索賠申請(qǐng)書(shū)范文集錦10篇
在法律不斷完善的社會(huì)中，用到申請(qǐng)書(shū)的地方很多，我們可以將自己的愿望和請(qǐng)求寫(xiě)進(jìn)申請(qǐng)書(shū)里。寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)需要注意哪些問(wèn)題呢？以下是小編收集整理的索賠申請(qǐng)書(shū)10篇，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇1
申請(qǐng)人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份證號(hào)碼：*****，電話：***。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
支付申請(qǐng)人保險(xiǎn)賠償款XXX元。
事實(shí)與理由：
20xx年XX月17日上午9時(shí)許，申請(qǐng)人經(jīng)XX車主XXX許可，在自家家門(mén)口駕駛該車倒車過(guò)程中，不慎撞傷XXX（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)XX醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。XX公安局立案后以申請(qǐng)人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請(qǐng)人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與XXX的父母達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償XXX的父母各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)XXX元。根據(jù)XXX車主XX與貴公司簽訂的`《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險(xiǎn)合同》約定，貴公司對(duì)申請(qǐng)人賠償XXX父母以上費(fèi)用，應(yīng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請(qǐng)人現(xiàn)依法依約書(shū)面向貴公司提出申請(qǐng)，請(qǐng)貴公司履行賠償義務(wù)。
此致
中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司XX支公司
申請(qǐng)人：
年 月 日
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇2
1、索賠函的概念
索賠函是指買賣中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據(jù)，具體指出對(duì)方違反合同的事實(shí)，提出要求賠償損失或維護(hù)其他權(quán)利的書(shū)面材料。
2、索賠函的理由
�、儋|(zhì)量低劣。
�、跀�(shù)量短缺。
�、郯b不善。
④運(yùn)輸拖欠。
3、索賠函的結(jié)構(gòu)
索賠函的結(jié)構(gòu)一般由標(biāo)題、編號(hào)、受書(shū)者、正文、附件、簽署等六部分組成。
(1)標(biāo)題
①標(biāo)題的形式比較靈活，既可以根據(jù)實(shí)際情況寫(xiě)成包括索賠事由文種的完全標(biāo)題樣式，如：《關(guān)于××的索賠函》。
�、谝部梢院�(jiǎn)明扼要地寫(xiě)成不包括索賠事由而只寫(xiě)文種的簡(jiǎn)單標(biāo)題形式，如：《索賠函》。
(2)編號(hào)
編號(hào)是為了聯(lián)系與備查用，寫(xiě)在右上角。一般由年號(hào)、代字、順序號(hào)組成。
(3)受函者
寫(xiě)受理索賠者的全稱。
(4)正文
�、倬壠穑禾岢鲆馉�(zhēng)議的合同及其爭(zhēng)議的'原因。
�、谒髻r理由：具體指出合同項(xiàng)下的違約事實(shí)及根據(jù)。
�、鬯髻r要求和意見(jiàn)：根據(jù)合同及有關(guān)國(guó)家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償?shù)囊庖?jiàn)或其他權(quán)利。
(5)附件
為解決爭(zhēng)議，以有關(guān)的說(shuō)明材料、證明材料、來(lái)往的函電作為附件。
(6)簽署
要寫(xiě)明索賠者所在地和全稱及致函的日期。
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇3
賠償請(qǐng)求人：盧某某，男，漢族，196X年X月XX日出生，貴州省XX縣人。住XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組XX號(hào)。聯(lián)系電話：15120xxXXX
委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務(wù)所律師。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：XX縣人民檢察院。住所地：XX縣XX鎮(zhèn)XX路。
法定代表人：XXX 職務(wù)：檢察長(zhǎng)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國(guó)家賠償決定，賠償因錯(cuò)誤關(guān)押申請(qǐng)人而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償金（310天×200.69元/天）62213.90元；
2、請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬(wàn)元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人原系某某縣xx水泥廠的負(fù)責(zé)人，該企業(yè)因經(jīng)營(yíng)需要，從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請(qǐng)貸款8萬(wàn)元。XX縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，某某縣人民檢察院便對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行立案調(diào)查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請(qǐng)人及銀行工作人員馮XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批準(zhǔn)逮捕。在關(guān)押期間，檢察機(jī)關(guān)的辦案人員多次對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請(qǐng)人的行為并不構(gòu)成犯罪，在被錯(cuò)誤關(guān)押了310天之后，20xx年6月11日，申請(qǐng)人及馮XX均被撤銷案件，無(wú)罪釋放�，F(xiàn)某某縣人民檢察院已對(duì)同案嫌疑人馮XX作出了國(guó)家賠償決定，并已經(jīng)兌現(xiàn)�？赡衬晨h人民檢察院卻至今未對(duì)申請(qǐng)人作出賠償，且經(jīng)申請(qǐng)人多方反映無(wú)果。為此，根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第二十一條“對(duì)公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無(wú)罪的，作出逮捕決定的'機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國(guó)家上年度職工日平均工資計(jì)算”，第三十七條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請(qǐng)，請(qǐng)求進(jìn)行國(guó)家賠償。
賠償請(qǐng)求人：盧某某
xxx年X月X日
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇4
致：xx礦業(yè)有限責(zé)任公司技改部。
xx中安監(jiān)理公司。
我單位在機(jī)修車間工程施工中預(yù)到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費(fèi)用一事提出索賠報(bào)告。
1：我方從20xx年5月13日開(kāi)工以來(lái)積極組織施工隊(duì)伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗(yàn)收基層合格，5月20日剛進(jìn)入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的.沖突而致我單位的工程無(wú)法正常進(jìn)行而停工至5月28日中午10點(diǎn)才重新施工，其中發(fā)生的人工費(fèi)和機(jī)健費(fèi)用如下：
5.21至5.28共計(jì)7天時(shí)間，每天工作12小時(shí)：
早晨5點(diǎn)至8點(diǎn)，中午9點(diǎn)至13點(diǎn)，下午15點(diǎn)至20點(diǎn)。
1}：人工費(fèi)：管理人員：五人*7=35日*1.5=52.5工日。
施工人員：21人*7=147日*1.5=20.工日。 2：}機(jī)鍵費(fèi)：壓路機(jī)7*一小時(shí)400元*12=33600元
裝栽機(jī)7*一小時(shí)200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎(chǔ)墊層混凝土剛剛完成進(jìn)入獨(dú)立柱鋼筋混凝土基礎(chǔ)施工時(shí)，有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費(fèi)用：
6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來(lái)電
共計(jì)：停工工時(shí)25.5小時(shí)。
1：管理人員：5人*25.5/8=16.2工日。
2：鋼筋工：8人*25.5/8=25.5工日。
3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。
4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。
5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。
以上是我方發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用，敬請(qǐng)你們給予解決答復(fù)為盼最終費(fèi)用按決算走。
xx中原建司十四項(xiàng)目部
20xx.6.23
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇5
中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司廣州分公司：
我司已向貴司投保險(xiǎn)，
保險(xiǎn)單號(hào)為：。[查詢保單]
次保險(xiǎn)事故的估計(jì)損失金額共計(jì)(大寫(xiě))()。
(詳細(xì)損失項(xiàng)目另附清單)
特此向貴司提出索賠。
XXX公司
年月日
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇6
索賠申請(qǐng)方信息
收貨方 托運(yùn)單號(hào):40641902
索賠人姓名 郭洪娜 聯(lián)系號(hào)碼:13791051621 起運(yùn)城市 四川樂(lè)山目的城市 山東濟(jì)南 公司名稱
傳真
發(fā)貨日期:20xx年9
月15日電子郵件 保價(jià)聲明價(jià)值
人民幣 5000 元
托運(yùn)貨物清單 請(qǐng)列明本次發(fā)貨人委托我司托運(yùn)的全部貨物信息 (若表格行數(shù)不夠填寫(xiě)全部信息，可另附清單)
損失貨物清單請(qǐng)列明本次托運(yùn)過(guò)程中受損貨物的.詳細(xì)信息 (若表格行數(shù)不夠填寫(xiě)全部信息，可另附清單)
丟失 全部 部分
√破損
潮濕 污染
在您的索賠得到解決前 請(qǐng)保留所有包裝及貨物
索賠所需文件 索賠金額不超過(guò)3000元提供該索賠申請(qǐng)表即可。
下列為索賠3000元以上所需提交的理賠證明文件，請(qǐng)盡快提交對(duì)應(yīng)的文件。
1.托運(yùn)書(shū)
2.運(yùn)單
3.貨物價(jià)值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購(gòu)單等）
4.貨損照片
5.索賠人身份證復(fù)印件
6.索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書(shū)(收貨人索賠時(shí))
視案件具體情況，我司有權(quán)要求進(jìn)一步資料。
本人茲聲明，上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí)。
簽名蓋章郭洪娜
索賠日期20xx年9月25日
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇7
申請(qǐng)人：某某
性別：×
年齡：××歲
身份證號(hào)：123456789123456789
住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)
電話：123456789
被申請(qǐng)人：某某公司事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷�，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：
1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的.本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。
3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。
申請(qǐng)人:某某
某年某月某日
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇8
中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司：
我叫xxx，男，身份證號(hào)碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx系xx縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民，是xx中學(xué)九年級(jí)學(xué)生xxx（男，身份證號(hào)碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，xxxx年xx月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）的父親，被保險(xiǎn)人xxx在xxx醫(yī)院被確診患xxxxxx病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于xxxx年x月xx日死亡。
今委托被保險(xiǎn)人xxx的'母親xxx，女，系xx縣xxx鎮(zhèn)xxx村五組村民，身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx， 辦理被保險(xiǎn)人xxx的保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
日期：20xx年XX月XX日
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇9
賠償請(qǐng)求人：_______________
委托代理人：_______________
賠償請(qǐng)求人因______________________________（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)全稱）于______年______月______日錯(cuò)誤做出的______（司法行為），給自己的合法權(quán)益造成了損害，現(xiàn)請(qǐng)求賠償。
具體賠償請(qǐng)求是：_____________________________________________
請(qǐng)求賠償?shù)?事實(shí)和理由是：_____________________________________
此致
______（賠償義務(wù)司法機(jī)關(guān)全稱）
賠償請(qǐng)求人：______
委托代理人：______
____年____月____日
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇10
申請(qǐng)人：某某
性別：×
年齡：××歲
身份證號(hào)：123456789123456789
住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)
電話：123456789被
申請(qǐng)人：XX公司事實(shí)與理由
申請(qǐng)人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷�，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的`本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。
申請(qǐng)人:XXX
日期：20xx年X月XX日