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醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書
醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱應(yīng)由識別名稱和通用名稱依次組成。以下為大家分享的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書，希望對大家有所幫助。如果想了解更多內(nèi)容，敬請關(guān)注CN公文站!
醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 校 驗(yàn) 申 請 書
申請單位 (章)
法 定 代 表 人 (章)
(主要負(fù)責(zé)人)
登 記 號
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(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)
申請日期 年 月 日
中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會制
填 表 說 明
一、封面的填寫
1、 此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時(shí)專用。
2、申請單位，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱。
3、登記號:即《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上的登記號。
4、申請日期:指此表填寫完畢報(bào)登記機(jī)關(guān)校驗(yàn)的日期。
二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況及診療科目申請表的填寫:
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:指經(jīng)由衛(wèi)生行政主管部門核準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱應(yīng)由識別名稱和通用名稱依次組成。(請參照衛(wèi)生部第35號令《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第四十條)。
2、所有制形式:在后面括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)的號碼，只能填一個(gè)。
3、隸屬關(guān)系:在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個(gè)，所選項(xiàng)目需根據(jù)設(shè)置單位確定。例:該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置單位是省屬，那么它的隸屬關(guān)系填省屬(2);若該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置單位是地區(qū)屬，它的隸屬關(guān)系填地區(qū)屬(3);企事業(yè)單位下設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按此確定，不能籠統(tǒng)地劃歸其他類(9)中。
4、主管單位名稱:即設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生主管部門的名稱。
5、服務(wù)對象:只選擇一項(xiàng)填在括號中。
6、法定代表人(主要負(fù)責(zé)人):醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的情況;醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人情況及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。其中出生年月日欄，應(yīng)將日期也填報(bào)上，專業(yè)欄填寫所修專業(yè)，不要填工作科室專業(yè)名稱。
7、占地面積:按土地使用證面積填寫，如無土地使用證，按實(shí)際占用數(shù)填寫。
8、資金總計(jì):固定資金加流動資金，應(yīng)與月報(bào)表中的資金占用額一致。
9、固定資金:月報(bào)表中的固定資產(chǎn)加待處理固定資產(chǎn)盤虧。
10、診療科目申報(bào)表的填寫:按原醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上核準(zhǔn)的診療科目在申報(bào)表中一、二級科目前打"√"或"×"，如原醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上核準(zhǔn)的診療科目只有一級科目的，二級科目按實(shí)際開設(shè)的科目填寫。
三、人員情況的填寫:
在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。各科人員數(shù)填寫完后，認(rèn)真核對，合計(jì)準(zhǔn)確。
1、職工人數(shù):按支付工資的職工(固定工、合同工)統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時(shí)工，計(jì)劃外用工，離、退休人員;也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司職工。醫(yī)學(xué)院校教育編制主要工作在附屬醫(yī)院的人員也統(tǒng)計(jì)在職工總數(shù)中。"職工總數(shù)"應(yīng)為"衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)"、"其他技術(shù)人員數(shù)"和"行政后勤人員數(shù)"之和。
2、人員分類:醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分(通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn))，不按所學(xué)的專業(yè)劃分。
3、"人員情況"第一行"其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)"應(yīng)為"中醫(yī)醫(yī)生"、"西醫(yī)醫(yī)生"、"中藥人員"、"西藥人員"、"檢驗(yàn)人員"、"護(hù)理人員"、"放射技術(shù)人員"、"口腔技術(shù)人員"及"其他衛(wèi)技人員"之和。"人員情況"第一行"其他技術(shù)人員數(shù)"應(yīng)為"工程技術(shù)人員"和"財(cái)會人員"之和。"行政后勤人員數(shù)"應(yīng)為"管理人員"和"其他人員"之和。農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)需填上鄉(xiāng)村醫(yī)生、村衛(wèi)生員數(shù)。
4、具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫"研究人員"、"教學(xué)人員"中相應(yīng)項(xiàng)目。但其人員數(shù)不統(tǒng)計(jì)在職工總數(shù)中。
5、"其他中醫(yī)"指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)。"其他初級衛(wèi)生技術(shù)人員"包括防疫員、檢疫員、消毒員、理療員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。
6、"管理人員"指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人(正副院長、正副書記)和職能科室(包括院辦公室、人�？�、醫(yī)教科、護(hù)理部、總務(wù)科)的各級管理人員按職稱分類計(jì)入"管理人員"的各項(xiàng)中，設(shè)備科的工程技術(shù)人員和財(cái)務(wù)人員除外。
7、"其他人員"指除"管理人員"以外的其他行政后勤人員。
8、"康復(fù)治療人員"指從事運(yùn)動治療、作業(yè)治療、語言治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療人員。
四、儀器設(shè)備的填寫:
"普通設(shè)備"按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫名稱及實(shí)際的數(shù)量。
五、業(yè)務(wù)工作概況的填寫:
1、出院人數(shù):指所有住院后出院的人數(shù)。
2、平均開放病床數(shù):以"實(shí)際開放總床日數(shù)"被本年日歷日數(shù)(365天或是366天)除所得的商數(shù)。
3、實(shí)際占用總床日數(shù):指各院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)(即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù))的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為"實(shí)際占用總床日數(shù)"一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)"出院者占用總床日數(shù)"一天，入院及出院人數(shù)各一人。
4、實(shí)際開放總床日數(shù):指本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開放病床數(shù)之總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故(如消毒、小修理等)暫時(shí)停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床。
5、出院者占用總床日數(shù):指出院者住院日數(shù)的總和。
6、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式:
出院人數(shù) / 平均開放病床數(shù)
7、出院者平均住院日計(jì)算公式:
出院者占用床日數(shù) / 出院人數(shù)
8、床位使用率(%)計(jì)算公式:
實(shí)際占用總床日數(shù) / 實(shí)際開放總床日數(shù)
9、國家撥款中:經(jīng)常性撥款指財(cái)政撥給醫(yī)院的差額補(bǔ)助;�？钪肛�(cái)政專項(xiàng)撥款。
10、業(yè)務(wù)收入:指醫(yī)院的收入合計(jì)，含醫(yī)療、藥品、試劑和其它收入。
11、業(yè)務(wù)補(bǔ)助和專項(xiàng)補(bǔ)助:指工業(yè)及其它部門舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，由主辦單位撥給的業(yè)務(wù)性補(bǔ)助和專項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。
12、集資:指醫(yī)療機(jī)構(gòu)以各種名義集資款。
13、貸款:指醫(yī)院向銀行或向財(cái)政貸、借入的資金。
14、收入來源的其它收入包括專用基金中的藥品優(yōu)惠價(jià)收入。
15、檢查費(fèi):包括檢查收入、放射收入、化驗(yàn)收入。
16、門診收入分類中各欄相加應(yīng)等于決算報(bào)表中門診藥品收入之和，未單獨(dú)立項(xiàng)的收入均列入其它欄。
17、住院收入分類中各欄相加應(yīng)等于年終決算報(bào)表中住院收入
加住院藥品收入之和。未單獨(dú)立項(xiàng)的收入均列入其它欄。
18、診療費(fèi):指新醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中的門診、住院診療費(fèi)收入。
19、基本工資:工資目開支的工資。
20、獎(jiǎng)金補(bǔ)貼:指各類獎(jiǎng)金支出及業(yè)余醫(yī)療補(bǔ)貼。
21、藥品購置:指藥品費(fèi)支出。
22、設(shè)備購置:在專用基金、專項(xiàng)撥款中列支的各種設(shè)備購置費(fèi)。
23、消耗品購置:指衛(wèi)生材料、其它材料、低值易耗品支出。
24、維修:指在專用基金、專項(xiàng)撥款中列支的各種維修費(fèi)。
25、其他:指補(bǔ)助工資-業(yè)余醫(yī)療提成+職工福利+公務(wù)費(fèi)+原材料+業(yè)務(wù)費(fèi)+租賃費(fèi)+其他費(fèi)用+院長基金支出+集體福利基金支出。
26、平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)(元)計(jì)算公式:
上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)(元) / (上一年全年門診診療人次總數(shù)+急診診療人次總數(shù))
門診醫(yī)療費(fèi)用包括:掛號費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)檢查治療費(fèi)等收入。
27、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)(元)計(jì)算公式:
上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)(元) / 上一年全年出院總?cè)藬?shù)
住院醫(yī)療費(fèi)用包括:床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等收入。
28、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)(元)計(jì)算公式:
平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)(元) / 出院者平均住院日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書(二)
申請單位 (章)
法定代表人
(主要負(fù)責(zé)人) (章)
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登 記 號 (醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)
申請日期 年 月 日
中華人民共和國衛(wèi)生部制
填 表 說 明
1、為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向校驗(yàn)機(jī)關(guān)申請(醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn))專用。
2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)(1991)第6號文件(衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法)(暫行) 和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。
3、附表14-2隸屬關(guān)系;在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個(gè)。填“其他”項(xiàng)目要注明具體的隸屬關(guān)系。
4、附表14-2所有制形式;在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個(gè)。填“其他”項(xiàng)目要注明具體哪種所有制。
5、附表14-2服務(wù)對象;填寫要求同4。
6、附表14-2法定代表人;醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人的姓名;醫(yī)療機(jī)構(gòu)不屬于法人單位的，填寫主要負(fù)責(zé)人情況，只能填一個(gè)。
7、附表14-3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“V”方式填報(bào)。
8、附表14-3醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科(專業(yè)組)的`只填報(bào)到所列二級科目;未劃分二級學(xué)科(專業(yè)組)的，只填報(bào)到一級診療科目。對于只開展某一級科目下的二級學(xué)科(專業(yè)組)的，不能填報(bào)該一級科目，只填報(bào)二級學(xué)科(專業(yè)組)。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。
9、附表14-3只開展�？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)�？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明�？撇∶Q，如頸椎病�？圃\療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病�？�”。
10、附表14-4在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。
11、附表 14-4-l職工總數(shù);按支付工資的職工(固定工、合同工)統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時(shí)職工，計(jì)劃外用工，離、退休人員;也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工。“職工總數(shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。
12、附表14-4-l人員分類;醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分(通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn))，不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計(jì)人“行政后勤人員”中。
13、附表14-4-l第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗(yàn)人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和。附表14-4-l第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于附表14-4-2“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財(cái)會人員”及“其他人員”之和。
14、附表14-4-l具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目。“其他中醫(yī)”指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)。“其他初級衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。
1、附表14-4-2管理人員;醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計(jì)人“管理人員”的各項(xiàng)中，財(cái)會人員除外。
2、附表14-4其他人員;指原在大專院校，中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作的人員，不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。
3、附表14-4康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員c
4、附表14-5普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。
5、附表14-6出院人數(shù);指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院。未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。
6、附表14-6平均開放病床數(shù)，以“實(shí)際開放總床日數(shù)”被本年日歷日數(shù)(365天或366天)除所得的商數(shù)。
7、附表14-6實(shí)際占用總床日數(shù);指各院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)(即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù))的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。病人人院后于當(dāng)晚12點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)“出院者占用總床日數(shù)”一天，人院及出院人數(shù)各一人。
8、附表14-6實(shí)際開放總床日數(shù):指本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開放病床數(shù)之總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故(如消毒、小修理等)暫時(shí)停用的病房，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時(shí)增設(shè)的病床。
9、附表14-6出院者占用總床日數(shù);指出院者(包括正常分娩、未產(chǎn)出院、住院檢查無病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者)住院日數(shù)的總和。
10、附表14-6出院者平均住院日計(jì)算公式:
出院者占用總床日數(shù)
出院人數(shù)
11、附表14-6床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式:
出院人數(shù)
平均開放病床數(shù)
12、附表14-6床位使用率計(jì)算公式:
實(shí)際占用總床日數(shù)
實(shí)際開放總床日數(shù)
13、附表14-6平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)(元)計(jì)算公式:
上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)(元)
上一年全年門診診療人次總數(shù)
門診醫(yī)療費(fèi)用包括:掛號費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收人。
14、附表14-6平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)(元)計(jì)算公式:
上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)(元)
上一年全年出院總?cè)藬?shù)
住院醫(yī)療費(fèi)用包括:床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。
15、附表14-6出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)(元)計(jì)算公式:
平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)(元)
出院者平均住院日
16、附表14-7
(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審合格證明指評審合格證書。
(2)各級人民政府設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告由其主管的衛(wèi)生局出具，企事業(yè)單位下設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由上級主管財(cái)務(wù)部門出具，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告由審計(jì)事務(wù)所或會計(jì)師事務(wù)所出具。
(3)暫緩校驗(yàn)期滿申請?jiān)俅涡ｒ?yàn)的，須提交暫緩校驗(yàn)通知書。
(4)無上級主管部門的不簽署上級主管部門意見。
(5)必要時(shí)提交“注冊書”及最后一次“變更書’復(fù)印件。
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