慢病工作計(jì)劃
時間流逝得如此之快，我們的工作同時也在不斷更新迭代中，是時候抽出時間寫寫計(jì)劃了。好的計(jì)劃是什么樣的呢？以下是小編精心整理的慢病工作計(jì)劃，僅供參考，大家一起來看看吧。
慢病工作計(jì)劃1
隨著全球化、城市化和老齡化的不斷發(fā)展，慢性病所導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)逐年呈上升趨勢，已超過傳染病，以心腦血管病、腫瘤、糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾病為代表的慢性病，已成為威脅我國居民的主要公共衛(wèi)生問題。為切實(shí)加強(qiáng)并做好我市慢病防控工作，按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(20xx版)和全國慢病預(yù)防控制工作規(guī)范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作計(jì)劃。
一、落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范
1、建立慢病基礎(chǔ)信息管理系統(tǒng)。各區(qū)縣要認(rèn)真做好基本公共衛(wèi)生慢病項(xiàng)目月報(bào)工作，對基層上報(bào)的報(bào)表進(jìn)行審核，于每月2日前各區(qū)縣將上一月慢病工作開展情況上報(bào)市疾控中心。
2、規(guī)范做好慢病篩查工作。各區(qū)縣要督導(dǎo)所轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用建立居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、主動開展各項(xiàng)干預(yù)服務(wù)工作。加強(qiáng)慢病高危人群的健康管理，定期監(jiān)測危險因素水平，高危人群每半年測量血壓1次，每年檢測空腹血糖1次，同時對其進(jìn)行合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動、控?zé)熛蘧频壬罘绞降母深A(yù)指導(dǎo)，不斷調(diào)整干預(yù)強(qiáng)度，必要時進(jìn)行藥物預(yù)防。
加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨訪管理，每年定期隨訪行為干預(yù)和治療指導(dǎo)不少于4次，以提高規(guī)范管理率和控制率。高血壓、糖尿病規(guī)范管理率分別不低于80%，血壓、血糖控制率分別不低于30%、25%，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理知識和技能。
完成20xx年衛(wèi)生局下達(dá)的高血壓、糖尿病患者指標(biāo)數(shù)。
4、大力推進(jìn)健康教育與健康促進(jìn)行動。區(qū)縣要加強(qiáng)慢病防控健康教育和健康促進(jìn)工作，采取多種形式，利用各種慢性病預(yù)防控制相關(guān)的健康主題日，開展相關(guān)主題活動。定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識，控制各種危險因素，提高人群健康意識。
5、扎實(shí)做好評估診斷工作。社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)應(yīng)完成社區(qū)衛(wèi)生與健康年度報(bào)告工作。各區(qū)縣疾控中心要完成慢病的社區(qū)診斷工作，上報(bào)市疾控中心。
二、積極創(chuàng)建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)
根據(jù)《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的精神，為推動我市慢病防控示范區(qū)建設(shè)，形成示范和帶動效應(yīng)，今年在xx區(qū)開展慢病防控示范區(qū)創(chuàng)建工作，其它區(qū)縣也要做好創(chuàng)建前準(zhǔn)備工作。市疾控中心將按照指導(dǎo)方案的要求，定期對示范創(chuàng)建工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查。
三、全面啟動全民健康生活方式行動
為進(jìn)一步推動全民健康生活方式的深入開展，根據(jù)銅川市《全民健康生活方式行動方案》的要求，各區(qū)縣要結(jié)合本地實(shí)際情況，積極開展“示范單位”、“示范社區(qū)”、“示范食堂/餐廳”的創(chuàng)建工作，積累經(jīng)驗(yàn)，不斷擴(kuò)大創(chuàng)建示范的種類和覆蓋的范圍，將全民健康生活方式行動逐步推向深入。同時做好全民健康生活方式的信息收集上報(bào)工作。
四、強(qiáng)化慢病防治人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)
為了加強(qiáng)我市慢病防控工作隊(duì)伍建設(shè)，按照《慢病預(yù)防控制工作規(guī)范》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的要求，建立定期逐級指導(dǎo)和培訓(xùn)制度，區(qū)縣疾控中心對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)每年不少于4次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)每年不少于4次。各級慢病防治人員接受省市培訓(xùn)每年不少于2次。
五、組織開展工作督導(dǎo)評估
為了不斷提高我市慢病防控工作質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)和糾正工作中存在的問題，各區(qū)縣疾控中心要定期對鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢病防治工作進(jìn)行考核評估和督導(dǎo)檢查，市疾控中心每半年對區(qū)縣督導(dǎo)一次，并將督導(dǎo)意見及時反饋給被督導(dǎo)單位。
慢病工作計(jì)劃2
隋著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴(yán)重影響患者的身心健康，并且給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果。為此我院創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)，并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組暨技術(shù)指導(dǎo)小組，以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標(biāo)，確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順利完成和慢病管理進(jìn)一步完善，走“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的道路。根據(jù)上級慢病防治相關(guān)文件及主管部門的要求，特制定大足區(qū)婦幼保健院XX年慢病管理工作計(jì)劃：
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。利用計(jì)算機(jī)管理，對我院慢病示范區(qū)對應(yīng)服務(wù)人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到個人。
2、利用居民健康檔案、組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病
文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理。word版本可編輯。歡迎下載支持。
的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。
4、以我院為基礎(chǔ)，從群體防治出發(fā)，個人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔目標(biāo)
1、建立基層居民健康檔案，服務(wù)人民。
2、建立慢病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計(jì)劃
建立慢病各種制度；對一般人群、慢病患者開展預(yù)防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機(jī)制。
1、對各村各組進(jìn)行健康檔案建立及體檢。
2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗(yàn)室
文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理。word版本可編輯。歡迎下載支持。
血糖檢測記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細(xì)的病史，幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給以健康方式的指導(dǎo)，定期測血壓、血糖。
6、一般人群的健康促進(jìn)：根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
（1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識宣傳刊欄，每個季度更換一次內(nèi)容。
�。�2）在我院慢病示范區(qū)域內(nèi)每季度舉辦一次慢病知識講座，健康生活方式講座及義診等活動。
文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理。word版本可編輯。歡迎下載支持。
�。�3）院內(nèi)開展免費(fèi)測量血壓。
四、培訓(xùn)及評估
按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進(jìn)行培訓(xùn)。以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
評估時按照慢病建檔動態(tài)管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識知曉率、相關(guān)危險行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況，綜合評估。
慢病工作計(jì)劃3
房縣20xx年慢性非傳染性疾病防治工作計(jì)劃 為進(jìn)一步落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目工作在我縣全面開展，遵循突出重點(diǎn)，分級管理的原則，以規(guī)范化建設(shè)管理為標(biāo)準(zhǔn)，以創(chuàng)建“慢病綜合防治示范區(qū)”、“健康湖北”、“疾控工作強(qiáng)基工程”為契機(jī)，結(jié)合我縣慢病防治實(shí)際情況，努力推進(jìn)湖北省全民健康生活方式行動，逐步開展示范創(chuàng)建等健康促進(jìn)活動，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，為我縣慢病綜合防治的開展，特制訂20xx年慢病綜合防治工作計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
�。ㄒ唬┤鎸�(shí)施基本公共衛(wèi)生均等化項(xiàng)目服務(wù)慢性非傳染性疾病管理工作，以《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（20xx年版）為依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，全力做好慢性病相關(guān)的基本公共衛(wèi)生均等化項(xiàng)目服務(wù)的工作落實(shí)。20xx年常住人口居民健康檔案建檔率要達(dá)到100%（紙質(zhì)和電子），65歲以上老年人、高血壓、糖尿病、重性精神病患者登記率達(dá)到60%及以上，規(guī)范化管理率達(dá)到60%及以上，血壓、血糖控制率達(dá)到45%及以上。
�。ǘ┲攸c(diǎn)做好慢性病綜合防治工作，以城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔為支撐，積極探索以人群分類管理為基礎(chǔ)，以高血壓、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病為重點(diǎn)的慢病防治工作方法與途徑。
�。ㄈ┓e極開展慢性病控制工作。促進(jìn)縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)死因監(jiān)測、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告工作及腫瘤監(jiān)測工作的進(jìn)一步實(shí)施。督導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔工作任務(wù)的落實(shí)，加強(qiáng)質(zhì)量控制，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。
（四）積極推進(jìn)全民健康生活方式行動，以示范創(chuàng)建工作為重心，指導(dǎo)全縣開展形式多樣的慢性非傳染性疾病相關(guān)的健康宣傳、健康促進(jìn)活動。
二、工作措施
（一）全面落實(shí)居民健康檔案、慢性非傳染性疾病相關(guān)的基本公共衛(wèi)生均等化項(xiàng)目服務(wù)工作。
1、以建立居民健康檔案為基礎(chǔ)，慢性病健康教育為重點(diǎn)，探索疾控機(jī)構(gòu)指導(dǎo)基層公共衛(wèi)生開展慢病防治的方法與模式。
2、做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)與培訓(xùn)，推廣國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范和湖北省慢病社區(qū)綜合防治技術(shù)，舉辦慢性病綜合防治培訓(xùn)班，加強(qiáng)慢病防治隊(duì)伍能力建設(shè)。
3、每季度開展居民健康檔案、慢病管理情況的督導(dǎo)、統(tǒng)計(jì)和評估，并在全縣進(jìn)行信息通報(bào)。每月及時上報(bào)、審核公共衛(wèi)生信息報(bào)表。
�。ǘ┳龊寐苑莻魅拘约膊∠嚓P(guān)的死因監(jiān)測、腫瘤監(jiān)測工作。
（1）在縣直醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展死因監(jiān)測、腫瘤監(jiān)測工作，做好常規(guī)死因網(wǎng)報(bào)審核及分析工作。
�。�2）加強(qiáng)死因、腫瘤監(jiān)測工作督導(dǎo)，提高死因、腫瘤監(jiān)測工作質(zhì)量。
�。�3）舉辦死因監(jiān)測培訓(xùn)班，提高專業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力。
�。ㄈ� 慢性病人隨訪管理
1、通過居民健康體檢對發(fā)現(xiàn)的慢性病進(jìn)行登記、管理，重點(diǎn)做好高血壓、糖尿病、重性精神病和老年人健康管理，積極推廣患者自我管理模式。
2、督促落實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對轄區(qū)內(nèi)的高血壓病人、糖尿病病人進(jìn)行一年不低于四次面對面隨訪工作，落實(shí)對老年人進(jìn)行一年一次健康體檢和重性精神病人的隨訪管理，按要求做好相關(guān)項(xiàng)目檢查，做好隨訪記錄、填寫存檔備查并保證信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性。同時做好服務(wù)券的督導(dǎo)、管理工作。
（四 ）開展健康教育和健康促進(jìn)活動
1、采取多種形式開展慢性非傳染性疾病相關(guān)知識的宣傳健康教育活動、充分利用廣播電視進(jìn)行宣傳慢性病防治知識。
2、組織專業(yè)技術(shù)人員對慢性病人進(jìn)行慢性病防治知識講座。
�。ㄎ� ）積極推進(jìn)全民健康生活方式行動。
1、按照省衛(wèi)生廳《湖北省全民健康生活方式行動實(shí)施方案》的要求，協(xié)助衛(wèi)生行政部門在全市開展全民健康生活方式行動，重點(diǎn)開展全民健康生活方式示范創(chuàng)建活動，有計(jì)劃地在全縣建立
示范社區(qū)，示范單位、示范食堂、示范餐廳、示范超市等，進(jìn)一步調(diào)動廣大居民的積極性，逐步提高居民健康素質(zhì)。
2、在城關(guān)、紅塔、軍店、化龍等重點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展全民健康生活方式行動的健康教育和行為干預(yù)試點(diǎn)。規(guī)范和完善健康促進(jìn)活動內(nèi)容，為全面推進(jìn)全民健康生活方式行動探索和經(jīng)驗(yàn)收集，并做好全民健康生活方式行動信息上報(bào)工作。
三、工作進(jìn)度
1、指導(dǎo)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)制定本年度慢性病防治工作計(jì)劃，制定完成每季度督導(dǎo)計(jì)劃和方案
2、制定完成“5、31”世界無煙日、“9、20”全國愛牙日、“10、8”全國高血壓日、“11、14”世界糖尿病日等相關(guān)慢性病宣傳日計(jì)劃、方案，指導(dǎo)開展好宣傳活動，并完成宣傳總結(jié)工作。。
3、全年開展“腫瘤監(jiān)測”、“死因監(jiān)測”、“全民健康行動”工作，并做好報(bào)表、年報(bào)分析、統(tǒng)計(jì)總結(jié)工作。
4、12月份整理資料，迎接上級有關(guān)部門的年終檢查和考評工作。
慢病工作計(jì)劃4
慢性非傳染性疾病是一組發(fā)病率、致殘率和死亡率高，嚴(yán)重耗費(fèi)社會資源，危害人民群眾身體健康的疾病。區(qū)創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)工作是今年工作的重中之重，也是國家衛(wèi)生城市必備的條件之一。為了落實(shí)區(qū)創(chuàng)建國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作會議精神，扎實(shí)做好高血壓、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作。結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本計(jì)劃：
一、嚴(yán)格執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度。門診各科診室配備血壓計(jì)，首診醫(yī)師需對區(qū)35歲以上的首診病人進(jìn)行血壓測量，并將血壓值記錄在門診病歷的“備注欄”內(nèi)，對血壓異常的門診病人進(jìn)行必要的健康宣教。門診部負(fù)責(zé)對門診各診室血壓監(jiān)測情況及門診病歷、門診日志登記情況進(jìn)行日常督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題，制定措施整改，確保該項(xiàng)工作有序開展。
二、設(shè)立健康小屋方便門診就診病人進(jìn)行健康自測在醫(yī)院門診大廳設(shè)立健康自測點(diǎn)（健康小屋），配備電子血壓計(jì)、身高體重計(jì)、體質(zhì)指數(shù)模板、腰圍尺、血糖儀，方便就診群眾進(jìn)行健康自測，并專人負(fù)責(zé)對自測結(jié)果進(jìn)行登記。健康小屋的搭建由門診部及后勤保障部負(fù)責(zé)。健康小屋設(shè)施的配備、檢測結(jié)果登記及日常管理由門診部負(fù)責(zé)。
三、切實(shí)落實(shí)好心腦血管、惡性腫瘤等慢性病報(bào)告制度門急診、住院轄區(qū)內(nèi)的初診病人，如確診為：
1、心肌梗死和心臟性猝死、腦卒中（包括原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血）
2、惡性腫瘤病例。由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫報(bào)告卡，為分析評價心腦血管疾病、惡性腫瘤等疾病的發(fā)生、流行、控制、預(yù)后和預(yù)防控制效果、衛(wèi)生決策、科學(xué)研究提供數(shù)據(jù)支持。
四、加強(qiáng)死亡報(bào)卡的管理
要求臨床醫(yī)生對發(fā)生我院院內(nèi)的所有死亡病人均填寫死亡報(bào)卡，并在死亡一周內(nèi)上報(bào)預(yù)防保健科進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。死亡報(bào)告率要求100%。
五、加強(qiáng)就診患者的宣教
切實(shí)做好5月31日世界無煙日慶�；顒蛹�10月8日全國高血壓宣傳日、11月14日國際糖尿病宣傳日等健康宣傳活動。每月定期舉辦高血壓、糖尿病等慢病的預(yù)防知識健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為居民的健康撐起了保護(hù)傘。
慢病工作計(jì)劃5
為認(rèn)真貫徹落實(shí)慢性病防治工作總體要求，積極參與創(chuàng)建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”工作，結(jié)合學(xué)校教育的特點(diǎn)，落實(shí)與加強(qiáng)慢性病防治知識的普及，幫助師生樹立正確的健康觀，采取健康的生活方式，從群體防治著眼，個體服務(wù)入手，認(rèn)真組織實(shí)施慢性病干預(yù)項(xiàng)目，特制定20xx年工作計(jì)劃。
一、建立組織、完善網(wǎng)絡(luò)、落實(shí)責(zé)任
為加強(qiáng)對慢性病綜合防治工作的領(lǐng)導(dǎo)，我校專門成立了慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全校慢性病綜合防治工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、工作協(xié)調(diào)；責(zé)成專門科室負(fù)責(zé)項(xiàng)目工作的組織落實(shí)。開展綜合防治工作具體安排、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、質(zhì)量控制、檢查考核等。將慢性病防治、健康教育等工作納入學(xué)校工作計(jì)劃，明確了各處室在慢性病防治工作中的職責(zé)與任務(wù)，從而建立起了上下貫通、各司其職、協(xié)調(diào)聯(lián)動的慢性病防治網(wǎng)絡(luò)和工作隊(duì)伍。
二、摸清底數(shù)、建檔建卡、實(shí)施干預(yù)管理。
為了實(shí)現(xiàn)對慢性病患者的干預(yù)與管理，采取多種途徑發(fā)現(xiàn)慢病患者。通過每年一次的師生體檢，及時統(tǒng)
統(tǒng)計(jì)，對確診高血壓、糖尿病患者，進(jìn)行登記，然后報(bào)鎮(zhèn)人民醫(yī)院及時建檔管理。之后，配合鎮(zhèn)人民醫(yī)院醫(yī)生嚴(yán)格按照防治方案相關(guān)要求及患者的臨床評估級別、類別制定個體化隨訪管理方案，實(shí)行分類、分級、動態(tài)管理與干預(yù)，填寫慢病管理卡（冊）。
我校對高血壓、糖尿病等慢性病患者干預(yù)慢病管理小組工作計(jì)劃-工作計(jì)劃措施主要有以下方面：
一是發(fā)放健康教育處方；
二是要求患者定期隨訪指導(dǎo)，了解患者病情變化及用藥情況，復(fù)查或了解患者血壓或血糖控制水平，督促其堅(jiān)持用藥，并根據(jù)治療效果給予相應(yīng)指導(dǎo)，同時填寫慢病管理手冊和管理卡；
三是實(shí)施面對面干預(yù)，針對每名患者的病情及其主要病因進(jìn)行面對面、個體化干預(yù)，如指導(dǎo)其戒煙限酒、低脂低鹽飲食、適量運(yùn)動、心理平衡以及鹽勺、油壺的具體使用方法等；四是開展防治知識講座，定期邀請專業(yè)人士為師生進(jìn)行慢性病防治知識講座，講解相關(guān)防治知識并接受咨詢。
三、廣泛宣傳，開展教育活動，提高自我防病意識。
為提高廣大師生特別是慢病高危人群的自我防病能力，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點(diǎn)，利用各種形式如廣播、講座、健康專欄等，有針對性的開展健康教育，普及慢性病防治知識，倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式，減少危險因素。全面落實(shí)健康教育課，保證每學(xué)期8-9學(xué)時，結(jié)合地方及學(xué)校特點(diǎn)，保證有2課時的慢性病防治健康內(nèi)容。有統(tǒng)一教案、有教師、有考核。
四、積極爭創(chuàng)示范食堂、示范單位活動。
對照《江蘇省全民健康生活方式行動示范創(chuàng)建工作實(shí)施方案（試行）》，積極爭創(chuàng)示范單位和示范食堂，試行在食品加工中推行“食品營養(yǎng)成分標(biāo)簽”。按照職責(zé)分工加大食品安全監(jiān)管力度，普及食品安全知識，提高大眾自我防范和保健能力。
五、開展“小手拉大手”慢性病防控知識宣傳活動。
以“走家庭、走社區(qū)”宣傳教育活動為載體，以校園網(wǎng)、宣傳展板、家長會等為宣傳平臺，讓學(xué)生及家長在學(xué)習(xí)生活中更便捷、更自覺地提高對慢性病的認(rèn)識，形成學(xué)校、家長、社區(qū)的三方全力，建立持久、和諧的健康互動關(guān)系。
六、改善師生教學(xué)、學(xué)習(xí)條件，經(jīng)常督促學(xué)生學(xué)習(xí)習(xí)慣。
努力改善學(xué)生學(xué)習(xí)，教師教學(xué)的硬件條件，保證空氣清新，無噪音，光線充足，學(xué)具合格，課桌椅可調(diào)，教室微小氣候定期監(jiān)測。要求教師經(jīng)常性督促學(xué)生良好學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成。如注意書寫要求，坐姿正確等。
七、深入開展全民健身運(yùn)動。
認(rèn)真組織好陽光體育一小時活動，保證時間，保證項(xiàng)目，要有檢查，要有成效。實(shí)施體育、藝術(shù)2 1項(xiàng)目。重視學(xué)校體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動，冬季長跑等。
八、做好學(xué)生常見病、多發(fā)病的防治工作。
對學(xué)生中常見病、多發(fā)病，如近視、齲齒、肥胖、營養(yǎng)不良等，加強(qiáng)監(jiān)測，努力實(shí)施矯治計(jì)劃。
慢病工作計(jì)劃6
根據(jù)現(xiàn)中心轄區(qū)人口數(shù)62408人(其中中心55093人，利民路服務(wù)站7315人)的基本情況，結(jié)合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx年版）》的要求，為圓滿完成《四川省基本公共衛(wèi)生服務(wù)基本項(xiàng)目績效考核辦法》中慢病管理的目標(biāo)任務(wù)，特?cái)M定工作計(jì)劃如下：
一、服務(wù)對象：
轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者；2型糖尿病患者。
二、慢病管理服務(wù)流程：
（全科4、5診室）
三、服務(wù)內(nèi)容：
�。ㄒ唬�、高血壓患者管理
對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓）每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)（在門診登記中反映）。
按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成高血壓管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408*86%*18.8%*50%≈5045人（中心4454人；服務(wù)站591人）。
�。ǘ�、隨訪評估
對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。
�。�1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
�。�2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
（3）測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。
�。�4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況等。
�。�5）了解患者服藥情況。
（三）分類干預(yù)
�。�1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時間。
�。�2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。
（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
（4）對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。
（四）健康體檢
對原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。
�。ㄒ唬⑻悄虿』颊吖芾�
對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群（本人注：直系親屬有2型糖尿�。┻M(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)（在門診登記中反映）。
按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成糖尿病管理人數(shù)按所管轄人口比例分解， 62408*86%*9.7%*40% ≈20xx人（中心1838人；服務(wù)站244人）
�。ǘ╇S訪評估
對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪。
慢病工作計(jì)劃7
一、 工作目標(biāo)
扎實(shí)開展慢性病綜合防控工作。高血壓和Ⅱ型糖尿病登記建檔率達(dá)70%以上，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，控制率50%以上；建立自我管理小組并規(guī)范開展自我管理活動覆蓋率達(dá)30%以上；門診35歲以上就診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率95%以上，門診慢病患者就診信息利用率100%；慢病監(jiān)測報(bào)告率達(dá)95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上，高危人群主動監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測覆蓋率100%。
二、主要內(nèi)容和工作任務(wù)
一是高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)：進(jìn)一步加強(qiáng)門診35歲以上就診測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達(dá)95%以上，測血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上；以鎮(zhèn)、社區(qū)為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。
二是患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達(dá)70%以上，建卡率100%；隨訪服務(wù)以門診隨訪為主，入戶隨訪為輔，認(rèn)真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每年提供不少于4次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實(shí)；繼續(xù)開展慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規(guī)范開展自我管理活動轄區(qū)村覆蓋率達(dá)30%以上，自我管理活動信息利用率100%，提高管理質(zhì)量；對納入管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較為全面的健康體檢，可與65歲以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，血壓和血糖控制率達(dá)50%以上，年內(nèi)動態(tài)管理達(dá)10%以上。
三是加強(qiáng)慢病監(jiān)測報(bào)告工作。認(rèn)真落實(shí)死因監(jiān)測報(bào)告工作，報(bào)告數(shù)達(dá)到粗死亡率的6.3‰以上，加強(qiáng)部門間協(xié)調(diào)，定期開展主動搜索工作，死亡證明書（推斷書）四聯(lián)單利用率100%；加強(qiáng)腦卒中和冠心病監(jiān)測報(bào)告，20xx年起，各村衛(wèi)生室要落實(shí)門診腦卒中、冠心病監(jiān)測登記報(bào)告制度，實(shí)行門診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診門診康復(fù)治療的腦卒中、冠心病患者進(jìn)行登記和報(bào)告；納入系統(tǒng)管理的高血壓和糖尿病患者增加并發(fā)癥隨訪內(nèi)容，鄉(xiāng)村醫(yī)生對隨訪發(fā)現(xiàn)的腦卒中和冠心病及時登記報(bào)告。做好腫瘤發(fā)病登記報(bào)告，對轄區(qū)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的腫瘤患者進(jìn)行登記報(bào)告，嚴(yán)格控制漏報(bào)率；要做好慢病監(jiān)測及時審核、剔重、補(bǔ)充和訂正工作，確保監(jiān)測報(bào)告質(zhì)量。
四是認(rèn)真開展示范創(chuàng)建工作。鞏固示范村居、示范餐廳、食堂創(chuàng)建成果，逐步擴(kuò)大示范創(chuàng)建覆蓋面，高質(zhì)量完成20xx年度基層醫(yī)療衛(wèi)生單位示范創(chuàng)建任務(wù)，各類功能單位示范創(chuàng)建覆蓋率30%以上。五是做好信息數(shù)據(jù)的利用。年底（11月30日）將管理系統(tǒng)中的高血壓和糖尿病患者，從建檔建卡管理、隨訪服務(wù)和自我管理活動情況、規(guī)范化管理情況、控制情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況等諸方面進(jìn)行年度統(tǒng)計(jì)分析，形成管轄區(qū)域內(nèi)的慢病患者管理情況分析評價報(bào)告，將轄區(qū)內(nèi)慢病監(jiān)測報(bào)告數(shù)據(jù)形成年度分析報(bào)告。隨訪工作必須落到實(shí)處。正確對患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)。
三：方法與步驟
1.高血壓
�。ㄒ唬┖Y查
1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診時為其測量血壓。
2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。
3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。
�。ǘ╇S訪評估
對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。
�。�1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
�。�2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
（3）測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。
�。�4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況等。
（5）了解患者服藥情況。
�。ㄈ┓诸惛深A(yù)
（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時間。
（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。
�。�3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
�。�4）對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。
�。ㄋ模┙】刁w檢
對原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。
慢病工作計(jì)劃8
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴(yán)重影響患者的身心健康，并且給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預(yù)防
是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果。為此我院創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)，并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組暨技術(shù)指導(dǎo)小組，以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標(biāo)，確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順利完成和慢病管理進(jìn)一步完善，走“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的道路。根據(jù)上級慢病防治相關(guān)文件及主管部門的要求，特制定瓦店衛(wèi)生院院20xx年慢病管理工作計(jì)劃：
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。利用計(jì)算機(jī)管理，對我院慢病示范區(qū)對應(yīng)服務(wù)人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到個人。
2、利用居民健康檔案、組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，
早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。
4、以我院為基礎(chǔ)，從群體防治出發(fā)，個人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座
及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔目標(biāo)
1、建立基層居民健康檔案，服務(wù)人民。
2、建立慢病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計(jì)劃
建立慢病各種制度；對一般人群、慢病患者開展預(yù)防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機(jī)制。
1、對各村各組進(jìn)行健康檔案建立及體檢。
2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗(yàn)室血糖檢測記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細(xì)的病史，幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相
關(guān)知識及危險因素的了解，給以健康方式的.指導(dǎo)，定期測血壓、血糖。
6、一般人群的健康促進(jìn)：根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
（1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識宣傳刊欄，每個季度更換一次內(nèi)容。
�。�2）在我院慢病示范區(qū)域內(nèi)每季度舉辦一次慢病知識講座，健康生活方式講座及義診等活動。
�。�3）院內(nèi)開展免費(fèi)測量血壓。
四、培訓(xùn)及評估
按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進(jìn)行培訓(xùn)。以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
評估時按照慢病建檔動態(tài)管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識知曉率、相關(guān)危險行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況，綜合評估。
慢病工作計(jì)劃9
隨著生活方式的改變和老齡化的加速，糖尿病、高血壓病患病率呈快速上升趨勢。致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康。并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。根據(jù)慢性病防治相關(guān)文件的要求及國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，特制定20xx年糖尿病、高血壓病防治管理工作計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
1、大力培訓(xùn)村醫(yī)對糖尿病、高血壓病的管理知識，使村醫(yī)能夠熟練掌握糖尿病、高血壓病的管理知識，利用村醫(yī)對現(xiàn)有糖尿病、高血壓病患者及時進(jìn)行每年至少4次面對面隨防管理，精準(zhǔn)扶貧慢病人員增加4次面對面隨訪。原始資料上報(bào)衛(wèi)生院，及時錄入。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病、高血壓病患者，提高糖尿病、高血壓病的早診率和早治率。
3、對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓。
4、加強(qiáng)糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理，提高糖尿病、高血壓病的規(guī)范管理率和控制率，提高糖尿病、高血壓病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩糖尿病、高血壓病并發(fā)癥的發(fā)生。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展糖尿病、高血壓病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民糖尿病、高血壓病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
5、高危人群防治知識知曉率達(dá)80%
6、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價。
7、根據(jù)衛(wèi)生局年初下達(dá)的慢病篩查、管理目標(biāo)數(shù)積極的開展慢病工作。
二、糖尿病、高血壓病的管理
1、利用建立農(nóng)村居民健康檔案、健康體檢、衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生站的診療、免費(fèi)測血糖、血壓、主動檢測等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病、高血壓病患者。
2、糖尿病、高血壓病患者的登記，將檢出的糖尿病、高血壓病患者以及高危人群做登記管理建立糖尿病、高血壓病患者管理登記薄，并將所有信息錄入衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)進(jìn)行規(guī)范化電子檔案管理。
3、糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診，對檢出的糖尿病、高血壓病患者收集詳細(xì)的病史，并進(jìn)行必要的體格和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》20xx版的服務(wù)要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨防，對糖尿病、高血壓病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。
(1)測量血壓、空腹血糖并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L，收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅，持續(xù)性心動過速，心率超過100次/分鐘,體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況,如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖、血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
(2)若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
(3)測量體重、計(jì)算體質(zhì)指數(shù)BMI檢查足背動脈搏動。
(4)詢問患者疾病情況和生活方式,包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、主食攝入情況等。
(5)了解患者服藥情況。
三、分類干預(yù)
1、對血糖、血壓控制滿意,空腹血糖值<7.0mmol/L、血壓《140/90mmHg，65歲以上血壓《150/90mmhg無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者,預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。
2、對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意，空腹血糖值≥ 7.0mmol/L/血壓〉140/90mmHg或65歲以上血壓《150/90mmhg，藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖、降壓藥物2周內(nèi)隨訪。
3、對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖、血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
4、對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。
四、健康體檢
1、對確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。
2、對65歲及以上老年人確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢。體檢率達(dá)95%。
五、糖尿病、高血壓病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
1、糖尿病、高血壓病高危人群的界定和檢出。按照糖尿病、高血壓病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群。
2、糖尿病、高血壓病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對糖尿病、高血壓病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。
六、一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)轄區(qū)人群的健康需求，在本鎮(zhèn)廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵其改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少糖尿病、高血壓病的發(fā)生。
1、在鎮(zhèn)及各村設(shè)健康教育宣傳欄并有糖尿病、高血壓病防治知識宣傳專欄。制作糖尿病、高血壓病防治知識宣傳單，通過糖尿病、高血壓病健康主題宣傳日咨詢活動發(fā)放。
2、在公共衛(wèi)生科每季度舉辦健康教育講座中最少有1次糖尿病、高血壓病專題講坐。
3、院健康教育展架上放置糖尿病、高血壓病防治知識的宣傳資料。開展免費(fèi)測血壓、血糖活動。
七.糖尿病、高血壓病患者中醫(yī)健康管理
按照社區(qū)有關(guān)糖尿病管理規(guī)范對患者進(jìn)行健康管理，在糖尿病管理的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)保健治療，每年中醫(yī)健康管理不少于一次。
八、培訓(xùn)
按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》20xx版服務(wù)要求對村醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對糖尿病、高血壓病的管理質(zhì)量。
九、評估
過程評估
糖尿病、高血壓病建檔動態(tài)管理情況，糖尿病、高血壓病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，就診者的滿意度等。
效果評估
糖尿病、高血壓病防治知識知曉率，糖尿病、高血壓病相關(guān)危險行為的改變率，糖尿病、高血壓病的血糖、血壓控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
十、督導(dǎo)和考核
1、由衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科組織督導(dǎo)和考核，每月進(jìn)行一次對村醫(yī)的考核，考核意見及時反饋到被檢村衛(wèi)生站，以便及時改進(jìn)工作。
2、考核指標(biāo)
1、轄區(qū)內(nèi)糖尿病、高血壓病患者的建檔率和建檔合格率
2、轄區(qū)內(nèi)糖尿病、高血壓病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率
3、參加培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率
4、轄區(qū)內(nèi)糖尿病、高血壓病防治知識知曉率
5、糖尿病患、高血壓病者生活方式改變率
6、糖尿病、高血壓病控制率
7.各種活動的記錄和歸檔情況
慢病工作計(jì)劃10
慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養(yǎng)老、家庭醫(yī)生式服務(wù)、高血壓自我管理小組、糖尿病社區(qū)項(xiàng)目等日常性工作，同時還有許多疾控中心布置的臨時性工作。
（一）、加強(qiáng)對慢性病、健康檔案的管理
主動上門、電話追訪、門診就醫(yī)者的健康檔案進(jìn)行完善，并制定四種慢病干預(yù)計(jì)劃，每個站每年要進(jìn)行四次干預(yù)活動。均需對慢病進(jìn)行規(guī)范化管理。對轄區(qū)居民健康檔案根據(jù)區(qū)域劃分進(jìn)行分配，對負(fù)責(zé)的轄區(qū)居民進(jìn)行主動搜索，提高健康檔案的利用率，積極主動利用電子健康檔案。
1。規(guī)范化管理工作：根據(jù)區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署，要求高血壓登記率為60%，規(guī)范管理率為35%，控制率為30%，糖尿病登記率為60%，規(guī)范管理率為30%，控制率為25%每個社區(qū)服務(wù)站針對高血壓、糖尿病管理，開展多種形式的干預(yù)活動，活動次數(shù)每個管轄的居委會至少開展2次高血壓、糖尿病干預(yù)活動，全中心全年共需完成48場次的干預(yù)活動。包括門診咨詢，健康講座，電話訪談等。按疾控規(guī)中心加強(qiáng)控制質(zhì)量，每個月進(jìn)行一次考核。
2。宣傳咨詢講座和培訓(xùn)工作：⑴在4月7日世界衛(wèi)生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛牙日，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛(wèi)生日（6）10月29日腦卒中日宣傳，（7）11月14日糖尿病日、以及健康科普知識宣傳等開展宣傳活動。同時與健康教育活相結(jié)合，充分利用健康教育與健康促進(jìn)活動廣泛開展慢病宣傳工作。
3。居民健康檔案的管理：中心與轄區(qū)6個服務(wù)站建立網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，建立電子信息平臺，電子檔案可以在中心內(nèi)資源共享，實(shí)行統(tǒng)一化管理。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案管理相結(jié)合，形成系統(tǒng)管理，連續(xù)管理。
4。繼續(xù)完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區(qū)服務(wù)站針對新建健康檔案，追訪管理人數(shù)，新篩慢病人數(shù)，規(guī)范管理慢病人數(shù)按要求完成。
（二）居家養(yǎng)老工作
1、我們與街道社區(qū)辦、12家居委會進(jìn)行溝通協(xié)商，組織轄區(qū)老人進(jìn)行健康體檢，XX年將繼續(xù)為轄區(qū)老人進(jìn)行免費(fèi)健康體檢。發(fā)現(xiàn)疾病及時轉(zhuǎn)診，發(fā)現(xiàn)可疑病情建議到大醫(yī)院做進(jìn)一步的檢查。
2、XX年繼續(xù)收集完善和更新老年人群基礎(chǔ)資料：爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。
3、老年人慢病健康教育工作：XX年繼續(xù)與社區(qū)健康教育相結(jié)合，認(rèn)真完成績效考核細(xì)則中對居家養(yǎng)老健康宣教部分的工作要求，保質(zhì)保量的完成12個居委會全年48次老年人健康教育大課堂活動。
（三）家庭醫(yī)生式服務(wù)
根據(jù)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案，每個團(tuán)隊(duì)完成衛(wèi)生局下達(dá)的簽約數(shù)量和指標(biāo)，并納入中心的績效考核中。及時完成每個月的報(bào)表統(tǒng)計(jì)上傳工作，完成網(wǎng)絡(luò)專報(bào)工作。加強(qiáng)家庭醫(yī)生式服務(wù)的宣傳。
（四）、高血壓自我管理工作
根據(jù)去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署，在xx年**創(chuàng)示范區(qū)，繼續(xù)完成高血壓自我管理工作。
慢病工作計(jì)劃11
一、求真務(wù)實(shí)，科學(xué)防治，全面落實(shí)慢病預(yù)防控制工作
1、開展轄區(qū)主要慢病的健康教育今年1月~7月，舉辦咨詢、開展健康講座，受4次益居民近近百人次。發(fā)放教育處方5余種，共近80余份份，制作慢病防治健康教育板報(bào)3期。
2、進(jìn)一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知識為重點(diǎn)，利用“3.24世界防治結(jié)核病日”、 “4.26全國瘧疾日”等宣傳日，組織開展多種形式的宣傳教育講座活動，普及防病知識，接受咨詢100余人次，發(fā)放宣傳資料200余份。
二、工作體會、存在問題、打算
20xx年我村慢病防治工作取得顯著成績，但還需要努力協(xié)調(diào)。在改善轄區(qū)居民健康知識，健康行為的同時提高醫(yī)務(wù)人員健康素養(yǎng)，從而推廣到整個轄區(qū)。
但也存在不足之處，內(nèi)部制度化、規(guī)范化管理還有待加強(qiáng)，我村慢病隊(duì)伍建設(shè)有待整體提高，高血壓健康教育活動有待進(jìn)一步拓展。在今后的工作中，我們將進(jìn)一步探索疾控機(jī)構(gòu)科學(xué)規(guī)范管理的新機(jī)制，進(jìn)一步拓展慢性病預(yù)防控制服務(wù)的新功能，加強(qiáng)慢病人員素質(zhì)培養(yǎng)，努力開創(chuàng)慢性病預(yù)防控制工作的新局面。
慢病工作計(jì)劃12
為進(jìn)一步推進(jìn)我市慢性病防控工作，健全慢性病防控專業(yè)網(wǎng)絡(luò)，不斷擴(kuò)大慢性病知識宣傳覆蓋面，提高高血壓、糖尿病患者管理服務(wù)質(zhì)量，逐步拓展慢性病防治工作，根據(jù)《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)疾控發(fā)〔20xx〕18號）等文件要求，特制定20xx年全市慢性病防控工作計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
完善“政府主導(dǎo)、部門合作、社會參與”的慢性病防控工作機(jī)制，健全慢性病專業(yè)防控體系，逐步拓展慢性病防治工作，提高慢性病防治工作質(zhì)量。
二、主要指標(biāo)
1、按現(xiàn)住址、審核日期統(tǒng)計(jì)，全人群報(bào)告粗死亡率達(dá)650/10萬以上。多死因填寫完整率不低于60%，死因編碼錯誤率控制在5%以內(nèi)。
2、高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到90%，管理人群血壓、血糖控制率達(dá)到60%；重精檢出率達(dá)4.5‰，檢出患者規(guī)范管理率達(dá)85%。
3、創(chuàng)建健康社區(qū)等示范點(diǎn)不低于4個。培訓(xùn)健康指導(dǎo)員不低于200人。開展無煙醫(yī)院、無煙校園、無煙單位等無煙環(huán)境創(chuàng)建不少于3家。慢性病防控與營養(yǎng)工作進(jìn)展季度報(bào)表按時完成率達(dá)100%。
4、慢性病防控核心信息人群知曉率達(dá)50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達(dá)到70%和50%。
5、適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達(dá)對20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以內(nèi)。
6、腫瘤隨訪登記工作審核率100%，重復(fù)率2%以下；病理組織學(xué)診斷所占比例>66%；同期登記的全部惡性腫瘤死亡與發(fā)病數(shù)之比(M/I)在0.6到0.8之間;
7、各縣(區(qū))疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)設(shè)立單獨(dú)的慢性病防控科（股），慢性病防控專業(yè)人員占疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的比例達(dá)5%以上。
三、工作措施
(一)加快體系建設(shè)，完善防控網(wǎng)絡(luò)
各縣(區(qū))繼續(xù)加快推進(jìn)慢性病防控體系建設(shè)，加強(qiáng)政策倡導(dǎo)和領(lǐng)導(dǎo)層開發(fā)，完善“政府主導(dǎo)、多部門合作、全社會參與”的工作機(jī)制。確定慢性病防控專職人員，死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等重點(diǎn)工作的專職人員各1名，確保轄區(qū)慢性病防控工作任務(wù)的落實(shí)。
(二)加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)，提高死因監(jiān)測質(zhì)量
各縣(區(qū))要加強(qiáng)與公安、民政部門的數(shù)據(jù)交換，強(qiáng)化對死因直報(bào)單位的指導(dǎo)，細(xì)化專業(yè)培訓(xùn)，提高死因直報(bào)單位專業(yè)人員專業(yè)技能，確保20xx年全市死因監(jiān)測工作質(zhì)量再上一個臺階。各縣(區(qū))報(bào)告粗死亡率、填報(bào)完整率、審核率、根本死因正確率等主要指標(biāo)達(dá)到《全國死因監(jiān)測工作規(guī)范》要求，如期完成死因監(jiān)測季度、年報(bào)分析。市中區(qū)、資中縣作為全國死因監(jiān)測點(diǎn)，務(wù)必嚴(yán)格按照項(xiàng)目工作要求，確保項(xiàng)目目標(biāo)的完成。
�。ㄈ┯行д腺Y源，積極開展全民健康生活方式行動
各縣（區(qū)）要以示范創(chuàng)建、健康指導(dǎo)員培訓(xùn)、主題日宣傳等為重點(diǎn)，不斷深化全民健康生活方式行動內(nèi)涵。加強(qiáng)對全民健康生活方式行動信息系統(tǒng)的管理，及時報(bào)送、審核轄區(qū)內(nèi)活動信息，要廣泛收集基層單位及體育等其他部門活動信息，不斷豐富我市全民健康生活方式活動信息，確保各類工作信息及時、完整上報(bào)。
�。ㄋ模┩晟乒ぷ鳈C(jī)制，全面開展腫瘤隨訪登記工作
各縣（區(qū)）要進(jìn)一步建立健全腫瘤隨訪登記工作機(jī)制，建立縣-鄉(xiāng)（社區(qū)）-村三級腫瘤登記報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，對轄區(qū)內(nèi)腫瘤報(bào)告程序、核實(shí)和隨訪、職責(zé)分工等進(jìn)行明確和細(xì)化。還未成立腫瘤登記處的縣（區(qū)）務(wù)必在20xx年成立，明確登記處人員職責(zé)，加強(qiáng)對報(bào)告單位的指導(dǎo)和培訓(xùn)，確保腫瘤隨訪登記工作順利進(jìn)行。
（五）豐富宣傳形式，有序開展慢性病系列宣傳
持續(xù)加強(qiáng)對慢性病相關(guān)知識的宣傳，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)、電視、微博、微信等媒介作用，不斷擴(kuò)大慢性病健康教育工作覆蓋面。要增強(qiáng)慢性病宣傳教育的針對性和實(shí)效性，有序開展慢性病主題宣傳日活動，對世界高血壓日、聯(lián)合國糖尿病日、全民健康生活方式行動日等開展集中宣傳活動，注重分類實(shí)施，準(zhǔn)確傳播慢性病科普知識。
�。┘訌�(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，提升隊(duì)伍能力
各縣區(qū)要進(jìn)一步加強(qiáng)自身能力建設(shè)，強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提升專業(yè)人員慢性病防控能力。20xx年要重點(diǎn)針對死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記、重點(diǎn)慢性病患者管理服務(wù)等內(nèi)容進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，市級將面向全市舉辦死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等技術(shù)培訓(xùn)班。
(七)加強(qiáng)督導(dǎo)與考核，提升慢病防控質(zhì)量。
要將慢性病防控工作與基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作有機(jī)結(jié)合，充分發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核力度，各縣區(qū)可結(jié)合本地實(shí)際，考慮將死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等當(dāng)前重點(diǎn)工作，納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)考核內(nèi)容。市本級將以季度為周期，定期對慢性病防治工作進(jìn)行總結(jié)，對工作滯后、工作質(zhì)量差的縣（區(qū)）進(jìn)行通報(bào)。慢性病防控工作執(zhí)行季度督導(dǎo)制。
慢病工作計(jì)劃13
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直
接關(guān)系到慢性病防治的效果。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要充分認(rèn)識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走防治結(jié)合，預(yù)防為主的道路。根據(jù)**市**區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)路直報(bào)工作，制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。疾控中心每季度對慢病報(bào)告工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)，并寫出簡報(bào)。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立**區(qū)疾控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%;
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓工作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名;
2、對至少20名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%;
3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名;
4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達(dá)50%;
5、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價;
6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達(dá)60%;
7、居民高血壓防治知識知曉率達(dá)60%。
四、糖尿病工作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名;
2、至少對其中15名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率到60%;
3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達(dá)40%;
4、高危人群防治知識知曉率達(dá)60%;
5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價。
五、實(shí)施計(jì)劃
建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度;對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
(一)、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。建立慢性病報(bào)告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人。
(二)、高血壓、糖尿病的管理
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報(bào)告網(wǎng)絡(luò)所報(bào)告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行微機(jī)化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
(三)、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)
對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。
(四)、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。
2、在社區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
3、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
4、在社區(qū)開展免費(fèi)測血壓、血糖活動。
六、培訓(xùn)
按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
七、評估
1、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
八、督導(dǎo)和考核
(一)、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進(jìn)工作。
(二)、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。
(三)、考核指標(biāo)
1、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率;
2、社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率;
3、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率;
4、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率;
5、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率;
6、高血壓、糖尿病控制率;
7、工作制度制定和實(shí)施情況;
8、各種活動的記錄和歸檔情況。
慢病工作計(jì)劃14
慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養(yǎng)老、家庭醫(yī)生式服務(wù)、高血壓自我管理小組、糖尿病社區(qū)項(xiàng)目等日常性工作，同時還有許多疾控中心布置的臨時性工作。
(一)、加強(qiáng)對慢性病、健康檔案的管理
主動上門、電話追訪、門診就醫(yī)者的健康檔案進(jìn)行完善，并制定四種慢病干預(yù)計(jì)劃，每個站每年要進(jìn)行四次干預(yù)活動。均需對慢病進(jìn)行規(guī)范化管理。對轄區(qū)居民健康檔案根據(jù)區(qū)域劃分進(jìn)行分配，對負(fù)責(zé)的轄區(qū)居民進(jìn)行主動搜索，提高健康檔案的利用率，積極主動利用電子健康檔案。
1.規(guī)范化管理工作：根據(jù)區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署，要求高血壓登記率為60%，規(guī)范管理率為35%，控制率為30%，糖尿病登記率為60%，規(guī)范管理率為30%，控制率為25%每個社區(qū)服務(wù)站針對高血壓、糖尿病管理，開展多種形式的干預(yù)活動，活動次數(shù)每個管轄的居委會至少開展2次高血壓、糖尿病干預(yù)活動，全中心全年共需完成48場次的干預(yù)活動。包括門診咨詢，健康講座，電話訪談等。按疾控規(guī)中心加強(qiáng)控制質(zhì)量，每個月進(jìn)行一次考核。
2.宣傳咨詢講座和培訓(xùn)工作：
⑴在4月7日世界衛(wèi)生日
�、�9月1日健康生活方式日
�、�9月20日愛牙日，
�、�10月8日高血壓日
⑸10月10日精神衛(wèi)生日
(6)10月29日腦卒中日宣傳，
(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普知識宣傳等開展宣傳活動。同時與健康教育活相結(jié)合，充分利用健康教育與健康促進(jìn)活動廣泛開展慢病宣傳工作。
3.居民健康檔案的管理：中心與轄區(qū)6個服務(wù)站建立網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，建立電子信息平臺，電子檔案可以在中心內(nèi)資源共享，實(shí)行統(tǒng)一化管理。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案管理相結(jié)合，形成系統(tǒng)管理，連續(xù)管理。
4.繼續(xù)完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區(qū)服務(wù)站針對新建健康檔案，追訪管理人數(shù)，新篩慢病人數(shù)，規(guī)范管理慢病人數(shù)按要求完成。
(二)居家養(yǎng)老工作
1、我們與街道社區(qū)辦、12家居委會進(jìn)行溝通協(xié)商，組織轄區(qū)老人進(jìn)行健康體檢，XX年將繼續(xù)為轄區(qū)老人進(jìn)行免費(fèi)健康體檢。發(fā)現(xiàn)疾病及時轉(zhuǎn)診，發(fā)現(xiàn)可疑病情建議到大醫(yī)院做進(jìn)一步的檢查。
2、XX年繼續(xù)收集完善和更新老年人群基礎(chǔ)資料:爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。
3、老年人慢病健康教育工作：XX年繼續(xù)與社區(qū)健康教育相結(jié)合，認(rèn)真完成績效考核細(xì)則中對居家養(yǎng)老健康宣教部分的工作要求，保質(zhì)保量的完成12個居委會全年48次老年人健康教育大課堂活動。
(三)家庭醫(yī)生式服務(wù)
根據(jù)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案，每個團(tuán)隊(duì)完成衛(wèi)生局下達(dá)的簽約數(shù)量和指標(biāo)，并納入中心的績效考核中。及時完成每個月的報(bào)表統(tǒng)計(jì)上傳工作，完成網(wǎng)絡(luò)專報(bào)工作。加強(qiáng)家庭醫(yī)生式服務(wù)的宣傳。
(四)、高血壓自我管理工作
根據(jù)去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署，在xx年**創(chuàng)示范區(qū)，繼續(xù)完成高血壓自我管理工作。
慢病工作計(jì)劃15
為了落實(shí)縣鄉(xiāng)兩級公衛(wèi)辦工作會議精神，扎實(shí)做好高血壓、糖尿病、精神病、等慢性病的防治工作。聯(lián)系我村實(shí)際情況，特制定本計(jì)劃：
�。ㄒ唬�、任務(wù)目標(biāo)
1、執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。
2、對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。
3、轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)90%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)90%以上。
4、高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報(bào)資料準(zhǔn)確、完整、及時。
�。ǘ┚唧w措施
1、設(shè)專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作。
2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查，不準(zhǔn)開抗癆藥。
3、對傳染性肺結(jié)核病人實(shí)施全程督導(dǎo)治療。規(guī)范服藥率要達(dá)98%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時處理或報(bào)告。
4、首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次）。
5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)90%，糖尿病達(dá)90%），規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上，每年隨訪四次。
6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性健康教育工作，有開展工作記錄及資料。
7、按要求對重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。
8、按照慢性病防治要求，及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成報(bào)表，按時上報(bào)。
9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。
【慢病工作計(jì)劃】相關(guān)文章：
慢病工作計(jì)劃15篇01-08
慢病工作計(jì)劃村級(2篇范文)01-07
防治艾滋病工作計(jì)劃01-07
防治艾滋病工作計(jì)劃01-07
因?yàn)槁魑?00字01-10
慢生活作文1000字12-22
享受現(xiàn)在的慢生活12-25
聲聲慢辛棄疾賞析12-30
艾滋病英語作文:艾滋病的傳播02-28