工亡勞動仲裁申請書

工亡勞動仲裁申請書（通用10篇）

　　工亡勞動仲裁申請書怎么寫?下面是小編給大家分享的工亡勞動仲裁申請書，歡迎大家閱讀與參考。

　　工亡勞動仲裁申請書 1

　　申請人：張_______，男，48歲，土家族，住_______。系張_______的'父親。

　　申請人：鄭_______，女，_______年_______月_______日，_______族，住_______。系張_______的母親。

　　被申請人：_______生物科技有限公司

　　法定代表人：王_______

　　請求事項：

　　1、請求賠償工亡賠償金：一次性工亡補助金104004元、喪葬補助金11556元，共計115560元

　　2、供養(yǎng)母親、父親撫恤金每月各346.68元。

　　事實與理由：

　　張_______于_______年_______月_______日在人才市場通過招聘進入張家界_______生物科技有限公司工作，張_______于_______年_______月_______日下午三點多，受_______生物科技有限公司辦公室主任李_______安排和李_______及單位司機李_______一起到本公司設(shè)在桑植縣芙蓉橋鄉(xiāng)的娃娃魚養(yǎng)殖基地參觀。當(dāng)日19時59分，在返回張家界途中，車子行至永定區(qū)橋頭鄉(xiāng)熊家邏村鏟子塔組路段發(fā)生特大交通事故，張_______不幸當(dāng)場死亡�，F(xiàn)經(jīng)過張家界市勞動和社會保障局張勞工傷認字(_______)13號認定張_______為因工死亡，故特申請貴院依法仲裁，以實現(xiàn)我的仲裁請求。

此致

張家界市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人:_______

　　_______年_______月_______日

　　工亡勞動仲裁申請書 2

　　申請人：______

　　性別：_______

　　年齡：_______

　　身份證號碼:_______

　　民族：漢

　　家庭住址：瀏陽市______縣

　　通信地址：瀏陽市______縣

　　聯(lián)系電話：_______

　　被申請人：瀏陽市______機械設(shè)備制造有限公司

　　性質(zhì)：股份制

　　單位地址：瀏陽市______319號

　　法定代表人：肖______

　　聯(lián)系電話：_______

　　公司負責(zé)人：

　　_________總經(jīng)理 電話：_______

　　_________經(jīng)理 電話：_______

　　辦公地點：_______

　　證明人：唐______ 電話：_______

　　住址：瀏陽市______鎮(zhèn)

　　職務(wù)：施工工地帶班員

　　申請事項

　　1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被動活動功能訓(xùn)練等康復(fù)費用柒仟元(￥：7000.00元)。

　　2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費捌仟元(￥：8000.00元)。

　　3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

　　4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。

　　5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補助費叁仟元(￥：3000.00元)。

　　申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

　　事實和理由

　　一、入職工作情況和工傷事故事實

　　本人_______，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市______村。于_______年4月受聘于瀏陽市______設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛______鞭炮煙花總廠和醴陵______與大瑤______分廠，以及______煙花廠進行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)180元/天，吃住由金和負責(zé)。

　　_______年11月7日上午9時左右，本人在金剛______鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進駐瀏陽市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實施石膏固定術(shù)。對左腳實施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于(注：住院治療費用共21303.59元，已由金和公司支付)。于_______年11月30日出院回家進行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。

　　二、申請理由

　　本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負責(zé)，支付上述申請的各項費用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請人事爭議仲裁。

此致

瀏陽市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：_______

　　_______年_______月_______日

　　工亡勞動仲裁申請書 3

　　申請人：____

　　被申請人：______有限公司

　　請求事項：

　　1、裁定請求被申請人支付未簽訂勞動合同的雙倍工資差額元(_____年____月____日至_____年____月____日)。

　　2、裁定被申請人支付違法解除勞動關(guān)系的經(jīng)濟賠償金______元(_____年____月____日至________年____月____日)并支付拖欠經(jīng)濟賠償金的額外經(jīng)濟補償金____元。(按賠償金的"50%計算)。兩項共計____元。

　　3、裁定被申請人支付拖欠工資____元(_____年____至_____年____月)及拖欠工資的經(jīng)濟補償金____元(拖欠工資的____)。兩項共計____元。

　　4、裁定被申請人支付_____年____月____日至_____年____月____單位未繳納養(yǎng)老保險賠償金(__20%)______=元，失業(yè)保險(_____)______=____元。兩項共計____元。

　　被申請人應(yīng)支付以上金額共計____元

　　事實與理由：

　　第一、被申請人未予申請人簽訂勞動合同應(yīng)支付雙倍月工資。

　　申請人于_____年____月____日開始在被申請人處上班，職位為公司副總。雙方約定工資是元，工作期間一直未簽訂勞動合同，到_____年____月____日被申請人違法解除勞動關(guān)系。

　　依據(jù)《勞動合同法》第82條規(guī)定，用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資元(_____年____月____日至_____年____月____日)

　　第二、被申請人違法解除勞動合同應(yīng)當(dāng)支付賠償金。

　　被申請人無故解除勞動關(guān)系，依據(jù)《勞動合同法》第八十七條用人單位違反本法規(guī)定解除或者終止勞動合同的，應(yīng)當(dāng)依照本法第四十七條規(guī)定的經(jīng)濟補償標(biāo)準(zhǔn)的二倍向勞動者支付賠償金__________元(_____年____月____日至_____年____月____日應(yīng)按2個月工資計算：______=_________元)拖欠經(jīng)濟賠償金的，應(yīng)支付拖欠經(jīng)濟賠償金的.額外經(jīng)濟補償金元。(________________=____元)，兩項共計____元。

　　第三、被申請人應(yīng)向申請人支付_____年____月至____月期間拖欠的工資____元及拖欠工資報酬的____經(jīng)濟補償金____元。

　　被申請人拖欠工資元(_____年____月拖欠____元、_____年____月拖欠3000元、_____年____月拖欠____元)。

　　依據(jù)《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》第三條的規(guī)定，用人單位克扣或者無故拖欠勞動者工資的，以及拒不支付勞動者延長工作時間工資報酬的，除在規(guī)定的時間內(nèi)全額支付勞動者工資報酬外，還需加發(fā)相當(dāng)于工資報酬百分之二十五的經(jīng)濟補償金。

　　第四、被申請人應(yīng)支付_____年____月____日至_____年____月____日期間未繳納養(yǎng)老和失業(yè)保險賠償金元。

　　申請人于_____年____月____日開始在被申請人處工作，被申請人一直未為申請人繳納養(yǎng)老保險及失業(yè)保險。被申請人應(yīng)該賠償養(yǎng)老保險(______)______=元和失業(yè)保險(______)______=____元。兩項共計____元。

　　根據(jù)以上事實與法律，特此申請，望裁如所請。

此致

北京市____區(qū)勞動爭議仲裁委員會

____　　

____年____月____日

　　工亡勞動仲裁申請書 4

　　申請人：饒______，男，______年______月出生，湖北省______市人，原______有限責(zé)任公司員工，住______市______區(qū)______號。

　　被申請人：______有限責(zé)任公司，住______市______區(qū)______。

　　法定代表人：王______，董事長。聯(lián)系電話：______

　　仲裁請求：

　　1、裁令被申請人因未簽訂書面勞動合同而應(yīng)支付申請人加倍工資元；

　　2、裁令被申請人支付拖欠申請人_______年6月的工資1610元；

　　3、裁令被申請人出具解除勞動關(guān)系的證明；

　　4、裁令被申請人支付申請人經(jīng)濟補償金8855元；

　　5、裁令被申請人因違法解除勞動合同而應(yīng)支付申請人賠償金元；

　　6、裁令被申請人按社會保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的繳費比例補辦補繳申請人_______年2月至_______年6月養(yǎng)老保險，若補辦補繳不能，則被申請人一次性支付申請人社會基本養(yǎng)老保險補償費。7元；補辦補繳醫(yī)療保險，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人醫(yī)療保險損失元；補辦補繳失業(yè)保險，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人失業(yè)生活補助費損失元。

　　事實與理由：

　　申請人于_______年2月6日進入被申請人處工作。在工作期間，被申請人未與申請人簽訂書面的勞動合同，未依法為其辦理各項社會保險，拖欠申請人_______年6月份的工資。申請人多次要求被申請人為其辦理各項社會保險，被申請人一直拒絕。_______年6月期間被申請人要求申請人自己每月支付300元的社保費用為條件才為其辦社保，申請人拒絕了被申請人的`違法要求。同月29日被申請人以申請人拒絕其違法要求為由違法解除與申請人的勞動合同。

　　現(xiàn)申請人為維護自身合法權(quán)益，特向貴委依法提起仲裁。懇請貴委依法裁決。

　　_________

　　_______年______月______日

　　工亡勞動仲裁申請書 5

　　申請人：_________

　　被申請人：_________

　　法定代表人：_________

　　請求事項：

　　1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬40234.80元；

　　2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金10058.70元；

　　3、依法裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金12084元；

　　4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標(biāo)準(zhǔn)的差額部分70元及所欠差額工資25%的補償金17.50元。

　　事實和理由：

　　_______年2月23日申請人與被申請人建立勞動關(guān)系，_______年2月26日雙方續(xù)簽勞動合同，合同約定勞動期限至_______年2月22日終止，其中_______年2月23日至_______年3月5日申請人擔(dān)任實驗員崗位，實行標(biāo)準(zhǔn)工時制度，_______年3月6日至今申請人擔(dān)任現(xiàn)場調(diào)度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。

　　_______年8月15日至_______年3月5日申請人擔(dān)任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人于_______年3月6日調(diào)換申請人工作崗位，轉(zhuǎn)為現(xiàn)場調(diào)度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴重違反勞動法的規(guī)定，總工作時間遠遠超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權(quán)益。

　　_______年___月___日被申請人違反法律規(guī)定與申請人解除勞動，嚴重侵犯了申請人的.合法權(quán)益，應(yīng)向申請人支付經(jīng)濟補償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金。

　　基于以上事實，被申請人的行為嚴重違反了法律規(guī)定，并給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權(quán)益，特提出申訴，請依法裁決。

此致

______市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：______

　　______年______月______日

　　工亡勞動仲裁申請書 6

　　申請人：

　　被申請人：

　　申請事項：

　　1、請求強制執(zhí)行______勞人仲裁字[____________]第_________號仲裁裁決書，即被申請人向申請人支付違法解除勞動合同的賠償金______元人民幣，支付失業(yè)金損失___元人民幣，帶薪年休假工資____________元人民幣。以上共計___元人民幣。

　　2、請求要求被申請人向申請人出具《解除勞動合同證明書》。

　　3、本案執(zhí)行費用由被申請人承擔(dān)。

　　事實與理由：

　　申請人訴被申請人勞動關(guān)系發(fā)生爭議一案，______年______月______日_________市勞動人事爭議仲裁委員會做出______勞人仲裁字[____________]第_________號裁決，確定被申請人向申請人支付違法解除勞動合同的賠償金______元人民幣，支付失業(yè)金損失______元人民幣，帶薪年休假工資____________元人民幣。以上共計______元人民幣�，F(xiàn)在該仲裁裁決已經(jīng)生效。申請人曾多次向被申請人提出要求其履行上述申請。但被申請人拒不履行，同時也不給申請人出具《解除勞動合同證明》以至申請人至今社保無法續(xù)保。為維護申請人的'合法權(quán)益，特申請貴院強制執(zhí)行該裁決。

此致

敬禮!

　　申請人：______

　　___年______月______日

　　工亡勞動仲裁申請書 7

　　申請人：_______________，性別：___________，出生日期：______________________________

　　住址：_________________________________

　　電話：___________________________________

　　身份證號碼：___________________________

　　被申請人：公司地址：____________________

　　法定代表人：__________________________

　　電話：_______________________________

　　1、請求裁決被申請人支付違法解除勞動合同的經(jīng)濟賠償金，合計人民幣____________元。

　　2、請求裁決被申請人支付因未簽訂書面勞動合同的雙倍工資差額合計人民幣____________元。

　　3、請求裁決被申請人支付________年____月____日至________年____月____日的加班費合計人民幣______元。

　　事實與理由：

　　________年____月____日申請人應(yīng)聘到________有限公司，職位為_____，月基本工資為_______元，入職后被申請人以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為申請人購買職工基本社保。________年____月____日被申請人以申請人不能勝任工作崗位為由，在未經(jīng)培訓(xùn)也未經(jīng)調(diào)崗的情況下直接通知申請人被辭退了，并要求次日不用來上班了。

　　1、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽訂書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資表準(zhǔn)版倍的工資，申請人依法應(yīng)當(dāng)獲得________元的'雙倍工資差額賠償。

　　2、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第四十六條、第四十七條和第四十八條的規(guī)定，被申請人違法解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系，應(yīng)當(dāng)支付經(jīng)濟賠償金________元。

　　3、自________年____月____日至________年____月____日，申請人一直每周工作6天，每天工作達10小時，被申請人均未支付加班費，實際延長加班時長合計________小時，休息日加班合計________天，因此應(yīng)支付加班費合計________元。為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申請人的主張。

此致

_______市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：____________

　　________年____月____日

　　工亡勞動仲裁申請書 8

　　申請人：_________，女，漢族，出生_______年_______月_______日，住址：______

　　被申請人：_________公司

　　地址：_________

　　法定代表人：_________，電話：_________

　　申請事項：

　　一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老_____費及滯納金合計18000元人民幣。

　　二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療_____費滯納金合計_________元

　　三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元（_____年1月至今）

　　事實與理由：

　　申請人于__________年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關(guān)系。

　　申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的_____，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

　　申請人認為，根據(jù)_____及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的_____，而被申請人卻一直未給申請人交納各類_____，此行為已違反了法律的'規(guī)定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納_____，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的_____費用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時，根據(jù)_____的規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應(yīng)向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現(xiàn)申請勞動爭議_____，請求裁決被申請人為申請人補交_____及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

_________勞動爭議_____委員會

　　申請人：_________

　　____年__月__日

　　工亡勞動仲裁申請書 9

　　申訴人：_________________，男，漢族，__________年_____月_____日出生，身份證號：_________________

　　住住址：_________________

　　通訊方式：_________________

　　代理人;__________，__________律師事務(wù)所律師

　　電話：_________________

　　被訴人：_________________有限公司(勞務(wù)派遣單位)

　　法定代表人：_________________職務(wù)：_________________總經(jīng)理

　　住所地：_________________

　　通訊方式：_________________

　　被訴人：_________________建設(shè)工程有限公司(用工單位)

　　法定代表人：_________________職務(wù)：_________________總經(jīng)理

　　住所地：_________________

　　電話：_________________

　　申請事項：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_____________元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費_________________元(司法鑒定書確認)

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費_____________元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即__________月的工資賠償共計_________________元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償_____________元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人_____________年_____月致_____________年_____月的`加班工資_________________元

　　事實與理由：

　　為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此致

__________市勞動仲裁委員會

　　申訴人：_________________

　　_____________年_____月__________日

　　工亡勞動仲裁申請書 10

　　申請人：_________，男，漢族，______年______月______日生，身份證號：_______________,住______市______區(qū)______路______號，聯(lián)系方式：______

　　被申請人：______市______有限公司，住所地：______市______區(qū)______路______號，法定代表人：_________

　　請求事項：

　　1、解除雙方的勞動關(guān)系；

　　2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食費、醫(yī)療費、鑒定費及交通費等費用，總計______元（詳見賠償清單）。

　　事實與理由：

　　______年______月______日，申請人與被申請人簽訂《勞動合同》，約定申請人在被申請人工廠從事______工作，月工資為______元，但申請人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請人也并未幫申請人辦理社會保險。______年______月______日，申請人在被申請人廠內(nèi)操作機床過程中，由于意外，導(dǎo)致右手嚴重受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到______人民醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：右中指環(huán)指毀損傷。經(jīng)過______天治療后，申請人出院，_________人民醫(yī)院出具醫(yī)療證明書，建議申請人繼續(xù)治療一個月，休息兩個月。______年______月______日，______市勞動和社會保障局作出_________號《工傷認定決定書》。后經(jīng)______市勞動能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。在此期間，被申請人除了支付申請人_________元的醫(yī)療費外，其他的`如一次性工傷補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食補助費及交通費等共計______元費用，被申請人一概不予支付。以上事實由門診病歷、_________號《工傷認定決定書》、_________號《勞動能力鑒定結(jié)論通知書》等證據(jù)證明。

　　綜上所述，申請人在被申請人處因工致殘，事實清楚，證據(jù)充分，被申請人應(yīng)足額賠償申請人的經(jīng)濟損失。因此，為了維護自身權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請貴會依法裁決。

此致

______市人民法院

　　具狀人：_________

　　______年______月______日

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