【精選】勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)15篇
在當(dāng)今不斷發(fā)展的世界，申請(qǐng)書(shū)與我們不再陌生，申請(qǐng)書(shū)可以使我們的愿望得到合理表達(dá)。那么大家知道正規(guī)的申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě)嗎？以下是小編為大家整理的勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)1
尊敬的勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)：
我是一名工人，曾在某公司從事生產(chǎn)技術(shù)工作。由于近期身體狀況惡化，不得不申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，結(jié)果被認(rèn)定為七級(jí)傷殘，并獲得相關(guān)賠償。但是，經(jīng)過(guò)近期的治療和休養(yǎng)，我對(duì)自己的身體恢復(fù)情況有了更為清晰的認(rèn)識(shí)。事實(shí)上，我的身體情況已經(jīng)有了明顯的改善，我已經(jīng)恢復(fù)了正常的生產(chǎn)工作能力。鑒于此，我向貴機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?jiān)俅螌?duì)我的勞動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估和認(rèn)定。
我非常重視自己的健康狀況和工作能力，也愿意積極配合鑒定機(jī)構(gòu)的工作。同時(shí)，我也希望鑒定機(jī)構(gòu)能夠認(rèn)真聽(tīng)取我的情況說(shuō)明和醫(yī)療證明，客觀(guān)、公正地評(píng)估我的工作能力和喪失程度。我相信，只有這樣，才能保障我的勞動(dòng)權(quán)益，讓我能夠更好地回到工作崗位上，為國(guó)家和社會(huì)做出更大的貢獻(xiàn)。
在此，我再次向貴機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，請(qǐng)您能夠盡快對(duì)我的勞動(dòng)能力再次進(jìn)行評(píng)估和認(rèn)定。希望貴機(jī)構(gòu)在評(píng)估我的`工作能力時(shí)，能夠以客觀(guān)、公正、科學(xué)的態(tài)度，嚴(yán)肅認(rèn)真地對(duì)待我的申請(qǐng)。也希望貴機(jī)構(gòu)在評(píng)估和認(rèn)定過(guò)程中，能夠及時(shí)與我溝通，聽(tīng)取我的情況說(shuō)明和醫(yī)療證明，并向我提供相應(yīng)的幫助和指導(dǎo)。
最后，謝謝貴機(jī)構(gòu)對(duì)我的關(guān)注和支持，期待您的回復(fù)！
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：XXX
時(shí)間：20xx年XX月XX日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)2
尊敬的勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人是xxx（用工單位）的員工，身份證號(hào)碼：xxxx。于20xx年xx月xx日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)3
申請(qǐng)人：孫__，女，漢族，19__年_月_日出生，湖南某公司職工，住址：湖南__縣__鎮(zhèn)__村;
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求鑒定申請(qǐng)人左尺骨損傷為9級(jí)傷殘;
2、請(qǐng)求鑒定申請(qǐng)人左第5、6肋骨損傷為10級(jí)傷殘;
3、請(qǐng)求鑒定申請(qǐng)人肝損傷為8級(jí)傷殘;
4、請(qǐng)求鑒定申請(qǐng)人膽損傷為8級(jí)傷殘;
5、請(qǐng)求確認(rèn)延長(zhǎng)申請(qǐng)人停工留薪期，從20xx年10月20日至20xx年12月30日為申請(qǐng)人停工留薪期。
事實(shí)與理由：
20xx年10月22日，申請(qǐng)人在湖南某公司工作中受傷，已經(jīng)過(guò)163醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院、湘陰康復(fù)醫(yī)院、湘雅醫(yī)院的`治療。20xx年7月29日，__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)做出了__市勞(工傷)鑒(20xx年)361號(hào)《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)》，結(jié)論為：“工傷直接導(dǎo)致的其他疾病”。__縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局于20xx年7月30日作出了_勞社工傷認(rèn)決字(20xx)107號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，對(duì)申請(qǐng)人左肝葉化膿性炎、膽道術(shù)后腹壁竇道形成并感染、肝形態(tài)失常、肝內(nèi)膽管積氣、左尺骨骨折、左第5、6肋骨骨折、以及其他相關(guān)病患，予以認(rèn)定為工傷。
一、申請(qǐng)人左尺骨骨折應(yīng)鑒定為9級(jí)傷殘。
申請(qǐng)人在163醫(yī)院實(shí)行了“左尺骨骨折開(kāi)放復(fù)位鈦板內(nèi)固定術(shù)”及“左尺骨骨折內(nèi)固定取出術(shù)”。根據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)分級(jí)》(GB/T 16180-20xx )：“i)9級(jí)：23)骨折內(nèi)固定術(shù)后，無(wú)功能障礙者;”之規(guī)定，申請(qǐng)人左尺骨損傷應(yīng)鑒定為9級(jí)傷殘。
二、申請(qǐng)人左第5、6肋骨骨折應(yīng)鑒定為10級(jí)傷殘。
申請(qǐng)人左第5、6肋骨骨折，根據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)分級(jí)》(GB/T 16180-20xx )：“j)十級(jí)：14)身體各部位骨折愈合后無(wú)功能障礙;”之規(guī)定，申請(qǐng)人左第5、6肋骨損傷應(yīng)鑒定為10級(jí)傷殘。
三、申請(qǐng)人左肝外葉部分切除應(yīng)鑒定為8級(jí)傷殘。
申請(qǐng)人在湘雅醫(yī)院實(shí)行了“左肝外葉部分切除術(shù)”。根據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)分級(jí)》(GB/T 16180-20xx )：“h)8級(jí)：52)肝部分切除;”之規(guī)定，申請(qǐng)人肝損傷應(yīng)鑒定為8級(jí)傷殘，
四、申請(qǐng)人膽總管切開(kāi)、膽道吻合術(shù)后應(yīng)鑒定為8級(jí)傷殘。
申請(qǐng)人在湘雅醫(yī)院實(shí)行了“膽總管切開(kāi)，T管引流術(shù)。”及“膽道術(shù)后腹壁竇道切除術(shù)�！备鶕�(jù)《勞動(dòng)能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)分級(jí)》(GB/T 16180-20xx )：“h)8級(jí)： 53)膽道修補(bǔ)術(shù);”之規(guī)定，申請(qǐng)人膽損傷應(yīng)鑒定為8級(jí)傷殘。
五、依法確認(rèn)延長(zhǎng)停工留薪期，確認(rèn)申請(qǐng)人從20xx年10月20日至20xx年12月30日為停工留薪期。
20xx年10月20日～20xx年11月28日，申請(qǐng)人在163醫(yī)院住院治療;20xx年11月28日～20xx年12月15日，申請(qǐng)人在湘雅三醫(yī)院住院治療;20xx年12月15日～20xx年12月18日，申請(qǐng)人出院后服藥治療;20xx年12月18日～20xx年1月8日，申請(qǐng)人在湘陰縣康復(fù)醫(yī)院住院治療;20xx年1月8日～20xx年6月26日，申請(qǐng)人出院后服藥治療;20xx年6月26日～20xx年7月30日，申請(qǐng)人在湘雅醫(yī)院住院治療;20xx年7月30日～20xx年12月8日，申請(qǐng)人出院后服藥治療;20xx年12月8日～20xx年1月25日，申請(qǐng)人在湘雅醫(yī)院住院治療;20xx年1月25日～20xx年9月22日，申請(qǐng)人出院后服藥治療;20xx年9月22日～20xx年10月6日，申請(qǐng)人在163醫(yī)院住院治療;20xx年10月6日～20xx年12月30日，申請(qǐng)人出院后服藥治療至今(此期間：20xx年2月25日，湘雅醫(yī)院診斷為：肝內(nèi)膽管積氣，膽囊右移，處方服藥治療;20xx年4月24日，湘雅醫(yī)院診斷為肝內(nèi)膽管積氣，處方服藥治療，半年后復(fù)查;20xx年9月23日，湘雅醫(yī)院診斷為：肝內(nèi)多發(fā)鈣化灶，處方服藥治療，3個(gè)月后復(fù)查，建議全休。)
申請(qǐng)人認(rèn)為：從20xx年10月20日至20xx年12月30日，申請(qǐng)人一直處于住院治療、出院服藥治療、及病休期間，屬于停工留薪期滿(mǎn)后仍需治療，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇的情況。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第31條之規(guī)定，依法應(yīng)確認(rèn)延長(zhǎng)申請(qǐng)人停工留薪期，從20xx年10月20日至20xx年12月30日均為申請(qǐng)人停工留薪期。
申請(qǐng)人經(jīng)過(guò)治療，目前傷情已相對(duì)穩(wěn)定，但存在殘疾、影響勞動(dòng)能力。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第21條、第31條之規(guī)定，特此提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求依法鑒定傷殘等級(jí)及確認(rèn)延長(zhǎng)停工留薪期。
此致
敬禮
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)4
尊敬的組織領(lǐng)導(dǎo)：
我是一名工人，在本公司服務(wù)了多年。不久前，我因特殊原因身體出現(xiàn)不適，經(jīng)過(guò)醫(yī)院的治療，病情得到了緩解。但因此影響了工作效率，公司給予了我在醫(yī)院治療期間的工資補(bǔ)貼和相關(guān)福利。
經(jīng)過(guò)我本人一段時(shí)間的調(diào)整后，我已經(jīng)恢復(fù)了正常的工作狀態(tài)。但因我的生產(chǎn)崗位需要一定的體力消耗和精力投入，且公司在使用中考慮到安全、效率等因素，對(duì)我工作的要求提高了一定程度。
現(xiàn)有的工作狀態(tài)難以滿(mǎn)足公司要求，同時(shí)我也意識(shí)到健康狀態(tài)的重要，為了更好地適應(yīng)工作需要，同時(shí)也能保持自身的健康狀況，我特此申請(qǐng)勞動(dòng)能力再次鑒定，以判斷我是否適應(yīng)這個(gè)工作崗位，以及在未來(lái)工作中的能力和發(fā)展方向。
個(gè)人情況介紹與申請(qǐng)目的：
本人是一名擁有多年工作經(jīng)驗(yàn)的工人，曾在公司就職并積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。在任職期間，我嚴(yán)格按照公司要求，執(zhí)行各項(xiàng)生產(chǎn)任務(wù)，從未拖延。同時(shí)，我也積極學(xué)習(xí)技能，提高自己的工作能力。
但由于身體不適，導(dǎo)致近段時(shí)間工作效率下降。在醫(yī)院治療期間，我也積極地參加康復(fù)訓(xùn)練，加強(qiáng)身體各項(xiàng)機(jī)能的恢復(fù)。治療期間的經(jīng)濟(jì)支持和福利補(bǔ)貼也是我在工作期間始終關(guān)注的問(wèn)題。
現(xiàn)在，我已經(jīng)康復(fù)，可以投入到正常的工作狀態(tài)中。為了能夠恢復(fù)到企業(yè)對(duì)我的現(xiàn)有工作崗位能力的需求，以及了解自己的工作優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，我特此申請(qǐng)勞動(dòng)能力再次鑒定，希望得到您的批準(zhǔn)與支持。通過(guò)鑒定，我可以全面了解自己的工作能力，更好地配合公司的需求，發(fā)揮自己的所長(zhǎng)，進(jìn)而提升自己的職業(yè)發(fā)展。
保障措施：
我將嚴(yán)格遵守企業(yè)的相關(guān)規(guī)定，配合進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，盡力展現(xiàn)自己的潛力和認(rèn)真的態(tài)度。我也會(huì)在現(xiàn)有工作中，加強(qiáng)對(duì)自己身體狀況的觀(guān)察和保護(hù)，并適時(shí)尋求醫(yī)療支持和咨詢(xún)，希望得到企業(yè)的`關(guān)注和理解。同時(shí)，我也將時(shí)刻關(guān)注自己的健康狀態(tài)，為了更好的工作狀態(tài)和生活品質(zhì)，我將積極配合進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和生活習(xí)慣改變。
這份申請(qǐng)的提交，也是我對(duì)自己的一個(gè)自我認(rèn)知和自我提升，我相信，在鑒定的過(guò)程中，我還能發(fā)現(xiàn)更多的優(yōu)點(diǎn)和不足，也將開(kāi)始意識(shí)到自己在工作和生活中的定位和方向。希望得到企業(yè)的認(rèn)可和支持，謝謝。
申請(qǐng)人：XXX
時(shí)間：20xx年XX月XX日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)5
申請(qǐng)人：江西____________有限公司地址：
法定代表人：_________公司董事長(zhǎng)
委托代理人：_________，江西井岡律師事務(wù)所律師
被申請(qǐng)人：_________，男，1970年5月20日生，住______縣身份證號(hào)：______________________________________________________
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)人對(duì)吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)于20___年___月22日作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)有異議，現(xiàn)申請(qǐng)進(jìn)行重新鑒定，要求依法撤銷(xiāo)吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定
事實(shí)和理由
20___年3月3日申請(qǐng)人與_________簽訂了《水泥包裝、搬運(yùn)承包協(xié)議》，雙方約定自20___年3月5日至20___年3月5日止由_________承包申請(qǐng)人的`水泥包裝、搬運(yùn)裝車(chē)，雙方按搬運(yùn)數(shù)量結(jié)算費(fèi)用。協(xié)議簽訂后，_________雇傭_________負(fù)責(zé)水泥搬運(yùn)工作，這是_________個(gè)人行為，與申請(qǐng)人無(wú)關(guān)。雖然20___年3月14日_________受傷，但因申請(qǐng)人與_________無(wú)勞動(dòng)合同關(guān)系，那么其受傷也不能認(rèn)定為工傷。
后______縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于20___年___月6日作出關(guān)于確認(rèn)_________與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復(fù)。吉安市人力資源和社會(huì)保障局據(jù)此認(rèn)定用人單位為申請(qǐng)人的工傷認(rèn)定并于20___年___月9日作出了吉人社工傷認(rèn)字「20___」第______號(hào)工傷認(rèn)定決定書(shū)。吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)上述情況于20___年___月22日作出了發(fā)文對(duì)象為申請(qǐng)人的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)。
根據(jù)上述事實(shí)，同時(shí)依據(jù)中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法相關(guān)規(guī)定，______縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于20___年___月6日作出關(guān)于確認(rèn)_________與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的’回復(fù)與事實(shí)不符且沒(méi)有法律依據(jù)，是錯(cuò)誤的且非法。因此，吉安市人力資源和社會(huì)保障局作出的工傷認(rèn)定決定書(shū)也是錯(cuò)誤的，吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)上述文件作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)也是與事實(shí)不符的，是錯(cuò)誤的。同時(shí)鑒定結(jié)論鑒定為傷殘十級(jí)也與事實(shí)不符，是錯(cuò)誤的�，F(xiàn)申請(qǐng)人已依法向人民法院提起了行政訴訟，為此特請(qǐng)求江西省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)依法撤銷(xiāo)該鑒定結(jié)論；
此致
江西省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：江西____________有限公司
20______年______月______日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)6
敬重的各位指導(dǎo)：
自xx年xx月進(jìn)入工商銀行這個(gè)大家庭以來(lái)，我有幸得到了單位指導(dǎo)及同事們的傾心指導(dǎo)及熱忱關(guān)心，使我我學(xué)到了許多學(xué)問(wèn)。特別感謝指導(dǎo)賜予了我這樣的時(shí)機(jī)在良好的環(huán)境中工作和學(xué)習(xí)。
雖然對(duì)單位的一些根底的業(yè)務(wù)學(xué)問(wèn)及專(zhuān)業(yè)學(xué)問(wèn)已經(jīng)根本把握，但俗話(huà)說(shuō)“學(xué)無(wú)止境〞，有許多方面還是需要不斷學(xué)習(xí)。提出辭職我想了很久，鑒于我個(gè)人的愛(ài)好偏好和力量等緣由的考慮，要在單位自我提升及成長(zhǎng)為獨(dú)擋一面的能手，處于現(xiàn)有的環(huán)境下可能很難。我自己也意識(shí)到了自己共性?xún)A于內(nèi)向，許多人也常常提示我這一點(diǎn)，其實(shí)，這不管是對(duì)于單位培育人才或是我自身完善都是打破的難點(diǎn)。我也始終在努力轉(zhuǎn)變，不斷的去適應(yīng)，以便更好的發(fā)揮自己的作用。但是我始終覺(jué)得自己始終沒(méi)什么打破，考慮了很久，確定了需要變換環(huán)境來(lái)磨礪自己。
不管怎樣，在工行的這段工作經(jīng)受作為我邁入社會(huì)的第一次社會(huì)體驗(yàn)將是我永生難忘的.，也是我今后學(xué)習(xí)工作中的一筆珍貴的財(cái)寶，感謝各位指導(dǎo)給了我這次工作的時(shí)機(jī)。
最終盼望指導(dǎo)批準(zhǔn)我的申請(qǐng)，并請(qǐng)幫助辦理相關(guān)離任手續(xù)，在正式分開(kāi)之前我將仔細(xì)連續(xù)做好目前的每一項(xiàng)工作。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：
日期：
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)7
申請(qǐng)人：xxxx，地址：xxxx號(hào),法定代表人：xxxx，聯(lián)系電話(huà)：x。
被申請(qǐng)人：xxxx，女，19xxxxx年12月xxxxx日出生，單位：xxxx，身份證號(hào)碼：xxxxxx，住址：xxxx號(hào)，郵編：xxxxxx，電話(huà)：xxxxx。
事實(shí)與理由：
20xx年xxxxx月xxxxx日被申請(qǐng)人因工受傷。20xx年xxxxx月xxxxx日，天津市xxxxx區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出傷殘等級(jí)為十級(jí)的鑒定結(jié)論，申請(qǐng)人認(rèn)為該鑒定結(jié)論有失客觀(guān)、公正。因被申請(qǐng)人停工留薪期滿(mǎn)后，不到崗接受復(fù)崗教育，嚴(yán)重違反規(guī)章制度連續(xù)曠工。雖被申請(qǐng)人明確告知，若申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定應(yīng)由單位陪同辦理以便單位核實(shí)鑒定材料的真實(shí)性，而被申請(qǐng)人卻有意規(guī)避擅自辦理，再結(jié)合被申請(qǐng)人受傷當(dāng)時(shí)傷情，申請(qǐng)人認(rèn)為其提交的'鑒定所需材料并不客觀(guān)，不亦作為鑒定依據(jù)。并且天津市和平區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)也未提前告知申請(qǐng)人有關(guān)鑒定的時(shí)間、地點(diǎn)及申請(qǐng)人在鑒定中相關(guān)權(quán)利，導(dǎo)致申請(qǐng)人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。
故，申請(qǐng)人特申請(qǐng)貴委對(duì)被申請(qǐng)人勞動(dòng)能力再次鑒定，并在鑒定時(shí)重新委托具備資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。
此致
天津市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：xxxx
xxxx年xxxxx月xxxxx日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)8
具申請(qǐng)人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。情因20xx年10月22日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：
�。�1）、輕度腦震蕩；
�。�2）、左側(cè)枕部頭皮血腫；
（3）、左眼球鈍銼傷；
�。�4）、C3－C6椎間盤(pán)移位。
20xx年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為III級(jí)。
20xx年7月6日經(jīng)巴中市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷（認(rèn)定書(shū)及病情證明附后）。
工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：
（1）、健忘癥及身體感覺(jué)異常，主要表現(xiàn)為對(duì)數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺(jué)；
�。�2）、頸椎活動(dòng)受限；
�。�3）、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸；
（4）、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。
鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予申請(qǐng)人勞動(dòng)能力鑒定為盼！
家屬：袁長(zhǎng)秀
清江中心衛(wèi)生院法人：李家果
工傷職工：吳吉仁
二○○九年七月二十九日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)9
申請(qǐng)人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號(hào)，系__________建筑工程有限公司職工。
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
20______年______月______日下午3時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中，在__________施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的`裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于________年____月____日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至________年____月____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________王__________
20__________年__________月__________日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)10
申請(qǐng)人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路________號(hào)，系__________有限公司職工。
委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話(huà)_____________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
__________年_____月_____日下午_____時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中，在__________施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的`另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)__________市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：_______________
________年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)11
申請(qǐng)人：江西xxxx有限公司地址：
法定代表人：xxx公司董事長(zhǎng)
委托代理人：xxx，江西井岡律師事務(wù)所律師
被申請(qǐng)人：xxx，男，1970年5月20日生，住xx縣身份證號(hào)：xxxxxxxxxxxxxxxxxX
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)人對(duì)吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)于20xx年12月22日作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)有異議，現(xiàn)申請(qǐng)進(jìn)行重新鑒定，要求依法撤銷(xiāo)吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定
事實(shí)和理由
20xx年3月3日申請(qǐng)人與xxx簽訂了《水泥包裝、搬運(yùn)承包協(xié)議》，雙方約定自20xx年3月5日至20xx年3月5日止由xxx承包申請(qǐng)人的水泥包裝、搬運(yùn)裝車(chē)，雙方按搬運(yùn)數(shù)量結(jié)算費(fèi)用。協(xié)議簽訂后，xxx雇傭xxx負(fù)責(zé)水泥搬運(yùn)工作，這是xxx個(gè)人行為，與申請(qǐng)人無(wú)關(guān)。雖然20xx年3月14日xxx受傷，但因申請(qǐng)人與xxx無(wú)勞動(dòng)合同關(guān)系，那么其受傷也不能認(rèn)定為工傷。
后xx縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于20xx年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)xxx與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復(fù)。吉安市人力資源和社會(huì)保障局據(jù)此認(rèn)定用人單位為申請(qǐng)人的工傷認(rèn)定并于20xx年12月9日作出了吉人社工傷認(rèn)字「20xx」第xx號(hào)工傷認(rèn)定決定書(shū)。吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)上述情況于20xx年12月22日作出了發(fā)文對(duì)象為申請(qǐng)人的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)。
根據(jù)上述事實(shí)，同時(shí)依據(jù)中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法相關(guān)規(guī)定，xx縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于20xx年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)xxx與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復(fù)與事實(shí)不符且沒(méi)有法律依據(jù)，是錯(cuò)誤的且非法。因此，吉安市人力資源和社會(huì)保障局作出的工傷認(rèn)定決定書(shū)也是錯(cuò)誤的'，吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)上述文件作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)也是與事實(shí)不符的，是錯(cuò)誤的。同時(shí)鑒定結(jié)論鑒定為傷殘十級(jí)也與事實(shí)不符，是錯(cuò)誤的�，F(xiàn)申請(qǐng)人已依法向人民法院提起了行政訴訟，為此特請(qǐng)求江西省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)依法撤銷(xiāo)該鑒定結(jié)論;
此致
江西省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：江西xxxx有限公司
20xx年xx月xx日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)12
具申請(qǐng)人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。情因20xx年10月22日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：輕度腦震蕩；左側(cè)枕部頭皮血腫；左眼（1）（2）（3）球鈍銼傷；C3C6椎間盤(pán)移位。20xx年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院（4）診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為III級(jí)。20xx年7月6日經(jīng)巴中市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷（認(rèn)定書(shū)及病情附后）工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：健忘癥及身體感覺(jué)異常，主要表現(xiàn)為對(duì)（1）數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺(jué)；（2）頸椎活動(dòng)受限；（3）、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸；（4）、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予申請(qǐng)人勞動(dòng)能力鑒定為盼！呈送巴中市勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員
工傷職工：吳吉仁（電話(huà)：5788784）家屬：袁長(zhǎng)秀
清江中心衛(wèi)生院法人：李家果（電話(huà)：13330617185）
二○○九年七月二十九日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)13
申請(qǐng)人：______________,性別，__________年_____月_____日生，民族，住__________市__________路_______________號(hào)，系________________職工。
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
_____________年_____月_____日_____________時(shí)左右，申請(qǐng)人在從事單位_______________中，被_____________傷，經(jīng)_______________市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人被送往_____________醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：________________等。在_____________醫(yī)院住院治療__________天，于_____________年__________月__________日出院。申請(qǐng)人由于身體__________遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，_____________生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
_________________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：______________
_________________年__________月__________日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)14
申請(qǐng)人：張建開(kāi)，男，1963年4月28號(hào)出生，漢族，系嘉興前程人力資源有限公司員工。
因20xx年11月19日在下班途中不幸發(fā)生交通事故，經(jīng)上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院診斷為：右額腦葉挫裂傷伴血腫，右額急性硬膜下血腫，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，額骨骨折，鼻骨骨折，右視神經(jīng)受損。20xx年12月23日復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院門(mén)診診斷為：右眼被車(chē)禍傷1個(gè)月，查體：（右眼瞳孔）對(duì)光反射消失，黃斑（中心凹）反光消失。 20xx年3月26日經(jīng)司法鑒定診斷為顱腦及眼部交通傷，后遺雙目失明，相當(dāng)于三級(jí)傷殘。后于20xx年8月24日經(jīng)浙江省嘉興海寧市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷。
由于我左眼在事故前已失明，現(xiàn)右眼視力障礙造成雙眼盲目及其他身體不適的后遺癥，鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分自理困難，特此提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予我勞動(dòng)能力鑒定。
申請(qǐng)人：張建開(kāi)
xx年xx月xx日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)15
具申請(qǐng)人：
工傷職工____，男，現(xiàn)年_歲，系______在職職工。
情因__年_月__日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：_____。
___年_月在_________診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為_(kāi)__級(jí)。
___年_月_日經(jīng)___市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷（認(rèn)定書(shū)及病情證明附后）工傷后至今，先后經(jīng)____人民醫(yī)院、____大學(xué)附屬一院、___衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：_____，主要表現(xiàn)為對(duì)
（1）數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺(jué)；
�。�2）頸椎活動(dòng)受限；
�。�3）、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸；
�。�4）、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予申請(qǐng)人勞動(dòng)能力鑒定為盼！
工傷職工：____
____衛(wèi)生院法人：
___年___月__日
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