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關(guān)于仲裁申請書范文錦集七篇
現(xiàn)今社會公眾的追求意識不斷提升，申請書應(yīng)用范圍廣泛，申請書是我們平時提出請求的一種書信。為了讓您不再為寫申請書頭疼，以下是小編收集整理的仲裁申請書7篇，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
仲裁申請書 篇1
申請人：
住所地：
法寶代表人：
被申請人：，姓名，民族， 年 月 日出生，住 省 市 區(qū) 樓 室。
請求事項：
1、請求依法撤銷 人仲案字[20xx]第 號仲裁裁決書；
事實與理由：
區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會在審理申請人與被申請人之間的勞動
爭議時，違反法定程序，直接導致認定事實錯誤，基于此做出的的常鐘勞人仲案字[20xx]第2號仲裁裁決書顯失公正。為此該裁決符合依照中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第四十九條規(guī)定“違反法定程序”的申請撤銷條件，故特現(xiàn)提出申請撤銷。
一、中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定，“當事人在仲裁過程中有權(quán)進行質(zhì)證和辯論。辯論和質(zhì)證終結(jié)時，首席仲裁員或者獨任仲裁員應(yīng)當征詢當事人的最后意見�！�
在本次仲裁中，仲裁員作出事實認定的關(guān)鍵證據(jù)為，裁決書中所稱的“本委調(diào)查收集的證據(jù)，公司提交區(qū)勞動**大隊年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細表”
對這份關(guān)鍵證據(jù)，仲裁員在取得后未由申請人進行質(zhì)證。更未征詢申請人的最后意見，即直接用此證據(jù)做為判決根據(jù)。顯然違反了中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定，剝奪了申請人的質(zhì)證權(quán)利和辯論的權(quán)利。
正是由于仲裁庭沒有對該份證據(jù)進行證據(jù)，沒有在取證后征詢申請人的最后意見，申請人沒有對該份證據(jù)質(zhì)證和發(fā)表意見，仲裁員又未對該證據(jù)內(nèi)容進行認真審查，導致仲裁裁決認定事實錯誤。
�。�1） 該份證據(jù)公司提交給區(qū)勞動**大隊年檢材料20xx年12月正常工資 薪金收入明細表，是申請人將申報個人所得稅的表格直接抄送給勞動**大隊的。工資一項，該表格中并沒有結(jié)構(gòu)分項，只有總數(shù)。根據(jù)該表根本不能推算出是否發(fā)放了爭議的加班費。該份明細表與申請人提供的工資發(fā)放表并無矛盾之處。根據(jù)這一表格仲裁庭不采信申請人提供的工資發(fā)放表沒有任何道理。
（2） 該份證據(jù)為“20xx年12月正常工資薪金收入明細表”，而申請人與被 申請人之間的勞動爭議區(qū)間為“20xx年12月至20xx年5月”。該證據(jù)與本案沒有任何關(guān)聯(lián)性。用距離雙方爭議時間七個月后的與本案沒有關(guān)聯(lián)性的證據(jù)作為裁決依據(jù)顯然是錯誤的。
二、中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第46條規(guī)定，裁決書由仲裁員簽名，加蓋勞動仲裁委員會印章。
該份裁決書并無仲裁員簽名。
綜上，申請人認為， [20xx]第 號仲裁裁決書的作出違反了法定程序，裁決書本身缺少法定簽名要件，依法應(yīng)予撤銷，懇請中級人民法院依法審查，撤銷。
中級人民法院
申請人20xx年 2 月 日
仲裁申請書 篇2
申請人：
被申請人：
法定代表人：
風險提示：
勞動爭議當事人應(yīng)當在勞動爭議仲裁時效范圍內(nèi)申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權(quán)利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時效期間為________年。仲裁時效期間從當事人知道或者應(yīng)當知道其權(quán)利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金5200元（月平均工資2600元2）。
二、裁決被訴人向申請人支付________年____月至________年____月加班費共54455.15元，其中：
1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經(jīng)濟補償金4667.58元；
2、休息日加班費24893.79元及25%的經(jīng)濟補償金6223.44元。以上二項合計：元。事實與理由：申請人于________年____月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。________年____月____日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務(wù)部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期
六、日還要求我隨時出車，平均每月星期
六、日3天以上（公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的________年____月至________年____月間的考勤記錄）。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時15分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費。從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資940元（________年____月____日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元）為基數(shù)計算，________年____月至________年____月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元（940元21.751.5倍3個小時4周12個月________年）未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元（940元21.752倍8個小時3天12個月________年）未付。為此，我多次找被申請人領(lǐng)導協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》的規(guī)定，我于________年____月____日以被申請人未及時足額支付勞動報酬為由向被申請人提出了解除勞動合同關(guān)系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金，為維護申請人的合法權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請求，依法裁決。此致市勞動爭議仲裁委員會申請人：________年____月____日風險提示：
遞交《勞動爭議仲裁申請書》的同時，向勞動仲裁委員會遞交下列材料：
1、申請人為勞動者的，應(yīng)提交身份證復印件；
2、勞動關(guān)系相關(guān)證明，其它證明材料。
3、申請人系用人單位的，交企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復印件加蓋公章、組織機構(gòu)代碼證復印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。
4、有委托代理人的，提交授權(quán)委托書。證據(jù)及證據(jù)目錄：證據(jù)
一：證據(jù)名稱：被申訴人的錄用通知證明內(nèi)容：申訴人在被申訴人處的工資待遇。證據(jù)
二：書證名稱：醫(yī)療保險手冊證明內(nèi)容：申訴人與被訴人存在合法勞動關(guān)系
仲裁申請書 篇3
申請人：xxx 設(shè)計有限公司
住所：
法定代表人：
被申請人：xxx 房地產(chǎn)開發(fā)有限公司
住所：
法定代表人：
請求事項
1、裁決被申請人立即向申請人支付設(shè)計費 萬元，工程設(shè)計合同仲裁申請書范本。
2、裁決被申請人按每日發(fā)生的違約金為欠款總額的千分之二向申請人支付逾期付款違約金，暫計至 為 元，違約金總額從逾期付款之日計至實際付款日。
3、裁決被申請人承擔全部仲裁費用。
事實和理由
申請人與被申請人于年月 日簽訂了《建設(shè)工程設(shè)計合同（一）》（下稱“原合同”，見證據(jù)2），約定：被申請人委托申請人承擔 安置用房項目的工程設(shè)計。原合同對設(shè)計內(nèi)容、收費標準、雙方權(quán)利義務(wù)做出了規(guī)定，并規(guī)定了違約責任及違約金的計算方法（即原合同第7。2款：“每逾期一天，應(yīng)承擔支付金額千分之二的逾期違約金�！保Ｔ贤�8。7款還約定：本合同發(fā)生爭議，雙方當事人同意由xxx仲裁委員會仲裁。
原合同簽訂后，申請人依約履行了設(shè)計義務(wù)并將工程方案及工程施工圖交付予被申請人，工程方案及工程施工圖經(jīng)相關(guān)主管部門及審查所審查合格，合同范本《工程設(shè)計合同仲裁申請書范本》。（見證據(jù)3）
年月 日，申請人與被申請人簽訂了《工程設(shè)計補充協(xié)議書》（下稱“補充協(xié)議”，見證據(jù)7）。補充協(xié)議表明：由于規(guī)劃調(diào)整，主管機關(guān)將 項目地塊東面的用地劃撥給被申請人，根據(jù)主管機關(guān)有關(guān)文件的要求及被申請人的意見，對新增用地設(shè)計的同時，需對原項目設(shè)計進行修改。補充協(xié)議規(guī)定：
1、設(shè)計取費：新增用地建筑面積 平方米套用原合同收費標準，需增補設(shè)計費萬元；本次設(shè)計需對原一期設(shè)計作重大調(diào)整，調(diào)整的工作量占原設(shè)計工作量的 %，需增補設(shè)計費 萬元；補充協(xié)議修改及新增部分的總設(shè)計費合計萬元；原合同仍按原約定履行。（見補充協(xié)議第一條）
2、付款進度：補充協(xié)議簽訂后7日內(nèi)，支付該協(xié)議總設(shè)計費的10%即萬元作為定金；本次修改及新增部分（部分）的方案批復后7日內(nèi)，支付總設(shè)計費的20%即 萬元；本次修改及新增部分的施工圖提交后7日內(nèi)，支付總設(shè)計費的65%即 萬元；本次修改及新增部分的工程竣工驗收后7日內(nèi)，支付總設(shè)計費的5%即 萬元。（見補充協(xié)議第三條）
3、補充協(xié)議簽字或蓋章后生效，未盡事宜參照設(shè)計合同執(zhí)行。（見補充協(xié)議第四條）
補充協(xié)議簽訂前，申請人即已根據(jù)被申請人的要求進行補充協(xié)議所規(guī)定的改擴建設(shè)計工作，包括：改擴建工程的設(shè)計方案已完成、交付被申請人并已經(jīng)主管部門批復通過（見證據(jù)4），開始了施工圖設(shè)計。申請人與被申請人之間補充協(xié)議的簽訂，是對被申請人的委托設(shè)計內(nèi)容、申請人已完成和應(yīng)完成的改擴建設(shè)計工作、設(shè)計收費以及雙方相關(guān)權(quán)利義務(wù)進行的書面補充和確認。補充協(xié)議簽訂后，申請人依約完成了補充協(xié)議規(guī)定的施工圖并交付予被申請人，該工程施工圖亦經(jīng)xxx市建設(shè)工程施工圖審查所審查合格。（見證據(jù)6、證據(jù)8）
依據(jù)補充協(xié)議第三條，就申請人已完成的全部設(shè)計工作，被申請人應(yīng)向申請人支付設(shè)計費累計萬元，為此，申請人于20xx年月 日開具了兩張總額為 萬元的設(shè)計費發(fā)票（見證據(jù)9）提交被申請人以催討欠款。
迄今為止，雖經(jīng)申請人多次催討，但被申請人并未依約支付全部到期應(yīng)付的設(shè)計費及其相關(guān)逾期付款違約金（見證據(jù)10）。
綜上，被申請人拒不履行補充協(xié)議規(guī)定的付款義務(wù)，其行為已嚴重違約、損害了申請人的利益，應(yīng)繼續(xù)履行補充協(xié)議規(guī)定的付款義務(wù)并承擔逾期付款的違約責任。
基于以上事實和理由，申請人依法請求仲裁庭保護申請人的合法權(quán)益，裁如所請。
此致
xxx仲裁委員會
申請人：xxx 設(shè)計有限公司
年月日
仲裁申請書 篇4
＿＿＿＿＿仲裁委員會：
申請人與＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿因＿＿＿＿＿＿＿經(jīng)濟合同糾紛一案，你會正在審理中。根據(jù)《中華人民共和國經(jīng)濟合同仲裁條例》的規(guī)定，特請你會采�。撸撸撸撸撸撸撸弑Ｈ胧缫虿扇”Ｈ胧┰斐韶敭a(chǎn)損失，由申請人承擔責任。
申請人：＿＿＿＿＿＿＿＿（單位蓋章）
法定代表人：＿＿＿＿＿＿（簽章）
一九＿＿年＿＿月＿＿日
注：保全措施包括：中止合同履行、查封、扣押貨物、變賣不易保存物并保存價款或責令被申請人提供擔保或法律準許的其它方法。
仲裁申請書 篇5
當事人向仲裁機構(gòu)提交的要求進行仲裁審理的書面文件。根據(jù)我國仲裁法的規(guī)定，當事人申請仲裁應(yīng)當向仲裁委員會遞交仲裁協(xié)議、仲裁申請書及副本，其內(nèi)容應(yīng)包括：申請人和被申請人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，法人或其他組織的名稱、住所和法定代表人或主要負責人的姓名、職務(wù)，申請人的要求和所依據(jù)的事實和理由、證據(jù)和證據(jù)來源，證人的姓名和住所。
仲裁申請書
申請人：(姓名) 性別：
出生： 年 月 日 民族：
戶籍所在地(或外國人注明國籍)：
現(xiàn)住址： 聯(lián)系電話：
確認有效的通訊地址： 郵政編碼：
被申請人：
法定代表人(主要負責人)：(姓名) 職務(wù)：
住所：
聯(lián)系電話：
第三人：
法定代表人(主要負責人)：(姓名) 職務(wù)：
住所：
聯(lián)系電話：
仲裁請求：
當事人向仲裁機構(gòu)提交的要求進行仲裁審理的書面文件。根據(jù)我國仲裁法的規(guī)定，當事人申請仲裁應(yīng)當向仲裁委員會遞交仲裁協(xié)議、仲裁申請書及副本，其內(nèi)容應(yīng)包括：申請人和被申請人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，法人或其他組織的名稱、住所和法定代表人或主要負責人的姓名、職務(wù)，申請人的要求和所依據(jù)的事實和理由、證據(jù)和證據(jù)來源，證人的姓名和住所。
1．
2．
3．
4
事實和理由：
此致
仲裁申請書 篇6
反訴人（本訴被申請人）：______________有限公司
住址：
法定代表人：
被反訴人（本訴申請人）：
住址：
聯(lián)系電話：
反訴請求：
請求裁決被反訴人賠償反訴人經(jīng)濟損失×××元。
事實與理由：
被反訴人與反訴人勞動爭議一案貴委已經(jīng)受理。20xx年2月，反訴人與被反訴人商談，雙方口頭達成以下合作意愿：由被反訴人擔當反訴人成都分公司結(jié)構(gòu)專業(yè)“專業(yè)負責人”職位，同時被反訴人必須將其注冊結(jié)構(gòu)師的人事關(guān)系和證、章轉(zhuǎn)到反訴人公司，雙方才能依照《勞動合同法》簽訂勞動合同。但是，由于被反訴人與***公司直至20xx年12月31日仍具有勞動關(guān)系，而被反訴人也一直不愿與***公司解除勞動合同，依照勞動法規(guī)的規(guī)定，反訴人不能與被反訴人簽訂勞動合同。被反訴人在擔任反訴人成都分公司的“專業(yè)負責人”期間，由于屢屢不服從公司安排，工作極其不負責任，造成反訴人設(shè)計圖紙嚴重錯誤，給反訴人造成了巨大的損失。損失如下：1、被反訴人拒絕審查業(yè)主****圖紙，由于標高錯誤造成基礎(chǔ)的涉及深度比設(shè)計深度相差很大，極大地損害了反訴人的聲譽。2、20xx年7月，被反訴人負責校對審核并發(fā)行*****設(shè)計，由于其沒能盡到崗位責任，沒有發(fā)現(xiàn)圖紙基礎(chǔ)上的鋼柱地腳螺栓定位錯誤就發(fā)行圖紙，發(fā)生索賠，并給反訴人的聲譽造成了極壞的影響。3、被反訴人負責*****工程的設(shè)計，但是驗收后發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)圖紙與建筑設(shè)計方案及施工圖設(shè)計圖紙嚴重不符，因此發(fā)生工程索賠，業(yè)主要求重新設(shè)計，反訴人于20xx年12月7日發(fā)出通知要求被反訴人整改，被反訴人至今未進行任何回復。初步估計此次設(shè)計事故給反訴人造成直接經(jīng)濟損失可達30萬元，且給反訴人的聲譽造成極壞的影響。在給反訴人造成損失后，被反訴人沒有積極地與反訴人協(xié)商解決補救，而是在未與反訴人商量的情況下，于20xx年9月30日擅自脫離崗位，離開了公司。綜上，被反訴人工作極其不負責任，因其重大過失給公司造成了巨大的經(jīng)濟損失，同時極大地損害了反訴人的聲譽�，F(xiàn)根據(jù)勞動法律相關(guān)規(guī)定，反訴人特向貴委提出反訴，請求公證裁決。
此致
XXX市勞動爭議仲裁委員會
反訴人：_________________
_________年_____月_____日
仲裁申請書 篇7
申請人：______________
性別：______________
出生：_____年_____月_____日
民族：______________
戶籍所在地：（或外國人注明國籍）______________
現(xiàn)住址：______________
聯(lián)系電話：______________
確認有效的通訊地址：______________
郵政編碼：______________
被申請人：______________
法定代表人：（主要負責人）（姓名）______________
職務(wù)：______________
住所：______________
聯(lián)系電話：______________
第三人：______________
法定代表人（主要負責人）（姓名）職務(wù)：______________
住所：______________
聯(lián)系電話：______________
仲裁請求：______________
事實和理由：______________
此致
九江市勞動人事爭議仲裁委員會
附件：
1.《仲裁申請書》副本份；
2.證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料份。
申請人：______________
xx年x月x日
仲裁文書《仲裁申請書》說明
一、文書依據(jù)
《勞動爭議調(diào)解仲裁法》
第二十八條申請人申請仲裁應(yīng)當提交書面仲裁申請，并按照被申請人人數(shù)提交副本。
仲裁申請書應(yīng)當載明下列事項：
�。ㄒ唬﹦趧诱叩男彰⑿詣e、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，用人單位的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務(wù)；
�。ǘ┲俨谜埱蠛退鶕�(jù)的事實、理由；
（三）證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住所。
書寫仲裁申請有困難的，可以口頭申請，由勞動爭議仲裁委員會記入筆錄，并告知對方當事人。
《勞動人事爭議仲裁辦案規(guī)則》
第二十九條申請人申請仲裁應(yīng)當提交書面仲裁申請，并按照被申請人人數(shù)提交副本。
仲裁申請書應(yīng)當載明下列事項：
�。ㄒ唬﹦趧诱叩男彰�、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、住所、通訊地址和聯(lián)系電話，用人單位的名稱、住所、通訊地址、聯(lián)系電話和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務(wù)；
（二）仲裁請求和所根據(jù)的`事實、理由；
�。ㄈ┳C據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住所。
書寫仲裁申請確有困難的，可以口頭申請文，由仲裁委員會記入筆錄，經(jīng)申請人簽名或者蓋章確認。
申請人的書面仲裁申請材料齊備的，仲裁委員會應(yīng)當出具收件回執(zhí)。
對于仲裁申請書不規(guī)范或者材料不齊備的，仲裁委員會應(yīng)當當場或者在五日料的，仲裁委員會應(yīng)當出具收件回執(zhí)。
第三十五條被申請人可以在答辯期間提出反申請，仲裁委員會應(yīng)當自收到被申請人反申請之日起五日內(nèi)決定是否受理并通知被申請人。
決定受理的，仲裁委員會可以將反申請和申請合并處理。
該反申請如果是應(yīng)當另行申請仲裁的爭議，仲裁委員會應(yīng)當。書面告知被申請人另行申請仲裁；該反申請如果是不屬于本規(guī)則規(guī)定應(yīng)當受理的爭議，仲裁委員會應(yīng)當向被申請人出具不予受理通知書。
被申請人在答辯期滿后對申請人提出反申請的，應(yīng)當另行提出，另案處理。
二、文書使用范圍及解決的問題
《仲裁申請書》為勞動人事爭議仲裁申請人申請仲裁時應(yīng)當提交的書面材料之一，用于明確申請人的仲裁請求，闡述事實和理由等。被申請人在答辯期間提出反申請的，也應(yīng)當填寫《仲裁申請書》。
三、文書填寫要求及注意事項
�。ㄒ唬┊斒氯嘶厩闆r
1.申請人的基本情況填寫清楚。申請人是自然人的，姓名應(yīng)與身份證相符，不符則需提供曾用名或其他證明；聯(lián)系地址，應(yīng)是明確具體的通訊方式；聯(lián)系電話應(yīng)當清楚。申請人應(yīng)當是直接關(guān)系人。在因工死亡或非因工死亡等案件中，勞動者本人已死亡，具備主張權(quán)利主體資格的遺囑繼承人或第一順序法定繼承人、利害關(guān)系人不全的，應(yīng)當通知其他共同申請人參加仲裁。必要時需經(jīng)過公證的親屬關(guān)系證明。申請人是用人單位的，應(yīng)參照樣本中被申請人的格式填寫基本情況。
2.被申請人的基本情況。被申請人是用人單位的，名稱應(yīng)與企業(yè)或事業(yè)單位法人登記一致，聯(lián)系地址、電話應(yīng)當清楚無誤。被申請人應(yīng)當是具備《勞動合同法》《勞動爭議調(diào)解仲裁法》等規(guī)定的主體資格。被申請人是自然人的，應(yīng)參照樣本中申請人的格式填寫基本情況。
3.如有第三人，應(yīng)列明第三人的基本情況。第三人可以是用人單位或自然人。
�。ǘ┲俨谜埱髴�(yīng)當明確
可以計算金額的應(yīng)當注明仲裁請求事項及金額。涉及《勞動爭議調(diào)解仲裁法》實施后的爭議事項及金額可分開列明。對涉及《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四十七條規(guī)定的終局裁決事項的應(yīng)特別注明。
�。ㄈ┦聦嵑屠碛蓱�(yīng)當簡明扼要
可以指導申請人區(qū)分不同案件類型填寫幾大必備要素：如解除終止勞動關(guān)系爭議填寫入職時間、合同、崗位、工資標準、解除及離職時間、解除終止原因等；工傷待遇爭議填寫工傷事故發(fā)生時間、工傷的認定時間、勞動能力鑒定時間、傷殘等級、醫(yī)療期、本人工資、社會工傷保險繳納情況、已支付的工傷待遇等；勞動報酬爭議填寫工資標準、工資構(gòu)成、工資支付方式、工作時間等。內(nèi)容較多時，可續(xù)加中頁。
�。ㄋ模⿻鴮懸�
申請人在書寫《仲裁申請書》時，應(yīng)用鋼筆書寫或打印。申請人簽名或蓋章一欄應(yīng)由申請人本人、法定代理人簽名，申請人為用人單位韻應(yīng)加蓋單位公章。復印件及打印件均應(yīng)用鋼筆簽名，修改處應(yīng)注明姓名及日期。
�。ㄎ澹└郊䴓嗣鞲北緮�(shù)量
申請人應(yīng)按被訴人、第三人人數(shù)提交《仲裁申請書》副本。附件中的證據(jù)清單及證據(jù)材料中注明證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住所。
_____年_____月_____日
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