工傷賠償仲裁申請書

工傷賠償仲裁申請書3篇

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　　工傷賠償仲裁申請書1

　　申請人：王**，男，xxx年5月11出生，漢族，xx市朝陽區(qū)**公司職工，住xx市**區(qū)**街道**樓**單元**號，電話：*********

　　被申請人：xx市******有限責任公司

　　地址：xx市朝陽區(qū)***街道***號

　　法定代表人：李**　　 職務(wù)：董事長

　　電話：********　　 郵編：1xxxx

　　申請事項和理由：

　　申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告xx市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔申請強制執(zhí)行的.費用，以維護申請人的合法權(quán)益。

　　此致

　　xx市**區(qū)人民法院

　　申請人：王**

　　****年**月**日

　　附件：**人民法院民事判決書1份

　　工傷賠償仲裁申請書2

　　申請人:楊某，男，漢族，xxx年2月2日出生，駕駛員，身份證號:xxxxxxxxx，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號，

　　被申請人:連云港寧海XX建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號 。

　　法定代表人:徐XX。

　　請求事項:

　　1、請求被申請人為申請人補辦xxx年3月至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。

　　事實與理由:

　　申請人于xxx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，xxx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的xxx號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇xxxx號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為:右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[xxx]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，xxx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【xxx】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護申請人的.合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

　　此致

　　連云港市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人:楊某

　　xxx年 9月 12日

　　工傷賠償仲裁申請書3

　　申請人:謝xx(又名謝X)，男，漢族，xxx年9月21日出生，xx省xx縣人。住xx省xx縣XX鎮(zhèn)人民政府旁。聯(lián)系電話:xxxxxxxx

　　被申請人:xx省金沙縣XX水泥廠。住所地:xx省金沙縣小河村。

　　法定代表人:王開X，該廠負責人。電話:xxxxxxxx

　　仲裁請求:

　　1、裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系，并由被申請人自用工之日起，至實際解除勞動關(guān)系之日止雙倍(每月6000元)支付申請人工資，以及解除勞動關(guān)系經(jīng)濟補償金7500元(2.5個月);

　　2、裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費490元(不含被申請人已付的部分)、住院生活補助費(按出差伙食補助標準30元/天計算×住院99天)2970元、住院護理費(按xx省服務(wù)行業(yè)工資標準61.79元/天計算×99天×2人)12234.42元、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計算至評殘最長12個月×2621.50元/月)31458元、一次性傷殘補助金(二級25個月繳費工資2621.50元/月)65537.5元，鑒定費1520元，交通費6520元，后續(xù)治療費120000元;解除勞動關(guān)系一次性長期待遇(二級為14年×統(tǒng)籌地區(qū)上年度職平工資31458元/年)440412元。

　　事實及理由:

　　申請人謝xx系被申請人金沙縣XX水泥廠的燒窯工人，雙方未簽訂書面勞動合同，被申請人未向申請人繳納工傷醫(yī)療保險。xxx年2月8日上午9時許，申請人謝xx被臨時安排到金沙縣X心水泥廠負責水泥煅燒工作，當晚21時許，謝xx在檢查窯內(nèi)水泥原料煅燒時，發(fā)生噴窯事故，造成謝xx被窯內(nèi)噴出的`高溫水泥灰燒傷全身多處，傷后送到遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院經(jīng)過為期99天住院治療，被診斷為:1、全身多處水泥灰燒傷(淺Ⅱ-Ⅲ度)，面積22%;2、吸入性損傷(中重度)，且仍需后續(xù)治療。謝xx出院后，經(jīng)申請事實勞動關(guān)系仲裁及工傷認定，金沙縣人力資源和社會保障局于xxx年7月18日將申請人之傷認定為“工傷”。對于該工傷認定，被申請人不服于是向金沙縣人民法院提起行政訴訟，現(xiàn)該案已經(jīng)畢節(jié)市中級人民法院終審審結(jié)，維持了勞動行政部門的工傷認定結(jié)論。xxx年7月30日，申請人之傷經(jīng)遵義醫(yī)學院附院司法鑒定中心評定為:目前仍需后續(xù)治療費用12萬元。xxx年9月14日，經(jīng)畢節(jié)市勞動能力鑒定委員會鑒定為:傷殘二級。申請人在住院治療期間，被申請人僅支付了前期部分住院治療費用，對其他費用未作賠償，也未支付申請人工資。為維護申請人的合法權(quán)利，為此，依據(jù)《工傷保險條例》第30條、35條之規(guī)定，依據(jù)《工傷保險條例》第30條、33條，35條，xx省勞動和社會保障廳，省經(jīng)濟貿(mào)易委員會，省總工會黔勞社廳發(fā)(2006)21號《關(guān)于大力推進農(nóng)民工參加工傷保險的意見》第7條、第8條之規(guī)定，原告特提起訴訟。

　　此呈:金沙縣勞動爭議仲裁委員會

　　申請人:謝xx

　　xxx年5月12日

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