工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書范文
第一篇
申請人：
身份證號(hào)：
住址：
被申請人：
法定代表人：
地址：
第三人：
身份證號(hào)：
住址：
請求事項(xiàng)：
1、支付 年 月 日– 月 日工資__元及拖欠工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__元;
2、支付未簽訂勞動(dòng)合同的'雙倍工資差額__元;
3、解除與被申請人的勞動(dòng)關(guān)系，被申請人支付解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__元;
4、支付工資補(bǔ)償款__萬元。
以上合計(jì)：__元
5、補(bǔ)繳 年 月、 月， 年 月— 月社會(huì)保險(xiǎn);
事實(shí)和理由：
經(jīng)第三人__介紹，申請人于 年 月 日入職被申請人處，任副總經(jīng)理，月工資__元，以現(xiàn)金形式發(fā)放。入職時(shí)，被申請人、第三人同意補(bǔ)償申請人因跳槽導(dǎo)致的工資損失__萬元，其中__萬元經(jīng)被申請人、第三人同意，轉(zhuǎn)為投資款，用于受讓被申請人股東曹旦初的股權(quán)，被申請人另于__年春節(jié)前支付補(bǔ)償款__萬元，尚欠補(bǔ)償款__萬元。
因被申請人拖欠工資、未依法繳納社保和未簽訂勞動(dòng)合同，申請人決定于 年 月 日起停止工作，提起仲裁，請求仲裁委公正審理，支持如上請求。
此致
__勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請人：
二OO九年六月十五日
第二篇
申請人：xx，男，1982年8月12日生，漢族。
工作單位：山西省和順縣某公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：山西省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)xx村.
被申請人：山西省和順縣某公司
地址：山西省和順縣
勞動(dòng)仲裁請求事項(xiàng):
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于2012年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
和順縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請人：xxx
時(shí)間：20xx年x月x日