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      2. 仲裁申請書

        時間:2021-10-11 18:28:14 仲裁申請書 我要投稿

        實(shí)用的仲裁申請書模板合集八篇

          在法律不斷完善的社會中,很多場合都離不了申請書,在寫作上,申請書也具有一定的格式。相信許多人會覺得申請書很難寫吧,以下是小編整理的仲裁申請書8篇,希望能夠幫助到大家。

        實(shí)用的仲裁申請書模板合集八篇

        仲裁申請書 篇1

          《勞動爭議調(diào)解仲裁法》

          第二十八條 申請人申請仲裁應(yīng)當(dāng)提交書面仲裁申請,并按照被申請人人數(shù)提交副本。

          仲裁申請書應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng):

          (一)勞動者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所,用人單位的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù);

         。ǘ┲俨谜埱蠛退鶕(jù)的事實(shí)、理由;

         。ㄈ┳C據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住所。

          書寫仲裁申請有困難的,可以口頭申請,由勞動爭議仲裁委員會記入筆錄,并告知對方當(dāng)事人。

          《勞動人事爭議仲裁辦案規(guī)則》

          第二十九條 申請人申請仲裁應(yīng)當(dāng)提交書面仲裁申請,并按照被申請人人數(shù)提交副本。

          仲裁申請書應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng):

          (一)勞動者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、住所、通訊地址和聯(lián)系電話,用人單位的名稱、住所、通訊地址、聯(lián)系電話和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù);

          (二)仲裁請求和所根據(jù)的事實(shí)、理由;

          (三)證據(jù)和證據(jù)來源,證人姓名和住所。

          書寫仲裁申請確有困難的,可以口頭申請,由仲裁委員會記入筆錄,經(jīng)申請人簽名或者蓋章確認(rèn)。

          申請人的書面仲裁申請材料齊備的,仲裁委員會應(yīng)當(dāng)出具收件回執(zhí)。

          對于仲裁申請書不規(guī)范或者材料不齊備的,仲裁委員會應(yīng)當(dāng)當(dāng)場或者在五日料的,仲裁委員會應(yīng)當(dāng)出具收件回執(zhí)。

          第三十五條被申請人可以在答辯期間提出反申請,仲裁委員會應(yīng)當(dāng)自收到被申請人反申請之日起五日內(nèi)決定是否受理并通知被申請人。

          決定受理的,仲裁委員會可以將反申請和申請合并處理。

          該反申請如果是應(yīng)當(dāng)另行申請仲裁的爭議,仲裁委員會應(yīng)當(dāng)。書面告知被申請人另行申請仲裁;該反申請如果是不屬于本規(guī)則規(guī)定應(yīng)當(dāng)受理的爭議,仲裁委員會應(yīng)當(dāng)向被申請人出具不予受理通知書。

          被申請人在答辯期滿后對申請人提出反申請的,應(yīng)當(dāng)另行提出,另案處理。

          二、仲裁申請書使用范圍及解決的問題

          《仲裁申請書》為勞動人事爭議仲裁申請人申請仲裁時應(yīng)當(dāng)提交的書面材料之一,用于明確申請人的仲裁請求,闡述事實(shí)和理由等。被申請人在答辯期間提出反申請的,也應(yīng)當(dāng)填寫《仲裁申請書》。

          三、仲裁申請書填寫要求及注意事項(xiàng)

         。ㄒ唬┊(dāng)事人基本情況

          1、申請人的基本情況填寫清楚。申請人是自然人的,姓名應(yīng)與身份證相符,不符則需提供曾用名或其他證明;聯(lián)系地址,應(yīng)是明確具體的通訊方式;聯(lián)系電話應(yīng)當(dāng)清楚。申請人應(yīng)當(dāng)是直接關(guān)系人。在因工死亡或非因工死亡等案件中,勞動者本人已死亡,具備主張權(quán)利主體資格的遺囑繼承人或第一順序法定繼承人、利害關(guān)系人不全的,應(yīng)當(dāng)通知其他共同申請人參加仲裁。必要時需經(jīng)過公證的親屬關(guān)系證明。申請人是用人單位的,應(yīng)參照樣本中被申請人的格式填寫基本情況。

          2、被申請人的基本情況。被申請人是用人單位的,名稱應(yīng)與企業(yè)或事業(yè)單位法人登記一致,聯(lián)系地址、電話應(yīng)當(dāng)清楚無誤。被申請人應(yīng)當(dāng)是具備《勞動合同法》《勞動爭議調(diào)解仲裁法》等規(guī)定的主體資格。被申請人是自然人的,應(yīng)參照樣本中申請人的格式填寫基本情況。

          3、如有第三人,應(yīng)列明第三人的基本情況。第三人可以是用人單位或自然人。

         。ǘ┲俨谜埱髴(yīng)當(dāng)明確

          可以計算金額的應(yīng)當(dāng)注明仲裁請求事項(xiàng)及金額。涉及《勞動爭議調(diào)解仲裁法》實(shí)施后的爭議事項(xiàng)及金額可分開列明。對涉及《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四十七條規(guī)定的終局裁決事項(xiàng)的應(yīng)特別注明。

         。ㄈ┦聦(shí)和理由應(yīng)當(dāng)簡明扼要

          可以指導(dǎo)申請人區(qū)分不同案件類型填寫幾大必備要素:如解除終止勞動關(guān)系爭議填寫入職時間、合同、崗位、工資標(biāo)準(zhǔn)、解除及離職時間、解除終止原因等;工傷待遇爭議填寫工傷事故發(fā)生時間、工傷的認(rèn)定時間、勞動能力鑒定時間、傷殘等級、醫(yī)療期、本人工資、社會工傷保險繳納情況、已支付的工傷待遇等;勞動報酬?duì)幾h填寫工資標(biāo)準(zhǔn)、工資構(gòu)成、工資支付方式、工作時間等。內(nèi)容較多時,可續(xù)加中頁。

         。ㄋ模⿻鴮懸

          申請人在書寫《仲裁申請書》時,應(yīng)用鋼筆書寫或打印。申請人簽名或蓋章一欄應(yīng)由申請人本人、法定代理人簽名,申請人為用人單位韻應(yīng)加蓋單位公章。復(fù)印件及打印件均應(yīng)用鋼筆簽名,修改處應(yīng)注明姓名及日期。

          (五)附件標(biāo)明副本數(shù)量

          申請人應(yīng)按被訴人、第三人人數(shù)提交《仲裁申請書》副本。附件中的證據(jù)清單及證據(jù)材料中注明證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住所。

          四、仲裁申請書范例參考

          申請人:××,女,漢族,出生年月日,住址

          被申請人:×××公司

          地址:××

          法定代表人:××,電話:×××

          申請事項(xiàng):

          一、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交社會養(yǎng)老保險費(fèi)及滯納金合計18000元人民幣。

          二、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交醫(yī)療保險費(fèi)滯納金合計20000元

          三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元( 20xx年1月至今)

          事實(shí)與理由:

          申請人于20xx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作, 現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理,雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今,被申請人從未給申請人交納過任何的保險,同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

          申請人認(rèn)為, 根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險, 而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險,此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護(hù)申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險,但被申請人卻拒絕交納, 致使申請人的保險費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金, 同時, 根據(jù)勞動合同法的規(guī)定,未簽定勞動合同的.,用人單位應(yīng)向勞動者支付雙倍的工資。 為維護(hù)申請人的合法利益, 現(xiàn)申請勞動爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

        仲裁申請書 篇2

          申請人:姓名,基本情況介紹

          申請不予執(zhí)行事項(xiàng):

          淮安仲裁委員會淮仲裁(XX)裁字第號裁決書違反仲裁法規(guī)定,請求人民法院依法不予執(zhí)行該裁決書。

          事實(shí)和理由:

          一、付款條件未成就,被申請人無權(quán)主張支付367050.35元工程款。

          根據(jù)合同第六條約定:“乙方同時協(xié)助甲方辦理門面房、車庫產(chǎn)權(quán)工作,甲方支付10萬;剩余土地手續(xù)在甲方的通知下協(xié)助甲方辦理過戶手續(xù),辦理結(jié)束3-10 日內(nèi)一次性結(jié)清剩余款項(xiàng)”?梢,除了已付的106000元外,只有在上述條件出現(xiàn)時,申請人才支付367050.35元工程款。由于被申請人未能履行上述義務(wù),導(dǎo)致申請人至今沒能辦理門面房、車庫的產(chǎn)權(quán)證以及土地手續(xù),付款條件未成就,被申請人無權(quán)要求支付該款。

          二、申請人有義務(wù)代扣代繳641.34萬元發(fā)票的稅款。

          根據(jù)雙方約定第五條:“乙方余欠工程款施工發(fā)票有甲方代扣代繳”。此前,申請人預(yù)付12860219元工程款給被申請人,其中有641.34萬元沒有發(fā)票,針對這個問題,雙方約定由申請人代扣代繳稅費(fèi)。故即使被申請人有權(quán)主張工程款,申請人也必須要將相應(yīng)的稅款扣下并代為繳納。

          三、被申請人沒有出具正式發(fā)票給申請人,違反法定義務(wù),申請人有權(quán)拒付工程款。

          申請人先后預(yù)付12860219元工程款給被申請人;XX年4月,申請人按照協(xié)議約定又支付了106000元給被申請人。付款中共有651.94萬元工程款被申請人沒有提供正式發(fā)票,造成申請人無法及時入賬。被申請人不出具正式發(fā)票,不僅嚴(yán)重違反了稅法,還侵害申請人的合法權(quán)益。

          四、申請人有依法履行協(xié)助執(zhí)行的義務(wù),被要求不得將工程款支付給申請人。

          申請人的委托人先后于XX年11月7日、XX年7月7收到清河區(qū)人民法院(XX)執(zhí)字第593號協(xié)助執(zhí)行通知書,被要求扣劃工程款 20xx元付給江蘇興淮建設(shè)工程有限公司,當(dāng)時因代扣代繳的稅款數(shù)額沒有得到稅務(wù)機(jī)關(guān)確認(rèn),經(jīng)協(xié)商暫未扣劃。XX年5月24日,本案仲裁期間,被申請人再次收到清河區(qū)人民法院(XX)執(zhí)字第593號協(xié)助執(zhí)行通知書,要求直接扣劃申請人工程款26XX元給付江蘇興淮建設(shè)工程有限公司,申請人也無法直接支付工程款。

          五、申請人不應(yīng)承擔(dān)逾期支付的違約責(zé)任。

          1、被申請人主張的367050.35元工程款何時支付雙方在協(xié)議中沒有約定具體的日期,只是表述了付款的條件,因該條件沒有成就,申請人有權(quán)不付,同時不應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。

          2、基于上以第二、三、四條的因素,申請人也不應(yīng)承擔(dān)逾期支付的違約責(zé)任。

          3、申請人主張的違約金數(shù)額過高。

          綜上,淮安仲裁委員會淮仲裁(XX)裁字第號裁決書具備《民事訴訟法》第二百一十七條一、二、四、五項(xiàng)可以申請不予執(zhí)行的四種情形,懇請人民法院裁定不予執(zhí)行。

          此致

          xx市中級人民法院

          申請人:

          申請日期:

        仲裁申請書 篇3

          申請人:

          家庭住址:

          聯(lián)系電話:

          被申請人:

          單位地址:

          法定代表人:

          聯(lián)系電話:

          公司負(fù)責(zé)人:

          證明人:

          住址:

          職務(wù):

          申請事項(xiàng)

          1、申請被申請人支付_______因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被動活動功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用_____元。

          2、申請被申請人支付____因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)_____元。

          3、申請被申請人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專人護(hù)理(共___天×____元)費(fèi)用____元。

          4、申請被申請人支付_______因工傷事故休息治療期限____個月工資(____元/月)____元)。

          5、申請被申請人支付_______因工傷事故營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)____元。

          申請被申請人合計支付_______因工傷事故總費(fèi)用_____元。

          事實(shí)和理由

          一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)

          本人_______,現(xiàn)年____歲,__,___族,職業(yè)___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠,以及_______煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)_____元/天,吃住由_____負(fù)責(zé)。

          ____年___月_____日上午___時左右,本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中,不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下,導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐____市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對左腳實(shí)施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療_____天。于(注:住院治療費(fèi)用共___元,已由____公司支付)。于____年__月____日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查,其恢復(fù)效果一般。

          二、申請理由

          本人在康復(fù)期先后多次與_____公司協(xié)商,請求對此事繼續(xù)負(fù)責(zé),支付上述申請的各項(xiàng)費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明,均無結(jié)果。故特申請人事爭議仲裁。

          此致

          ______市勞動人事爭議仲裁委員會

          申請人:_________

          _____年___月___日

        仲裁申請書 篇4

          申請人:曹×,女,1981年10月4日出生,甘肅平?jīng)鋈,身份證號碼:××,住址:甘肅省平?jīng)鍪心成,電話:××?/p>

          被申請人:×××電子科技(深圳)有限公司,住所:深圳市寶安區(qū)觀瀾街道某路,電話:×××

          法定代表人:歐陽××

          申請事項(xiàng):

          1、申請人請求與被申請人解除勞動關(guān)系;

          2、被申請人支付違法解除勞動合同賠償金43,032元;

          3、被申請人支付20xx年1月1日至20xx年12月31日未簽訂書面勞動合同的雙倍工資差額21,516元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5,379元,共計:26,895元。

          4、被申請人支付20xx年1月1日至今未簽訂無固定期限勞動合同的雙倍工資差額12,551元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3,138元,共計15,689元;

          5、被申請人支付自1999年8月13日至20xx年6月30日延長工作時間的、雙休日及法定節(jié)假日的加班工資185,081元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金46,270元,共計231,351元;

          第2、3、4、5項(xiàng)合計:316,967元

          6、被申請人為申請人補(bǔ)繳自1999年8月13日至今的社會保險費(fèi)。

          事實(shí)和理由:

          申請人曹×于1999年8月13日入職龍華×××電子廠(現(xiàn)已注銷),工作崗位為ERP操作員,。20xx年,原龍華×××電子廠在寶安區(qū)工商分局注冊成立×××電子科技(深圳)有限公司。申請人曹×仍在新成立的公司即被申請人處工作。入職時,公司并未與申請人訂立書面勞動合同,申請人入職10年以后,即20xx年被申請公司才與申請人訂立了自20xx年1月1日起至20xx年1月1日止,期限為一年的書面勞動合同。20xx年1月2日起,該份勞動合同履行期已過,申請人因已經(jīng)在被申請公司連續(xù)工作了12年,因此要求與公司訂立無固定期限勞動合同。公司卻一直以各種理由拖延拒絕。

          依據(jù)《勞動法》的規(guī)定,被申請公司本應(yīng)當(dāng)自入職之日起即與申請人訂立書面勞動合同,然而直至20xx年1月1日,被申請公司才與申請人訂立了書面勞動合同。20xx年1月2日合同期滿后,申請人仍然繼續(xù)在被申請公司工作,被申請公司本應(yīng)與申請人續(xù)訂無固定期限的書面勞動合同,然而直至起訴時止,書面勞動合同仍未訂立。

          申請人自入職被申請公司時起,便承擔(dān)了繁重的工作負(fù)荷,每日工作時間自早8:00——晚上8:00,每天工作時間超過10小時。每個星期只有一天休息日,法定假日只能享受春節(jié)的3天假期。申請人在被申請公司工作了11年零10個月,卻從未得到過加班費(fèi)。不但如此,被申請人至今也沒有替申請人繳納社保費(fèi)。

          申請人認(rèn)為,被申請公司無視我國勞動法律法規(guī),其行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯申請人的合法權(quán)益,被申請公司理應(yīng)承擔(dān)以下法律責(zé)任:

          第一,申請人請求與被申請人解除勞動關(guān)系;

          第二,根據(jù)《勞動合同法》第四十六條、第四十七條、第八十七條的規(guī)定,被申請人應(yīng)當(dāng)支付違法解除勞動合同賠償金43,032元【1793×12×2=43032元】

          第三,根據(jù)《勞動合同法》第八十二條、《違反《勞動法》有關(guān)勞動合同規(guī)定的賠償辦法》第三條的規(guī)定,被申請單位應(yīng)當(dāng)支付20xx年1月1日至20xx年12月31日(12個月)未簽訂書面勞動合同的雙倍工資差額及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金26,895元【1793×12×(1+25%)=26,895】。

          第四,根據(jù)《勞動合同法》第八十二條、《違反《勞動法》有關(guān)勞動合同規(guī)定的賠償辦法》第三條的規(guī)定,被申請單位應(yīng)當(dāng)支付20xx年1月2日至今(7個月)未簽訂無固定期限勞動合同應(yīng)當(dāng)支付的雙倍工資差額及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金15,689元【1793×7×(1+25%)=15,689】

          第五,根據(jù)《勞動法》第四十四條、《勞動部關(guān)于職工工作時間有關(guān)問題的復(fù)函》第六條、《全國年節(jié)及紀(jì)念日放假辦法》第二條的規(guī)定,被申請人支付自1999年8月13日至20xx年6月30日延長工作時間的、雙休日及法定節(jié)假日的加班工資及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金231,351元;

          【1999年-20xx年】:

          〔4×(1793÷21.75)×300%+(104÷2)×(1793÷21.75)×200%+254×2×(1793÷21.75÷8)×150%〕×(1+25%)×8=174,148(元)

          【20xx年、20xx年】:

          〔8×(1793÷21.75)×300%+(104÷2)×(1793÷21.75)×200%+254×2×(1793÷21.75÷8)×150%〕×(1+25%)×2=46,010(元)

          【20xx年】

          〔3×(1793÷21.75)×300%+(104÷2÷2)×(1793÷21.75)×200%+(254÷2)×2×(1793÷21.75÷8)×150%〕×(1+25%)=11,193(元)

          第六,被申請人應(yīng)當(dāng)為申請人補(bǔ)繳自1999年8月13日至20xx年6月30日的社保費(fèi)。

          綜上所述,申請人為維護(hù)自身合法權(quán)益,特向貴委提出申請。懇請貴委依法裁決,支持申請人的請求。

          此致

          深圳市寶安區(qū)勞動爭議仲裁委員會

          申請人:

          二〇XX年七月八日

          附:

          1.本訴狀一式二份。

          2.證據(jù)清單。

        仲裁申請書 篇5

          申請人:

          所在地址: 郵政編碼:

          法定代表人: 職務(wù):

          電話: 電傳:

          傳真: 電報號碼:

          被申請人:

          所在地址: 郵政編碼:

          法定代表人: 職務(wù):

          電話: 電傳:

          傳真: 電報號碼:

          案由:(寫明爭議案件的性質(zhì))

          ________________________________________

          請求事項(xiàng):(要求仲裁解決的具體問題)

          ________________________________________

          ________________________________________

          事實(shí)與理由:

          (要求寫明:當(dāng)事人之間爭議的由來、發(fā)生、發(fā)展的經(jīng)過)

          ________________________________________

          ________________________________________

          ________________________________________

          此致

        ________仲裁委員會

          申請人:xxx

          年 月 日

        仲裁申請書 篇6

          一、現(xiàn)將本文書的制作要點(diǎn)介紹如下:

          1.首部。

          2.正文:寫明請求事項(xiàng)及理由。

          3.尾部。

          二、格式:

          回避申請書

          申請人:

          被申請人:

          請求事項(xiàng)及理由:

          此致

          仲裁委員會

          申請人:

          年 月 日

          附:相關(guān)證據(jù)資料

          三、舉一范例供制作時參考:

          回避申請書

          申請人:××市××公司

          地址:××市××區(qū)××路××號

          法定代表人:a 職務(wù):經(jīng)理

          被申請人:b,男,××律師事務(wù)所

          請求事項(xiàng)及理由:

          申請人與××市××廠××產(chǎn)品購銷合同爭議,已為××市仲裁委員會受理,并由仲裁庭審理。據(jù)悉,由××市仲裁委員會指定的仲裁員b曾在案件被受理后與××廠的負(fù)責(zé)人等一起在××市××大酒店吃飯。此事實(shí)為申請人下屬職工c在該酒店所見,可予以證明。

          為防止不公正仲裁,維護(hù)申請人合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國仲裁法》第34條之規(guī)定,特向仲裁委員會申請?jiān)撝俨脝T退出本案仲裁活動,并另行指定仲裁員審理本案。

          此致

          ××市仲裁委員會

          申請人:××市××公司

          法定代表人:a

          ××年××月××日

        仲裁申請書 篇7

          申請人____對____年___月___日向廣東省勞動人事爭議調(diào)解仲裁院提出的仲裁申請,現(xiàn)提出撤回。

          撤回仲裁申請理由:______________________________________________________________。

          附注:

          寫明名稱,并加蓋公章。

          申請人:_____

          ____年___月___日

        仲裁申請書 篇8

          申請人:zz,男,漢族,1980年2月5日生,現(xiàn)住 ,身份證號: 。

          被申請人:

          注冊號:

          住址:

          法定代表人:

          申請事項(xiàng):

          依法確認(rèn)被申請人和申請人之間存在勞動合同關(guān)系。

          事實(shí)和理由:

          從20xx年11月份開始,申請人黃新便來到被申請人廣西華南建設(shè)集團(tuán)有限公司承包的“平果縣通村水泥路硬化那海至石趙公路工程N(yùn)o6標(biāo)”工作,此工程由廣西華南建設(shè)集團(tuán)有限公司百色分公司具體組織施工,申請人被安排任運(yùn)輸混凝土車輛的司機(jī),但雙方?jīng)]有簽訂書面勞動合同。 12月20日,申請人根據(jù)被申請人安排,駕駛運(yùn)輸混凝土的車輛時翻車沖下山坡,“因外傷致右肘zhǒu部疼痛、流血3個小時”于20xx年12月20日到平果縣人民醫(yī)院住院,診斷為:1、右尺骨開放性粉粹性骨折;2、右肘關(guān)節(jié)脫位;3右尺神經(jīng)斷裂;4、右肘部軟組織挫裂傷。事故發(fā)生后,被申請人墊付部分醫(yī)藥費(fèi),配合申請人向保險公司索賠了部分賠償款,但沒有依法給予賠償申請人的損失,也沒有支付申請人受傷住院期間的工資,給申請人造成重大傷害和經(jīng)濟(jì)損失。

          申請人出院后,于20xx年11月21日委托右江司法鑒定中心進(jìn)行了傷殘等級鑒定,右江司法鑒定中心于20xx年12月5日出具[20xx]臨鑒字第394號《右江司法鑒定中心司法鑒定意見書 》“評定黃新的傷殘等級為四級”。

          申請人認(rèn)為,根據(jù)勞動合同法和勞社部發(fā)[20xx]12號《關(guān)于確立勞動關(guān)系有關(guān)事項(xiàng)的通知 》等法律法規(guī)和政策的規(guī)定,申請人與被申請人間存在事實(shí)上的勞動合同關(guān)系。

          為維護(hù)申請人的合法權(quán)益,根據(jù)《勞動合同法》第七十七條的規(guī)定,特向勞動人事爭議仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的仲裁請求!

          此致

          欽州市勞動人事爭議仲裁委員會

          申請人:

          時間:

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