工傷賠償申請書樣板

工傷賠償申請書樣板

　　工傷賠償申請書怎么寫?下面是小編是小編給大家整理收集的工傷賠償申請書樣板，供大家閱讀參考。

　　工傷賠償申請書樣板1

　　申請人:陳某韉，男/女，漢族，生于XXXX年X月XX日,住XXXX.

　　被申請人:XXXXXXX公司.

　　法定代表人:XXXX

　　委托代理人：有無都可

　　請求事項:依法認定申請人XXXXX的受傷為工傷.

　　事實及理由:XXX公司于XXX年XX月XX日聘請申請人陳XXXX到該公司從事XXXXX工作。陳XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作過程中,因XXXXX導致陳XXXXXXXXXXXXX，造成申請人陳XX受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:XXXXXXXXXXX。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.

　　此致

　　XXXXXX勞動和社會保障局

　　申請人:XXX

　　二OOX年XX月XX日

　　工傷賠償申請書樣板2

　　申請人：某某性別：×年齡：××歲身份證號：xxxxxxxxxxxxx9住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號電話：1xxxxxxxxxx

　　被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷�，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：

　　1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。

　　2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

　　申請人:某某某年某月某日

　　工傷賠償申請書樣板3

　　申請人：王**，男，xxx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號，電話：*********

　　被申請人：北京市******有限責任公司

　　地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號

　　法定代表人：李**　　 職務(wù)：董事長

　　電話：********　　 郵編：1000**

　　申請事項和理由：

　　申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。

　　此致

　　北京市**區(qū)人民法院

　　申請人：王**

　　****年**月**日

　　附件：**人民法院民事判決書1份

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