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      2. 司法鑒定申請(qǐng)書

        時(shí)間:2023-06-15 21:50:32 海潔 申請(qǐng)書 我要投稿

        司法鑒定申請(qǐng)書模板(精選14篇)

          在現(xiàn)在的社會(huì)生活中申請(qǐng)書出現(xiàn)的次數(shù)越來越多,在寫作上,申請(qǐng)書也具有一定的格式。寫申請(qǐng)書真像想象中那么難嗎?下面是小編幫大家整理的司法鑒定申請(qǐng)書,歡迎大家分享。

        司法鑒定申請(qǐng)書模板(精選14篇)

          司法鑒定申請(qǐng)書 1

          申請(qǐng)人:_______________________律師事務(wù)所律師

          通信地址或聯(lián)系方式:___________________________________________

          申請(qǐng)事項(xiàng):通知鑒定人__________________________ 出庭作證。

          申請(qǐng)理由:_____________系被告人____________ 被控____________ 一案的鑒定人因鑒定意見存在嚴(yán)重問題,申請(qǐng)人認(rèn)為需要鑒定人出庭作證。根據(jù)據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第一百八十七條的規(guī)定,特提出申請(qǐng)。

          此致

        _______________________________人民法院

          申請(qǐng)人簽名:

         。蓭熓聞(wù)所蓋章)

          ____年____月____日

          附:鑒定人地址、聯(lián)系方式:_________________________

          司法鑒定申請(qǐng)書 2

        城縣人民法院:

          申請(qǐng)人趙__與被申請(qǐng)人__人民醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛一案,貴院已受理。申請(qǐng)人為了完成舉證責(zé)任,特申請(qǐng)貴院指定司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人的繼續(xù)治療費(fèi)和傷殘等級(jí)做司法鑒定,懇請(qǐng)批準(zhǔn)。

          此致

        敬禮

          申請(qǐng)人:____

          20__年7月15日

          司法鑒定申請(qǐng)書 3

          申請(qǐng)人:____,男,1958年4月8日出生,漢族,農(nóng)民,住址:__省__市灞橋區(qū)__村。

          委托代理人:__,__律師事務(wù)所律師。

          申請(qǐng)事項(xiàng):依法申請(qǐng)__市公安局分局重新委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人____損傷程度進(jìn)行鑒定。

          事實(shí)與理由:

          __市公安局分局內(nèi)設(shè)有法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu),申請(qǐng)人認(rèn)為應(yīng)當(dāng)考慮先由公安分局內(nèi)設(shè)的法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行損傷程度鑒定。如果鑒定事項(xiàng)屬于復(fù)雜疑難鑒定事項(xiàng)或者有其他特殊情況,才有必要考慮對(duì)外委托。申請(qǐng)人的傷情并非復(fù)雜疑難問題,不需要對(duì)外委托鑒定。

          如果確有必要對(duì)外委托__市公安局分局也應(yīng)該委托具有良好聲譽(yù)的權(quán)威鑒定機(jī)構(gòu)來鑒定,而__司法鑒定中心并不具有勝任的資格。申請(qǐng)人接受鑒定事后得知,__司法鑒定中心并未入選__市中級(jí)人民法院法醫(yī)學(xué)、文檢鑒定機(jī)構(gòu)入冊(cè)機(jī)構(gòu)名冊(cè)內(nèi),該鑒定機(jī)構(gòu)無論在聲譽(yù)還是在鑒定水平的權(quán)威性方面都是不入流的鑒定機(jī)構(gòu),其不正規(guī)的做事風(fēng)格一度受到業(yè)界詬病,其權(quán)威性并未得到司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司、律師事務(wù)所、受害人等廣泛認(rèn)可。申請(qǐng)人認(rèn)為鑒定涉及刑事責(zé)任追究,__市公安局灞橋分局委托__司法鑒定中心對(duì)鑒定申請(qǐng)人損傷程度鑒定考慮不周,應(yīng)重新委托鑒定機(jī)構(gòu)鑒定。

          __司法鑒定中心向申請(qǐng)人收取司法鑒定費(fèi)用1000元整,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過法律規(guī)定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《司法鑒定收費(fèi)管理辦法》的相關(guān)規(guī)定,損傷程度鑒定,300/700,只涉及體表損傷程度鑒定的',每例300元。含活體檢驗(yàn)、活體照相,不含醫(yī)學(xué)輔助檢查費(fèi)用。__司法鑒定中心向申請(qǐng)人超標(biāo)準(zhǔn)收取1000元整,屬于違法違規(guī)行為,這種行為絕不能姑息,__市公安分局應(yīng)另行委托正規(guī)合法的鑒定機(jī)構(gòu)重新鑒定。

          __司法鑒定中心做出的鑒定意見不客觀、不全面、不合法,不公正,申請(qǐng)人不予認(rèn)可。首先,鑒定意見認(rèn)為只構(gòu)成輕微傷,與事實(shí)不符,申請(qǐng)人原始病歷及檢查資料明確顯示申請(qǐng)人肋骨骨折兩處以上(雙側(cè)5、6前肋骨折,斷端少量骨痂形成),這正是此次傷害的受傷部位,根據(jù)20__年1月1日《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》申請(qǐng)人損傷程度足以鑒定為輕傷,__司法鑒定中心對(duì)于原始病歷及檢查單視而不見,最終鑒定為輕微傷與事實(shí)不符;其次,鑒定意見中對(duì)于原始病歷中陳述的肺挫傷等多處傷害部位并沒有做出損傷程度鑒定,鑒定意見不全面,這顯然不符合《司法鑒定程序通則》對(duì)鑒定文書的嚴(yán)格要求。再次,鑒定沒有針對(duì)性,方法不正確,鑒定中的新的檢查沒有針對(duì)原始病歷材料及檢查中較重的構(gòu)成輕傷的的“雙側(cè)5、6前肋骨折,斷端少量骨痂形成”這一損傷進(jìn)行排查,僅僅因?yàn)橹蟮暮唵螜z查而否定原始病歷及檢查單效力,這種檢查和比對(duì)方法顯然是不正確的,不符合《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》要求。

          綜上所述,申請(qǐng)人的損傷程度已經(jīng)構(gòu)成輕傷,為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益,特申請(qǐng)重新委托司法鑒定,望批準(zhǔn)。

          此致

        __市公安局分局

        申請(qǐng)人:____

          20__年7月15日

          司法鑒定申請(qǐng)書 4

          申請(qǐng)人:

          訴訟代理人:

          申請(qǐng)事項(xiàng):

          通知濱江市老工程師協(xié)會(huì)鑒定人員陳軍出庭作證。

          申請(qǐng)理由:

          對(duì)于濱江市光明鞋業(yè)公司與濱江市財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)合同糾紛一案,經(jīng)濱江市保險(xiǎn)分公司的委托,濱江市老工程師協(xié)會(huì)塑模專業(yè)工程師陳軍于20__年11月29日陪同保險(xiǎn)公司的.同志到濱江市保險(xiǎn)公司對(duì)實(shí)物進(jìn)行鑒定。濱江市老工程師協(xié)會(huì)于20__年12月12日作出__號(hào)鑒定結(jié)論。申請(qǐng)人認(rèn)為,鑒定人具備鑒定資質(zhì),現(xiàn)場勘驗(yàn)過程認(rèn)真仔細(xì),是專業(yè)水準(zhǔn)。申請(qǐng)人對(duì)其作出的鑒定結(jié)論毫無異議。根據(jù)《民事訴訟法》第一百二十五條、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第六十條之規(guī)定,特申請(qǐng)人民法院通知鑒定人出庭接受質(zhì)詢。

          此致

        ____人民法院

          申請(qǐng)人:

          代理人:

          20__年5月7日

          司法鑒定申請(qǐng)書 5

          申請(qǐng)人:___,男,漢,____年__月__日出生,住______。

          委托代理人:____,安徽安援律師事務(wù)所律師。

          申請(qǐng)事項(xiàng):通知鑒定人出庭作證。

          申請(qǐng)理由:

          ___訴___買賣合同糾紛一案,貴院委托___司法鑒定所對(duì)日期為20__年__月__日的合同中“___”簽名字跡的真?zhèn)芜M(jìn)行司法鑒定所作出的.《筆跡檢驗(yàn)鑒定書》(以下簡稱鑒定書),申請(qǐng)人認(rèn)為該鑒定書認(rèn)定的事實(shí)與客觀事實(shí)嚴(yán)重不符,且鑒定結(jié)論缺乏公正性和完整性,為了更好地查明本案事實(shí),根據(jù)相關(guān)規(guī)定,特向貴院申請(qǐng)通知鑒定人出庭。請(qǐng)貴院通知。

          此致

        ___人民法院

          申請(qǐng)人:____

          20__年__月__日

          司法鑒定申請(qǐng)書 6

          申請(qǐng)人:李__,男,19__年7月1日出生,漢族,住址是新疆__縣___________村19號(hào)。

          唐_,女,19__年10月2號(hào),漢,住址是新疆__縣一農(nóng)場___路65號(hào)。

          請(qǐng)求事項(xiàng):

          請(qǐng)求法院依法委托具備相關(guān)資質(zhì)的司法鑒定單位對(duì)申請(qǐng)人的`經(jīng)濟(jì)損失進(jìn)行評(píng)估。

          事實(shí)和理由

          20__年8月25日,被告__生物科技有限公司所修的涵洞質(zhì)量不合格,導(dǎo)致原告在運(yùn)輸小麥的運(yùn)輸過程中車輛發(fā)生側(cè)翻,將車上的小麥傾倒入附近的水渠中,給原告造成了重大的經(jīng)濟(jì)損失。為查清事實(shí)損失的數(shù)額,請(qǐng)求法院依法委托鑒定單位進(jìn)行評(píng)估鑒定。

        此致

        __縣人民法院

          申請(qǐng)人:__

          20__年_月_日

          司法鑒定申請(qǐng)書 7

          申請(qǐng)人:___,女,漢族,__年_月_日出生,住__市__區(qū)__街_號(hào)

          聯(lián)系電話:____

          申請(qǐng)事項(xiàng):

          申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人在交通事故中受損車輛___的車輛貶值損失進(jìn)行評(píng)估鑒定

          申請(qǐng)理由:

          原告訴被告紀(jì)__一案已由貴院立案受理,因原告受損車輛系新購車輛,行駛剛滿二個(gè)月便發(fā)生事故。該車經(jīng)過維修后,盡管具有通常的`使用功能,但存在安全系數(shù)及舒適度低、噪音大、市場估價(jià)貶值等情形,因此,特請(qǐng)求貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)該車輛事故后的貶值損失進(jìn)行鑒定,以維護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益。

          申請(qǐng)人:___

          20_____年_月_日

          司法鑒定申請(qǐng)書 8

          申請(qǐng)人:____________

          法定代表人:________,職務(wù):________,地址:________________

          被申請(qǐng)人:____________

          法定代表人:________,職務(wù):________,地址:________________

          請(qǐng)求事項(xiàng):

          請(qǐng)求法院委托司法鑒定單位對(duì)涉案________工程中涉及申請(qǐng)人施工部分的工程款進(jìn)行鑒定核算(單價(jià)以工程中標(biāo)單價(jià)或最終結(jié)算單價(jià)為準(zhǔn))。

          事實(shí)與理由:

          ________工程大部分由申請(qǐng)人自己施工完成,僅有小部分工程由被申請(qǐng)人施工。申請(qǐng)人就被申請(qǐng)人施工部分工程款業(yè)已按照隨干隨結(jié)的方式全部支付完畢,且為證明被申請(qǐng)人的訴訟請(qǐng)求不成立,申請(qǐng)人向法院提交了《建設(shè)工程結(jié)算審定單》《工程結(jié)算審核匯總表》等以證明工程最終結(jié)算價(jià)格。同時(shí),申請(qǐng)人也向法院提供了相關(guān)證據(jù)用以證明申請(qǐng)人自行施工的工程總量。

          申請(qǐng)人主張以《建設(shè)工程結(jié)算審定單》《工程結(jié)算審核匯總表》最終確認(rèn)的工程結(jié)算總價(jià)為依據(jù),減除申請(qǐng)人自行施工部分的工程款。申請(qǐng)人根據(jù)該計(jì)算方法已確定了被申請(qǐng)人施工部分的工程款,且該結(jié)算數(shù)字小于申請(qǐng)人已向被申請(qǐng)人支付的'工程款總額。因此,申請(qǐng)人提交的證據(jù)已充分證明申請(qǐng)人并不拖欠被申請(qǐng)人工程款。

          為查清本案事實(shí),申請(qǐng)人特向貴院遞交申請(qǐng),請(qǐng)依法委托司法鑒定部門對(duì)涉案工程結(jié)算總價(jià)中涉及申請(qǐng)人施工部分的工程款(單價(jià)以工程中標(biāo)單價(jià)或最終結(jié)算單價(jià)為準(zhǔn))予以鑒定核算,并同意預(yù)交鑒定費(fèi)用,該鑒定費(fèi)用按照判決結(jié)果由敗訴方承擔(dān)。

        此致

        ______人民法院

          申請(qǐng)人:_______

          20____年____月____日

          司法鑒定申請(qǐng)書 9

          申請(qǐng)人:李__,女,漢族,__年_月_日出生,住北京市平谷區(qū)__,電話:

          申請(qǐng)事項(xiàng)

          請(qǐng)求對(duì)北京市平谷區(qū)醫(yī)院醫(yī)療過錯(cuò)進(jìn)行鑒定,如存在過錯(cuò)請(qǐng)確定參與度。

          事實(shí)理由

          申請(qǐng)人訴北京市__區(qū)醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案已經(jīng)貴院受理,本案已經(jīng)醫(yī)療事故鑒定鑒定結(jié)論雖為不構(gòu)成醫(yī)療事故,但從分析意見中可以明確醫(yī)院的醫(yī)療行為存在嚴(yán)重過錯(cuò)。

          申請(qǐng)人也堅(jiān)持認(rèn)為北京市__區(qū)醫(yī)院的治療行為存在醫(yī)療過錯(cuò),今為查明案件事實(shí),維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益,根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十七條第四項(xiàng)、《北京市高級(jí)人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的'意見》第16條之規(guī)定特申請(qǐng)進(jìn)行司法過錯(cuò)鑒定,請(qǐng)予準(zhǔn)許。

        此致

        _市__區(qū)人民法院

          申請(qǐng)人:___

          申請(qǐng)日期:20____年____月____日

          司法鑒定申請(qǐng)書 10

          申請(qǐng)人:肖____,男,漢族,19____年____月____日生,身份證號(hào):____________________,住____省____市____區(qū)____路____號(hào)____幢____室,聯(lián)系方式:____________________。

          申請(qǐng)事項(xiàng):

          1、對(duì)申請(qǐng)人的護(hù)理期限、營養(yǎng)期限、誤工期限進(jìn)行司法鑒定

          2、對(duì)申請(qǐng)人的后續(xù)治療費(fèi)用進(jìn)行司法鑒定。

          事實(shí)與理由:

          20____年____月____日,被告高_(dá)___駕駛皖A(yù)________小型客車,與騎電動(dòng)自行車的原告發(fā)生碰撞,造成原告受傷。被告高_(dá)___應(yīng)擔(dān)本起事故的全部責(zé)任,原告肖____無責(zé)任。事故發(fā)生后,原告被送至合肥市濱湖醫(yī)院救治,經(jīng)診斷為:右足拇指骨折,右足第1跖骨骨折,右肩部及右胸部軟組織損傷。后經(jīng)安徽同德司法鑒定鑒定,原告的.傷情達(dá)到十級(jí)傷殘。出院后,原告經(jīng)復(fù)查,后期需要進(jìn)行右拇趾外翻畸形的矯正手術(shù)和右肩峰下滑囊炎的理療。

          日前申請(qǐng)人已訴至法院,請(qǐng)求損害賠償,該案現(xiàn)正在訴訟過程中。為了進(jìn)一步明確訴訟請(qǐng)求,現(xiàn)依法申請(qǐng)貴院委托司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人的三期及后續(xù)治療費(fèi)用進(jìn)行司法鑒定,望批準(zhǔn)。

        此致

        ____市____區(qū)人民法院

          申請(qǐng)人:________

          20____年____月____日

          司法鑒定申請(qǐng)書 11

          申請(qǐng)人:__

          委托代理人:___

          被申請(qǐng)人:__

          請(qǐng)求事項(xiàng):

          請(qǐng)求法院依法指定司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)被申請(qǐng)人進(jìn)行司法精神鑒定。

          事實(shí)和理由:

          被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人離婚糾紛一案中,因被申請(qǐng)人患有精神分裂癥,系無民事行為能力人,其精神健康狀況直接關(guān)系到本案的實(shí)體審理以及被申請(qǐng)人對(duì)其代理律師的授權(quán)是否有效,故依法向貴院提出司法精神鑒定申請(qǐng),以便查清相關(guān)事實(shí),請(qǐng)予批準(zhǔn)。

        此致

        北京市朝陽區(qū)人民法院

          申請(qǐng)人:

          20____年____月____日

          司法鑒定申請(qǐng)書 12

          申請(qǐng)人:陳__,女,19___年___月___日出生,身份證號(hào):______________。___族,家庭住址_____________________,

          申請(qǐng)事項(xiàng):

          1.申請(qǐng)對(duì)賣盡契約進(jìn)行書寫時(shí)間鑒定;

          2.申請(qǐng)對(duì)陳紀(jì)旺在契約上的`簽名進(jìn)行筆跡鑒定;

          3.申請(qǐng)對(duì)陳紀(jì)旺在契約上的手印進(jìn)行真實(shí)性鑒定。

          事實(shí)與理由:原告姜_春訴被告應(yīng)_語、陳_、陳_璋、陳_康、陳_芝、陳_如6人房屋買賣合同糾紛一案,業(yè)經(jīng)貴院受理,現(xiàn)被告陳_如有正當(dāng)理由懷疑原告提供的賣盡契約系偽造。特申請(qǐng)法院委托專業(yè)的司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)上述請(qǐng)求事項(xiàng)進(jìn)行司法鑒定。

        此致

        ___市___區(qū)人民法院

          申請(qǐng)人:___

          申請(qǐng)日期:20___年___月___日

          司法鑒定申請(qǐng)書 13

          申請(qǐng)人:廣州市____裝飾工程有限公司

          地址:

          法定代表人:__

          職務(wù):總經(jīng)理  

          申請(qǐng)事項(xiàng):請(qǐng)求貴院委托相關(guān)機(jī)構(gòu)就____提供的勞動(dòng)合同上加蓋的印章的真實(shí)性作出司法鑒定,從而確定該勞動(dòng)合同的真實(shí)性,并追究其偽造公司印章及其合同的法律責(zé)任。

          申請(qǐng)理由:____于2003年7月30日至2004年3月19日在申請(qǐng)人公司任業(yè)務(wù)經(jīng)理職,其在職期間不能勝任該職工作,無法完成申請(qǐng)人交付的工作任務(wù),還以聯(lián)系業(yè)務(wù)為借口,通過欺騙的方式借支各項(xiàng)費(fèi)用,總額為7400元。

          ____在職期間不但沒有為公司創(chuàng)造利益,反而因其各種不負(fù)責(zé)任的'言行給公司抹黑,造成申請(qǐng)人客戶流失,給申請(qǐng)人造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失和不良影響。

          基于上述事實(shí),申請(qǐng)人于2004年3月19日依法解除了與____的勞動(dòng)關(guān)系,經(jīng)廣州市番禺區(qū)勞動(dòng)爭議委員會(huì)裁決(案號(hào):穗番勞仲字(2004)第153號(hào))后,申請(qǐng)人訴諸貴院(案號(hào):(2004)番法民初字第4578號(hào))。當(dāng)時(shí),由于申請(qǐng)人訴____名譽(yù)侵權(quán)糾紛的訴訟請(qǐng)求得到一審判決(案號(hào):(2004)番法民初字第3345號(hào))的支持。

          申請(qǐng)人考慮到____系自然人,按照判決向其追償八萬余元的經(jīng)濟(jì)損失可能性較小;其次,申請(qǐng)人在私下得到____朋友的說情,表示愿意對(duì)其不良言行所造成的經(jīng)濟(jì)損失及其不良影響作出讓步;再者,申請(qǐng)人為了避免因此造成更大的經(jīng)濟(jì)損失,也會(huì)影響公司正常的運(yùn)營和社會(huì)聲譽(yù)。

          基于以上原因,申請(qǐng)人于2005年4月23日向貴院提出撤訴申請(qǐng)。由于各種原因,貴院于2006年2月16日通知申請(qǐng)人重新開庭審理此案,____又拿出所謂的勞動(dòng)合同作為申請(qǐng)人向其承諾相關(guān)報(bào)酬和提成的依據(jù),但在申請(qǐng)人與其發(fā)生勞動(dòng)關(guān)系期間,并未作出其所出具的合同內(nèi)容的承諾和約定。另外,申請(qǐng)人一再的容忍和退讓只是得到____不思悔改的誣告,嚴(yán)重干擾了申請(qǐng)人正常的生產(chǎn)經(jīng)營秩序,必然會(huì)給申請(qǐng)人帶來更大的經(jīng)濟(jì)損失。

          申請(qǐng)人認(rèn)為,____所持有的勞動(dòng)合同內(nèi)容及印章系屬其偽造,并非申請(qǐng)人真實(shí)意思表示,因此,特向貴院提出申請(qǐng),請(qǐng)貴院依法調(diào)取天河區(qū)公安分局申請(qǐng)人公章備案資料,同時(shí)向貴院提出司法鑒定的申請(qǐng)。

          綜上所述,申請(qǐng)人請(qǐng)求貴院委托有關(guān)部門對(duì)____提供的勞動(dòng)合同加蓋的印章作出司法鑒定,確定該印章的真實(shí)性,從而確定____應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的偽造公司印章以及勞動(dòng)合同的相關(guān)法律責(zé)任。

        此致

        ____市番禺區(qū)人民法院

          申請(qǐng)人:____裝飾工程有限公司

        20____年____月____日

          司法鑒定申請(qǐng)書 14

          申請(qǐng)人:____

          負(fù)責(zé)人:__,職務(wù):___

          地址:____

          申請(qǐng)事項(xiàng)

          請(qǐng)求法院依法委托相關(guān)司法鑒定機(jī)構(gòu),依法對(duì)本案所涉兩張借條的真?zhèn)芜M(jìn)行鑒定;依法對(duì)兩張借條上公章、私人章的加蓋時(shí)間進(jìn)行鑒定;依法對(duì)兩張借條打印文字的時(shí)間及與加蓋印章的時(shí)間先后順序進(jìn)行鑒定

          申請(qǐng)理由

          原告彭__訴申請(qǐng)人民間借貸糾紛一案,已經(jīng)貴院立案審理,本案原告彭__用于起訴的證據(jù)是兩張借條,但是,申請(qǐng)人從未向彭__借過款,該兩張借條存在明顯的瑕疵,是彭__利用掌握公司印章的便利條件偽造的',該兩張借條不能作為法院認(rèn)定案件事實(shí)的證據(jù)。所以,申請(qǐng)人特依法提出鑒定申請(qǐng),請(qǐng)求貴院依法委托相關(guān)司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)本案所涉兩張借條的真實(shí)性進(jìn)行鑒定,以便于法院查清案件事實(shí),作出公正的判決。

        此致

        ____市槐蔭區(qū)人民法院

          申請(qǐng)人

        申請(qǐng)日期:20___年___月___日


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