醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度（精選11篇）
在生活中，各種制度頻頻出現(xiàn)，制度是要求成員共同遵守的規(guī)章或準(zhǔn)則。到底應(yīng)如何擬定制度呢？以下是小編收集整理的醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，歡迎大家分享。
醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度 1
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，根據(jù)我院具體情況，特制定我院醫(yī)療質(zhì)量，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。
一、指導(dǎo)思想
�。ㄒ唬�、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。
（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，本制度將在運(yùn)行中不斷修訂完善。
�。ㄈ�、強(qiáng)化各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)細(xì)節(jié)控制，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，將醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到醫(yī)療規(guī)范中來。
�。ㄋ模①|(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。
二、醫(yī)療質(zhì)量管理體系
全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的院、科兩級(jí)管理組織組成。
�。ㄒ唬�、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、專家教授、醫(yī)教科、護(hù)理部負(fù)責(zé)人組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室（醫(yī)務(wù)部）作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：
1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)
�。�1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。
（2）、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。
（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。
�。�4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。
（5）、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。
�。�6）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。
2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)
�。�1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。
�。�2）、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。
�。�3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。
�。�4）、收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。
�。�5）、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化結(jié)果，以便與工資掛鉤。
（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和不良醫(yī)療文件在院內(nèi)部網(wǎng)上公布。
�。ǘ�、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)
科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者�？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：
�。�1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。
�。�2）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。
（3）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。
�。�4）、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。
三、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)
�。ㄒ唬┻^程控制指標(biāo)如下：
1．門診醫(yī)師
�。�1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。
�。�2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。
�。�3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。
�。�4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。
（5）具體用藥在病歷中記載。
�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
（7）處方書寫合格。
（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：
a.建議�？凭驮\；
b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；
c.收住院。
�。�9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：
a.收住院；
b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。
�。�10）按專科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。
2．病房住院醫(yī)師
�。�1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。
�。�2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。
�。�3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。
（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。
（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的�？茩z查。
（6）按�？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。
�。�7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
�。�8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。
�。�9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。
（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。
�。�11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。
3．病房主治醫(yī)師
（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。
�。�2）新入院的普通病人要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：
�、僭\斷及診斷依據(jù)；
②必要的`鑒別診斷；
�、壑委熢瓌t；
�、茉\治中的注意事項(xiàng)。
�。�3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。
�。�4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。
�。�5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。
（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。
（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和�？朴盟�。
（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。
（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。
（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。
4．病房主任（副主任）醫(yī)師
�。�1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。
�。�2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。
�。�3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；
危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。
（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：
①診斷及其診斷依據(jù)；
�、阼b別診斷；
�、壑委熢瓌t；
�、苡嘘P(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：
�、勹b別診斷；
�、诿鞔_的診斷思路和方法；
�、蹟M定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：
�、佼�(dāng)前的主要問題；
�、诮鉀Q主要問題的方法。
�。�5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。
（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和�？朴盟帯�
�。�7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。
�。�8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。
�。�9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。
5、其他：
�。�1）、急診搶救病人院后開始處置時(shí)間≤5分鐘。
�。�2）、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘。
�。�3）、急診檢查一般項(xiàng)目報(bào)告出結(jié)果時(shí)間≤2小時(shí)。平診檢查一般項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間≤24小時(shí)。
（二）終末控制指標(biāo)如下：
1、出入院診斷符合率≥90%
2、急重癥搶救成功率≥84%
3、無菌甲級(jí)愈合率≥97%，無菌切口感染率≤0.5%
4、病床使用率≥85%
5、院內(nèi)感染率≤7%，漏報(bào)率為0
6、傳染病漏報(bào)率為0
7、合理使用抗生素
8、平均住院天數(shù)，平均門診人次。
9、平均門診人次醫(yī)療費(fèi)用。
10、單病種人均住院費(fèi)用。
11、病歷質(zhì)量甲級(jí)率≥90%，不能出現(xiàn)丙級(jí)病歷。
12、臨床與放射診斷符合率≥90%
13、臨床診斷與病理診斷符合率≥90%
14、三日確認(rèn)率≥95%
15、X片甲級(jí)率≥30%,不能出現(xiàn)丙級(jí)
16、麻醉死亡率＜0.02%
17、化驗(yàn)室質(zhì)控VIS＜150
18、門診病歷合格率≥90%
四、檢查考核辦法：
1、科主任每周組織質(zhì)管小組進(jìn)行自查。制度不落實(shí)的，每次扣2分；執(zhí)行不完整的，每項(xiàng)扣1分。各項(xiàng)扣分均到個(gè)人,并與個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤。
2、醫(yī)務(wù)部每周對(duì)各科室抽查1-2次。診療環(huán)節(jié)中的質(zhì)量問題,每項(xiàng)指標(biāo)扣個(gè)人2分，扣主任1分；統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣個(gè)人1分，科主任0.5分。
3、每分分值按醫(yī)院手冊(cè)之規(guī)定執(zhí)行。
醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度 2
一、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。
二、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《江西省病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法（試行）》及各級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔(dān)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責(zé)任。
三、嚴(yán)格執(zhí)行值班制度、崗位責(zé)任制度、查對(duì)制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、病例討論制度、手術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度。
四、分級(jí)護(hù)理制度以及請(qǐng)示報(bào)告制度等有關(guān)制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。
五、按照衛(wèi)生部、河北省衛(wèi)生廳、保定市衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和醫(yī)師、護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。
六、尊重患者的知情同意權(quán)。應(yīng)當(dāng)用患者能夠理解的'語(yǔ)言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者或家屬，及時(shí)解答其咨詢；并避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對(duì)手術(shù)、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術(shù)項(xiàng)目及某些非常規(guī)治療項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。
七、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求，做好病歷和實(shí)物封存和保管。按規(guī)定保管和復(fù)印病歷資料，嚴(yán)格遵守病歷回收和病歷借閱制度。
八、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當(dāng)事人對(duì)患者死亡原因有異議的，應(yīng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢，冷凍的尸體可延長(zhǎng)到7天，并有死者親屬同意簽字。
九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員及科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即采取有效措施，避免或者減輕對(duì)患者身體健康的損害，防止損害擴(kuò)大。
十、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人及時(shí)向醫(yī)院相關(guān)職能部門報(bào)告，職能部門接報(bào)后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，將有關(guān)情況如實(shí)向主管院長(zhǎng)報(bào)告，并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報(bào)告。
十一、科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動(dòng)配合醫(yī)院處理善后工作。
醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度 3
為全面提高我院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)水平，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)文件精神，結(jié)合我科實(shí)際情況，制定科室質(zhì)量與安全管理制度及工作職責(zé)。
一、組織機(jī)構(gòu)
成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，完成各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)的控制、分析工作，診療過程中質(zhì)量問題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。
組長(zhǎng)：
副組長(zhǎng)：
二、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容
科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、培訓(xùn)與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控六個(gè)部分。
�。ㄒ唬┽t(yī)療指標(biāo)
1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對(duì)科室的醫(yī)療指標(biāo)的要求；
2.麻醉死亡率≤0.02%；
3.臨床及藥物試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；
3.急危重癥搶救成功率≥80%；
4.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘；
5.甲級(jí)病案率≥90%；
6.藥品比例≤28%；
7.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%；
8.完成指令性任務(wù)比例100%；
9.各種神經(jīng)組滯成功率≥90％；
10.硬膜外阻滯成功率≥95%；
11.嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率≤0.04%；
12.年醫(yī)療事故發(fā)生率0；
13.非危重病人死亡率≤0.02%；
14.術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100％；
15.椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率＜10％；
16.“三基”考核合格率100％；
17.麻醉記錄單書寫合格率≥98％；
18.技術(shù)操作(實(shí)施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護(hù))合格率100％；
19.硬膜穿破發(fā)生率＜0.6％；
20.搶救設(shè)備完好率100％；
21.消毒滅菌合格率100％；
22.麻醉機(jī)性能完好率100％；
23.麻醉效果評(píng)級(jí)100%。
�。ǘ┮�(guī)章制度
1.落實(shí)科級(jí)質(zhì)量管理組織建設(shè)制度
（1）科室質(zhì)控小組每季度至少召開一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，全面評(píng)價(jià)科室質(zhì)控工作。
�。�2）不定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，內(nèi)容應(yīng)包括本科室醫(yī)療指標(biāo)完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度情況，本科室醫(yī)療質(zhì)量隱患分析、持續(xù)改進(jìn)措施和加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制措施等內(nèi)容。
2.執(zhí)行核心制度：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到熟知核心制度內(nèi)容，按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。
�。�1）首診負(fù)責(zé)制：及時(shí)完成接診、處置及治療，及時(shí)完成病歷書寫。需要請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診時(shí)及時(shí)聯(lián)系會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見做進(jìn)一步處置，并認(rèn)真及時(shí)記錄會(huì)診意見。
（2）查房制度：嚴(yán)格按照制度要求及時(shí)查房。負(fù)責(zé)麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項(xiàng)檢查結(jié)果，詳細(xì)檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪，共同制定麻醉方案。
（3）病例討論制度：復(fù)雜特殊的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對(duì)手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的`困難和意外做出估計(jì)，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作。
（4）會(huì)診制度：嚴(yán)格按照我院會(huì)診制度的要求執(zhí)行，急會(huì)診在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；院內(nèi)普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成；強(qiáng)調(diào)履行會(huì)診人員資質(zhì)；會(huì)診申請(qǐng)單書寫符合醫(yī)院要求；我院專家到院外會(huì)診、邀請(qǐng)外院專家會(huì)診應(yīng)在醫(yī)務(wù)處履行相關(guān)手續(xù)。
�。�5）危重患者搶救制度：嚴(yán)格按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，強(qiáng)調(diào)危重患者搶救一般由科主任或主治醫(yī)師組織并主持，科主任或主治醫(yī)師不在時(shí)由職稱最高的醫(yī)師主持搶救，并及時(shí)報(bào)告科主任；重大及特殊病例的搶救應(yīng)按照我院規(guī)定及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處等部門。搶救中應(yīng)遵循診療常規(guī)、醫(yī)囑制度，并按照病歷書寫規(guī)范的要求及時(shí)書寫搶救記錄。建立并嚴(yán)格執(zhí)行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率100%。
�。�6）值班與交接班制度：按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，杜絕脫崗現(xiàn)象，及時(shí)有效處理門急診及住院患者出現(xiàn)的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時(shí)處置的同時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。
醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度 4
中醫(yī)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度的實(shí)施需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定一系列規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和流程，對(duì)醫(yī)療過程進(jìn)行全的`管理和控制。具體來說，中醫(yī)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度的實(shí)施包括以幾方：
1、制定中醫(yī)藥診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療流程，確保中醫(yī)藥的診療質(zhì)量和安全性；
2、提高醫(yī)療服務(wù)水平，加強(qiáng)患者溝通和交流，提高患者的滿度和信任度；
3、規(guī)范醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)，確保醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)的安全性和有效性；
4、加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，建健全醫(yī)療故報(bào)告和處理機(jī)制，防止醫(yī)療糾紛和故的發(fā)生；
5、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體競(jìng)爭(zhēng)力卓、越、管、理、網(wǎng)。
醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度 5
一、目的：
建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系，采用PDCA循環(huán)原理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計(jì)劃并組織實(shí)施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全，保障患者得到優(yōu)質(zhì)、合理、高效得康復(fù)服務(wù)。
二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組得設(shè)立及職責(zé)：
設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組，科主任為組長(zhǎng)，就是康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理得決策人與領(lǐng)導(dǎo)人，決定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理得計(jì)劃與實(shí)施方案，持續(xù)改進(jìn)科室得醫(yī)療質(zhì)量與安全。
醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組設(shè)以下管理小組：臨床診療小組、醫(yī)院感染管理小組、病案管理小組、合理用藥小組、醫(yī)療安全不良事件管理小組、護(hù)理質(zhì)量與安全管理組，科主任為第一責(zé)任人，各小組得設(shè)立及職責(zé)如下：
1、臨床診療組
�。ǎ保┬〗M職責(zé)：
①完成本診療小組得醫(yī)療工作。認(rèn)真負(fù)責(zé)地評(píng)估本組每一例病員得病情及療效；查瞧各種輔助檢查得結(jié)果并分析；查瞧診斷就是否正確、治療方案就是否妥當(dāng)、
�、谕瓿擅咳詹榉�。
�、弁瓿杉�、危、重、疑難病例得搶救處理；診療組長(zhǎng)親自參加、指導(dǎo)高難度得診療技術(shù)操作。
�、軐�(duì)本組疑難或危重病例、特殊病例及死亡病例及時(shí)報(bào)告科主任，提出會(huì)診申請(qǐng)或組織科內(nèi)討論，安排人員做好記錄、
�、葑龊冕t(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛立即報(bào)告科主任，并積極處理，避免事態(tài)擴(kuò)大。
�、尥瓿刹v得質(zhì)量控制。按病歷書寫基本規(guī)范及時(shí)、準(zhǔn)確地完成病歷書寫，及時(shí)審簽，按時(shí)歸檔，確保甲級(jí)病歷達(dá)100％，杜絕乙、丙級(jí)病歷。認(rèn)真學(xué)習(xí)處方管理辦法及書寫規(guī)范，確保處方合格率達(dá)100％。
�、叻e極參加院內(nèi)組織得各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，按時(shí)參加“三基”及實(shí)踐技能考核，確保合格率達(dá)90%以上；診療組內(nèi)得上級(jí)醫(yī)師做好對(duì)下級(jí)醫(yī)師得“幫、帶、教”工作，不斷提高本診療小組得醫(yī)療技術(shù)水平；制定小組得業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃、科研工作，承擔(dān)相應(yīng)得專題講座、
�。�2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：
�、俳M長(zhǎng)：組長(zhǎng)為科主任，負(fù)責(zé)主持相關(guān)工作。
�、谛〗M成員：康復(fù)醫(yī)師，負(fù)責(zé)完成相關(guān)工作。
2、醫(yī)院感染管理組
�。�1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)開展科室得醫(yī)院感染管理工作，根據(jù)實(shí)際情況制定科室醫(yī)院感染得預(yù)防與控制措施，培訓(xùn)、考核本科各類工作人員得醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)與技能，針對(duì)科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)院感染管理工作。
�。�2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：
①組長(zhǎng)：組長(zhǎng)為科主任，負(fù)責(zé)主持召開科室醫(yī)院感染管理活動(dòng)，組織落實(shí)科室得醫(yī)院感染管理工作及相關(guān)任務(wù)。
�、诟苯M長(zhǎng)：選取一名醫(yī)生擔(dān)任副組長(zhǎng)，在科主任指導(dǎo)下，組織小組成員共同制定科室醫(yī)院感染得預(yù)防與控制措施，負(fù)責(zé)培訓(xùn)、考核全科各類工作人員得醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)與技能，記錄相關(guān)資料。
�、坌〗M成員：選取醫(yī)師組、護(hù)理組部分人員作為小組成員，與組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)共同制定科室醫(yī)院感染得預(yù)防與控制措施；協(xié)助副組長(zhǎng)培訓(xùn)、考核全科各類工作人員得醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)與技能；參與科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)。小組成員中還包括院感監(jiān)控醫(yī)生與院感監(jiān)控護(hù)士，負(fù)責(zé)履行主管部門對(duì)其制定得職責(zé)。
3、病案質(zhì)量管理組
�。ǎ保┬〗M職責(zé)：負(fù)責(zé)開展科室得病案質(zhì)量管理工作，負(fù)責(zé)制定科室病案質(zhì)量監(jiān)控管理流程與方案，并嚴(yán)格按照流程進(jìn)行病歷檢查，針對(duì)從科室自查及醫(yī)院主管部門反饋數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)科室得病案質(zhì)量。
�。�2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：
�、俳M長(zhǎng)：組長(zhǎng)為科主任，負(fù)責(zé)每月主持召開科室病案質(zhì)量管理活動(dòng)，組織落實(shí)科室病案質(zhì)量管理工作及相關(guān)任務(wù)。
�、诟苯M長(zhǎng)：選取一名高年資醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，高年資醫(yī)生負(fù)責(zé)科室醫(yī)生書寫得電子病歷、紙質(zhì)病歷得病案質(zhì)量管理，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)護(hù)理病案質(zhì)量得管理。
�、坌〗M成員：設(shè)立醫(yī)生組其她人員與一名護(hù)理組高年資人員作為小組成員，參與病案質(zhì)量管理活動(dòng)。各醫(yī)療組上級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)檢查、修改下級(jí)醫(yī)生病歷，對(duì)本組出院病歷進(jìn)行質(zhì)控、在醫(yī)生組中再選取一名醫(yī)生擔(dān)任科室病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)自查科室所有環(huán)節(jié)病歷、終末病歷，針對(duì)自查存在得問題及醫(yī)院主管部門反饋得問題通知責(zé)任醫(yī)生及時(shí)整改，記錄相關(guān)資料，每月對(duì)病案質(zhì)量存在得問題進(jìn)行總結(jié)、分析，為小組得病案質(zhì)量管理活動(dòng)提供依據(jù)。
4、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組
�。�1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)開展科室得抗菌藥物合理應(yīng)用管理工作，負(fù)責(zé)制定科室抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度，并嚴(yán)格按照制度執(zhí)行，針對(duì)科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)科室抗菌藥物得合理應(yīng)用。
（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：
�、俳M長(zhǎng)：組長(zhǎng)為科主任，負(fù)責(zé)每月主持召開科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理活動(dòng)，組織落實(shí)科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作及相關(guān)任務(wù)、
②副組長(zhǎng)：選取一名醫(yī)生擔(dān)任副組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)培訓(xùn)、考核科室醫(yī)生抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)知識(shí)，自查科室抗菌藥物使用情況，記錄相關(guān)資料，針對(duì)科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié)，為科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理活動(dòng)提供依據(jù)。
�、坌〗M成員：設(shè)立醫(yī)生組其她人員作為小組成員，參與抗菌藥物合理應(yīng)用管理活動(dòng)；各醫(yī)療組上級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)檢查本組抗菌藥物合理使用情況。
5、醫(yī)療安全（不良）事件管理組
�。�1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)監(jiān)督、自查科室醫(yī)療安全（不良）事件得上報(bào)，并對(duì)科室發(fā)生得醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行及時(shí)總結(jié)、分析，提出科室質(zhì)量與安全得改進(jìn)措施，促進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全得到持續(xù)改進(jìn)。
（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：
�、俳M長(zhǎng)：組長(zhǎng)為科主任，負(fù)責(zé)主持召開科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動(dòng)，組織落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件管理工作及相關(guān)任務(wù)。
�、诟苯M長(zhǎng)：選取醫(yī)師組、治療師組、護(hù)理組各一名人員擔(dān)任副組長(zhǎng)。擔(dān)任副組長(zhǎng)得醫(yī)師組人員負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)師組醫(yī)療安全（不良）事件得上報(bào)與登記；擔(dān)任副組長(zhǎng)得治療師組人員負(fù)責(zé)治療師組醫(yī)療安全（不良）事件得上報(bào)與登記；擔(dān)任副組長(zhǎng)得護(hù)理組人員負(fù)責(zé)護(hù)理組醫(yī)療安全（不良）事件得上報(bào)與登記；
�、坌〗M成員：選取醫(yī)師組、治療師組、護(hù)理組部分人員作為小組成員，協(xié)助副組長(zhǎng)監(jiān)督各組醫(yī)療安全（不良）事件得上報(bào)與登記并參與科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動(dòng)。
�。�、護(hù)理質(zhì)量與安全管理組
�。�1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)科室各項(xiàng)護(hù)理工作質(zhì)量得檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量與安全。
�。�2）小組人員設(shè)立與職責(zé)：
�、俳M長(zhǎng)：組長(zhǎng)為護(hù)士長(zhǎng)，在護(hù)理部及科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)組織落實(shí)科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作及相關(guān)任務(wù)、
�、诔蓡T：選取護(hù)理組部分人員擔(dān)任成員。負(fù)責(zé)協(xié)助組長(zhǎng)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量與安全得管理，記錄相關(guān)資料。
三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理得方法
遵循PDCA循環(huán)原理，Ｐ即計(jì)劃（Pｌan），D即實(shí)施（Do），C即檢查（Ｃheck），A即改進(jìn)（Action）。
P—計(jì)劃：在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，確定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)及目標(biāo)、
D－實(shí)施：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組各小組根據(jù)自己得職責(zé)與任務(wù)，按計(jì)劃要求在工作中認(rèn)真執(zhí)行，并落實(shí)到具體得人員。
C－檢查：根據(jù)計(jì)劃對(duì)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、處理分析、發(fā)現(xiàn)缺陷、提出改進(jìn)措施、重新設(shè)計(jì)流程，納入新得內(nèi)容，并試執(zhí)行、
A—改進(jìn)：根據(jù)檢查結(jié)果，將成功得經(jīng)驗(yàn)加以肯定，形成“標(biāo)準(zhǔn)”；對(duì)缺陷程度采取措施進(jìn)行改進(jìn)，并對(duì)遺留得問題轉(zhuǎn)下一循環(huán)解決。
四、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理得監(jiān)測(cè)項(xiàng)目
平均住院日、平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、病案質(zhì)量、抗菌藥物合理應(yīng)用、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療安全（不良）事件、住院超過３0天患者管理、傳染病報(bào)告、輸血管理、康復(fù)治療有效率、住院患者康復(fù)功能評(píng)定率、技術(shù)差錯(cuò)率、住院患者跌倒／墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度、住院患者壓瘡發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。
五、康復(fù)醫(yī)學(xué)科保障醫(yī)療安全十大原則
1、嚴(yán)格掌握入院指征不屬于康復(fù)醫(yī)學(xué)科診治對(duì)象門診患者，特別就是惡病質(zhì)患者不能收入住院，應(yīng)介紹到相關(guān)科室。診斷依據(jù)不足者，不能草率診斷，應(yīng)待入院后經(jīng)進(jìn)一步檢查再下診斷。
2、簽署知情同意書入院時(shí)護(hù)士應(yīng)向患方講解住院須知，主管醫(yī)師讓患方簽署康復(fù)治療知情同意書。
3、醫(yī)患溝通患者入院后，醫(yī)患之間應(yīng)保持良好得溝通，主管醫(yī)師應(yīng)耐心給患方講解治療或檢查得意義與必要性，如患方仍然拒絕醫(yī)師建議得治療或檢查，主管醫(yī)師應(yīng)在病歷上記錄并要求患方簽字。
4、保護(hù)患者隱私醫(yī)師、治療師、護(hù)士、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、研究生、住院醫(yī)師、護(hù)工在檢查、治療、護(hù)理患者時(shí)應(yīng)嚴(yán)密保護(hù)患者隱私，不得泄露患者病情與隱私。
�。怠⑾仍u(píng)定后治療醫(yī)師、治療師與護(hù)士共同確立患者得主要功能障礙、康復(fù)治療目標(biāo)與治療方案，先進(jìn)行評(píng)定再確定具體治療方法，治療師對(duì)主治患者實(shí)施初（入院）、中（住院時(shí)間大于2周）、末（出院）３次定期評(píng)定并由主管醫(yī)師在病歷中記錄評(píng)定結(jié)果。
�。�、疑難病例討論對(duì)疑難病、診斷不清與療效差得患者，各治療組醫(yī)師必須與相關(guān)治療師一起，在組內(nèi)、科內(nèi)討論，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診
7、安全第一治療師、護(hù)士、醫(yī)師必須強(qiáng)化安全意識(shí)，對(duì)癱瘓、骨折、兒童、骨質(zhì)疏松、老年等感覺運(yùn)動(dòng)障礙患者到治療室必須要求患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生，患方陪護(hù)不在時(shí)，必須由治療師親自接送、 8、崗前培訓(xùn)對(duì)新進(jìn)員工、研究生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生與住院醫(yī)師，各組組長(zhǎng)應(yīng)先進(jìn)行病歷書寫、康復(fù)治療技術(shù)規(guī)范操作等與本組工作相關(guān)得部門規(guī)范培訓(xùn)，經(jīng)培訓(xùn)合格后方能上崗。
�。�、醫(yī)療文書質(zhì)控醫(yī)師、治療師、護(hù)士必須及時(shí)、準(zhǔn)確記錄各類醫(yī)療文書，各組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)質(zhì)控，科室病歷質(zhì)控員負(fù)責(zé)審核全科病歷并通知責(zé)任醫(yī)師整改。
10、醫(yī)療應(yīng)急成立科室醫(yī)療應(yīng)急小組、職責(zé)：處理科室發(fā)生得醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故、急重癥搶救與各種醫(yī)療應(yīng)急；原則：風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、集思廣益、沉著冷靜、團(tuán)結(jié)協(xié)作、及時(shí)正確應(yīng)急、
六、康復(fù)醫(yī)師醫(yī)療與質(zhì)量安全管理規(guī)定
�。薄⒔釉\制度門診醫(yī)師負(fù)責(zé)接待門診患者、確定治療方案、開處方與治療單，介紹患者到相關(guān)治療室治療。住院部醫(yī)師負(fù)責(zé)接待住院患者，與患者主管治療師及主管護(hù)士確定患者康復(fù)方案，開醫(yī)囑，送交治療單與安排患者到相關(guān)治療室治療并請(qǐng)治療師在治療單上簽字，協(xié)調(diào)患者每日治療時(shí)間，并告之注意事項(xiàng)；主管醫(yī)師因上課、門診與休假不在病房時(shí)由住院總醫(yī)師或值班醫(yī)師負(fù)責(zé)。
2、醫(yī)療安全制度醫(yī)師必須向患者說明病情、診療計(jì)劃及醫(yī)保報(bào)銷情況，簽署自費(fèi)協(xié)議書、授權(quán)委托書、康復(fù)治療知情同意書；對(duì)癱瘓、骨折、骨質(zhì)疏松、老年、兒童等運(yùn)動(dòng)感覺障礙患者必須在病歷中強(qiáng)調(diào)專人陪護(hù)，以防跌倒、骨折、骨質(zhì)疏松、再卒中等意外情況發(fā)生；遵循醫(yī)院得三級(jí)查房制度查房，各組醫(yī)師應(yīng)與患者主管治療師、護(hù)士共同制定新入院與療效差患者得功能診斷、康復(fù)目標(biāo)（出院目標(biāo)）、康復(fù)治療計(jì)劃。
3、交班制度住院總醫(yī)師、各醫(yī)師與值班醫(yī)師必須參加每日晨交班；值班醫(yī)師必須在交班本上記錄本班特殊情況并親手移交給下一班值班醫(yī)師。每日交班內(nèi)容如下：
�。�1）新入院患者。
�。�2）病情變化、治療方案變動(dòng)交班。
�。�3）因故臨時(shí)停止治療患者交班。
�。ǎ矗┥鲜觯ǎ玻�、（３）項(xiàng)交班對(duì)象就是主管治療師。
4、修訂醫(yī)囑制度各組醫(yī)師完成每日查房后，根據(jù)病情需要修訂醫(yī)囑，并及時(shí)通知護(hù)士與相關(guān)治療師實(shí)施。
5、病情反饋制度熟悉主管患者得病情，及時(shí)了解治療后反應(yīng)，并在病程記錄中記錄，及時(shí)將各種檢查報(bào)告向患者與上級(jí)醫(yī)師反饋并在病程記錄中記錄，療效差者，組織當(dāng)天評(píng)定，并修訂治療方案，于次日實(shí)施。
6、康復(fù)教育制度醫(yī)師對(duì)出入院患者進(jìn)行康復(fù)教育，交代出院注意事項(xiàng)。
7、醫(yī)師質(zhì)量保證基本程序
�。ǎ保⿲ｎ}講座日：每周至少１次。
�。�2）定期康復(fù)評(píng)定：每周1次；各組住院１個(gè)月與療效差得患者每周１次評(píng)定，具體時(shí)間根據(jù)情況決定；新入院患者２4小時(shí)內(nèi)評(píng)定；出院患者，出院前72小時(shí)內(nèi)評(píng)定，各主管醫(yī)師負(fù)責(zé)主持（醫(yī)生因故不在病房時(shí)，指定負(fù)責(zé)人），主管治療師負(fù)責(zé)評(píng)定，并將結(jié)果記錄在評(píng)估表中，主管醫(yī)生負(fù)責(zé)將評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中、
�。�3）病歷審核制度：科室病歷質(zhì)控員負(fù)責(zé)審核全科所有病歷并通知責(zé)任醫(yī)師及時(shí)整改。
�。�、執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關(guān)規(guī)定。
七、康復(fù)治療師醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)定
1、組工作制：治療師與患者主管醫(yī)生、護(hù)士共同制定患者得康復(fù)治療計(jì)劃/方案，確定患者出院目標(biāo)。
2、治療前安全宣教：治療前告知患方：患者到治療室必須由患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生；治療期間患方要積極配合治療師實(shí)施康復(fù)治療方案，所有治療由治療師進(jìn)行或在治療師得監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，未經(jīng)治療師許可，患方不能擅自進(jìn)行治療或康復(fù)活動(dòng)。
3、治療師告知患者每日治療時(shí)間；每日治療前確認(rèn)患者病情及所能承受能力，與患者說明當(dāng)日訓(xùn)練內(nèi)容及需注意事項(xiàng)，治療過程中盡量與患者溝通。
4、交班：每日晨交班，交班內(nèi)容如下：
�。�1）新入院患者。
�。�2）因故臨時(shí)停止治療患者得交班。
（3）治療方案變動(dòng)得交班。
５、熟悉所治療患者病情，及時(shí)了解治療后反應(yīng)，因病情變化或其她原因需修改治療方案，及時(shí)跟主管醫(yī)生溝通，待醫(yī)生開具醫(yī)囑后方可實(shí)施；治療效果差者，晨交班時(shí)匯報(bào)，并與主管醫(yī)生力爭(zhēng)當(dāng)天評(píng)定并修訂治療方案，并于當(dāng)天實(shí)施、
�。�、患者因故要求臨時(shí)停止治療，治療師應(yīng)向主管醫(yī)生說明并記錄、簽字、
7、對(duì)出入院患者進(jìn)行康復(fù)教育，交代出入院注意事項(xiàng)。
8、定期康復(fù)評(píng)定：每周1次；各組住院1個(gè)月與療效差得患者每周１次評(píng)定，具體時(shí)間根據(jù)情況決定；新入院患者２4小時(shí)內(nèi)評(píng)定；出院患者，出院前72小時(shí)內(nèi)評(píng)定，各主管醫(yī)師負(fù)責(zé)主持（醫(yī)生因故不在病房時(shí)，指定負(fù)責(zé)人），主管治療師負(fù)責(zé)評(píng)定，并將結(jié)果記錄在評(píng)估表中，主管醫(yī)生負(fù)責(zé)將評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中、
9、治療時(shí)注意保護(hù)患者隱私。
10、注意各種治療設(shè)備及電源安全使用、
1１、保持治療室床、椅子得穩(wěn)定，若有損壞，及時(shí)維修，以防患者摔倒。
12、治療患者多時(shí)，易擁擠，易出意外，注意疏導(dǎo)患者有序治療、
13、注意特殊患者得安全保護(hù)，并向家屬或陪護(hù)作特別交代。
14、執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關(guān)規(guī)定。
八、康復(fù)醫(yī)學(xué)護(hù)士醫(yī)療與質(zhì)量安全管理規(guī)定執(zhí)行護(hù)理核心制度等相關(guān)規(guī)定。
醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度 6
第一項(xiàng) 首診負(fù)責(zé)制度
1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)，并認(rèn)真書寫醫(yī)療文書。
2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)危重或診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。
3、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。
4、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)務(wù)科組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送。
5、被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書面交待。
6、兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí)，需分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。
7、復(fù)合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由那一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。
8、首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時(shí)由患者陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得以強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)未完成而延誤搶救時(shí)機(jī)。
9、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩(wěn)定之前不宜轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由副主任及以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師或科主任或副主任親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，須由責(zé)任醫(yī)師協(xié)同急診科聯(lián)系120指揮中心，并按120患者轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行轉(zhuǎn)院，并對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。
10、急診科嚴(yán)格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業(yè)患者，預(yù)檢分診時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其他科室以會(huì)診的形式協(xié)助診治。若無法分清主次，則首診科室全面負(fù)責(zé)，其他相關(guān)科室會(huì)診。
11、對(duì)符合轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療條件的，首診醫(yī)師需及時(shí)聯(lián)系重癥醫(yī)學(xué)科，并辦理相關(guān)轉(zhuǎn)科事宜。
12、凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和各相關(guān)科室的責(zé)任。
第二項(xiàng) 三級(jí)查房制度
查房實(shí)行正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)查房。危重者入院后當(dāng)天要有上級(jí)醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，二級(jí)醫(yī)師書寫三級(jí)醫(yī)師查房記錄，一級(jí)醫(yī)師書寫二級(jí)醫(yī)師查房記錄，查房前各級(jí)醫(yī)師對(duì)需要進(jìn)行討論診斷和治療的病例，事前應(yīng)查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，作好充分準(zhǔn)備，以提高查房質(zhì)量。
1、三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定
�。�1）每周查房1-2次，應(yīng)由二級(jí)醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。
�。�2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定大手術(shù)及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會(huì)診。
�。�3）抽查醫(yī)囑、病歷（特別檢查是哪級(jí)醫(yī)師查房，記錄書寫的質(zhì)量）、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提高醫(yī)療水平。
（4）利用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。
（5）聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的.意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。
2、二級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定
�。�1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級(jí)醫(yī)師首次查房不得超過48小時(shí)。應(yīng)有本病房住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加。
（2）對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。
（3）對(duì)危重病人應(yīng)每日隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，提出有效和切實(shí)可行處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。
�。�4）對(duì)新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。
�。�5）疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排上級(jí)醫(yī)師查房。
�。�6）對(duì)常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。
�。�7）負(fù)責(zé)修改和指導(dǎo)一級(jí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項(xiàng)醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯(cuò)誤。
�。�8）檢查指導(dǎo)住院醫(yī)師工作，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診，特殊檢查申請(qǐng)單，審查特殊藥品處方及病歷首頁(yè)并簽字。
�。�9）協(xié)助科主任決定病人的入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。
�。�10）注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。
3、一級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定
�。�1）對(duì)所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時(shí)處理。
�。�2）對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。
（3）及時(shí)修改被帶教醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等。
�。�4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。
�。�5）檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。
�。�6）作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病歷。
第三項(xiàng) 會(huì)診制度
會(huì)診制度是為了加強(qiáng)各科室間的醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學(xué)科有關(guān)的病例，須及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。
1、會(huì)診醫(yī)師須做到：
�。�1）詳細(xì)閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補(bǔ)充、完善必要的檢查；
（2）會(huì)診醫(yī)師須詳細(xì)記錄會(huì)診意見，提出具體診療意見并開出本科醫(yī)囑，會(huì)診記錄包括會(huì)診意見和建議、會(huì)診醫(yī)師的科室、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等；
�。�3）必須充分尊重病人的知情權(quán)，對(duì)患者需要自費(fèi)或部分自費(fèi)。
醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度 7
一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程，納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。
二、建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。
1、設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)，要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。
2、院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程。
3、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。
4、臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。
5、各級(jí)責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。
三、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。
1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能夠監(jiān)督各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理。
2、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。
四、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的'核心制度。
1、核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、危急值報(bào)告管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。
2、對(duì)病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理。
五、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。
六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室、員工的績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估。
七、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。
八、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，應(yīng)用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對(duì)患者診療工作，逐步用臨床路徑、單病種質(zhì)量管理規(guī)范對(duì)患者診療行為。
九、建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對(duì)象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。
十、建立與完善質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。
醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度 8
一、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。
二、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《江西省病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法（試行）》及各級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔(dān)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責(zé)任。
三、嚴(yán)格執(zhí)行值班制度、崗位責(zé)任制度、查對(duì)制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、病例討論制度、手術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度。
四、分級(jí)護(hù)理制度以及請(qǐng)示報(bào)告制度等有關(guān)制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。
五、按照衛(wèi)生部、河北省衛(wèi)生廳、保定市衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和醫(yī)師、護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。
六、尊重患者的知情同意權(quán)。應(yīng)當(dāng)用患者能夠理解的`語(yǔ)言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者或家屬，及時(shí)解答其咨詢；并避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對(duì)手術(shù)、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術(shù)項(xiàng)目及某些非常規(guī)治療項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。
七、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求，做好病歷和實(shí)物封存和保管。按規(guī)定保管和復(fù)印病歷資料，嚴(yán)格遵守病歷回收和病歷借閱制度。
八、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當(dāng)事人對(duì)患者死亡原因有異議的，應(yīng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢，冷凍的尸體可延長(zhǎng)到7天，并有死者親屬同意簽字。
九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員及科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即采取有效措施，避免或者減輕對(duì)患者身體健康的損害，防止損害擴(kuò)大。
十、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人及時(shí)向醫(yī)院相關(guān)職能部門報(bào)告，職能部門接報(bào)后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，將有關(guān)情況如實(shí)向主管院長(zhǎng)報(bào)告，并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報(bào)告。
十一、科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動(dòng)配合醫(yī)院處理善后工作。
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醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益；為更好的服務(wù)于患者，在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，特制定本科室工作制度。
1、住院病人需憑醫(yī)師開具的住院證，完成入院手續(xù)后入院。
2、對(duì)新入院的病員，科室醫(yī)師及護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)診治不得無故拖延，并按《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定書寫好病歷和各種記錄。
3、對(duì)急診危重病人做到隨到隨診，對(duì)非本科室疾病及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，協(xié)助會(huì)診醫(yī)師進(jìn)一步處理病員；對(duì)需手術(shù)的病員，術(shù)前作好醫(yī)患溝通，讓患者了解手術(shù)的利弊，由患者或家屬選擇是否手術(shù)及手術(shù)方式，術(shù)前作好解釋安慰工作，消除患者的恐懼顧慮，術(shù)后告知患者或家屬病情轉(zhuǎn)歸情況，使其安心修養(yǎng)。
4、科室各級(jí)人員應(yīng)認(rèn)真履行各自職責(zé)，堅(jiān)守崗位，作好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。每周抽查病歷（重點(diǎn)檢查核心制度的落實(shí)情況）一次并通報(bào)檢查結(jié)果；每月最后一周周五定期召開科室醫(yī)療質(zhì)量與安全會(huì)議，并提出改進(jìn)措施。
5、骨科成立關(guān)節(jié)，脊柱，創(chuàng)傷三個(gè)治療小組，各組組長(zhǎng)由獲得副主任醫(yī)師以上職稱者擔(dān)任，負(fù)責(zé)本組病例的診治工作。
6、值班醫(yī)師接班后、交班前各查房一次，重危病人隨時(shí)查看；住院醫(yī)師上下午各查房一次；主治醫(yī)師每日查房一次；主任（副主任）醫(yī)師每周查房一到二次；（急）會(huì)診由住院總醫(yī)師負(fù)責(zé)，及時(shí)完成他科會(huì)診請(qǐng)求。
7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，重點(diǎn)監(jiān)管術(shù)前討論制度，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，保障醫(yī)療安全。
8、需出院的病員，主管醫(yī)師須在當(dāng)天上午12時(shí)前。開具出院醫(yī)囑，病員辦好出院手續(xù)后方可離院。
9、門診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院門診工作制度，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，規(guī)范書寫門診病歷，處方，申請(qǐng)單，合理檢查，合理用藥，按專科收治患者；維護(hù)骨科門診良好的形象。
10、模范執(zhí)行《醫(yī)德規(guī)范》，堅(jiān)持病人第一，文明行醫(yī)，禮貌待患，不以醫(yī)謀私的工作作風(fēng)。
11、加強(qiáng)全科醫(yī)護(hù)人員基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，對(duì)不同對(duì)象采取不同的方式和要求，經(jīng)常開展基本技術(shù)的.訓(xùn)練。使全科人員技術(shù)精益求精。各級(jí)醫(yī)師和護(hù)理人員要密切配合，加強(qiáng)與手術(shù)室﹑醫(yī)技科室等相關(guān)科室之間的密切聯(lián)系。認(rèn)真搞好教學(xué)工作，提高年輕醫(yī)師的技術(shù)水平，培養(yǎng)教育好實(shí)習(xí)生﹑進(jìn)修生。
12、加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療安全教育，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生，正確處理差錯(cuò)事故，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，使骨科醫(yī)療質(zhì)量與安全不斷提高。
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全體職工正確掌握醫(yī)療安全知識(shí)，提高醫(yī)療技術(shù)水平，認(rèn)識(shí)搞好醫(yī)療安全的重要意義，重視新都區(qū)和國(guó)家的醫(yī)療安全方針和法律法規(guī)，認(rèn)真地遵守有關(guān)醫(yī)療安全的規(guī)章制度，保證實(shí)現(xiàn)醫(yī)療安全，特制定本制度。
一、利用職工會(huì)、晨會(huì)等開展多種形式的安全教育。
二、診療科目及醫(yī)療設(shè)備，制定安全操作規(guī)程，作為安全教育的主要內(nèi)容。
三、工進(jìn)行“三級(jí)”安全教育。
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1、新進(jìn)人員需經(jīng)過院領(lǐng)導(dǎo)辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和院感科進(jìn)行崗前培訓(xùn)；
2、醫(yī)療安全教育內(nèi)容包括：學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理、藥劑等有關(guān)的有醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度等；具有醫(yī)療安全特點(diǎn)的重大典型事故案例、安全注意事項(xiàng)和職業(yè)病的`預(yù)防等知識(shí)。經(jīng)考核合格，方可分配到科室。
�。ǘ┛剖�、崗位教育
科室的安全教育由科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)，教育內(nèi)容包括：科室內(nèi)診療操作規(guī)程、主要設(shè)備的性能、特色技術(shù)操作規(guī)范、科室刮玻璃制度、科內(nèi)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備使用方法、安全注意事項(xiàng)等。經(jīng)考核合格，方可進(jìn)行相應(yīng)的工作，教學(xué)課時(shí)不少于24小時(shí)。
（三）現(xiàn)場(chǎng)教育
現(xiàn)場(chǎng)安全教育由代教老師負(fù)責(zé)，教育內(nèi)容包括：工作特點(diǎn)，主要設(shè)備原理、操作注意事項(xiàng)及操作規(guī)程，崗位責(zé)任制、事故案例及事故預(yù)防措施、醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的使用方法和維和等。
四、全員安全教育
1、醫(yī)院必須對(duì)各級(jí)管理人員每半年進(jìn)行一次安全培訓(xùn)，主要學(xué)習(xí)醫(yī)療安全的法律、法規(guī)、方針、政策、標(biāo)準(zhǔn)、制度、安全管理，安全知識(shí)和醫(yī)療安全工作經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等內(nèi)容。
2、對(duì)醫(yī)院、科室內(nèi)部崗位調(diào)動(dòng)及脫崗半年以上的員工，必須重新進(jìn)行科室級(jí)和現(xiàn)場(chǎng)安全教育，經(jīng)考試合格，方可上崗作業(yè)。
五、新項(xiàng)目、新技術(shù)的開始教育
在新項(xiàng)目。新技術(shù)開展前，新設(shè)備、新材料、新產(chǎn)品使用前，要按新的安全操作規(guī)程，對(duì)相關(guān)義務(wù)人員和有關(guān)人員進(jìn)行專門培訓(xùn)，經(jīng)考試合格，方能進(jìn)行操作。
六、特種作業(yè)人員教育
特種作業(yè)人員必須按（1999年，國(guó)家經(jīng)貿(mào)委令第13號(hào)）《特種作業(yè)人員技術(shù)培訓(xùn)考核管理辦法》的要求進(jìn)行培訓(xùn)、考核沒去的特種作業(yè)操作證后，方上崗工作。
七、事故教育
1、對(duì)違規(guī)、違紀(jì)操作造成事故或未遂事故的人員應(yīng)停止工作進(jìn)行醫(yī)療安全培訓(xùn)學(xué)習(xí)。
2、發(fā)生重大醫(yī)療事故和惡性未遂事故后，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科要組織有關(guān)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故重復(fù)發(fā)生。
3、預(yù)防事故的措施及發(fā)生事故后應(yīng)采取的緊急措施。
八、建立安全活動(dòng)日和班前班后會(huì)上檢查醫(yī)療安全情況等制度，對(duì)職工進(jìn)行經(jīng)常性教育。
九、醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)定期對(duì)安全教育制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，檢查主要內(nèi)容：學(xué)前有否安排，參加有否簽到，學(xué)習(xí)有否記錄。
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一、首診負(fù)責(zé)制度
1、凡掛號(hào)病人，第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、傳染病報(bào)告等工作負(fù)責(zé)。
2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史、體格檢查，進(jìn)行必要的輔助檢查和初步處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者在對(duì)癥治療的同時(shí)，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。
3、首診醫(yī)師下班時(shí)，將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。
4、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師和科主任組織會(huì)診與處理，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室會(huì)診，收治或轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進(jìn)行搶救與處理。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如因本醫(yī)院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排好后，由科主任提出申請(qǐng)報(bào)醫(yī)務(wù)部同意，并請(qǐng)示業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)同意后方可轉(zhuǎn)院。
5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。
6、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)首診負(fù)責(zé)制的.督察工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理和通報(bào)。
二、雙向轉(zhuǎn)診制度
為著力解決群眾“看病難、看病貴”的問題，充分合理利用現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，確保人民群眾醫(yī)療安全，使老百姓得到“無縫式”的健康服務(wù)，特制定分級(jí)醫(yī)療和“雙向轉(zhuǎn)診”制度。
1、建立本院與縣醫(yī)院合理的分工協(xié)作關(guān)系，根據(jù)患者自愿和病情需要，實(shí)施分級(jí)醫(yī)療和雙賂轉(zhuǎn)診制度。一般常見病、多發(fā)病在本院治療，大病則轉(zhuǎn)向市級(jí)醫(yī)院，做到“小病不出社區(qū)、大病及時(shí)轉(zhuǎn)診”。
2、本院在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中，凡遇到危、急、難、重病病人，不宜就地診治時(shí)，應(yīng)及時(shí)和縣醫(yī)院聯(lián)系，并轉(zhuǎn)送或者請(qǐng)上級(jí)會(huì)診。
3、本院在孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理中，凡所有篩檢出的高危孕產(chǎn)婦，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)送到縣定點(diǎn)診治單位實(shí)施進(jìn)一步管理，以確保孕產(chǎn)婦安全。
4、本院限于醫(yī)療條件而不能開展的診療、檢查項(xiàng)目，應(yīng)及時(shí)介紹患者到縣級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)行診療和檢查。
5、縣醫(yī)院對(duì)本院轉(zhuǎn)送的危、急、重病人和高危孕產(chǎn)婦，應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診，開通“綠色通道”，優(yōu)先就診，切實(shí)為病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)。
6、縣醫(yī)院免費(fèi)承擔(dān)對(duì)本院衛(wèi)技人員的進(jìn)修、培訓(xùn)任務(wù)，并不定期組織醫(yī)療來本院開展業(yè)務(wù)講座，幫助本院培養(yǎng)衛(wèi)生人才。
7、縣醫(yī)院應(yīng)及時(shí)向本院提供所轉(zhuǎn)送病人的有關(guān)信息，介紹患者到本院繼續(xù)康復(fù)治療。
三、三級(jí)醫(yī)師查房制度
1、建立我院三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。
2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房，休息時(shí)間晚查房一般由晚班醫(yī)師完成。
3、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）來院查房并指導(dǎo)診治。
4、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。
5、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。
6、節(jié)假日有危急重癥病人時(shí)必須有副主任醫(yī)師查房。
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