工傷賠償仲裁申請書樣本

2017工傷賠償仲裁申請書樣本

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　　2017工傷賠償仲裁申請書樣本1

　　申請人：楊某，男，漢族，xxx年2月2日出生，駕駛員，身份證號：xxxxxxxxx，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號，

　　被申請人：xxxxxXX建材有限公司，住xxx市xxx區(qū)xx路X號 。

　　法定代表人：徐XX。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦xxx年3月至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術等費用共計338187元。

　　事實與理由：

　　申請人于xxx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，xxx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇xxx號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇Gxxxx號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[xxx]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，xxx年5月17日xxx市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【xxx】578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的'行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據(jù)我國法律的相關規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

　　此致

　　xxx市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：楊某

　　xxx年 9月 12日

　　2017工傷賠償仲裁申請書樣本2

　　申請人：王**，男，xxx年5月11出生，漢族，xx市xx區(qū)**公司職工，住xx市**區(qū)**街道**樓**單元**號，電話：*********

　　被申請人：xx市******有限責任公司

　　地址：xx市xx區(qū)***街道***號

　　法定代表人：李**　　 職務：董事長

　　電話：********　　 郵編：xxxx

　　申請事項和理由：

　　申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告xx市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的'合法權益受到不應有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權益。

　　此致

　　xx市**區(qū)人民法院

　　申請人：王**

　　****年**月**日

　　附件：**人民法院民事判決書1份

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