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      2. 自主實習(xí)申請書

        時間:2024-06-17 11:36:10 申請書 我要投稿

        自主實習(xí)申請書(匯編15篇)

          在當(dāng)今不斷發(fā)展的世界,申請書使用的次數(shù)愈發(fā)增長,在寫作上,申請書也具有一定的格式。寫申請書時理由總是不夠充分?下面是小編收集整理的自主實習(xí)申請書,希望能夠幫助到大家。

        自主實習(xí)申請書(匯編15篇)

        自主實習(xí)申請書1

          本人已自行聯(lián)系對口實習(xí)單位,且實習(xí)單位也提供了接收實習(xí)的相關(guān)證明,故申請在年月日至月日,到單位進(jìn)行實習(xí)。(單位地址:,單位聯(lián)系人:,單位電話:,本人聯(lián)系電話:,家長聯(lián)系電話:)。請予批準(zhǔn)。

          本人將嚴(yán)格按照以下要求進(jìn)行實習(xí):

          1.嚴(yán)格按照學(xué)校規(guī)定的實習(xí)要求完成實習(xí)任務(wù)。

          2.實習(xí)期間,必須通過職教新干線與輔導(dǎo)員聯(lián)系,每月上交實習(xí)報告到輔導(dǎo)員的空間。若實習(xí)單位變動,在變動次日報告輔導(dǎo)員。

          3.實習(xí)期間,自覺遵守實習(xí)單位的有關(guān)規(guī)章制度,并自覺遵守學(xué)校制定的'教學(xué)管理條例,注意實習(xí)安全和人身安全,并對自己在實習(xí)期間的行為和安全負(fù)責(zé)。

          如違反有關(guān)規(guī)定,一切后果責(zé)任自負(fù)。

          家長簽字:

          學(xué)生簽字:

          輔導(dǎo)員意見:

          系(部)意見(蓋章):

          xxxx年月日

        自主實習(xí)申請書2

        尊敬的校領(lǐng)導(dǎo):

          我是x院專業(yè)x班級的學(xué)生,我自主聯(lián)系好實習(xí)單位,實習(xí)期間我將到x單位實習(xí)實習(xí),在自主實習(xí)期間,我會遵守以下幾點:

          1、不再需要學(xué)校推薦就業(yè)單位;

          2、嚴(yán)格按照學(xué)校制定的實習(xí)管理條例完成實習(xí)任務(wù);

          3、與輔導(dǎo)員保持聯(lián)系,匯報實習(xí)情況,若實習(xí)單位變動,在變動次日報告輔導(dǎo)員,如需我返校參加活動,保證按時返校;

          4、按時到實習(xí)單位報到,實習(xí)結(jié)束按時歸校,逾期將自覺接受學(xué)院有關(guān)規(guī)定處理。

          5、實習(xí)期間,自覺遵守實習(xí)單位的`有關(guān)規(guī)章制度,注意實習(xí)安全和人身安全,并對自己在實習(xí)期間的行為和安全負(fù)責(zé)。如違反有關(guān)規(guī)定,一切后果責(zé)任自負(fù)。

          懇請批準(zhǔn)!

        此致

        敬禮!

          xx

          20xx年x月x日

        自主實習(xí)申請書3

        尊敬的院領(lǐng)導(dǎo):

          我是級系專業(yè)班的學(xué)生,我已經(jīng)自己聯(lián)系了實習(xí)就業(yè)單位,到實習(xí)就業(yè),經(jīng)過家長的同意,在外出實習(xí)至畢業(yè)離校期間,我會遵守以下幾點:

          1.不再需要學(xué)校推薦就業(yè)單位;

          2.在畢業(yè)實習(xí)期間,通過自學(xué)來完成未取得學(xué)分的課程的復(fù)習(xí),并按時回校參加考試(補考和積欠考),如因成績不合格導(dǎo)致的'后果自負(fù);

          3.在外實習(xí)期間將主動與畢業(yè)論文(設(shè)計)的指導(dǎo)老師取得聯(lián)系,認(rèn)真完成畢業(yè)論文(設(shè)計),并在規(guī)定的時間內(nèi)向所在系遞交畢業(yè)論文(設(shè)計),如未按時上交或論文(設(shè)計)質(zhì)量不合格者,不能取得相應(yīng)學(xué)分,其后果自負(fù)。

          4.按學(xué)校要求,認(rèn)真完成畢業(yè)實習(xí)報告,并于年月日前將畢業(yè)實習(xí)報告書交輔導(dǎo)員評閱。逾期不交畢業(yè)實習(xí)報告的學(xué)生,畢業(yè)實習(xí)按無成績處理;

          5.在校外實習(xí)期間因個人安全及經(jīng)營產(chǎn)生的糾紛由自己負(fù)責(zé),如有意外與學(xué)校無關(guān)。在實習(xí)單位違紀(jì)違規(guī),學(xué)校將按實習(xí)單位的處理意見給予相應(yīng)處分;

          6.與輔導(dǎo)員保持聯(lián)系,如需我返校參加活動,保證按時返校;

          7.在畢業(yè)實習(xí)期間,本人將與就業(yè)實習(xí)單位簽訂教育廳頒發(fā)的一式四聯(lián)就業(yè)協(xié)議書,并于年月日前交至輔導(dǎo)員處。懇請批準(zhǔn)!

          申請人:

        聯(lián)系電話:

        家長簽字:

        家長電話:

        申請時間:年月日

        自主實習(xí)申請書4

        尊敬的領(lǐng)導(dǎo)、老師:

          我是xx級地理科學(xué)專業(yè)xxx。我自愿申請20xx年下學(xué)期的頂崗實習(xí)工作,我已詳細(xì)閱讀了學(xué)院頂崗實習(xí)相關(guān)材料,并已征得家長同意。特此提出申請,理由如下:

          1、熱愛教育事業(yè),決心投身教育。作為一名定向生,明年畢業(yè),后即奔赴家鄉(xiāng)從教,因在校期間基本沒有得到教學(xué)上的鍛煉,懇求領(lǐng)導(dǎo)、老師厚愛給予此次機會;

          2、有計劃,重落實。打算在暑假期間,備好初中和高一的課,勤練教師基本功,并認(rèn)真學(xué)習(xí)班主任管理知識和專業(yè)技能;

          3、有較強的組織和交際能力,顧大局,紀(jì)律觀念強。20xx—20xx年度,擔(dān)任資源環(huán)境與旅游管理系團總支副書記,職位的特殊性必然要求我具備大局意識和較強的紀(jì)律觀念并使溝通交際能力得以鍛煉,在職期間先后組織策劃了衡陽師范學(xué)院“青春責(zé)任夢想”演講比賽、衡陽師范學(xué)院第x屆導(dǎo)游技能大賽、衡陽市第x屆導(dǎo)游技能大賽”及與衡陽市水利局聯(lián)合舉辦的第xx屆、xx屆世界水日、資源環(huán)境與旅游管理系第五、六屆宿舍文化藝術(shù)節(jié)、“萬人放歌頌祖國”班級合唱比賽等系列活動,取得了良好的效果,得到了同學(xué)好評;

          4、能夠吃苦耐勞,適應(yīng)艱苦的生活。20xx年組織參與了學(xué)院大學(xué)生暑期“三下鄉(xiāng)”,并獲“十佳赤子獎”榮譽稱號,所撰寫的.調(diào)研報告獲湖南省二等獎,并參加衡陽常寧市和株洲炎陵縣的全國第二次土地調(diào)查,獲優(yōu)秀作業(yè)員榮譽稱號;

          5、見識較廣,有較好的文字功底和較前沿的思想。在大學(xué)期間先后去過北京、上海、南京、武漢、杭州、寧波、長沙等地;在衡陽師范學(xué)院第十屆大學(xué)生課外學(xué)術(shù)競賽中獲二等獎、三等獎和優(yōu)勝獎各一項,湖南省第x屆大學(xué)生旅游論壇上獲論文二等獎兩項、三等獎一項及旅游創(chuàng)意大賽二等獎一項,由本人主持的課題被湖南省大學(xué)生研究性學(xué)習(xí)和創(chuàng)新性實驗計劃所立項,通過各地的考察學(xué)習(xí)及通過課題的熏陶具備較前沿的思想。

          附所獲獎項及榮譽:

          ①湖南省第八屆大學(xué)生旅游論壇論文競賽二等獎兩項、三等獎一項、創(chuàng)意大賽二等獎一項;

         、诤鲜〈髮W(xué)生第x屆“挑戰(zhàn)杯”創(chuàng)業(yè)計劃大賽銀獎一項,個人被評為湖南省大學(xué)生“創(chuàng)業(yè)之星”;

          ③衡陽市20xx年度優(yōu)秀共青團員,衡陽師范學(xué)院優(yōu)秀團干;

         、20xx年暑期三下鄉(xiāng)“十佳赤子獎”,暑期社會實踐調(diào)查報告獲湖南省二等獎;

         、莺怅枎煼秾W(xué)院第x屆大學(xué)生課外學(xué)術(shù)作品競賽二等獎、三等獎及優(yōu)勝獎各一項;

         、藓怅柍幨信c株洲炎陵縣第二次全國土地調(diào)查“優(yōu)秀作業(yè)員”

          ⑦衡陽師范學(xué)院首屆“金牌志工”;

         、嘣谄诳习l(fā)表學(xué)術(shù)論文3篇。

          請審核批準(zhǔn)為盼!

          申請人:

        自主實習(xí)申請書5

        自主實習(xí)申請書 尊敬的校、院領(lǐng)導(dǎo):

          我是XXX院XXX專業(yè)XXX班級的學(xué)生,我自主聯(lián)系好實習(xí)單位,實習(xí)期間我將到XXX單位實習(xí)實習(xí),在自主實習(xí)期間,我會遵守以下幾點:

          1、不再需要學(xué)校推薦就業(yè)單位;

          2、嚴(yán)格按照學(xué)校制定的'實習(xí)管理條例完成實習(xí)任務(wù);

          3、與輔導(dǎo)員保持聯(lián)系,匯報實習(xí)情況,若實習(xí)單位變動,在變動次日報告輔導(dǎo)員,如需我返校參加活動,保證按時返校;

          4、按時到實習(xí)單位報到,實習(xí)結(jié)束按時歸校,逾期將自覺接受學(xué)院有關(guān)規(guī)定處理。

          5、實習(xí)期間,自覺遵守實習(xí)單位的有關(guān)規(guī)章制度,注意實習(xí)安全和人身安全,并對自己在實習(xí)期間的行為和安全負(fù)責(zé)。 如違反有關(guān)規(guī)定,一切后果責(zé)任自負(fù)。

          懇請批準(zhǔn)!

          申請人: 聯(lián)系電話: 家長簽字:家長電話: 申請時間: 年 月日

          輔導(dǎo)員審批:領(lǐng)導(dǎo)審批:

        自主實習(xí)申請書6

        尊敬的系領(lǐng)導(dǎo):

          本人已自行聯(lián)系對口實習(xí)單位,且實習(xí)單位也提供了接收實習(xí)的相關(guān)證明,故申請在年月日至月日,到單位進(jìn)行實習(xí)。(單位地址:,單位聯(lián)系人:,單位電話:,本人聯(lián)系電話:,家長聯(lián)系電話:)。請予批準(zhǔn)。

          本人將嚴(yán)格按照以下要求進(jìn)行實習(xí):

          1、嚴(yán)格按照學(xué)校規(guī)定的`實習(xí)要求完成實習(xí)任務(wù)。

          2、實習(xí)期間,必須通過職教新干線與輔導(dǎo)員聯(lián)系,每月上交實習(xí)報告到輔導(dǎo)員的空間。

          若實習(xí)單位變動,在變動次日報告輔導(dǎo)員。

          3、實習(xí)期間,自覺遵守實習(xí)單位的有關(guān)規(guī)章制度,并自覺遵守學(xué)校制定的教學(xué)管理條例,注意實習(xí)安全和人身安全,并對自己在實習(xí)期間的行為和安全負(fù)責(zé)。

          如違反有關(guān)規(guī)定,一切后果責(zé)任自負(fù)。

        此致

        敬禮!

          申請人:xxx

          20xx年xx月xx日

        自主實習(xí)申請書7

        尊敬的.系主任、輔導(dǎo)員:

          本人是_____院_____級_____專業(yè)學(xué)生,本人自主聯(lián)系好實習(xí)單位,將于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日到_______________單位(公司)實習(xí),在自主實習(xí)期間,本人會遵守以下幾點:

          1、不再需要學(xué)校推薦實習(xí)單位;

          2、嚴(yán)格按照學(xué)校制定的實習(xí)管理條例完成實習(xí)任務(wù);

          3、與實習(xí)指導(dǎo)老師保持聯(lián)系,匯報實習(xí)情況,若實習(xí)單位變動,在變動次日報告實習(xí)指導(dǎo)老師,如需本人返校參加活動,保證按時返校;

          4、按時到實習(xí)單位(公司)報到,實習(xí)結(jié)束按時歸校,自覺遵守學(xué)院相關(guān)規(guī)定。

          5、實習(xí)期間,自覺遵守實習(xí)單位的相關(guān)規(guī)章制度,注意實習(xí)安全和人身安全,并對自己在實習(xí)期間的行為和安全負(fù)責(zé)。懇請批準(zhǔn)!

          申請人:__________ 聯(lián)系電話:_______________

          家長簽字:__________ 家長電話:_______________

          輔導(dǎo)員簽字:__________ 系主任簽字:__________

          申請時間:_____年_____月_____日

        自主實習(xí)申請書8

        尊敬的XX:

          您好!我是XX級水電系的學(xué)生,經(jīng)過三年學(xué)校對我的培養(yǎng),我已經(jīng)完成了在校的學(xué)習(xí),初步掌握了所學(xué)專業(yè)的理論和基本的實踐能力,由于求知的欲望和自己將來走向社會能夠更廣泛的掌握工作技能,現(xiàn)申請到院就業(yè)處實習(xí)。為以后的就業(yè)打好堅實的`基礎(chǔ)。

          大學(xué)畢業(yè)生是學(xué)校按照黨的教育方針精心培養(yǎng)的、適應(yīng)國家建設(shè)需要的優(yōu)秀人才資源,是高層次人才隊伍的后備力量。為做好黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院畢業(yè)生就業(yè)工作,提高畢業(yè)生的就業(yè)率和就業(yè)質(zhì)量,維護畢業(yè)生、用人單位和學(xué)校的合法權(quán)益,更好地為經(jīng)濟建設(shè)和社會發(fā)展服務(wù),院領(lǐng)導(dǎo)和就業(yè)工作處的老師不辭辛苦,日夜操勞。

          我希望院領(lǐng)導(dǎo)能夠接受我的自主申請,也希望我在實習(xí)時的工作能夠為站在一線的老師分憂,做一些力所能及的事情,雖然,在一些工作技能和經(jīng)驗上我有些欠缺,但我相信自己會努力做好一切,做好畢業(yè)生的服務(wù)工作。

          在實習(xí)中我保證做到一下幾點:

          1、嚴(yán)格遵守學(xué)校實習(xí)要求和學(xué)校規(guī)章制度。

          2、努力學(xué)習(xí),虛心向就業(yè)處老師請教有關(guān)專業(yè)技能知識,服從就業(yè)處老師安排,遵守紀(jì)律。

          3、積極做好簡章,通知等資料的張貼工作。

          4、在老師忙的時候,做好前來咨詢同學(xué)的登記以及一些蓋章工作。

          5、及時向老師反饋實習(xí)工作進(jìn)展情況及所遇到的問題。想到就能作到,努力就會有回報,相信所學(xué)能使用于社會需要,并為社會作出貢獻(xiàn),為校爭光。望院領(lǐng)導(dǎo)能夠接受我的申請。

          此致

        敬禮!

          申請人:XXX

          X年X月X日

        自主實習(xí)申請書9

          申請人的`基本情況事由:申請實習(xí)事實與理由我是xx專業(yè)的學(xué)生,目前下值專業(yè)課實習(xí)。

          為提高學(xué)以致用、理論結(jié)合實踐的能力,成為有實戰(zhàn)技能的人才,特申請到您單位xx車間進(jìn)行為期六個月的實習(xí)。實習(xí)期間,我保證遵守車間制度,認(rèn)真學(xué)習(xí),尊敬老師,xxxx。特此申請。請求批準(zhǔn)。

          申請人

          日期:

        自主實習(xí)申請書10

          我叫_________,是_____________系___________專業(yè)_______班學(xué)生,我應(yīng)聘于________________公司實習(xí)。

          實習(xí)期從_______年___月___日到_____年____月___日,經(jīng)家長同意,特向?qū)W院申請從______年____月___日離校前往該公司實習(xí),并保證做到以下幾點:

          1、保證實習(xí)期間遵守單位規(guī)章制度,信守合同;

          2、保證實習(xí)期間遵紀(jì)守法,維護學(xué)院形象;

          3、保證實習(xí)期間注意人身安全,如出現(xiàn)安全事故,后果自負(fù);

          4、畢業(yè)設(shè)計及答辯前及時返校,完成學(xué)業(yè)。

          5、實習(xí)期間,如學(xué)校因教學(xué)工作需要返校,本人保證及時返校。

          請審核批準(zhǔn)為盼

          實習(xí)單位聯(lián)系電話

          申請學(xué)生聯(lián)系電話

          家長聯(lián)系電話

          班主任聯(lián)系電話

          申請人簽字:___________

          家長 簽字:___________

          班主任簽字:___________

        自主實習(xí)申請書11

        尊敬的院領(lǐng)導(dǎo):

          您好!

          本人已自行聯(lián)系對口實習(xí)單位,且實習(xí)單位也提供了接收實習(xí)的相關(guān)證明,故申請在xx年x月x日至x月x日,到單位進(jìn)行實習(xí)。請予批準(zhǔn)。

          本人將嚴(yán)格按照以下要求進(jìn)行實習(xí):

          1、嚴(yán)格按照學(xué)校規(guī)定的實習(xí)要求完成實習(xí)任務(wù)。

          2、實習(xí)期間,必須通過職教新干線與輔導(dǎo)員聯(lián)系,每月上交實習(xí)報告到輔導(dǎo)員的空間。若實習(xí)單位變動,在變動次日報告輔導(dǎo)員。

          3、實習(xí)期間,自覺遵守實習(xí)單位的有關(guān)規(guī)章制度,并自覺遵守學(xué)校制定的'教學(xué)管理條例,注意實習(xí)安全和人身安全,并對自己在實習(xí)期間的行為和安全負(fù)責(zé)。

          如違反有關(guān)規(guī)定,一切后果責(zé)任自負(fù)。

        此致

        敬禮!

        申請人:xxx

          20xx年x月x日

        自主實習(xí)申請書12

        尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

          您好!

          我是xx職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)護學(xué)院護理專業(yè)xx級xx班的學(xué)生,經(jīng)家長同意申請自行聯(lián)系實習(xí)醫(yī)院,目前已聯(lián)系好,故特向?qū)W校申請前往xx醫(yī)院實習(xí)。

          申請理由:實習(xí)地點在本籍,并且離家較近,對環(huán)境較為熟悉,可以快速的'融入實習(xí)生活。迅速提高自己的能力,獲得更多鍛煉機會和臨床經(jīng)驗,為畢業(yè)之后成為一名合格的護士做準(zhǔn)備。

          在實習(xí)期間,我保證做到以下幾點:

          1、遵守實習(xí)單位相關(guān)規(guī)章制度,遵紀(jì)守法,不無故曠勤,尊重帶教老師,團結(jié)同學(xué),關(guān)心愛護病人;

          2、嚴(yán)格按照學(xué)校制定的實習(xí)大綱完成實習(xí)內(nèi)容,并不斷提高個人護理專業(yè)技能及相關(guān)理論知識;

          3、定期與院校老師及班主任保持聯(lián)系,如號碼變動及時告知班主任,且每月按時匯報實習(xí)心得;

          4、注意人身財產(chǎn)安全,如出現(xiàn)安全事故,后果自負(fù);

          5、如因?qū)W校教學(xué)、考核等工作需要返校時,及時返校。

          請領(lǐng)導(dǎo)審核批準(zhǔn)!

        此致

        敬禮!

          申請人:xxx

          20xx年xx月xx日

        自主實習(xí)申請書13

        xx:

          自行聯(lián)絡(luò)到實習(xí)單位,并有相應(yīng)實習(xí)內(nèi)容和實習(xí)指導(dǎo)教師(附單位證明),故提出申請,于XX年10月6日至10月31日,在單位進(jìn)行生產(chǎn)實習(xí)。實習(xí)單位地址:,實習(xí)單位聯(lián)系電話:,單位聯(lián)絡(luò)人聯(lián)系電話,我自己聯(lián)絡(luò)聯(lián)系電話:。請予批準(zhǔn)。

          我自己將嚴(yán)格按照以下要求進(jìn)行實習(xí):

          1、嚴(yán)格按照學(xué)校規(guī)定實習(xí)要求完成實習(xí)任務(wù)。

          2、實習(xí)期間,經(jīng)常保持與班主任聯(lián)絡(luò),每周匯報情況。

          3、 10月18日上午9:00回校集中(地點與班主任聯(lián)絡(luò)),進(jìn)行實習(xí)中期檢查,分組進(jìn)行實習(xí)交流,交實習(xí)階段小結(jié)(不少于1000字)。

          4、 11月1日上午9:00回校集中(地點與班主任聯(lián)絡(luò)),交實習(xí)總結(jié)、實習(xí)考核表,進(jìn)行實習(xí)情況交流匯報和實習(xí)鑒定。實習(xí)結(jié)束逾期不歸者按學(xué)校關(guān)于規(guī)定解決。

          5、實習(xí)期間,自覺遵守實習(xí)單位關(guān)于規(guī)章制度,并自覺遵守學(xué)校制定教學(xué)管理條例,注意自身人身與財物安全。

          如違反關(guān)于規(guī)定,切后果責(zé)任自負(fù)。

          簽字:

        自主實習(xí)申請書14

        (系):

          本人為年級專業(yè)班學(xué)生,因原因,經(jīng)家長簽字同意,申請到單位自主實習(xí),實習(xí)時間自20xx年xx月xx日起,至20xx年xx月xx日止,實習(xí)期間住宿地點是:本人的聯(lián)系方式是:.

          同時承諾:

          1、未完成的課程本人將業(yè)余自學(xué),保證按時參加學(xué)校規(guī)定的`所有考試;

          2、若由于未按時參加考試或考試不及格,以至于出現(xiàn)未修滿畢業(yè)規(guī)定學(xué)分而影響正常畢業(yè)的后果則由本人承擔(dān);

          3、實習(xí)期間的人身財產(chǎn)安全由本人自己負(fù)責(zé);

          4、按時交清所有學(xué)費。

          申請人:

          _____年_____月_____日

          家長簽字:

          聯(lián)系方式:20xx年xx月xx日

          輔導(dǎo)員簽字:20xx年xx月xx日

          系領(lǐng)導(dǎo)簽字:20xx年xx月xx日

          系蓋章

        自主實習(xí)申請書15

          自行聯(lián)絡(luò)到實習(xí)單位,并有相應(yīng)的實習(xí)內(nèi)容和實習(xí)指導(dǎo)教師(附單位證明),故提出申請,于20xx年10月6日至10月31日,在單位進(jìn)行生產(chǎn)實習(xí)。

          實習(xí)單位地址:xx

          實習(xí)單位聯(lián)系電話:xx

          單位聯(lián)絡(luò)人xx

          聯(lián)系電話xx

          我自己聯(lián)絡(luò)聯(lián)系電話:xx請予批準(zhǔn)。

          我自己將嚴(yán)格按照以下要求進(jìn)行實習(xí):

          1、嚴(yán)格按照學(xué)校規(guī)定的實習(xí)要求完成實習(xí)任務(wù)。

          2、實習(xí)期間,經(jīng)常保持與班主任聯(lián)絡(luò),每周匯報情況。

          3、10月18日上午9:00回校集中(地點與班主任聯(lián)絡(luò)),進(jìn)行實習(xí)中期檢查,分組進(jìn)行實習(xí)交流,交實習(xí)階段小結(jié)(不少于1000字)。

          4、11月1日上午9:00回校集中(地點與班主任聯(lián)絡(luò)),交實習(xí)總結(jié)、實習(xí)考核表,進(jìn)行實習(xí)情況的交流匯報和實習(xí)鑒定。實習(xí)結(jié)束逾期不歸者按學(xué)校關(guān)于規(guī)定解決。

          5、實習(xí)期間,自覺遵守實習(xí)單位的.關(guān)于規(guī)章制度,并自覺遵守學(xué)校制定的教學(xué)管理條例,注意自身的人身與財物安全。

          如違反關(guān)于規(guī)定,—切后果責(zé)任自負(fù)。

          家長簽字:學(xué)生簽字:

          班主任意見:系(部)意見(蓋章):

          20xx年x月x日

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