診斷學(xué)學(xué)習(xí)方法總結(jié)
診斷學(xué)是我們所接觸的第一門臨床醫(yī)學(xué)課程。臨床醫(yī)學(xué)課程跟生理生化這些基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程有一個很明顯的區(qū)別，就是臨床課的內(nèi)容都寫得非常的詳盡易懂，基本上不會有寫得有所保留，讓人不明白的地方，所以臨床課比起基礎(chǔ)課，即使是通過自學(xué)也能弄懂大部分的理論知識。但是臨床課的實踐部分的重要性也會相應(yīng)的增加，當(dāng)見習(xí)實習(xí)工作的時候，就需要將臨床課的知識加以應(yīng)用。另外還有一點就是隨著內(nèi)容條目的易懂性增加，文字量和記憶量也會隨之增多，因此臨床課的書都會比較厚，記憶是學(xué)習(xí)該類課程的主要難關(guān)。
診斷學(xué)并非是學(xué)習(xí)怎么去診斷一個具體的疾病，這是內(nèi)科、外科等具體臨床課的任務(wù)。診斷學(xué)是學(xué)習(xí)怎么從病人身上獲取自己需要的信息，并根據(jù)這些信息得出一個診斷的方向，從而延伸進(jìn)行進(jìn)一步的信息采集，通過整合采集到的信息，得出診斷結(jié)論的過程，說的簡短一點，就是臨床思維。
診斷大致分為四個部分，下面將會分別討論。我采取的順序是授課順序，而不是臨床工作中的順序：
一、體格檢查
中山醫(yī)臨床五年制在大二下學(xué)期將會開始學(xué)習(xí)診斷學(xué)的體格檢查部分，其他的專業(yè)如口腔則會等到大三上學(xué)期才會開始直接學(xué)習(xí)全書，臨床五年制也會隨之學(xué)完其他的部分。對于護(hù)理專業(yè)而言，診斷學(xué)會適應(yīng)專業(yè)的屬性稱為健康評估，不過我并沒有接觸過健康評估的任何內(nèi)容，因此我也只能按照臨床口腔公衛(wèi)等的要求進(jìn)行闡述。下面進(jìn)入正題。
體格檢查是最基本的檢查方式，通過它能獲得診斷所需的第二批信息。體格檢查只需用自己的感官和簡單的工具，即可對病人進(jìn)行一個最初的臨床判斷，即檢體診斷。感官檢查是這個部分的重點掌握內(nèi)容，并不是說工具檢查不重要，而是工具檢查一般學(xué)個兩三次就會了，并沒有什么難度。
體格檢查有視觸叩聽嗅五種檢查方式，但是由于嗅診并不是每個領(lǐng)域都用得上，因此重點掌握的是視觸叩聽。在見習(xí)實習(xí)中需要反復(fù)練習(xí)，因為它是最最基本的基本功，別小看這個檢查，通過檢查我們不僅要對病人進(jìn)行檢查，還要同時問診（語言接觸），通過交流溝通，取得病人的信任，這樣才能更好的采集信息，而且體格檢查的質(zhì)量直接影響到診斷結(jié)果，檢查的時候，應(yīng)該以病人為中心，對他們進(jìn)行必要的照顧，比如盡量減少身體的翻動，檢查完之后整理好衣服和蓋好被子等，我們面對的是人，不是練習(xí)用的模型。
關(guān)于檢查的方法，我不再贅述，因為如前文所言，書上寫的相當(dāng)詳盡，不存在理解上的困難，因此我在這里強(qiáng)調(diào)的是學(xué)習(xí)的途徑。 第一就是要認(rèn)真學(xué)習(xí)好書本的理論知識，明白視觸叩聽各種檢查包括哪幾種方式，病人的異常狀態(tài)應(yīng)該怎么描述，這些異常狀態(tài)和正常狀態(tài)的屬性（看起來怎么樣，摸起來怎么樣，聽起來怎么樣）是怎樣的，提示可能是什么疾病導(dǎo)致的等等。
第二就是學(xué)習(xí)的重心——實習(xí)課。光有理論知識究竟只能淪為紙上談兵，最多能拿去考研，要是有志于成為一名醫(yī)生，就需要不斷的實踐。診斷學(xué)的授課方式是不同的班級會由不同的附屬醫(yī)院帶教，一個班的理論課和實習(xí)課都會由同一個附屬醫(yī)院負(fù)責(zé)，體格檢查考試亦同。在醫(yī)院的帶教室里，大家會分成若干個小組，每一組由一名老師帶教，老師會回顧一下理論知識，然后就會示范檢查并讓同學(xué)互相練習(xí)。既然有示范，自然就要有模特，當(dāng)然這個模特肯定是男生的.，我覺得，男生應(yīng)該踴躍一些當(dāng)模特去示范，因為老師們都是長期戰(zhàn)斗在一線的臨床醫(yī)生，檢查手法都是很到位的，當(dāng)模特有個最大的好處就是能夠通過老師的檢查和自己的身體，知道檢查的力度和手感，很多人對體格檢查感到困難，并不是不會手法，也不是找不到位置，而是不知道自己檢查出來的結(jié)果是什么感覺，到底是不是對的。自己當(dāng)模特，就會知道這種感覺。
第三就是不斷的練習(xí)，由于臨床的時間充裕，一般同學(xué)們都會平時疏于練習(xí)，不過說實話大二下學(xué)期的壓力真的不大……而且大三才學(xué)習(xí)的口腔等一般也會這樣……我自己也不幸墮入此懶惰循環(huán)，不是個好例子。所以大家自己努力吧！每逢體格檢查考試的前一個星期，都會有一個現(xiàn)象，就是女生集體沖入男生宿舍對男生動手動腳……哦不對，是檢查身體，臨床由于此時正值盛夏，不會怎么樣，但是口腔等則是適逢深秋，女生手腳就請快一點，不要凍壞男同志了……= =
第四就是體格檢查階段有小測，對，實習(xí)課上每一個部分的檢查開始之前都會對上一次的部分進(jìn)行小測，內(nèi)容可以參考診斷配套書的那本《檢體診斷學(xué)實習(xí)手冊》，順帶一提，診斷除了課本還有很多配套的實習(xí)用書。這些小測的題目都是英譯中和簡答，而且有可能會在理論考中出現(xiàn)。
診斷學(xué)有四次考試，第一個就是體格檢查考試，在考試前一兩個星期，老師在實習(xí)課會發(fā)給每個人一張體檢考試的要求流程，上面會詳細(xì)列出一般檢查、頭頸部檢查、胸肺檢查、心臟檢查、腹部檢查和神經(jīng)反射檢查的考試條目，并會回顧講解一次每步的檢查要求，不過老師會講的很快，一般靠自己來不及記完的，可能需要分工合作，盡量做到萬無一失。然后就可以照著流程練習(xí)了，其中要注意一些小細(xì)節(jié)，比如說檢查的時候站在受檢者右邊，量完血壓要關(guān)好血壓計的水銀閥，腹部檢查的時候受檢者要屈腿等，這些都是容易扣分的內(nèi)容。
關(guān)于體格檢查的具體步驟，有一本《全身體格檢查操作圖譜》，是南方醫(yī)編的，這是一本掌中寶，可以隨時攜帶隨時看，圖文并茂，比較容易明白。
二、問診和癥狀學(xué)
問診是獲得第一手信息的途徑。問診的內(nèi)容我同樣不予贅述，問診考試一般不考，但是不代表它不重要，只是考試考問診并不好考而已，問診可以獲得病人的一些基本情況，這對于疾病的診斷同樣是有意義的，比如說一個年輕人胸骨劇痛，你無論如何都不應(yīng)該考慮冠心病心絞痛，一些疾病是遺傳病，家族史非常重要，一些疾病是某些疾病惡化后并發(fā)的，因此既往史對這些疾病是重要的提示。
由于問診需要跟患者有語言接觸，因此我們應(yīng)該把握語言的藝術(shù)，語氣要親切和藹，態(tài)度要認(rèn)真耐心，目的要清晰明確。別以為沒得練哦，寫病歷第一件事就是叫你問診，而且是真的病人。
癥狀學(xué)是一些常見癥狀的集合，當(dāng)然臨床癥狀是很多的，診斷書選的都是最為常見的癥狀。一個癥狀會介紹它的定義和分類，以及相對應(yīng)的疾病診斷提示。一開始學(xué)可能不是很有感覺，因為學(xué)病理的時候會初步接觸診斷思維的內(nèi)容，但是病理是通過疾病列出癥狀，而診斷是通過癥狀列出疾病，不是很好記憶。但是在臨床工作，都是通過癥狀和體征來診斷疾病的，具體形式可以參考電視劇《House》，劇里House會將癥狀體征寫在一塊小白板上然后進(jìn)行病例討論，這是一種最基本的病例診斷方式。
三、病歷書寫
病歷書寫是診斷學(xué)的重要內(nèi)容，也是臨床工作最最基本的工作。病歷書寫能夠反映一個醫(yī)生的思維是否嚴(yán)謹(jǐn)，此外病歷還是重要的法律相關(guān)文書，寫好病歷不僅有助于診斷疾病，而且也是醫(yī)生保護(hù)自己的憑證。
病歷的格式書上有，我們需要注意的，就是寫病歷需要藍(lán)黑墨水的鋼筆，最近有藍(lán)黑墨水的水筆，但是我沒有用過，不知道效果如何，我個人還是覺得鋼筆好。病歷要求非常嚴(yán)格，格式不對或者是超過三個錯字/涂改就必須重抄。中山醫(yī)的附屬醫(yī)院都是沒有電子病歷錄入系統(tǒng)的，為的就是讓中山醫(yī)的實習(xí)生不斷的練習(xí)寫病歷。
四、實驗檢查和器械輔助檢查
實驗檢查就是通過臨床檢驗得出的信息進(jìn)行輔助診斷，之所以說是輔助是因為檢查結(jié)果必須與體格檢查和病史相結(jié)合。這一點檢驗班的同學(xué)應(yīng)該會比較熟悉，他們對這方面的要求比較高，因為這就是他們的工作，而我們則是學(xué)會通過解讀檢驗結(jié)果的信息，進(jìn)行進(jìn)一步的診斷。
最基本的實驗診斷有血液學(xué)檢查、凝血/抗凝功能檢查、排泄物分泌物體液檢查、腎功能、肝功能、生化檢查、免疫學(xué)檢查、病原體檢查以及其他檢查等，每項檢查結(jié)果可以分為偏高/正常/偏低或陽性/陰性的結(jié)果，每一種結(jié)果除了正常都可以有疾病的提示。
器械輔助檢查就是通過一些比較復(fù)雜的醫(yī)療檢查器械進(jìn)行檢查并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行診斷。在診斷學(xué)將只學(xué)習(xí)其中的心電圖部分，不過心電圖是比較難的，而且圖形的形狀判斷比較復(fù)雜，不是很容易記憶。理解圖形的意義非常困難，也沒有必要，因此只需要明白圖形提示什么就可以了。
五、上課
前面已經(jīng)說過，不同的班級由不同的醫(yī)院負(fù)責(zé)授課，我們口腔一直是二院帶教的，這里就扯一下二院。
附屬第二醫(yī)院是中國最早的西醫(yī)院，它的前身是一名傳教士開設(shè)的眼科醫(yī)局，不過更為人所知的曾用名是博濟(jì)醫(yī)院，現(xiàn)在增城市人民醫(yī)院已經(jīng)成為了二院的增城院區(qū)，并重新沿用了博濟(jì)醫(yī)院這個名字。二院發(fā)展至今年已經(jīng)有175年的歷史了。
二院比較強(qiáng)勢的科室有普外、耳鼻喉、內(nèi)分泌、血液、口腔等，關(guān)于這一點我并不是很肯定，還請師兄師姐不吝賜教。不過二院口腔我很肯定是強(qiáng)勢的，我們口腔的黃洪章教授曾經(jīng)帶領(lǐng)二院的口腔并做大做強(qiáng)，也可能是這個原因我們口腔跟二院有著很緊密的聯(lián)系（還是說糾結(jié)呢？）。
據(jù)說二院的教學(xué)是中山醫(yī)附屬醫(yī)院里最好的，診斷學(xué)的老師一般都由內(nèi)科老師兼任，所以等到上內(nèi)科學(xué)的時候會發(fā)現(xiàn)一些熟悉的面孔。二院負(fù)責(zé)的理論課里，我覺得講得比較好的有呼吸內(nèi)的江山平主任（同時也是大內(nèi)科的主任）和張蔚，消化內(nèi)的黃開紅，風(fēng)濕的戴冽，血液內(nèi)的馬麗萍等，實習(xí)課上帶我們班的有三個老師，勞國娟教我這一組，我覺得她條理非常的清晰，于鐘我聽說平時人比較嚴(yán)肅，不過人還是很好的，謝雙鋒的特點是比較喜歡早下課……
在醫(yī)院實習(xí)就要開始有個醫(yī)生的樣子了，在病區(qū)里走動不要亂跑，不要大聲喧嘩，要有禮貌，指甲要剪短，而且對病人問診的時候在之前要有所準(zhǔn)備，到時候不知道問什么干瞪眼會很囧的，要知道一些病人被問過三四輪了，他們也比較囧。臨床實習(xí)就相當(dāng)于一個接觸社會的過程，對大家是一個很好的鍛煉。
六、考試
之前也說過了，診斷總共四次考試。第一個是體格檢查考試，已經(jīng)詳細(xì)講解過了。第二個就是病歷考試，大家分組，老師會跟病人事先溝通好征得同意，然后大家問診，并根據(jù)自己獲得的信息寫一份病歷，大家要好好寫，畢竟是考試，當(dāng)然在這份考試病歷之前會有一次練習(xí)的病歷書寫，老師會批改這個練習(xí)病歷并詳細(xì)糾正大家的錯誤，一定要好好學(xué)習(xí)，在病歷考試結(jié)束后直到內(nèi)外科實習(xí)什么的才會再次接觸病歷的，練習(xí)機(jī)會并不多。第三個是實驗診斷考試，考試內(nèi)容是血細(xì)胞、骨髓細(xì)胞和尿鏡檢，考試形式是玻片觀察并寫出視野內(nèi)容的名稱。上實習(xí)課的時候老師會認(rèn)真講解各種細(xì)胞的鑒別要點的，實驗診斷考試的難點是骨髓象，另外兩個并不難，注意我說的是難點哦。第四個就是千呼萬喚始出來的理論考試。
四個考試的分?jǐn)?shù)比例，在二院是體格檢查20%，病歷9%，實驗診斷11%，理論考試60%。其中體格檢查的分?jǐn)?shù)是直接20分往上加的，因此診斷的分?jǐn)?shù)能不能高分取決于體格檢查，由于分?jǐn)?shù)分?jǐn)傒^多，診斷不容易掛。
雖然書比較厚，但是理論考試還是有側(cè)重點的，考試內(nèi)容中，體格檢查部分占多數(shù)，不要以為檢查考試完了就沒事了，理論還要考的。二院理論考試題型有選擇題，英譯中，簡答和病例分析，其中簡答的第一題是一個名詞解釋。
英譯中的范圍是癥狀學(xué)和體格檢查里的詞，所以建議帶個小本子，大小剛好能塞進(jìn)白大褂的胸口袋，里面寫上單詞，平時看看都夠用了。簡答在前面說過，體格檢查可以重現(xiàn)小測時候的題目，另外會考一些實驗診斷的重點檢查項目結(jié)果分類以及臨床意義。病例分析都是分小題的，具體怎么處理等會就說。
診斷的重點如下：
體格檢查相當(dāng)重點，不會考手法什么的，那相當(dāng)無聊，考點是一些體征以及其分級，比如甲亢的眼征，甲狀腺/扁桃體/脾腫大的分級等。若是神經(jīng)檢查或是有產(chǎn)生痛覺的檢查，則會考陽性體征。
癥狀學(xué)重點掌握熱型，水腫，嘔血咯血，呼吸困難，黃疸，意識障礙，營養(yǎng)狀態(tài)。其中嘔血咯血的鑒別，黃疸三型經(jīng)常的考。 實驗診斷重點掌握血常規(guī)，尿常規(guī)，常用的肝功能腎功能檢查，血清生化（尤其電解質(zhì)）。
常見疾病考的都是胸肺檢查、心臟檢查、腹部檢查后面附錄的疾病，都有可能會考。
器械檢查就考心電圖，我們當(dāng)時實習(xí)的時候就講了幾個重點圖，有心室肥大，期前收縮，房、室的撲動和顫動，心肌梗死和傳導(dǎo)阻滯。 不過需要注意的是，體格檢查這部分可以出的相當(dāng)細(xì)，比如瘀點和瘀斑的區(qū)別，名解“蜘蛛痣”什么的。另外就是書上的表格都相當(dāng)?shù)闹匾�，若上述重點內(nèi)容出現(xiàn)表格，一定要背！像嘔血咯血的鑒別，黃疸三型的鑒別，貧血形態(tài)學(xué)分類等。
另外診斷實習(xí)書中有一本《實驗診斷實習(xí)指導(dǎo)》，后面附有13個病例分析題，最后兩題是內(nèi)分泌的一般不考，前面的11道題如果都能搞得清清楚楚徹底吃透，診斷考試是絕對沒有問題的，所以如果真的懶到?jīng)]怎么看診斷書，大可以用這11道病例分析押大題，當(dāng)然我不建議這么做。
診斷并不需要參考書，買了你也沒時間做的，靠資料和書就已經(jīng)足夠，診斷其實挺容易高分的，但是由于在大三考試，一般很容易忽略診斷，所以大家有個心理準(zhǔn)備就好。
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