潤滑油購銷合同

關(guān)于潤滑油購銷合同范本（精選6篇）

　　在人們越來越相信法律的社會中，合同對我們的幫助越來越大，正常情況下，簽訂合同必須經(jīng)過規(guī)定的方式。那么我們擬定合同的時候需要注意什么問題呢？以下是小編幫大家整理的關(guān)于潤滑油購銷合同范本，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　潤滑油購銷合同 1

　　甲方：（出售方）：

　　乙方（購買方）：

　　經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商就甲方向乙方出售潤滑油事宜達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、供貨數(shù)量：

　　昆侖牌46#液壓油（每桶2464元每桶170公斤） 250桶。

　　二、貨款金額：

　　__元

　　三、供貨地點：

　　甲方負(fù)責(zé)乙方購買的潤滑油發(fā)至乙方指定的哈爾濱香坊區(qū)，乙方負(fù)責(zé)接貨驗收，并簽收回執(zhí)單給甲方。甲方憑乙方或乙方指定接貨人簽收的回執(zhí)單向乙方收取結(jié)算貨款。

　　四、結(jié)算方式：

　　乙方在貨到后，每月定期付給甲方貨款總額的5%，年底付清剩余貨款。

　　五、違約責(zé)任：

　　1、甲方必須保證及時供貨，并保證質(zhì)量，由此產(chǎn)生的`違約責(zé)任由甲方承擔(dān)。

　　2、乙方必須按合同約定及時向甲方返還貨款，如在約定期限內(nèi)未及時結(jié)清貨款，乙方須還剩余金額并按剩余金額的5%給予甲方賠償。

　　六、其他：

　　此合同一式二份，具有同等法律效力，經(jīng)甲乙雙方簽字后生效

　　甲方：

　　乙方：

　　20__年2 月15日

　　潤滑油購銷合同 2

　　供方（甲方）：_________合同編號：___________________________

　　需方（乙方）：_________簽訂日期：_________年_________月_________日

　　一、名稱、型號、規(guī)格、制造單位及金額：

　　_____________________________________________。

　　二、質(zhì)量要求技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：

　　按國家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)制造。

　　三、交（提）貨地點：

　　____________________________________。

　　四、供貨日期：

　　付款之日起10個工作日內(nèi)貨到現(xiàn)場。

　　五、驗收標(biāo)準(zhǔn)、方法及提出異議期限：

　　按照甲乙雙方簽訂的品牌、型號進行驗收。

　　六、供貨方式：

　　供方汽車運輸或發(fā)物流到需方指定地方。

　　七、付款方式：

　　簽訂合同后5個工作日內(nèi)需方將貨款匯至供方帳戶，供方開具增值稅發(fā)票（價格包含運輸費）。

　　八、供需雙方違約責(zé)任：

　　一）需方職責(zé)：

　　1）負(fù)責(zé)確認(rèn)供貨計劃傳達(dá)。如因沒能及時予以供方確認(rèn)發(fā)貨而延誤到貨時間，由此產(chǎn)生的'責(zé)任由需方承擔(dān)。

　　2）負(fù)責(zé)到達(dá)貨物的數(shù)量清點及簽收。非產(chǎn)品本身質(zhì)量問題，不得無故拒收。如拖延簽收，需支付貨物存儲費或短途運輸費，收貨時應(yīng)詳細(xì)檢查包裝及產(chǎn)品是否有破損，如有破損現(xiàn)象可暫時拒絕簽收，應(yīng)及時與供方聯(lián)系，由供方與物流公司協(xié)商解決，如簽收后提出包裝及產(chǎn)品有破損現(xiàn)象，一切責(zé)任由需方自行承擔(dān)。

　　3）需方企業(yè)進行破產(chǎn)清算、企業(yè)重組、企業(yè)改制、企業(yè)產(chǎn)權(quán)買賣或被工商、稅務(wù)等國家行政部門依法查扣的，一切造成場站或公司不能運行的情況下，都需提前15日通知供方，并通知供方進行結(jié)算，并不可推卸合同效力。

　　二）供方職責(zé)：

　　1）確保及時組織發(fā)貨，根據(jù)合同約定的運輸方式，確保按需方要求供貨，如遇不可抗力的因素例如：洪水、臺風(fēng)、大霧除外、政治影響、國家道路封閉等除外。

　　2）負(fù)責(zé)嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)，如出現(xiàn)質(zhì)量問題，供方負(fù)責(zé)無償調(diào)換。

　　九、解決合同違約方式：

　　在合同約定履行期間，如發(fā)生爭議，在不影響需方生產(chǎn)的前提下，雙方采取協(xié)商解決，若協(xié)商不成，可向供方所在地人民法院訴訟解決。

　　十、合同有效期：

　　1）本合同供需雙方蓋章、簽字后生效。

　　2）本合同一式二份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　潤滑油購銷合同 3

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　第一條 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：按照國家最新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　第二條 質(zhì)量保證責(zé)任及期限：質(zhì)量三包，在保質(zhì)期內(nèi)產(chǎn)品若有質(zhì)量問題，賣方無條件免費更換并承擔(dān)由此造成的一切費用，質(zhì)保期一年，質(zhì)保期自到貨之日起計算。

　　第三條 包裝標(biāo)準(zhǔn)、包裝物的供應(yīng)及回收：符合產(chǎn)品要求，包裝物不回收。

　　第四條 隨機的必備品、配件、工具數(shù)量及供應(yīng)辦法：產(chǎn)品合格證、出廠檢測報告。

　　第五條 交貨方式、運輸方式、交貨地點：賣方送貨，運輸方式自定，交貨地點：許昌縣蘇橋鎮(zhèn)武莊村許昌鐵礦。

　　第六條 運費負(fù)擔(dān)及風(fēng)險負(fù)擔(dān)：運輸費用由賣方承擔(dān)。貨物交付前的風(fēng)險由賣方承擔(dān)。

　　第七條 檢驗標(biāo)準(zhǔn)、方法、地點及質(zhì)量異議期：買方按照本合同第二條標(biāo)準(zhǔn)在買方所在地進行檢驗，檢驗結(jié)果以買方驗收結(jié)果為準(zhǔn)。質(zhì)量異議期自到貨之日起30 天，若有質(zhì)量異議，在質(zhì)量異議期內(nèi)以書面形式或電話通知的方式向賣方提出。

　　第八條 合同價款結(jié)算：無預(yù)付款，貨物運抵買方指定地點后清點驗收合格，且開具全額發(fā)票后支付貨款。

　　第九條 合同解除權(quán)：如果賣方產(chǎn)品出現(xiàn)質(zhì)量問題或者賣方延遲3天交貨，則買方有權(quán)解除合同。

　　第十條 違約責(zé)任：

　　1.賣方所交產(chǎn)品質(zhì)量不符合合同約定的，如果買方同意利用，應(yīng)當(dāng)按質(zhì)論價;如果買方不能利用的，賣方應(yīng)根據(jù)買方要求負(fù)責(zé)及時予以更換或退貨，并承擔(dān)更換或退貨而支付的實際費用。因產(chǎn)品質(zhì)量問題給買方造成損失，賣方應(yīng)向買方償付合同總價20%的`違約金，買方仍有損失的，賣方還應(yīng)賠償買方的損失。

　　2.賣方逾期交貨的，賣方應(yīng)向買方償付逾期交貨的違約金，違約金為每天合同總價的1%，累積計算;賣方還應(yīng)賠償買方因此所受的損失。

　　3.因賣方原因致使本合同無法履行或解除的，賣方應(yīng)向買方支付合同總價的20%的違約金。

　　第十一條 合同爭議的解決方式：本合同如發(fā)生糾紛，當(dāng)事人雙方應(yīng)當(dāng)及時協(xié)商解決;協(xié)商不成時，向合同簽訂地人民法院起訴。

　　第十二條 本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，至合同義務(wù)履行完終止。經(jīng)雙方確認(rèn)的本合同、技術(shù)協(xié)議的傳真件、復(fù)印件同具法律效力。

　　第十三條 其他約定事項：按本合同約定應(yīng)該償付的違約金和各種經(jīng)濟損失，應(yīng)當(dāng)在明確責(zé)任后30天內(nèi)予以付清，甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

　　潤滑油購銷合同 4

　　甲方：

　　乙方：

　　簽訂地點：

　　甲乙雙方本著互利互惠、平等友好、同步發(fā)展的原則，經(jīng)雙方充分協(xié)商，依據(jù)中華人民共和國有關(guān)法律、法令和規(guī)定，就甲方同意乙方作指定區(qū)域產(chǎn)品總經(jīng)銷事宜，達(dá)成一致性條款，并承諾共同遵守本合同之規(guī)定：

　　一、甲方授權(quán)乙方為勞特牌潤滑油產(chǎn)品在 總經(jīng)銷，其具體授權(quán)產(chǎn)品包括 為止，甲方并未授權(quán)乙方對甲方的任何約束。乙方負(fù)責(zé)甲方該系列產(chǎn)品在該地區(qū)的總體銷售工作，并根據(jù)甲方的要求接受經(jīng)銷的監(jiān)控工作，拓展銷售渠道，促進銷售額穩(wěn)步增長。

　　二、甲方將在合同生效后，想乙方提供勞特牌系列潤滑油產(chǎn)品的授權(quán)經(jīng)銷書，質(zhì)量檢測報告及其他相關(guān)資料等，并全力協(xié)助乙方拓展市場，完善經(jīng)營理念，統(tǒng)一營銷策略，反饋交流信息，博取眾長，發(fā)揮雙方優(yōu)勢，提高產(chǎn)品總體銷量。乙方所轄銷售區(qū)域的年計劃銷

　　三、報價、供貨、付款及運輸

　　1、 甲方實施全國統(tǒng)一報價策略，對各級代理商進行統(tǒng)一報價

　　2、 乙方應(yīng)根據(jù)市場需求提前7天向甲方以傳真快遞形式提交進貨計劃(并加蓋公章或企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字)，甲方根據(jù)乙方的計劃要求，積極備貨，并為乙方辦理運輸和保險；

　　3、 付款方式：所有貨物一律款到發(fā)貨

　　4、 運費：產(chǎn)品運費甲乙雙方各承擔(dān)一半

　　四、甲方的責(zé)任、權(quán)利和利益

　　1、 甲方所生產(chǎn)的產(chǎn)品全部執(zhí)行符合國家標(biāo)準(zhǔn)GB或相應(yīng)的技術(shù)監(jiān)督局備案的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；

　　2、 甲方實行全國統(tǒng)一的價位政策，并協(xié)助乙方統(tǒng)一區(qū)域報價。乙方可根據(jù)區(qū)域市場的需求狀況，在不影響相鄰區(qū)域經(jīng)銷商情況下，有權(quán)小幅度調(diào)整市場批發(fā)價；

　　3、 甲方保證乙方在該地區(qū)獨家銷售的利益，并且在合同有效期內(nèi)不得以任何理由在該地區(qū)設(shè)第二家經(jīng)銷商。甲方在乙方授權(quán)的區(qū)域的有效期內(nèi)不得擅自與第三方發(fā)生利益合同關(guān)系；

　　4、 若乙方在銷售甲方產(chǎn)品時發(fā)生質(zhì)量異議時，至少保留1000Ml油樣和封存同一批油品，到雙方認(rèn)可的權(quán)威檢測機構(gòu)進行檢測仲裁，確屬甲方產(chǎn)品質(zhì)量責(zé)任時，甲方負(fù)責(zé)賠償由該批產(chǎn)品造成的一切直接損失。根據(jù)質(zhì)量法規(guī)定，提出異議方暫時先墊付檢驗費；

　　5、 甲方由于不可抗拒的自然災(zāi)害(地震、洪水、暴風(fēng)等等)和國家政策及非正常因素致使的無法履行合同時，本合同自動終止；

　　6、 如果遇到經(jīng)濟政策變化或戰(zhàn)爭等因素而使原料價格全國普變，甲方有權(quán)調(diào)整供貨價，并提前一周通知乙方。

　　五、乙方的責(zé)任、權(quán)利和利益

　　1、 乙方必須要以經(jīng)銷甲方產(chǎn)品為主，積極宣傳推廣甲方產(chǎn)品，并協(xié)助甲方打假；

　　2、 乙方超出總經(jīng)銷區(qū)域銷售或有低于甲方供應(yīng)價拋售及分裝等行為時，甲方考察后，立即停止供貨和終止合同，并有權(quán)索賠由此造成的.全部經(jīng)濟損失；

　　3、 乙方應(yīng)具備相應(yīng)的代理條件，辦公場所及相應(yīng)的資金保證，并向甲方提供有效的復(fù)印件(營業(yè)執(zhí)照副本、法人代碼證、房產(chǎn)證明或租賃合同、身份證等)并加蓋乙方有關(guān)印章。

　　4、 甲方人員不得以任何名義到乙方掉走貨物或借款，如有特殊情況，必須持蓋有甲方公章的書面文件，否則甲方不予負(fù)責(zé)；

　　5、 合同生效后，乙方年銷售額達(dá)不到合同規(guī)定數(shù)額50%時，合同自動失效，甲方有權(quán)另受其他代理商；合同失效后,乙方可辦理返貨(返貨按第7條執(zhí)行)

　　6、 地級代理商的首批進貨不低于24件，全年銷售不低于----10-萬元。

　　7、 乙方應(yīng)根據(jù)市場需求狀況向甲方申報購貨計劃，不倡導(dǎo)多購多押的戰(zhàn)略，原則上甲方無產(chǎn)品質(zhì)量問題時，乙方不得退貨、調(diào)貨，但乙方終止經(jīng)銷時，包裝完好，可辦理返貨，運費由乙方負(fù)責(zé)，或到廠家入庫后3個工作日將返貨款一次打到乙方指定賬號上；

　　8、 乙方是甲方的授權(quán)經(jīng)銷商，不是甲方的外設(shè)業(yè)務(wù)機構(gòu)(或辦事處)，乙方自主經(jīng)營自負(fù)盈虧，市場業(yè)務(wù)行為不代表甲方。

　　六、廠家對代理商的前期支持策略

　　1、 為了積極配合代理商拓展市場，代理商前3個月進貨可享有3%的廣告返點；

　　2、 公司的促銷政策，是由公司統(tǒng)一安排制作發(fā)放，根據(jù)進貨數(shù)額配發(fā)，包括工作服、宣傳標(biāo)志小產(chǎn)品等等，代理商不應(yīng)扣留，應(yīng)全數(shù)發(fā)放客戶手里，發(fā)放計劃由代理商定；

　　3、 代理商在經(jīng)營2個月后，根據(jù)市場的潛力，公司進行評估考核，如考核后符合公司廣告投入策略，在當(dāng)?shù)匕辞?個月計劃銷售額不低于10%的廣告支持。不符合公司廣告發(fā)展要求的，另行計算投入，其投入廣告權(quán)歸公司所有。

　　七、廠家對代理商的年終獎勵政策

　　廠家的年終獎勵是指按全年的實際回款額計算，只算當(dāng)年的，不延續(xù)下一年，一年發(fā)放一次；若油泥欠公司款的，應(yīng)還完欠款再發(fā)年終獎金；

　　八、本合同補充附件1份，價目表一份，具有同等法律效力。

　　九、本合同有效期為3年，自 年 月 日至 年 月 日至。合同期滿后乙方有優(yōu)先簽約權(quán)。

　　十、本合同一式兩份，雙方各持一份，自簽字蓋章之日起生效。

　　甲 方：(章) 營業(yè)執(zhí)照號：

　　法人(或授權(quán)負(fù)責(zé)人)簽字：

　　電 話：

　　乙 方：

　　法人(或授權(quán)負(fù)責(zé)人)簽字：

　　電 話：

　　潤滑油購銷合同 5

　　甲方（采購方）：

　　法定代表人：

　　地址：

　　聯(lián)系電話：

　　乙方（供應(yīng)方）：

　　法定代表人：

　　地址：

　　聯(lián)系電話：

　　鑒于甲乙雙方均具有完全民事行為能力，自愿遵守國家法律法規(guī)及本合同約定，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方購買乙方提供的潤滑油事宜達(dá)成如下協(xié)議：

　　第一條 產(chǎn)品名稱、規(guī)格、數(shù)量及價格

　　1.1 產(chǎn)品名稱：__________（具體型號或種類）

　　1.2 規(guī)格：__________（容量、包裝等詳細(xì)規(guī)格）

　　1.3 數(shù)量：__________（具體數(shù)量）

　　1.4 單價：__________元/件

　　1.5 合計金額：人民幣__________元（大寫：____________________）

　　第二條 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與驗收

　　2.1 乙方提供的潤滑油應(yīng)符合國家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及甲方的使用要求，并提供相應(yīng)的產(chǎn)品合格證、檢測報告等證明文件。

　　2.2 甲方在收到貨物后應(yīng)在合理期限內(nèi)進行驗收。如發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品質(zhì)量、數(shù)量、規(guī)格等不符合本合同約定，甲方有權(quán)要求乙方更換、補足或退貨，并由乙方承擔(dān)由此產(chǎn)生的費用。

　　第三條 交貨時間、地點與方式

　　3.1 交貨時間：__________年____月____日前

　　3.2 交貨地點：__________（甲方指定地點）

　　3.3 交貨方式：乙方負(fù)責(zé)運輸并承擔(dān)相關(guān)費用，確保貨物安全無損送達(dá)指定地點。

　　第四條 付款方式

　　4.1 甲方在簽訂本合同后日內(nèi)支付預(yù)付款_____%，即人民幣______元（大寫：___________________）。

　　4.2 剩余款項于貨物驗收合格且收到乙方開具的全額增值稅專用發(fā)票后____日內(nèi)付清。

　　第五條 保密條款

　　雙方對在本次合作過程中獲取的對方商業(yè)秘密負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對方書面同意，不得向第三方透露或用于除履行本合同之外的其他目的'。

　　第六條 違約責(zé)任

　　6.1 任何一方違反本合同約定，給對方造成損失的，應(yīng)賠償對方因此受到的全部直接和間接經(jīng)濟損失。

　　6.2 若乙方未能按期交付貨物或交付貨物質(zhì)量不符合約定，每逾期一日，應(yīng)按合同總金額的____%向甲方支付違約金；若甲方未能按期支付貨款，每逾期一日，應(yīng)按未付金額的____%向乙方支付違約金。

　　第七條 爭議解決

　　因執(zhí)行本合同所發(fā)生的或與本合同有關(guān)的一切爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時，任何一方均有權(quán)向甲方所在地人民法院提起訴訟。

　　第八條 其他

　　8.1 本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期至雙方履行完畢各自義務(wù)止。

　　8.2 本合同未盡事宜，雙方可另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

　　8.3 本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方（蓋章）： 乙方（蓋章）：

　　法定代表人（簽字）： 法定代表人（簽字）：

　　日期：____年____月____日 日期：____年____月____日

　　潤滑油購銷合同 6

　　甲方：

　　乙方：

　　甲乙雙方經(jīng)過認(rèn)真協(xié)商，在平等互利的基礎(chǔ)上，自愿簽定本協(xié)議：

　　一、本協(xié)議期限：_____年____月____日起至_____年____月____日止(歷時3年)。

　　二、甲乙雙方共同出資購買價值人民幣6000，00元的雙柱舉升機一臺(以下稱為設(shè)備)(安裝費及其他相關(guān)費用乙方自行承擔(dān)，不在報銷范圍之內(nèi))，其中甲方出資人民幣3000，00元，乙方出資人民幣3000，00元;

　　三、協(xié)議期內(nèi)，乙方買賣甲方潤滑油、輪胎、三濾等產(chǎn)品，并保證每年完成回款人民幣50000，00元的任務(wù);三年累計完成回款人民幣150000，00元的任務(wù)。

　　四、協(xié)議期內(nèi)，甲方將分三期以貨物形式為乙方報銷或部分報銷設(shè)備款：截止到_____年____月____日，乙方累計回款達(dá)到人民幣50000，00元，甲方給乙方報銷人民幣1000，00元;如達(dá)不到，則按照第一年任務(wù)的完成比例報銷;余額等第二年完成兩年總?cè)蝿?wù)后繼續(xù)報銷;回款低于人民幣30000，00元，不予報銷，且返還甲方為其墊付的人民幣3000，00的設(shè)備款;截止到_____年____月____日，乙方累計回款達(dá)到人民幣100000，00元，甲方給乙方報銷人民幣1000，00元以及第一年的.余額;如達(dá)不到，則按照前兩年總?cè)蝿?wù)的完成比例報銷(不含第一年的余額);第一二年全部余額等第三年完成協(xié)議總?cè)蝿?wù)后繼續(xù)報銷;兩年累計回款低于人民幣70000，00元，不予報銷，且返還甲方為其墊付的人民幣3000，00的設(shè)備款;截止到_____年____月____日，乙方累計回款達(dá)到人民幣150000，00元，甲方給乙方報銷人民幣1000，00元以及前兩年的余額;如達(dá)不到，則按照協(xié)議總?cè)蝿?wù)的完成比例報銷(不含前兩年的余額);余額部分不再繼續(xù)報銷;協(xié)議期內(nèi)累計回款低于人民幣110000，00元，不予報銷，且返還甲方為其墊付的人民幣3000，00的設(shè)備款;

　　五、協(xié)議期內(nèi)，乙方自行出資購買價值人民幣500，00元的發(fā)動機起落架一臺，如果乙方累計回款超出協(xié)議總?cè)蝿?wù)人民幣30000，00元及以上，甲方將再為乙方報銷人民幣500，00元;如超出部分達(dá)不到要求，則按照超出比例報銷;

　　六、甲方義務(wù)及權(quán)利

　　1、甲方要求乙方提供以下資料：《營業(yè)執(zhí)照》、《法人代表身份證》等經(jīng)過核實過的原件復(fù)印件，且均加蓋乙方公章后方可生效;

　　2、甲方保證及時、足量的將乙方所需潤滑油產(chǎn)品送到乙方指定地點;

　　3、甲方保證根據(jù)市場行情及相關(guān)廠家買賣政策，為乙方提供價格合理、公道的產(chǎn)品;

　　4、甲方在每年陰歷正月三十后以貨物形式為乙方提供人民幣5000，00元的周轉(zhuǎn)金;超出周轉(zhuǎn)金部分，乙方必須以現(xiàn)金形式結(jié)算，否則甲方有權(quán)拒絕提供貨物;

　　七、乙方的義務(wù)及權(quán)利

　　1、乙方保證所用設(shè)備不被挪用、變賣、抵押、出租、轉(zhuǎn)移;

　　2、乙方保證保質(zhì)、保量的及時完成合同所規(guī)定的買賣回款任務(wù);

　　3、乙方保證所用潤滑油產(chǎn)品至少為甲方所提供;

　　4、乙方保證每年農(nóng)歷春節(jié)之前不得以未報銷或未足額報銷設(shè)備款為由拒絕結(jié)清;

　　八、其他事宜

　　1、協(xié)議期內(nèi)，乙方不再享受甲方或所買賣相關(guān)產(chǎn)品的生產(chǎn)廠家任何形式(除價格變動之外)的促銷;

　　2、本協(xié)議未盡事宜，雙方協(xié)商解決;協(xié)商不成，可向萊西市人民法院申請仲裁;

　　3、本協(xié)議一式兩份，自簽定之日起生效，雙方各執(zhí)一份。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

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