離婚協(xié)議書(shū)模版(集合)
在快速變化和不斷變革的今天,協(xié)議使用的情況越來(lái)越多,簽訂協(xié)議是解決糾紛的保障。那么寫(xiě)協(xié)議真的很難嗎?以下是小編為大家整理的離婚協(xié)議書(shū)模版,僅供參考,歡迎大家閱讀。
離婚協(xié)議書(shū)模版1
男方:,身份證號(hào):,民族:
現(xiàn)住址:
工作單位:聯(lián)系方式:
女方:,身份證號(hào):,民族:,
現(xiàn)住址:
工作單位:聯(lián)系方式:
雙方于登記結(jié)婚。因婚后感情破裂,經(jīng)雙方協(xié)商一致,對(duì)有關(guān)事項(xiàng),達(dá)成如下協(xié)議:
一、女方與男方自愿離婚。
二、子女的撫養(yǎng)
1、雙方于年月日婚內(nèi)生育一女兒,姓名:,身份證號(hào):離婚后女兒隨女方生活,女兒現(xiàn)居住地為:由男方每月支付撫養(yǎng)費(fèi)(包含但不限于生活費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等),撫養(yǎng)費(fèi)數(shù)額約定為每月1002元人民幣。男方收入增加時(shí)可再協(xié)商撫養(yǎng)費(fèi)數(shù)額。撫養(yǎng)費(fèi)在每月15號(hào)前付清,直到女兒年滿(mǎn)18周歲。若女兒遇到特殊情況有大額支出,女方無(wú)力負(fù)擔(dān)時(shí),雙方可協(xié)商解決。
雙方認(rèn)可以女方名義為女兒開(kāi)設(shè)撫養(yǎng)費(fèi)賬戶(hù),男方按時(shí)足額支付撫養(yǎng)費(fèi)至以下賬戶(hù):
戶(hù)名:
開(kāi)戶(hù)行:
賬號(hào):
三、男方探視權(quán)
1、女兒年滿(mǎn)5周歲前,男方有權(quán)隨時(shí)探望女兒,女方不得阻撓,并為男方探望提供方便。
2、女方至少滿(mǎn)足男方每月固定探視一次:時(shí)間為每月的第一個(gè)周六,探望地點(diǎn)為女兒現(xiàn)居住地,探望時(shí)長(zhǎng)不少于12個(gè)小時(shí)。女兒居住地變更時(shí),女方應(yīng)提前書(shū)面通知男方。女方無(wú)正當(dāng)理由不得阻撓或拒絕。若有特殊情況,必須協(xié)商當(dāng)月的另外一天滿(mǎn)足男方探視。
3、女兒年滿(mǎn)5歲后,男方每周可探望一次,探望時(shí)間為每周周六。每次探視時(shí)間不少于24小時(shí),男方有權(quán)把孩子帶回自己的住所居住,并按時(shí)送回女方,女方應(yīng)積極配合。
4、女兒每年寒暑假應(yīng)有一半時(shí)間與男方共同生活。
5、如臨時(shí)或節(jié)假日的探望,可提前一天與女方協(xié)商,達(dá)成一致后可按協(xié)商的辦法進(jìn)行探望。
6、若逢女兒生日,生日當(dāng)天男方享有不少于6個(gè)小時(shí)的探望時(shí)間,地點(diǎn)為女兒現(xiàn)居住地或男方帶出游玩,具體時(shí)間段由雙方協(xié)商確定。
7、男方因工作、出國(guó)等原因不能按期探望時(shí),女方應(yīng)保障男方對(duì)女兒健康、學(xué)習(xí)、生活等各方面的知情權(quán)、監(jiān)護(hù)權(quán),女方每月至少一次在男方方便的.情況下通過(guò)網(wǎng)絡(luò)滿(mǎn)足男方對(duì)女兒最基本的會(huì)面權(quán)利,固定時(shí)間為每月的第一個(gè)周六;若有特殊情況,女方應(yīng)無(wú)條件通過(guò)微信向男方敘述女兒各方面情況,回答男方提出關(guān)于女兒情況的問(wèn)題,并附近期照片一張。
8、無(wú)論女兒成長(zhǎng)過(guò)程中心理如何變化,女方存在何種理由,都應(yīng)積極協(xié)助男方實(shí)現(xiàn)最基本的探視權(quán),保證男方每月不少于一次與女兒會(huì)面的權(quán)利。
9、男方手機(jī)號(hào):微信號(hào):,女方手機(jī)號(hào):微信號(hào):。關(guān)于探視、了解女兒的相關(guān)信息,女方都應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)及時(shí)給予回復(fù),不回復(fù)視為拒絕探望,雙方認(rèn)可以上兩種通訊方式的信息為本人所發(fā),認(rèn)可作為證據(jù)使用。變更手機(jī)、微信號(hào)碼應(yīng)在變更前書(shū)面通知對(duì)方。
10、女方阻撓探視、違反以上條款,造成男方不能實(shí)現(xiàn)探視權(quán)的,女方除要繼續(xù)滿(mǎn)足男方探視權(quán)外,女方還應(yīng)支付給男方單次單項(xiàng)20xx元人民幣的補(bǔ)償。若多次阻擾使男方超過(guò)三月不能探視女兒,視為女方自動(dòng)放棄對(duì)女兒的直接撫養(yǎng)權(quán),撫養(yǎng)權(quán)轉(zhuǎn)歸男方。
11、對(duì)于探視權(quán)受阻時(shí),男方提起關(guān)于實(shí)現(xiàn)探視權(quán)的救濟(jì)產(chǎn)生的任何費(fèi)用及損失均由女方承擔(dān)。
四、夫妻共同財(cái)產(chǎn)分割:
1、雙方婚前、婚后各自的財(cái)產(chǎn)及收入均歸雙方各自所有。因婚姻關(guān)系存續(xù)期間男方個(gè)人存款由女方保管,在合理負(fù)擔(dān)雙方及女兒的共同生活開(kāi)支后,女方處保管的男方個(gè)人財(cái)產(chǎn)存款仍余萬(wàn)元。本協(xié)議簽訂后兩日之內(nèi),女方將以上男方存款足額支付至男方賬戶(hù)。
開(kāi)戶(hù)名:開(kāi)戶(hù)行:
賬號(hào):
2、雙方各自名下的其它私人財(cái)產(chǎn)(如首飾、衣服等)歸各自所有。
3、雙方婚姻關(guān)系存續(xù)期間對(duì)外無(wú)債權(quán)、無(wú)債務(wù);若任何一方對(duì)外負(fù)有債務(wù),應(yīng)由該方自行承擔(dān)。
五、其他約定
1、住房安排:雙方各自解決住房問(wèn)題。
六、特別聲明
1、在女兒未滿(mǎn)18周歲之前,女方不得單獨(dú)決定女兒任何形式的出境、離境活動(dòng),包括旅游、華律網(wǎng)、移民等。特殊情況,需要男方書(shū)面同意。
2、女方需親自攜帶女兒一起生活,不得交由女方父母以外的其他人撫養(yǎng),否則視為女方自動(dòng)放棄撫養(yǎng)權(quán),撫養(yǎng)權(quán)轉(zhuǎn)歸男方。
七、本協(xié)議一式三份,男女雙方各執(zhí)一份,交婚姻登記機(jī)關(guān)存檔備案一份。
本協(xié)議屬于雙方真實(shí)意思表示。以下無(wú)正文。
男方:女方:
年月日年月日
離婚協(xié)議書(shū)模版2
男方:_________,男,漢族,__年__月__日生,住____________________________,身份證號(hào)碼:___________________________
女方:____________,女,漢族,__年__月__日生,住_________________________,身份證號(hào)碼:___________________________
男方與女方于__年__月認(rèn)識(shí),于__年__月__日在_登記結(jié)婚,婚后于__年__月__日生育一兒子/女兒,名________。因____致使夫妻感情確已破裂,已無(wú)和好可能,現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達(dá)成一致意見(jiàn),訂立離婚協(xié)議如下:
一、男女雙方自愿離婚。
二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán):
兒子/女兒_________由女/男方撫養(yǎng),隨同女/男方生活,撫養(yǎng)費(fèi)由男/女方全部負(fù)責(zé),男/女方應(yīng)于每月的1-5日前將兒子/女兒的撫養(yǎng)費(fèi)交到女/男方手中或指定的______銀行帳號(hào):_____________________。
在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的情況下,男/女方可探望女方撫養(yǎng)的孩子。(男/女方每月可探望兒子/女兒一次或帶兒子/女兒外出游玩,但應(yīng)提前通知女/男方,女/男方應(yīng)保證男/女方每月探望的時(shí)間不少于一天。)
三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理:
、糯婵睿弘p方名下現(xiàn)有銀行存款共________元,雙方各分一半,為_(kāi)_______元。分配方式:各自名下的存款保持不變。
、品课荩悍蚱薰餐械奈挥赺_焦作南通路西苑小區(qū)___的房地產(chǎn)所有權(quán)歸女方所有,女方應(yīng)于______________補(bǔ)償房屋差價(jià)__________元給男方。
⑶其他財(cái)產(chǎn):婚前雙方各自的財(cái)產(chǎn)歸各自所有,男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有。汽車(chē)一輛歸男方所有,暑期女方使用。
四、債務(wù)的處理:
雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒(méi)有發(fā)生任何共同債務(wù),任何一方如對(duì)外負(fù)有債務(wù)的',由負(fù)債方自行承擔(dān)。
五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財(cái)產(chǎn)的責(zé)任:
雙方確認(rèn)夫妻共同財(cái)產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外,并無(wú)其他財(cái)產(chǎn),任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財(cái)產(chǎn)的真實(shí)性。
本協(xié)議書(shū)財(cái)產(chǎn)分割基于上列財(cái)產(chǎn)為基礎(chǔ)。任何一方不得隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財(cái)產(chǎn)或婚前財(cái)產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報(bào)除上述所列財(cái)產(chǎn)外的財(cái)產(chǎn),或在簽訂本協(xié)議之前二年內(nèi)有轉(zhuǎn)移、抽逃財(cái)產(chǎn)的,另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對(duì)方所隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移的財(cái)產(chǎn)的全部份額,并追究其隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的法律責(zé)任,虛報(bào)、轉(zhuǎn)移、隱瞞方無(wú)權(quán)分割該財(cái)產(chǎn)。
六、經(jīng)濟(jì)幫助及精神損害賠償:
因女方生活困難,男方同意一次性支付補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)幫助金給女方。鑒于男方要求離婚的原因,男方應(yīng)一次性補(bǔ)償女方精神損害費(fèi)____元。上述男方應(yīng)支付的款項(xiàng),均應(yīng)于__年__月__日前支付完畢。
七、違約責(zé)任的約定:
任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項(xiàng)義務(wù)的,應(yīng)付違約金_元給對(duì)方(/按支付違約金)。
八、協(xié)議生效時(shí)間的約定:
本協(xié)議一式三份,自婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效,男、女雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。
九、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭(zhēng)議的,雙方應(yīng)協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方均可向焦作人民法院起訴。
男方:_______女方:________
簽名:_______簽名:________
________年___月___日
離婚協(xié)議書(shū)模版3
男方:_________
女方:_________
_______與_______于_______年_______月_______日認(rèn)識(shí)、交往,于_______年_______月_______日登記結(jié)婚,結(jié)婚證號(hào)為_(kāi)______字第_______號(hào);楹箅p方感情尚好,生有一子_______。因近一年來(lái)_______經(jīng)常酗酒,整夜不歸,不盡照顧家庭和兒子的義務(wù)。為此經(jīng)常發(fā)生爭(zhēng)吵,矛盾日益激化,夫妻感情受到極大傷害。雙方都認(rèn)為無(wú)法共同生活下去,協(xié)議離婚如下:
一、_______與_______自愿離婚。
二、兒子_______由_______撫養(yǎng),_______每月支付撫養(yǎng)費(fèi)_______元,至_______歲時(shí)止。
三、_______年_______月_______日雙方共同購(gòu)買(mǎi)的`_______單元房,系夫妻共同財(cái)產(chǎn),現(xiàn)歸張__所有,_______一次性支付給_______人民幣_(tái)______元。除此之外雙方確認(rèn)沒(méi)有其他共同財(cái)產(chǎn),各自名下財(cái)產(chǎn)歸各自所有。
四、雙方共同生活期間沒(méi)有夫妻共同債務(wù)。如有債務(wù)的,系個(gè)人債務(wù)由欠債一方自行負(fù)責(zé)。
五、本協(xié)議一式叁份,雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份,在雙方簽字,并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。
男方:_________
女方:_________
_________年______月___日
離婚協(xié)議書(shū)模版4
男方:,年月日出生,民族:族,工作單位:,現(xiàn)住址:。
女方:,年月日出生,民族:族,工作單位:,現(xiàn)住址:。
雙方于 年月日在市城區(qū)(縣人民政府的.民政部門(mén)登記結(jié)婚,現(xiàn)因(注:指感情不和等的原因,自愿離婚,經(jīng)雙方協(xié)商一致,對(duì)有關(guān)事項(xiàng),依《婚姻法》的規(guī)定達(dá)成如下協(xié)議:
一、男方與女方自愿離婚。
二、離婚后住房的安排:
男方。
女方。
三、因婚前簽訂了婚前財(cái)產(chǎn)協(xié)議,不存在夫妻共同財(cái)產(chǎn)
四、本協(xié)議一式三份,當(dāng)事人雙方各執(zhí)一份,交婚姻登記機(jī)關(guān)存檔備案一份。
五、其他協(xié)議事項(xiàng):
上述協(xié)議事項(xiàng),雙方保證切實(shí)履行;協(xié)議內(nèi)容如有隱瞞、欺騙、責(zé)任自負(fù)。
男方:
女方:
____年__月__日
____年__月__日
離婚協(xié)議書(shū)模版5
男方姓名:______ 性別:______ 身份證號(hào)碼:______ 住 址:______
女方姓名:______ 性別:______ 身份證號(hào)碼:______ 住 址:______
雙方于______年______月______日在______市____區(qū)民政局登記結(jié)婚,雙方無(wú)財(cái)產(chǎn)、無(wú)子女,F(xiàn)因雙方____不和,導(dǎo)致夫妻雙方感情已然完全破裂,已無(wú)法繼續(xù)共同生活,故雙方自愿離婚并達(dá)成以下協(xié)議:
第一條
雙方自愿協(xié)議離婚。
第二條
子女撫養(yǎng)
雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒(méi)有子女,故不涉及子女撫養(yǎng)事宜。
第三條
夫妻共同財(cái)產(chǎn)的分割
雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒(méi)有共同財(cái)產(chǎn),故不涉及分割共同財(cái)產(chǎn)。
第四條
雙方婚前個(gè)人財(cái)產(chǎn)的確認(rèn)
1. 男方婚前個(gè)人財(cái)產(chǎn)歸男方個(gè)人所有
2. 女方婚前個(gè)人財(cái)產(chǎn)歸女方個(gè)人所有
第五條
債權(quán)債務(wù)的處理
1.雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間無(wú)共同債權(quán)、債務(wù),故不涉及分割處理夫妻共同債權(quán)債務(wù)。
2. 如男方或女方存在個(gè)人債權(quán)債務(wù),則由該方自行承擔(dān),另一方不負(fù)任何形式的法律責(zé)任。
第六條
一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財(cái)產(chǎn)的'責(zé)任
任何一方不得隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財(cái)產(chǎn)或婚前財(cái)產(chǎn)。如任何一方
有隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移、抽逃除上述個(gè)人婚前財(cái)產(chǎn)外,另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對(duì)方所隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移的財(cái)產(chǎn)的全部份額,并追究其隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的法律責(zé)任,虛報(bào)、轉(zhuǎn)移、隱瞞方無(wú)權(quán)分割該財(cái)產(chǎn)。
第七條
幫助
因生活困難,______同意一次性支付補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)幫助金______元給______。上述應(yīng)支付的款項(xiàng),均應(yīng)于______年______月______日前支付完畢。
第八條
違約責(zé)任的約定
任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項(xiàng)義務(wù)的,應(yīng)付違約金 元給對(duì)方(按 支付違約金。
第九條
協(xié)議生效時(shí)間的約定
本協(xié)議一式三份,自婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效,雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。
第十條
爭(zhēng)議解決辦法
如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭(zhēng)議的,雙方應(yīng)協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方均可向人民法院起訴。 (以下無(wú)正文
簽名:______
簽名:______
______年______月______日
離婚協(xié)議書(shū)模版6
男方姓名:___________出生年月:___________民族:_______ 身份證號(hào):______________________ 住址:_________________________________
女方姓名:___________出生年月:___________民族:_______ 身份證號(hào):______________________ 住址:_________________________________
男方___________與女方___________現(xiàn)因“夫妻感情完全破裂”自愿離婚,經(jīng)雙方約定,對(duì)有關(guān)事項(xiàng)達(dá)成以下協(xié)議:
一、雙方婚生子女___________由_______方撫養(yǎng),_______方每月_______日前支付人民幣_(tái)__________元撫養(yǎng)費(fèi)。_______方每月___________(日期)到_______方處接孩子探視,于___________(日期)之前送回_______方住處。
二、 雙方共同財(cái)產(chǎn)分割方案:
夫妻雙方共有的位于___________市___________區(qū)(或縣)___________號(hào)___________室房屋登記在_______方名下,系雙方共同財(cái)產(chǎn),F(xiàn)雙方約定:
離婚后,該套房屋歸_______方所有,_______方配合_______方辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費(fèi)由_______方承擔(dān)。
為保障子女的居住和生活環(huán)境,___________方放棄該套房產(chǎn)的'共同財(cái)產(chǎn)分割折價(jià)款。
三、_______方自愿自籌人民幣_(tái)__________元作為父母義務(wù)撫養(yǎng)子女期間的醫(yī)療費(fèi)用,若以上錢(qián)款不足以支付以上醫(yī)療費(fèi)用,超出___________元部分,由_______方承擔(dān)。
四、雙方各自名下的其它財(cái)產(chǎn)歸各自所有。
五、妻雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間內(nèi)無(wú)其它共同債權(quán)債務(wù);個(gè)人名下的債權(quán)債務(wù)離婚后由各自享有和承擔(dān)。
上述協(xié)議事項(xiàng),雙方保證切實(shí)履行;協(xié)議內(nèi)容如有隱瞞、欺騙,后果自負(fù)。
本協(xié)議一式三份,當(dāng)事人雙方各執(zhí)一份,交婚姻登記機(jī)關(guān)存檔備案一份。
協(xié)議人: 協(xié)議人:
年 月 日 年 月 日
離婚協(xié)議書(shū)模版7
離婚協(xié)議人:____, 男,____年____月____日出生,身份證號(hào)碼:____________________,漢族,住____市____路____號(hào)。
離婚協(xié)議人:____, 女,____年____月____日出生,身份證號(hào)碼: ____________________,漢族,住____市____路____號(hào)。
離婚協(xié)議人雙方于____年____月____日在____區(qū)人民政府辦理結(jié)婚登記手續(xù)。因雙方性格不合無(wú)法共同生活,夫妻感情已完全破裂,現(xiàn)雙方就自愿離婚一事達(dá)成如下協(xié)議:
一、 張某與王某自愿離婚。
二、離婚財(cái)產(chǎn)分割協(xié)議條款
夫妻婚后購(gòu)有坐落在____路____號(hào)的樓房一套,合同價(jià)人民幣_(tái)___萬(wàn)元,現(xiàn)值人民幣_(tái)___萬(wàn)元(包括房?jī)?nèi)裝修內(nèi)附屬設(shè)施)。購(gòu)房時(shí)以男方為主貸人貸款____萬(wàn)元,現(xiàn)尚剩余貸款本金____萬(wàn)元。該房購(gòu)買(mǎi)時(shí)首付____萬(wàn)元,首付款來(lái)源于婚后雙方存款,F(xiàn)協(xié)商該套房產(chǎn)歸____方所有,由____方給付____方房屋折價(jià)款____萬(wàn)元,折價(jià)款計(jì)算公式為:房屋現(xiàn)價(jià)____萬(wàn)元,未還貸款本金____萬(wàn)元。女方給付男方的折價(jià)款____萬(wàn)元在____年內(nèi)分____次付清:
第一次,辦理完離婚手續(xù)當(dāng)天給付人民幣_(tái)___萬(wàn)元;
第二次,辦理完離婚手續(xù)的當(dāng)年12月31日之前,給付男方人民幣_(tái)___萬(wàn)元;
第三次,辦理完離婚手續(xù)的次年12月31日之前,給付男方人民幣_(tái)___萬(wàn)元。
女方若不按時(shí)支付,每逾期一日按逾期支付數(shù)額的日萬(wàn)分之五支付逾期違約金。男方有義務(wù)配合女方辦理貸款主貸人變更手續(xù),以及產(chǎn)權(quán)變更手續(xù),相關(guān)變更手續(xù)在 辦理完離婚手續(xù)后即予以辦理。若由于男方不予配合女方辦理房產(chǎn)轉(zhuǎn)移而給女方帶來(lái)的不必要的損失,男方必須雙倍返還。
房?jī)?nèi)的家用電器及家具等等(見(jiàn)清單),雙方同意作價(jià)____萬(wàn)元,歸____方所有,____方向____方支付____萬(wàn)元。
三、離婚夫妻債務(wù)分擔(dān)
夫妻無(wú)共同債權(quán)及債務(wù)。
四、子女撫養(yǎng)權(quán)行使方式
兒子____某某由____方撫養(yǎng),由____方每月給付撫養(yǎng)費(fèi)(包括生活費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)) ____元,在每月____號(hào)前付清,直到孩子完成高中教育階段止。高中教育階段之后的.有關(guān)費(fèi)用雙方日后重新協(xié)商。
五、子女探視權(quán)行使方式
____可在每月的第一個(gè)星期六早上八點(diǎn)接兒子到其居住地,于星期日早上九點(diǎn)送回____居住地。如臨時(shí)或春節(jié)探望,可提前一天與____協(xié)商,達(dá)成一致后可按協(xié)商的辦法進(jìn)行探望。
本協(xié)議一式叁份,雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份,在雙方簽字,并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。
男方簽名: 女方簽名:
年 月 日 年 月 日
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