庭內(nèi)調(diào)解申請書模板
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庭內(nèi)調(diào)解申請書模板
申請人：王XX，男，漢族，19XX年XX月XX日出生，住XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX號(hào)，系死者王X之子。
被申請人：XX市XX建筑總公司。
法定代表人：XX，職務(wù)：經(jīng)理。
申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認(rèn)王X與被申請人勞動(dòng)關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、申請人親屬王X與被申請人存在勞動(dòng)關(guān)系;
二、申請人與被申請人認(rèn)為王X于20xx年7月3日在廣東省XX市XX路XX鎮(zhèn)XX高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷;
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。
申請人保證王X其他親屬同意該協(xié)議書，否則由王XX承擔(dān)責(zé)任。
本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，XX勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人： 被申請人
年 月 日 年 月 日
延展閱讀：
勞動(dòng)爭議調(diào)解申請書
申請人：***
姓名(或用人單位名稱)：****
性別：男/女
地址：***********
職務(wù)(崗位)：******
法定代表人：***
職務(wù)：****
委托代理人：****
被申請人：****
姓名：****
性別：男/女
地址：*******
職務(wù)(崗位)：******
法定代表人：******
職務(wù)：*****
委托代理人：*****
申請事由：
因********(事由)產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。調(diào)解請求：事實(shí)與理由：為此，向××勞動(dòng)爭議調(diào)解委員會(huì)申請調(diào)解，請依法調(diào)解。
(申請人簽名或蓋章)
****年**月**日
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