手術(shù)合同的標(biāo)準(zhǔn)范本
手術(shù)合同的標(biāo)準(zhǔn)范本
病歷號碼:_________
病人_________,性別_________,_________年_________月_________日生,因患_________需實(shí)施_________手術(shù),經(jīng)貴院_________醫(yī)師(由醫(yī)師親自簽名)詳細(xì)說明下列事項(xiàng),并已充分了解,同意由貴院施行該項(xiàng)手術(shù):
一、需實(shí)施手術(shù)的.原因。
二、手術(shù)成功率或可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險(xiǎn)。
貴院實(shí)施手術(shù)時(shí),應(yīng)善盡醫(yī)療上必要的注意,手術(shù)中或麻醉恢復(fù)_________期間,若發(fā)生緊急情況,同意接受貴院必要的緊急處理。
此致_________醫(yī)院(診所)
立同意書人(簽章):_________
身份證號碼:_________
住址:_________
電話:_________
與病人的關(guān)系:_________
_________年____月____日
附件
一、立同意書人,由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親自簽署的,可由其家屬簽署。
二、立同意書人非病人本人的,“與病人的關(guān)系欄”應(yīng)填寫與病人的關(guān)系。
三、醫(yī)院為病人實(shí)施手術(shù)后,如有再度實(shí)施手術(shù)的必要,除有緊急情況外,仍應(yīng)依本格式說明再簽同意書,始得為之。
四、診所實(shí)施門診手術(shù)時(shí),準(zhǔn)用本同意書。
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