處分撤銷申請書范文錦集10篇
在這個高速發(fā)展的時代，申請書與我們不再陌生，利用申請書我們可以表達自己的愿望和訴求。那么一般申請書是怎么寫的呢？以下是小編為大家整理的處分撤銷申請書10篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。
處分撤銷申請書 篇1
尊敬的校領導及教務處領導：
我是工藝職三2班的陳，我因在職二第一學期的期中考英語科作弊在而得到學校的警告處分。事后受到老師的嚴肅批評和耐心教導，我感到很內疚，同時對自己的所作所為感到非常后悔。
在老師的耐心教導之后，我明白到每做一件事情都應該三思而后行，因為任何一次的錯誤都有可能影響我一生。這一次教訓就是最好的例子，這次作弊使我在心里留下了沉重的陰影。不過既然做錯了，就應該從這一刻開始改正自己。
在這差不多二年的時間里面，我深刻地反省自己的錯誤，努力地學習英語，把英語科的成績趕上去，也從過去的陰影當中淡出來了。我變得更加自信，積極參加團體活動，與同學也相處得非常融洽，還被評為“優(yōu)秀班干部”、 “衛(wèi)生積極分子”等稱號，在眾多的掌聲當中我感到很光榮，同時我并沒有驕傲，而是比以前更加積極進取了，我在專業(yè)當中爆發(fā)出最大的激情，我視我專業(yè)如生命，我比以前任何時候更熱愛我的專業(yè)了，不過正因為如此，我發(fā)現(xiàn)我所學的知識是遠遠不夠的，我不可以將目光局限于專業(yè)之內，我應該把對專業(yè)的認識看成是對世界的認識，我將會用一生的時間去把握我的專業(yè)，用一生的時間去理解世界，最終我專業(yè)等同于世界，我生命亦等同于世界，我生命的終結，意味著世界的終結，就如微軟失去了蓋茨，我失去了泳儀一樣，失去了我，世界亦將失去了意義，因為世界是由我而定義。
最后，我懇請各位老師能夠讓我撤消處分，不要讓我在完美的人生當中留下一點的污垢，謝謝！
申請人：
申請日期：
處分撤銷申請書 篇2
尊敬的學校及學院領導：您好！
我是x學校，x班的學生。我于 年 月日在學校違反了x管理規(guī)定，干擾了正常的考學習序，并在同學中造成了惡劣影響。由于上述事實以及《x學生紀律處分規(guī)定》，我被x年x月x日被學校給與了x處分。
從那時起，我才意識到了自己犯下了多么嚴重的錯誤。x學x年乃至整個人生過程中的學習，是要靠平時一點一滴的積累和認真刻苦才能獲得收獲的。想想之前的我，完全是一個懵懵懂懂的幼稚學生，當時并沒有形成很好的紀律觀念和學習觀念。受到了學校社會的一些不良少年的影響，產生了因遲到 曠課 抽煙等行為。
但是這個處分給我敲響了警鐘，回想自己的行為，我幡然醒悟：在這個崇尚記錄的社會，人的品德的好壞完全比所獲得的知識多少更為重要。
在犯了錯誤之后，我找到了x老師認識錯誤，接受了x老師的引導和鼓勵：希望我不要抱怨別人和環(huán)境，要勇敢的去面對錯誤，爭取后面的做的更好，甚至努力去做出更出色的成績來彌補這次錯誤，讓我在犯了錯誤之后，沒有就此頹廢，也沒失去面對未來的勇氣，我自信的抬起頭，并告訴自己要走好以后的路。
犯了錯誤就要受到處罰，所以處分下達以后，我深深的譴責著自己的所做所為，反思了自己之前對待生活、對待學習的態(tài)度和觀念，潛心地從自己身上找缺點、查不足；事實上，這一年多以來，我也按老師同學們的希望在努力著，并在生活上和學習上向著那些優(yōu)秀的學生看齊。
我處處嚴格要求自己，在紀律和學習上都比以前更加努力認真的對待，堅持從認識上、從觀念上轉變，要求上進，關心集體、關愛他人，常和優(yōu)秀的同學交流！積極參加校系的活動，以一種樂觀積極的態(tài)度進行著大學生涯的每一步。
現(xiàn)在我較之以前已經(jīng)有了很大改變，有較強的紀律觀念，也懂得了身為一名在校大學生，學習的態(tài)度必須是端正的，因為學習乃是學生的天職；知識不是靠投機取巧可以獲得的。每個人都有做錯事的時候，重要的是犯了錯誤后怎樣改過自身。
經(jīng)過將近兩年時間深刻的反醒，我對自己犯的錯誤追悔莫及的同時，所做出的努力和改過自新的表現(xiàn)也得到了老師同學的肯定。
處分期已近x年，按學校規(guī)定及我在這段時間里的表現(xiàn)，特此向學校領導申請撤消對我的紀律處分。請相信我已經(jīng)改過自新，請相信我一定能做得更。
此致
敬禮
申請人：
年 月 日
處分撤銷申請書 篇3
尊敬的輔導員：
在XX年X月X日，我因身體原因（或者找個其它什么合理理由）未能及時到校請假，被記曠課X節(jié)。
今在此補上請假條一張，并申請撤銷前述曠課處分，請您給我一次機會。
我保證以后再不會出現(xiàn)類似事件，必須加倍努力，爭取好成績！
致禮
申請人：xxx
處分撤銷申請書 篇4
尊敬的學校領導、各位老師：
我是xx學院會計電算化專業(yè)xx班的學生，我叫董xx。我于20xx年xx月xx日在學校組織的20xx—20xx學年第x學期《xxx》期末考試中，違反了考場管理規(guī)定，夾帶小抄企圖作弊，干擾了正常的考試秩序，并在同學中造成了惡劣影響。由于上述事實以及《浙江樹人大學學生紀律處分規(guī)定》，我被浙江樹人大學于二0xx年x月x日被學校給與了x處分。
認真的考慮這次作弊事件中我所犯下的錯誤，第一個錯誤：我在那么多人的幫助下，沒有將老師所教授的課程學習好；第二個錯誤：在沒有學好專業(yè)課的情況下，我不是通過努力補習而是采取投機取巧的方式來應付考試，忽視學校的校規(guī)校紀。
在認識到自己的錯誤后，我深深的譴責著自己的所做所為，反思了自己之前對待生活、對待學習的態(tài)度和觀念，潛心地從自己身上找缺點、查不足；事實上，這一年多以來，我也按老師同學們的希望在努力著，并在生活上和學習上向著那些優(yōu)秀的學生看齊。我處處嚴格要求自己，在紀律和學習上都比以前更加努力認真的對待，堅持從認識上、從觀念上轉變，要求上進，關心集體、關愛他人，常和優(yōu)秀的同學交流！積極參加校系的活動，以一種樂觀積極的態(tài)度進行著大學生涯的每一步。
現(xiàn)在的我已經(jīng)在一家單位進行實習，更是深刻的感受到老師的良苦用心。要是沒有老師及時的發(fā)現(xiàn)，沒有老師的諄諄教誨，沒有同學們老師們的監(jiān)督和幫助，我想此刻我的很難勝任這份工作，我的前途將一片黑暗！
再次感謝老師們對我的教誨，我會在即將來臨的人生新階段邁出自信的第一步。希望老師能根據(jù)平時的表現(xiàn)，懇請老師準予撤消處分。
此致
敬禮！
申請人：_____
20___年__月__日
處分撤銷申請書 篇5
尊敬的學校及學院領導：
您好！
我是xx學校，xx班的學生。我于年月日在學校違反了xx管理規(guī)定，干擾了正常的考學習序，并在同學中造成了惡劣影響。由于上述事實以及《xx學生紀律處分規(guī)定》，我被xx年xx月xx日被學校給與了xx處分。
從那時起，我才意識到了自己犯下了多么嚴重的錯誤。xx學xx年乃至整個人生過程中的學習，是要靠平時一點一滴的積累和認真刻苦才能獲得收獲的。想想之前的我，完全是一個懵懵懂懂的幼稚學生，當時并沒有形成很好的紀律觀念和學習觀念。受到了學校社會的一些不良少年的影響，產生了因遲到曠課抽煙等行為。但是這個處分給我敲響了警鐘，回想自己的行為，我幡然醒悟：在這個崇尚記錄的社會，人的品德的好壞完全比所獲得的知識多少更為重要。在犯了錯誤之后，我找到了xx老師認識錯誤，接受了xx老師的引導和鼓勵：希望我不要抱怨別人和環(huán)境，要勇敢的去面對錯誤，爭取后面的做的更好，甚至努力去做出更出色的成績來彌補這次錯誤，讓我在犯了錯誤之后，沒有就此頹廢，也沒失去面對未來的勇氣，我自信的抬起頭，并告訴自己要走好以后的路。
犯了錯誤就要受到處罰，所以處分下達以后，我深深的譴責著自己的所做所為，反思了自己之前對待生活、對待學習的態(tài)度和觀念，潛心地從自己身上找缺點、查不足；事實上，這一年多以來，我也按老師同學們的希望在努力著，并在生活上和學習上向著那些優(yōu)秀的學生看齊。我處處嚴格要求自己，在紀律和學習上都比以前更加努力認真的對待，堅持從認識上、從觀念上轉變，要求上進，關心集體、關愛他人，常和優(yōu)秀的同學交流！積極參加校系的活動，以一種樂觀積極的態(tài)度進行著大學生涯的每一步。
現(xiàn)在我較之以前已經(jīng)有了很大改變，有較強的紀律觀念，也懂得了身為一名在校大學生，學習的態(tài)度必須是端正的，因為學習乃是學生的天職；知識不是靠投機取巧可以獲得的。每個人都有做錯事的時候，重要的是犯了錯誤后怎樣改過自身。經(jīng)過將近兩年時間深刻的反醒，我對自己犯的錯誤追悔莫及的同時，所做出的努力和改過自新的表現(xiàn)也得到了老師同學的肯定。處分期已近xx年，按學校規(guī)定及我在這段時間里的表現(xiàn)，特此向學校領導申請撤消對我的紀律處分。請相信我已經(jīng)改過自新，請相信我一定能做得更好！
此致
敬禮
申請人：
年月日
處分撤銷申請書 篇6
尊敬的學校領導：
我叫，是的班學生。因為在學校的時候和同學打架，學校給予了記過處分。因為當時年少無知性格倔強，沒有紀律觀念，但是這個處分給我敲響了警鐘，我幡然醒悟，理解到?jīng)]有規(guī)矩不成方圓，犯了錯誤就要受到處罰，所以處分下達以后，我沒有怨天尤人，而是潛心從自己身上找錯誤，查不足。經(jīng)過一段時間深刻的反醒，我對自己犯的錯誤感到追悔莫及。所以這一年來，我處處嚴格要求自己，在紀律和學習上都比以前更加努力，現(xiàn)在我較之以前已經(jīng)有了很大改變，現(xiàn)在的我，有較強的紀律觀念，也懂得了身為一名學生哪些事是可以做的，哪些是不可以做的;生活中，我在各方面都極力爭取做到讓人無可挑剔。但人無完人，我在一些學習和生活的細節(jié)中可能還存在有一定不足，不過我會努力把壞習慣全都改掉，成為一名優(yōu)秀的中學生。
因此，我衷心希望學校領導能根據(jù)平時的表現(xiàn)，懇請老師準予撤銷處分。經(jīng)過老師的教育和熏陶，感化著我向品學兼優(yōu)的方向發(fā)展。
此致
敬禮
申請人：
年 月 日
處分撤銷申請書 篇7
尊敬的學校領導、各位老師：
您好，我是XX級新高計網(wǎng)學生XX。由于去年在Basic語言考試中作弊，學校給予記過處分。給學校的同學和自己帶來了損失，影響極壞。在上一學期里，痛定思痛，我認真作自我反省、努力學習，同學的幫助和老師的耐心教育使我終于認識到事情的嚴重性，受益頗多，思想有了提高，學習也有巨大進步。按學 校規(guī)定，特此向學校申請取消處分。
考試中作弊的行為，違反了學校紀律，造成了考試的不公平。不公有害于同學，同時也打擊了自己的信心。我為自己做的錯事感到內疚，至今后悔莫及，唯有改正錯誤才能彌補以往的過失。向尊敬的老師和親愛的同學們說對不起，為自己的錯誤向你們致以內心的歉意。人無完人，都有自己做錯事的時候，重要是自己犯的錯主動承認錯誤，及時改正，以免再犯相同的錯。從上學期以來，一直對自己進行反思，對作弊事件分析，認真總結經(jīng)驗教訓。
Basic考試之前，對它沒有嚴肅對待，導致最后沒有做好準備�？荚嚻陂g，攜帶與考試有關的紙條，動機不純。其次，老師打過招呼不允許小動作，也還是沒聽。直到老師逐個收卷子到跟前時，腦子里一片茫然。此事雖然過了很久，但還恍如昨天發(fā)生一樣。感覺與自己平時不注意生活細節(jié)有一定關系。平時思想懶散，沒有及時糾正，終成大錯，現(xiàn)在我深深地后悔那學期沒有認真學習Basic的基礎知識，荒廢了學業(yè)。也很后悔沒有聽老師不停的警告。但世界上沒有后悔藥，改正不良習慣和糾正錯誤才是最根本的。
下來之后，老師找我談過，進行了思想交流。我虛心接受老師的批評和建議，同學們也熱心幫助我，使我能逐漸樹立信心。
現(xiàn)在我有了較大的進步。以往做事拖拉，現(xiàn)在做事緊湊。原先睡覺晚、起床晚，現(xiàn)在基本改掉。不喜研。利用閑瑕時間背英語詞匯，學習之余聽聽音樂，松馳有度。既培養(yǎng)興趣愛好，又提高了學習效率，一舉多得。時時謹記“光陰似箭”一去不回的道理，閱讀有益的書籍，拓展視野，增強學習動力。
我也努力地掌握專業(yè)基礎知識，以杰出優(yōu)秀的人為模范，專攻網(wǎng)頁設計和項目管理，樹立遠大理想，做自己的軟件。抓住剛步入21世紀的機會，全身心投入到學習中，堅持錯誤的不能盲從，正確的始終不變。做一個嚴格要求自己，一步一個腳印，能無私奉獻、博學多才的人，并為實現(xiàn)人生目標堅持奮斗。感謝老師能給我改過自新的機會。
因此，我衷心希望老師能根據(jù)平時的表現(xiàn)，懇請老師準予撤消處分。經(jīng)過老師的教育和熏陶，感化著我向品學兼優(yōu)的方向發(fā)展。
此致
敬禮
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
處分撤銷申請書 篇8
尊敬的校領導及教務處領導：
您們好!
學生某某在某學年期末考試中，由于年少無知，一時性急，幫助他人作弊，釀成了嚴重的后果，校方給予了警告處分。
經(jīng)過四年的努力學習進行了深刻的反思，我明白了：幫助別人作弊等于害別人，并且害人害自己，辜負了父母的養(yǎng)育之恩，枉費了老師的栽培之情，忽視了同學的關愛之意，浪費了自己的刻苦之力。
經(jīng)過四年的努力學習進行了深刻的反思，我還明白了：姑息自己犯錯等于害自己，并且害己害別人，無視了學校的規(guī)章制度，助長了校內的歪風邪氣，泯滅了做人的基本良知，踐踏了社會的道德規(guī)范。
這幾年的學習生活使我深刻認識到了自己的錯誤，悔恨不已，每每想起此事都痛哭流涕，捶胸頓足。好在亡羊補牢為時不晚，這都得感謝院方領導所給予的改過自新的機會，感謝眾恩師們的關心教導，感謝同學們的熱心幫助。我錯了!!我真錯了!!!
在此，希望尊敬的院方領導原諒學生的一時之錯，懇求撤銷對自己的處分，望領導批復為盼。
此致
敬禮
學生：
日期：
處分撤銷申請書 篇9
尊敬的領導：
您好，我是的學生xx。
由于我在學校上課聽講不認真，下課學習也不知努力，且偶而還有逃學曠課現(xiàn)象發(fā)生，有時沖動會和同學一齊打架罵人。所以，學校領導為了教育我，使我走向正確的道路，做一名合格的初中畢業(yè)生，于是，給了我處分以示警告。
處分下來以后，我十分地后悔，后悔自我的沖動與無知。我也明白，由于我的叛逆行為，給同學和自我?guī)砹藫p失，給教師領導們帶來了麻煩，影響學校的正常工作的進行和學校的聲譽，影響極壞。
在此之后，我痛定思痛，認真作自我反省、努力學習，同學的幫忙和教師的耐心教育使我最終更加認識到了事情的嚴重性，受益頗多，思想有了提高，學習也有了提高。按學校規(guī)定，特此向學校申請取消處分。
我明白，我的某些行為嚴重地違反了學校紀律和《中學生日常行為規(guī)范》，我一向為自我犯的錯誤行為而感到內疚，至今后悔莫及，唯有改正錯誤才能彌補以往的過失。向尊敬的教師和親愛的同學們說對不起，為自我的錯誤向你們致以內心的歉意。人無完人，都有自我做錯事的時候，重要是自我犯的錯主動承認錯誤，及時改正，以免再犯相同的錯。
從理解處分以來，對自我的錯誤行為不斷反思，認真總結經(jīng)驗教訓。
平時思想懶散，沒有上進心，教師們都耐心教導我，可我卻一而再、再而三地讓關心我的校領導、教師們、同學們失望難過，沒有及時糾正，終成大錯。
后悔沒有聽教師不停的警告。但世界上沒有后悔藥，改正不良習慣和糾正錯誤才是最根本的。
教師經(jīng)常找我談話，進行思想交流。我虛心理解教師的批評和提議，同學們也熱心幫忙我，使我能逐漸樹立信心。此刻我有了較大的提高。也有了上進心。以往做事拖拉，此刻做事緊湊。原先睡覺晚、起床晚，此刻基本改掉。不喜歡看課外書的我，此刻常常拿著教材鉆研。利用閑瑕時間背英語詞匯，學習之余聽聽音樂，松馳有度。既培養(yǎng)興趣愛好，又提高了學習效率，一舉多得。時時謹記“光陰似箭”一去不回的道理，閱讀有益的書籍，拓展視野，增強學習動力。
我也努力地掌握專業(yè)基礎知識，以杰出優(yōu)秀的人為模范，專攻網(wǎng)落管理，樹立遠大夢想，做自我的軟件。抓住剛步入21世紀的機會，全身心投入到學習中，堅持錯誤的不能盲從，正確的始終不變.做一個嚴格要求自我，一步一個腳印，能無私奉獻、博學多才的人，并為實現(xiàn)人生目標堅持奮斗。期望領導們能給我改過自新的機會。讓我能重新做人，做一名合格的學生、做一名對國家有用的棟梁之才。
所以，我衷心期望教師能根據(jù)我理解處分以后的表現(xiàn)，懇請教師準予撤消處分。經(jīng)過教師的教育和熏陶，感化著我向品學兼優(yōu)的方向發(fā)展。
此致
敬禮
申請人：xxx
處分撤銷申請書 篇10
我由于沒有意識到吸煙的嚴重性，造成了十分嚴重的錯誤，當時老師對我進行了批評教育，在學校老師們的教育和家長的幫助下，我終于意識到自己犯的錯誤的嚴重性。并意識到了吸煙的危害：
第一：吸煙有害身體健康……眾所周知，吸煙及其危害人類身體，其中尼古丁和焦油對肺，胃，肝，心臟=都有嚴重影響，嚴重的導致癌癥……所以，為了自己，我決定戒煙
第二：吸煙嚴重危害他人身體健康……在吸煙者周圍，吸煙者吞云吐霧的煙霧繚繞著無辜的被動吸煙者，同樣的，他們的身體也在遭受著侵害，對我們這些還在生長發(fā)育的年輕人來講，這是非常有毒有害的……所以，為了自己的親人和朋友，我絕對戒煙……
第三：吸煙及其破壞自身形象……爸爸曾經(jīng)教導，有素質的年輕人是不抽煙的。因為他們知道吸煙的危害，而在當今，吸煙就是一個人身份的象征……為了不破壞一個良好高中生的形象，樹立良好青年上進進去的榜樣……我決定戒煙
第四：吸煙浪費經(jīng)濟資源……我們這些年輕人大多還在念書……沒有獨立生活能力，所以哪來抽出那么一筆開銷花在煙上，如果把這些錢省下來，我們可以做很多事情，
錯誤的性質是嚴重的。我在吸煙的時候不但危害自己的身體健康，還危害其他的同學，這是有悖學生的行為，其結果損害了多方利益，在學校造成極壞的影響。這種行為，即使是并沒有給別人帶來傷害，仍然是不對的，此舉本身就是違背了做學生的原則。我只是顧著自己一時的想法，完全不理會老師的感受。這也是不對的，人是社會的人，大家不應該只是想著自己，我這么做，害的是我自己，我這樣做，看似在現(xiàn)在滿足了自己，實際上是在害自己。而且，著也是對老師的不尊重。所以，當老師對我進行批評教育的時候，也是為了讓我深刻的認識到這點。
其次，我吸煙沒有主動自首也是一種對老師的工作不尊敬的表現(xiàn)。中國是一個禮儀之邦，自古 就講究尊師重道，這是一種傳統(tǒng)的美德，過去我一直忽視了它。拋開著一層面，不單單是老師，無論對任何人，我們都應該尊重他，尊重他的`勞動，他的勞動成果。我這樣做，直接造成了不尊重老師，不尊重他人，不尊重他人勞動的惡劣影響。作為一名學生，一名正在接受高等教育的人來說，這種表現(xiàn)顯然不符合社會對我們的要求。
再次，我這種行為還在學校同學間造成了及其壞的影響，破壞了學校的形象。同學之間本應該互相學習，互相促進，而我這種表現(xiàn)，給同學們帶了一個壞頭，不利于學校的學風建設。同時，也對學校形象造成了一定損害，“北師大燕化附中”在人們心目中一直是一個學術嚴謹?shù)膶W校，我們應該去維護這個形象而不是去破壞它!我卻忽視老師的話，這是嚴重的不尊重老師的行為。尊師重道是中華民族的優(yōu)良傳統(tǒng)美德，是當代學生理應具備的品質，現(xiàn)在我才深刻的意識到我的錯誤。我在學校吸煙，這不僅不是好的表現(xiàn)，同時也是在害我自己，我這種是行為很不對的，違背了做學生的原則，還傷害了他人。魯迅先生說過：不友善的幫助就是惡意的傷害。我只有認真反思，尋找錯誤后面的深刻根源，認清問題的本質，才能給集體和自己一個交待，從而得以進步。做為一名學生我應該聽從老師的話，我把老師的話當成耳邊風并辜負了老師對我的教育之恩，老師含辛茹苦的把知識教會我們，是想讓我們做一個對社會有用的人，我卻將精力用在了吸煙上十分地辜負了教我知識的老師們，我現(xiàn)在已經(jīng)徹底認識到我的行為的錯誤，自從接受了老師對我的批評教育，我已經(jīng)深刻認識到這件事情的嚴重性，老師教育我說明
老師是非常的關心我，愛護我，所以我今后要聽老師的話，充分領會理解老師對我們的要求，并保證不會在有類似的事情發(fā)生。
望老師給我改過自新的機會.老師是希望我們成為社會的棟梁，所以我在今后學校的學習生活中更加的努力，不僅把老師教我們的知識學好，更要學好如何做人 ，做一個對社會有用的人，一個正直的人，使老師心慰的好學生，老師如同父母對我們的愛都是無私的，所以我 也要把老師對我們的無私精神去發(fā)揚，通過這件事情我深刻的感受到老師對我們那種恨鐵不成鋼的心情，使我心理感到非常的愧疚，我太感謝老師對我的這次深刻的教育，它使我在今后的人生道路上找到了方向，對我的一生有無法用語言表達的作用.我所犯的錯誤的性質是嚴重的。我在學校吸煙實際上就是做假騙人，其結果卻損害了我，在班上造成極壞的影響。此舉本身就是違背了學生的職業(yè)道德和專心學習的精神、違背了老師的原則。這樣一種極其錯誤的行為就是典型的錦標主義。尤其是發(fā)生在我這樣的二十一世紀的一代青年身上。弘揚北師大燕化附中的拼搏精神，走頑強拼搏進取之路既是我的責任，也是我堅定不移的前進方向。然而，我的行為卻背道而馳。一個優(yōu)秀上進的學生當然要努力爭取好的成績,但不能不顧一切、不擇手段地去想著玩，這是一個關系到如何成人，如何成才的一個重大原則問題。一個人的成長和進步，不僅僅是學業(yè)上的提高，更重要的是思想、作風方面上的培養(yǎng)和錘煉。我忽視了這樣一個重要的問題，為此而犯了方向性的錯誤。我所犯錯誤的影響是很壞的。吸煙，在學校上就直接造成不尊重同學、不尊重老師、不尊重父母的惡劣影響。
簽名：xxx
日期：年 月 日
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