民幣,大部分已設(shè)立擔(dān)保);其他應(yīng)付款元人民幣;帳面總負(fù)債元人民幣。申請人現(xiàn)有資產(chǎn)帳面總額共計(jì)元人民幣,其中銀行存款元人民幣(已因訴訟被法院凍結(jié)),固定資產(chǎn)帳面合計(jì)元人民幣,土地使用權(quán)帳面計(jì)元人民幣(詳見資產(chǎn)狀況說明)債務(wù)大于資產(chǎn)元,嚴(yán)重資不抵債。自年月底以來正常生產(chǎn)經(jīng)營無法維持,現(xiàn)在全部供應(yīng)商停止供貨,生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)已停止。

          綜上所述,因申請人不能清償?shù)狡趥鶆?wù),明顯喪失清償能力,并且資產(chǎn)不足以清償全部債務(wù),公司無法繼續(xù)經(jīng)營,現(xiàn)特向法院申請破產(chǎn)清算,清理債務(wù)。

        此致

        敬禮!

        申請人:

          xx年xx月xx日

        破產(chǎn)申請書9

        xx:

          申請人:xx公司,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:xx

          法定代表人:xx,聯(lián)系電話:xx

          住址:xx

          請求事項(xiàng)

          請求人民法院依法裁定宣告申請人破產(chǎn)還債

          事實(shí)及理由:

          申請人屬xx有限責(zé)任公司,于20xx年xx月xx日注冊成立,注冊資本xx萬元。經(jīng)營范圍為:xx。

          由于申請人經(jīng)營不善,嚴(yán)重虧損,導(dǎo)致至今負(fù)債xx萬元;賬面流動(dòng)資產(chǎn)雖然為xx萬元,但許多應(yīng)收賬款已成呆賬、壞賬,現(xiàn)申請人大部分債務(wù)已經(jīng)到期,許多債務(wù)已進(jìn)入人民法院執(zhí)行階段,財(cái)產(chǎn)被查封,申請人已經(jīng)不得不停止經(jīng)營,資不抵債。

          以上情況有申請人公司財(cái)務(wù)報(bào)表、債務(wù)清冊、債權(quán)清冊、資產(chǎn)清冊可以證明,根據(jù)《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》之相關(guān)規(guī)定,特向貴院申請破產(chǎn),請求依法裁定申請人破產(chǎn)還債。

        此致

        敬禮

          申請人:xx

          法定代表人:xxx

          xx年xx月xx日

        破產(chǎn)申請書10

        ______人民法院:

          ________已于____年__月__日被______人民法院依法宣告破產(chǎn)還債,并指定成立了破產(chǎn)清算組全面接管了該破產(chǎn)企業(yè)。

          清算組在清理破產(chǎn)企業(yè)對(duì)外債權(quán)時(shí),發(fā)現(xiàn)債務(wù)人_______尚欠該破產(chǎn)企業(yè)______款(寫明款項(xiàng)性質(zhì))________元,且該債權(quán)已由______人民法院以()____第____號(hào)民事判決(或調(diào)解書或______仲裁委的仲裁裁決書)認(rèn)定。

          破產(chǎn)清算組經(jīng)調(diào)查,并與債務(wù)人________聯(lián)系,證實(shí)到你院申請執(zhí)行該債務(wù)人的債權(quán)人還有____家,債權(quán)總額達(dá)_______元,而該債務(wù)人現(xiàn)有財(cái)產(chǎn)不能清償所有債權(quán)人的債權(quán)。

          根據(jù)最高人民法院《關(guān)于適用若干問題的意見》第297條、第298條、第299條之規(guī)定,特申請參與被申請執(zhí)行人__________的.財(cái)產(chǎn)分配,以維護(hù)該破產(chǎn)企業(yè)全體債權(quán)人的合法權(quán)益。

        此致

        敬禮!

          申請人:張三

          __年__月__日

        破產(chǎn)申請書11

          申請人:_________________,男,漢族,_____年_____月_____日出生,住山東省_________________。

          被申請人:________________有限公司,住所地:_________________村,法定代表人:_________________,電話:_________________。

          申請事項(xiàng):

          依照《企業(yè)破產(chǎn)法》的'規(guī)定,申請宣告被申請人有限公司破產(chǎn)還債。

          事實(shí)與理由:

          被申請人先后于_____年_____月_____日從申請人處借款2100000元(約定_____年償還),_____年_____月_____日借款1500000元(約定_____年_____月_____日償還),_____年_____月_____日借款546000元(約定_____年_____月_____日償還)。以上三筆借款均無擔(dān)保,由于被申請人停止經(jīng)營且無力償還到期債務(wù)及違約金,(另據(jù)查被申請人到期不能清償?shù)膫鶆?wù)至少還有:欠濟(jì)南公司346萬元,欠450萬元)。現(xiàn)申請人根據(jù)《中華人民共和國企業(yè)法》第七條、第十條的規(guī)定依法申請宣告被申請人破產(chǎn)還債,望準(zhǔn)。

        此致

          申請人:_________________

          _____年_____月_____日

        破產(chǎn)申請書12

          申請人(債務(wù)人):xx有限公司

          住所地:

          郵政編碼:

          法定代表人:

          職務(wù):

          電話:

          申請目的:申請宣告?zhèn)鶆?wù)人xx有限公司

          破產(chǎn)清算事實(shí)與理由:

          申請人xx年xx月xx日在縣工商行政管理局登記設(shè)立,注冊資本為人民幣xx萬元,公司《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》號(hào)為xx,經(jīng)營范圍為xx。

          自年起,由于公司主要依靠舉債進(jìn)行外延式發(fā)展,發(fā)展規(guī)模過快,資金周轉(zhuǎn)出現(xiàn)較大困難,而產(chǎn)品選型由與市場需求存在較大差距,庫存積壓嚴(yán)重,加之同類產(chǎn)品更新發(fā)展很快,市場競爭激烈,現(xiàn)公司庫存產(chǎn)品即使大幅減價(jià)也很難銷售,因此,申請人幾年來一直虧損嚴(yán)重,自年月以來已經(jīng)停止向債權(quán)人清償并停止生產(chǎn)經(jīng)營。根據(jù)目前狀況,公司要恢復(fù)生產(chǎn)、扭虧為盈已無希望。

          根據(jù)經(jīng)審計(jì)的.財(cái)務(wù)報(bào)告,申請人資產(chǎn)為xx萬元,負(fù)債為xx萬元,資產(chǎn)負(fù)債率為xx%,已屬資不抵債。根據(jù)公司章程第條之規(guī)定,公司股東會(huì)于年第次會(huì)議作出決議,決定公司向人民法院申請破產(chǎn)清算,公司職工代表大會(huì)年第次會(huì)議作出決定,同意公司向人民法院申請破產(chǎn)清算,同時(shí)通過了《職工安置預(yù)案》。

          為此,根據(jù)《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》第2條、第7條第1款的規(guī)定,申請人特請求人民法院裁定宣告申請人破產(chǎn)清算。

        此致

        xx人民法院

          申請人:xx有限公司

          法定代表人:xx年xx月xx日

        破產(chǎn)申請書13

        債務(wù)人具有下列情形之一的,為發(fā)生破產(chǎn)原因:

          1、不能清償?shù)狡趥鶆?wù),并且資產(chǎn)不足以清償全部債務(wù);

          2、不能清償?shù)狡趥鶆?wù),并且明顯缺乏清償能力。

          對(duì)債務(wù)人具備破產(chǎn)原因的判斷,不以對(duì)其債務(wù)負(fù)有連帶責(zé)任的主體也喪失清償能力為條件。

          “不能清償?shù)狡趥鶆?wù)”是指同時(shí)滿足下列條件:

          1、債權(quán)債務(wù)關(guān)系依法成立;

          2、債務(wù)履行期限已經(jīng)屆滿;

          3、債務(wù)人未完全清償債務(wù)。

          債務(wù)人的資產(chǎn)負(fù)債表,或者審計(jì)報(bào)告、資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告等顯示其全部資產(chǎn)不足以償付全部負(fù)債的,人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定債務(wù)人“資產(chǎn)不足以清償全部債務(wù)”。但有相反證據(jù)足以證明債務(wù)人資產(chǎn)能夠償付全部負(fù)債的除外。

          債務(wù)人賬面資產(chǎn)雖大于負(fù)債,但存在下列情形之一的,人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其“明顯缺乏清償能力”:

          1、因資金嚴(yán)重不足或者財(cái)產(chǎn)不能變現(xiàn)等原因,無法清償債務(wù);

          2、法定代表人下落不明且無其他人員負(fù)責(zé)管理財(cái)產(chǎn),無法清償債務(wù);

          3、經(jīng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行,仍不能清償生效法律文書確定的`債務(wù);

          4、長期虧損且經(jīng)營扭虧困難,無法清償債務(wù);

          5、導(dǎo)致債務(wù)人喪失清償能力的其他情形。

          人民法院裁定“終結(jié)本次執(zhí)行程序”的,亦屬于強(qiáng)制執(zhí)行后不能履行的情形。

        破產(chǎn)申請書14

          申請人:_________________,性別:_________民族:_________,_______年_______月_______日出生,住_____________________

          被申請人:_________________有限公司,住所地:_________________,法定代表人:_________________,電話:_________________

          申請事項(xiàng):_________________依照《企業(yè)破產(chǎn)法》的規(guī)定,申請宣告被申請人_________有限公司破產(chǎn)還債。

          事實(shí)與理由:_________________被申請人先后于_______年_______月_______日日從申請人處借款_____________元(約定_____________年償還),_______年_______月_______日借款_____________元(約定_______年_______月_______日償還),_______年_______月_______日借款_____________元(約定_______年_______月_______日償還)。以上三筆借款均無擔(dān)保,由于被申請人停止經(jīng)營且無力償還到期債務(wù)及違約金,(另據(jù)查被申請人到期不能清償?shù)腵債務(wù)至少還有:_________________欠_____________公司_____________萬元,欠_____________萬元)。現(xiàn)申請人根據(jù)《中華人民共和國企業(yè)法》第七條、第十條的規(guī)定依法申請宣告被申請人破產(chǎn)還債,望準(zhǔn)。

        此致

          __________________________人民法院

          申請人:_________________

          _______年_______月_______日

        破產(chǎn)申請書15

        申請人: 被申請人:

          申請事項(xiàng)

          申請對(duì)被申請人包頭太平洋混凝土有限公司進(jìn)行重整。

          事實(shí)與理由

          20__年__月__日申請人向被申請人______提供借款____元,被申請人書寫相應(yīng)借據(jù),沒有提供財(cái)產(chǎn)擔(dān)保。20__年__月__日約定借款日到期,申請人多次催要,因被申請人因經(jīng)營惡化,資金周轉(zhuǎn)不靈,不能清償申請人的到期債務(wù),并有多起債權(quán)均已到期都無法償還,為保護(hù)申請人的.合法權(quán)益,現(xiàn)申請人根據(jù)《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》第二條、第七條和第七十條的規(guī)定依法申請宣告被申請人破產(chǎn)重整。

          此致

          XX市中級(jí)人民法院

          申請人:

          年 月 日

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