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      2. 工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)

        時(shí)間:2023-11-24 11:35:07 偲穎 仲裁申請(qǐng)書(shū) 我要投稿

        工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)(精選20篇)

          在當(dāng)今不斷發(fā)展的世界,我們會(huì)經(jīng)常使用申請(qǐng)書(shū),正確運(yùn)用申請(qǐng)書(shū)可以達(dá)到事半功倍的效果。那么申請(qǐng)書(shū)應(yīng)該怎么寫(xiě)才合適呢?下面是小編為大家收集的工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū),歡迎閱讀與收藏。

        工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)(精選20篇)

          工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 1

          被申請(qǐng)人:____;公司地址:____。

          法定代表人:____。聯(lián)系電話:____。

          仲裁請(qǐng)求:

          裁決被申請(qǐng)人一次性支付申請(qǐng)人因違法解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4320元。

          事實(shí)經(jīng)過(guò):

          申請(qǐng)人認(rèn)為:

          由于被申請(qǐng)人存在違法、違約的行為,侵害了申請(qǐng)人的合法權(quán)益,且態(tài)度強(qiáng)硬,嚴(yán)重破壞了勞動(dòng)關(guān)系的和諧發(fā)展,引發(fā)了本次勞動(dòng)爭(zhēng)議案件的發(fā)生,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)憲法》第五條“國(guó)家維護(hù)社會(huì)主義法制的`統(tǒng)一和尊嚴(yán);一切違反憲法和法律的行為,都必須予以追究!钡囊(guī)定,為了捍衛(wèi)國(guó)家法制的統(tǒng)一與尊嚴(yán),維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,申請(qǐng)人根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》之規(guī)定,特向東莞市道窖鎮(zhèn)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)提請(qǐng)勞動(dòng)仲裁,請(qǐng)貴仲裁委員會(huì)查明事實(shí),依法作出公正裁決。

        此致

        敬禮!

          申請(qǐng)人:__

          __年__月__日

          工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 2

          申請(qǐng)人:_________________、性別:_________________、民族:_________________、出生____年_月_日,身份證上的`地址:_________________、身份證號(hào):_________________。

          被申請(qǐng)人:_________________公司名稱(chēng)

          法人代表:_________________

          聯(lián)系電話:_________________(公司辦公室負(fù)責(zé)與你協(xié)商人的電話)

          案由:_________________勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛仲裁請(qǐng)求:_________________

          分成幾大項(xiàng),將你要求公司支付的賠償一項(xiàng)項(xiàng)列出來(lái),比如:

          1、先要解除勞動(dòng)關(guān)系;

          2、一次性傷殘補(bǔ)助金;

          3、一次性就業(yè)補(bǔ)助金;

          4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金;

          5、工傷期間的待遇;

          6、墊付的醫(yī)療費(fèi)等等,基本上就是這些!

          事實(shí)與理由:_________________

          此致

        ___________人民法院

          具狀人:___________

          ____年_____月_____日

          工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 3

          申訴人:_________,男,漢族,_________年_________月_________日出生

          身份證號(hào):

          住住址:

          通訊方式:

          代理人;_________,_________律師事務(wù)所律師

          電話:

          被訴人:___公司(勞務(wù)派遣單位)

          法定代表人:_________職務(wù):總經(jīng)理

          住所地:

          通訊方式:

          被訴人:_____公司(用工單位)

          法定代表人:_________

          職務(wù):

          住所地:

          電話:

          申請(qǐng)事項(xiàng):

          1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。

          2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書(shū)確認(rèn))。

          3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。

          3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20_________年2月26日開(kāi)始參保至今的社會(huì)_____費(fèi)(包括基本養(yǎng)老_____、基本醫(yī)療_____、工傷_____、失業(yè)_____)。

          4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資,即11月的工資賠償共計(jì)2_________元的賠償。

          5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。

          6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人20_________年2月致20_________年11月的加班工資24000元

          事實(shí)與理由:

          20_________年2月_________應(yīng)聘到四川_________建設(shè)勞務(wù)有限公司,職位為電焊工,月基本工資為20_________元,公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂,也沒(méi)有為其購(gòu)買(mǎi)職工基本社保。20_________年3月_________被四川_________建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川_________建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作,20_________年11月14日在工作過(guò)程中從高約4米處跌落致左足受傷,送_____第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”,后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)認(rèn)定為工傷,20_________年6月8日被_____市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)(成勞鑒字2457號(hào))評(píng)定為工傷傷殘9級(jí)。20_________年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人_________后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任:

          1、依據(jù)第十七條、第三十五條和的實(shí)施意見(jiàn)>的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月,一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。

          2、依據(jù)第八十二條的規(guī)定和第七條的規(guī)定,用人單位不與勞動(dòng)者簽定書(shū)面合同,自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得2_________元的.賠償(即11月的工資賠償)。

          3、依據(jù)第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定,用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,即每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付,不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元。

          為了維護(hù)法律的尊嚴(yán),保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益,懇請(qǐng)_____委員會(huì)依法支持申訴人的主張。

        此致

        _____市勞動(dòng)_____委員會(huì)

          申訴人:

          _________年____月____日

          工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 4

          申請(qǐng)人:_________________省_______________有限公司

          被申請(qǐng)人:_________________

          請(qǐng)求事項(xiàng):

          請(qǐng)求中止張__________為小張申請(qǐng)關(guān)于勞動(dòng)關(guān)系的仲裁申請(qǐng)。

          事實(shí)與理由:

          你單位受理的張__________兒子小張與我公司勞動(dòng)關(guān)系爭(zhēng)議的仲裁申請(qǐng),在仲裁期間,被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人方提供稱(chēng)具有勞動(dòng)關(guān)系的關(guān)鍵證據(jù)“證明”有異議,認(rèn)為該“證明”是無(wú)效證明;也不能作為證據(jù)。而該證據(jù)是認(rèn)定張__________與我公司是否具有勞動(dòng)關(guān)系的主要證據(jù),現(xiàn)我公司已經(jīng)對(duì)該份“證明”的.效力向__________區(qū)人民法院提出了民事訴訟,法院也已經(jīng)受理;該民事訴訟直接會(huì)影響到仲裁結(jié)果。特根據(jù)法律規(guī)定向貴會(huì)提出中止仲裁審理的申請(qǐng),望批準(zhǔn)。

        此致

        __________市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

          申請(qǐng)人:_________________省_____________有限公司

          20__________年__________月__________日

          工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 5

          申請(qǐng)人:_______,女,漢族,_____年____月____日出生,住址:______________。電話:______________。

          被申請(qǐng)人:_________________廣州運(yùn)動(dòng)用品有限公司,住所地:_________________廣州市白云區(qū)。郵編:_______________

          法定代表人:______________,職務(wù):______________。電話:______________。

          仲裁請(qǐng)求:_________________

          1.請(qǐng)求裁決解除被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系;

          2.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付6個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金10467.4元;

          3.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申訴人補(bǔ)繳20__年1月至20__年10月社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

          事實(shí)與理由:_________________

        此致

        ___________人民法院

          具狀人:___________

          ____年_____月_____日

          工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 6

          申請(qǐng)人:小趙,男,48歲,住。

          委托代理人:小王,__事務(wù)所律師。

          被申請(qǐng)人:

          法定代表人:吳明,公司經(jīng)理。

          公司地址:

          申請(qǐng)請(qǐng)求:

          1、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)15690.5元,伙食補(bǔ)助費(fèi)756元,交通費(fèi)1000元,停工留薪期間工資13650元,護(hù)理費(fèi)5178元,后續(xù)治療費(fèi)6000元,以上共計(jì):42283.5元。

          2、賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來(lái)后確定。

          事實(shí)與理由:被申請(qǐng)人于20__年承包了正陽(yáng)小區(qū)1號(hào)樓施工工程,申請(qǐng)人自20__年10月8日開(kāi)始為被申請(qǐng)人施工,20__年3月19日晚9時(shí)許,被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工,致申請(qǐng)人從三樓頂墜落,造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。

          申請(qǐng)人于20__年7月向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定,9月被認(rèn)定為工傷。

          從事故發(fā)生至今,被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用,無(wú)奈向貴院申請(qǐng)仲裁。

          綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受公司待遇,請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求,以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。

        此致

        開(kāi)封市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

        申請(qǐng)人:

          20__年9月24日

          工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 7

          案由:工傷待遇爭(zhēng)議

          申請(qǐng)人:吉__,男,___年8月12日生,漢族。

          工作單位:__省和順縣隆華公司。用工性質(zhì):聘任制。

          住址:__省洪洞縣大槐樹(shù)鎮(zhèn)李堡村.

          被申請(qǐng)人:__省和順縣隆華公司

          地址:__省和順縣

          勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):

          1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。

          2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)105000元。

          具體如下:

          1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元_18月;

          2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元_9月;

          3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元_8月。

          事實(shí)與理由:

          ____年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理,同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下,申請(qǐng)人于____年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。

          由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的'工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的傷害,為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!

        此致

        敬禮!

        申請(qǐng)人:___

          20__年__月__日

          工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 8

          申訴人:_________________張_____,男,1963年4月2日出生,廣西__________生化股份有限公司__________糖廠職工。身份證號(hào):______________。

          被申訴人:_________________廣西__________生化股份有限公司__________塘廠

          法定代表人:_________________翁_____

          申訴請(qǐng)求:_________________

          1、被申訴人支付申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金22400元

          2、支付申訴人停工留薪期工資10885.76元;

          3、支付申訴人住院治療伙食補(bǔ)助費(fèi)1428元;

          4、支付申訴人墊付的醫(yī)藥費(fèi)4000元;

          5、支付申訴人住院期間護(hù)理費(fèi)4080元

          6、支付申訴人自20__年12月29日至20__年7月30日傷殘津貼6958元;

          7、支付申訴人傷殘鑒定費(fèi)500元;

          8、自20__年8月起每月支付申訴人傷殘津貼980元,并為申訴人繳納應(yīng)繳納的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

        申請(qǐng)人:_________________

          _________年______月_____日

          工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 9

          申請(qǐng)人:_________________,身份證號(hào):__________________________,住_______________________________號(hào)。

          被申請(qǐng)人:____________________建材有限公司,住_____________________________________號(hào)。

          法定代表人:______________________。

          請(qǐng)求事項(xiàng):

          1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦________年______月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。

          2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)_______元。

          事實(shí)與理由:

        此致

        ___________________勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)

          申請(qǐng)人:_________________

          _________年______月_____日

          工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 10

          申請(qǐng)人姓名:______________性別:______________出生年月:_________________年_____月_____日民族:______________住址:_________________郵編:______________電話:_____________工作單位:______________郵編:______________電話:_____________

          被申請(qǐng)人名稱(chēng):_________________住所地:_________________郵編:______________法定代表人:_________________職務(wù):_________________電話:_________________

          請(qǐng)求事項(xiàng):_________________此處寫(xiě)明事由及申請(qǐng)賠償款項(xiàng)和金額。

          此致

        勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

          申請(qǐng)人:_________________

          ___年___月___日

          工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 11

          申請(qǐng)人:王__,男,___年5月11出生,漢族,__市朝陽(yáng)區(qū)__公司職工,住__市__區(qū)__街道__樓__單元__號(hào),電話:_________

          被申請(qǐng)人:__市______有限責(zé)任公司

          地址:__市朝陽(yáng)區(qū)___街道___號(hào)

          法定代表人:李__職務(wù):董事長(zhǎng)

          電話:________郵編:____

          申請(qǐng)事項(xiàng)和理由:

          申請(qǐng)人王__訴被申請(qǐng)人_____有限責(zé)任公司工傷賠償一案,貴院于____年__月__日已審理完結(jié),下達(dá)了_法民初字第___號(hào)民事判決書(shū),并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規(guī)定,被告__市______有限公司在本判決書(shū)生效后__日內(nèi)賠償給王__工傷期間工資,醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)___萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行,本應(yīng)于____年__月__日以前歸還的__萬(wàn)元,至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行,強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng),并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的'費(fèi)用,以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

        此致

        __市__區(qū)人民法院

          申請(qǐng)人:王__

          ____年__月__日

          工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 12

          申請(qǐng)人:________________,身份證號(hào)碼:________,聯(lián)系電話:________。

          被申請(qǐng)人:________________住所地:________

          法定代表人:________負(fù)責(zé)人:________電話:________

          被申請(qǐng)人:________________,住所地:________

          法定代表人:________電話:________

          申請(qǐng)仲裁事項(xiàng):

          1、請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5100元。

          2、請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)繳申請(qǐng)人________________年至_____________年社會(huì)保險(xiǎn)金。

          3、請(qǐng)求兩被申請(qǐng)人支付加班費(fèi)元。

          事實(shí)及理由:

          申請(qǐng)人于____________年2月被十堰勞務(wù)公司派遣到車(chē)身廠工作,_____________年5月25日用工單位以"效益不好、40歲以上人員全部辭退"為由、將申請(qǐng)人違法辭退。二被申請(qǐng)人的`行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定,未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,請(qǐng)貴仲裁委員會(huì)依法裁決。

          此致

        勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

          申請(qǐng)人:

        日期:

          工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 13

          申訴申請(qǐng)人:________________(市)__________房地產(chǎn)有限公司

          住址:_________________市_____________路__________號(hào)

          法定代表人:________________電話:_____________

          被申訴人:________________

          申請(qǐng)要求

          1.裁決被申訴人支付申訴人培訓(xùn)費(fèi)____________萬(wàn)元。

          2.被申訴人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。

          理由與事實(shí)

          ____________年_________月,申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓(xùn)協(xié)議書(shū)》,合同約定由申訴人聯(lián)系美國(guó)__________大學(xué)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)學(xué)院,選送被申訴人前往進(jìn)修學(xué)習(xí)并支付一切費(fèi)用,學(xué)成必須為公司服務(wù)____________年。____________年___________月被申訴人學(xué)成回國(guó)后,未到本公司就業(yè),而是到香港駐內(nèi)地_____________公司工作,現(xiàn)根據(jù)合同要求被申訴人賠償____________萬(wàn)元的損失。

        此致

        ______________市_______________勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

          __________(市)__________房地產(chǎn)有限公司

          ______________年_________月_________日

          工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 14

          申請(qǐng)人:________,性別:____,漢族,_____年_____月_____日出生,今年____歲,______戶口,原住址:_________________,職業(yè)_________________,聯(lián)系方式:______________.

          被申請(qǐng)人:_________________

          法定代表(或主要負(fù)責(zé)人):________職業(yè):_________住所:_____________________,聯(lián)系電話___________

          (以上寫(xiě)明當(dāng)事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱(chēng)等基本信息)

          請(qǐng)求事項(xiàng):

          撤銷(xiāo)_____________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)(_____________)號(hào)裁決。

          事實(shí)和理由:_________________

          _____________年__________月__________日,_____________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)作出___號(hào)裁決:________________(寫(xiě)明裁決結(jié)果)。(寫(xiě)明申請(qǐng)撤銷(xiāo)裁決的事實(shí)和理由)。

        此致

        _____________人民法院

          申請(qǐng)人(簽名或者蓋章):______________

          _____________年__________月__________日

          工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 15

          申請(qǐng)人:_________________,男,漢族,__年__月__日出生,現(xiàn)住__室

          電話:_________________

          被申請(qǐng)人:_________________有限公司

          住址:_________________大廈20F

          電話:_________________

          法定代表人:_________________

          仲裁請(qǐng)求:_________________

          1、裁定解除雙方勞動(dòng)關(guān)系。

          2、裁定被申請(qǐng)人支付拖欠申請(qǐng)人的20__年4、5月工資人民幣6000元。

          3、裁定被申請(qǐng)人支付違約金人民幣3,000元,并支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金人民幣9.000元。

          4、裁定被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交20__年5月起的“三金”。

          5、裁定被申請(qǐng)人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)。事實(shí)與理由:_________________

          1999年4月1日,申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂了一份《勞動(dòng)合同》,約定被申請(qǐng)人聘用申請(qǐng)人為被申請(qǐng)人的辦公室主任,期限自1999年4月1日至20__年3月31日。20__年4月10日,被申請(qǐng)人無(wú)故免去申請(qǐng)人的全部任職要其等待公司的'分配,并拒不支付申請(qǐng)人自20__年4月起的工資,也不為申請(qǐng)人繳交“三金”。根據(jù)《勞動(dòng)法》、《違反和解除合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》第五條的規(guī)定和《勞動(dòng)合同》第十一條、第十四條之約定,申請(qǐng)人為維護(hù)自己的合法權(quán)益,特具狀貴委,懇請(qǐng)裁定如所請(qǐng)。

          申請(qǐng)人:_________________

          ________年____月____日

          工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 16

          申請(qǐng)人:____,男,漢族,1957年1月15日生,住區(qū)左鎮(zhèn)村,裝卸工,電話:__________。

          被申請(qǐng)人:唐山市區(qū)廠(性質(zhì)個(gè)體)

          業(yè)主:

          申請(qǐng)事項(xiàng)

          1、申請(qǐng)解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

          2、裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)71213.37元。

          3、被申請(qǐng)人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。

          事實(shí)與理由

          申請(qǐng)人是被申請(qǐng)人處職工,2006年7月7日上午工作時(shí),被拖拉機(jī)撞傷,區(qū)人民醫(yī)院診斷為:左股骨中下段閉合骨折,左大腿下段皮裂傷、剝裂傷,于20__年7月23日因無(wú)錢(qián)支付醫(yī)藥費(fèi)而出院!柏S勞裁字(2006)144號(hào)”裁決書(shū)已經(jīng)確認(rèn)申請(qǐng)人王玉山與被申請(qǐng)人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。20__年1月21日,“唐勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字20__A1015號(hào)”工傷認(rèn)定決定書(shū)認(rèn)定申請(qǐng)人王玉山屬于工傷。20__年3月22日,“唐勞(工傷)鑒(初)字20__0458號(hào)”勞動(dòng)能力鑒定通知書(shū),鑒定王玉山為玖級(jí)傷殘,停工留薪期12個(gè)月,現(xiàn)申請(qǐng)解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

          根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,被申請(qǐng)人理應(yīng)支付王玉山因工受傷的醫(yī)療費(fèi)15586.97元,鑒定費(fèi)600元,住院伙食補(bǔ)助費(fèi)168元,護(hù)理費(fèi)262.4元,交通費(fèi)96元,停工留薪工資12000元,一次性傷殘補(bǔ)助金8000元,一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金19950元,傷殘就業(yè)補(bǔ)助金8550元及二次手術(shù)費(fèi)6000元,共計(jì)71213.37元。并且要求被申請(qǐng)人承擔(dān)仲裁費(fèi)用,望裁如所請(qǐng)。

          此致

        區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

          申請(qǐng)人:

          20__年4月11日

          工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 17

          申請(qǐng)人:______________,男,48歲,住_______________地。

          委托代理人:______________,_______________律師事務(wù)所律師。

          被申請(qǐng)人:_________________建筑工程有限公司。

          法定代表人:_________________,公司經(jīng)理。

          公司地址:_________________。

          申請(qǐng)請(qǐng)求:

          1、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)15690.5元,伙食補(bǔ)助費(fèi)756元,交通費(fèi)1000元,停工留薪期間工資13650元,護(hù)理費(fèi)5178元,后續(xù)治療費(fèi)6000元,以上共計(jì)42283.5元。

          2、賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來(lái)后確定。

          事實(shí)與理由:

          被申請(qǐng)人于_____年_____月_____日承包了正陽(yáng)小區(qū)1號(hào)樓施工工程,申請(qǐng)人自_____年_____月_____日開(kāi)始為被申請(qǐng)人施工,_____年_____月_____日晚9時(shí)許,被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工,致申請(qǐng)人從三樓頂墜落,造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。

          申請(qǐng)人于_____年_____月_____日向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定,12月被認(rèn)定為工傷。

          從事故發(fā)生至今,被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用,無(wú)奈向貴院申請(qǐng)仲裁。

          綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受公司待遇,請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求,以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。

        此致

        敬禮!

        申請(qǐng)人:______________

          _____年_____月_____日

          工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 18

          申請(qǐng)人:________________(姓名)性別:________________民族:________________年齡:________________身份證號(hào)碼:________________身份證住址:________________現(xiàn)住址:________________郵政編碼:________________聯(lián)系電話:________________

          委托代理人:________________(姓名)性別:________________民族:________________年齡:________________工作單位職務(wù):________________現(xiàn)住址:________________聯(lián)系電話:________________

          被申請(qǐng)人:________________地(住)址:________________

          法定代表人(或主要負(fù)責(zé)人):________________(姓名)職務(wù):________________聯(lián)系電話:________________仲裁請(qǐng)求:________________事

          實(shí)和理由:________________

          (主要包括入職時(shí)間、解除或終止勞動(dòng)合同時(shí)間、解除或終止勞動(dòng)關(guān)系前十個(gè)月平均工資、解除或終止勞動(dòng)合同原因、證據(jù)和證據(jù)來(lái)源、證人姓名和住址等情況)

        此致

        勞動(dòng)爭(zhēng)議委員會(huì)

          申請(qǐng)人:________________(簽名或蓋章)

          ________年____月____日

          工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 19

          申請(qǐng)人:王,男,漢族,___年__月__日出生,身份證號(hào):_________,住__市__鎮(zhèn)__村,電話:_____。

          被申請(qǐng)人:有限公司,住市江街78號(hào),電話:_________。

          法定代表人:

          仲裁請(qǐng)求:

          一、請(qǐng)求解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系。

          二、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金:我工資(7元/月)_9個(gè)月=63元;一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金:社平工資(4738元/月)_9個(gè)月=42642元,一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金:社平工資(4738元/月)x4個(gè)月=18952元;停工留薪工資:本人工資(7元/月)x6個(gè)月=42元;生活津貼:本人工資(7元/月)x7%x3個(gè)月=147元;住院伙食補(bǔ)助費(fèi):__元/天x15天=12元;護(hù)理費(fèi):8元/天x15天=12元;醫(yī)療費(fèi):1元;鑒定費(fèi):1元;交通費(fèi):5元。以上共計(jì)185114元

          事實(shí)及理由:

          申請(qǐng)人于___年__月__日到被申請(qǐng)人處上班,工種為模工,每月工資7元左右。___年__月__日,申請(qǐng)人在工作時(shí)右足被電鋸鋸割傷,后被送往重慶市白市驛骨科醫(yī)院住院治療,住院15天。___年__月__日,重慶市江津區(qū)人力資源和社會(huì)保障局“人社傷認(rèn)字[215]號(hào)”《認(rèn)定工傷決定書(shū)》認(rèn)定申請(qǐng)人上訴受傷系工傷;___年__月__日,江津區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)“津勞鑒初字215號(hào)”《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)》鑒定申請(qǐng)人受傷為傷殘玖級(jí)。

          現(xiàn)因被申請(qǐng)人未依法向申請(qǐng)人履行支付工傷待遇等義務(wù),申請(qǐng)人為維護(hù)自己合法權(quán)益,特依據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》等規(guī)定向貴委提出仲裁申請(qǐng),望秉公裁決。

          此致

        重慶市江津區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

          申請(qǐng)人:

          日期:

          工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 20

          申請(qǐng)人:__,性別:_,民族:_,出生年月:20__,住所:__,聯(lián)系方式:____手機(jī)號(hào)碼:____。

          被申請(qǐng)人:__,住所:____,法定代表人:___,職務(wù):___,聯(lián)系方式:____手機(jī)號(hào)碼:____。

          訴訟請(qǐng)求:

          請(qǐng)依法裁決被申請(qǐng)人立即支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)____元,住院伙食補(bǔ)助費(fèi)____元,停工留薪期工資____元。

          請(qǐng)依法裁決被申請(qǐng)人立即支付申請(qǐng)人九級(jí)傷殘各項(xiàng)待遇共計(jì)____元(含一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金,共計(jì)____個(gè)月___元/月)。

          請(qǐng)依法判決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金及賠償金共計(jì)____元。

          事實(shí)與理由:

          申請(qǐng)人入職被申請(qǐng)人處任地面服務(wù)保障部工作。_年_月_日,申請(qǐng)人在地勤服務(wù)部與付__因工作問(wèn)題發(fā)生糾紛,在爭(zhēng)執(zhí)過(guò)程中,付__將申請(qǐng)人推倒在地,導(dǎo)致申請(qǐng)人受傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往醫(yī)院,住院治療,治療終結(jié)后。_年_月_日,廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障部作出穗勞社工傷訴認(rèn)____號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》,認(rèn)定申請(qǐng)人所受傷害為工傷。_年_月_日,廣州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出穗勞鑒初____號(hào)《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)》鑒定申請(qǐng)人所受傷害為九級(jí)傷殘,停工留薪期為4個(gè)月。

          事發(fā)至今,被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人不聞不問(wèn),沒(méi)有支付任何補(bǔ)償給申請(qǐng)人,亦未支付申請(qǐng)人停工留薪期工資。申請(qǐng)人無(wú)奈,為維護(hù)自身合法權(quán)益,特訴至貴院,懇請(qǐng)公正裁決。

        此致

        ____勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)

          申請(qǐng)人:__

          20__年_月_日

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