中醫(yī)學(xué)核心能力培養(yǎng)教學(xué)新體系探索論文
摘要:中醫(yī)傳承能力、中醫(yī)臨床思辨能力和中醫(yī)臨床技能是中醫(yī)學(xué)本科生培養(yǎng)教學(xué)的核心，也是高校教學(xué)改革中的工作重心。文章通過分析成都中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)本科專業(yè)培養(yǎng)的現(xiàn)狀，以及在教學(xué)改革中的實踐與探索，以尋求提高學(xué)生專業(yè)核心能力的好方法，加快教學(xué)改革新體系的形成，讓教學(xué)體系適應(yīng)醫(yī)療改革的新要求與新挑戰(zhàn)。
關(guān)鍵詞:中醫(yī)學(xué)本科;專業(yè)培養(yǎng);專業(yè)核心能力;教學(xué)新體系
中醫(yī)學(xué)本科專業(yè)開展距今已有半個多世紀(jì)之久，中醫(yī)本科教育依然是向臨床輸送中醫(yī)人才的主要渠道，其對穩(wěn)定中醫(yī)隊伍、持續(xù)開展中醫(yī)理論研究和臨床實踐起著重要的作用［1］。雖說中醫(yī)專業(yè)的教育體系建立已相當(dāng)成熟，但是圍繞中醫(yī)人才培養(yǎng)的教學(xué)改革(以下簡稱教改)仍存在一些亟待解決的問題。2014年2月，建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度工作會議召開，這標(biāo)志著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)正式啟動，實現(xiàn)了與國際醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)模式的接軌。其中涉及中醫(yī)學(xué)本科專業(yè)的培訓(xùn)模式為“5+3”，即5年在校本科專業(yè)教育后，進行3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括臨床實踐、職業(yè)道德、專業(yè)理論知識、醫(yī)療政策法規(guī)等。新醫(yī)改將對中醫(yī)專業(yè)人才的知識結(jié)構(gòu)和能力結(jié)構(gòu)提出新的要求。然而中醫(yī)界一直存在“中醫(yī)青年人才培養(yǎng)成熟太慢，青年中醫(yī)改行較多，在校學(xué)生專業(yè)思想不鞏固，學(xué)生信心不足”等問題。如何提高應(yīng)屆畢業(yè)生的專業(yè)核心能力，培養(yǎng)更多卓越的中醫(yī)師致力于祖國醫(yī)學(xué)的發(fā)展，一直是我校教改工作探索與實踐的重點。筆者擬通過分析近年來成都中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)本科教學(xué)環(huán)節(jié)的現(xiàn)狀以及所做的改革，旨在尋求更好的教與學(xué)新思路，以期為中醫(yī)本科專業(yè)教育改革提供一定參考。
1中醫(yī)學(xué)本科教學(xué)的現(xiàn)狀和存在的問題
教學(xué)本身包括教與學(xué)兩個方面，其中教為學(xué)而存在，學(xué)又要靠教來引導(dǎo)，二者是相互依存、相互作用、不可分割的統(tǒng)一整體;長期以來一直強調(diào)“教”的改革，而忽略了學(xué)習(xí)層面的改革。即便教改開展了很多年，但是效果總是達不到理想期望值。所以，以學(xué)生為主體和以學(xué)會學(xué)習(xí)為核心的教改才是新的教學(xué)改革觀［2］。中醫(yī)學(xué)本科專業(yè)屬于國家級特色專業(yè)，發(fā)展至今已有較完整的教學(xué)體系，但是依舊存在許多不可回避的問題。中醫(yī)本科生普遍存在臨床基礎(chǔ)知識不扎實，動手能力不強、科研意識薄弱、創(chuàng)新能力差等問題［3］。擴招人數(shù)的增加引起教學(xué)資源的不足，生師比遠遠達不到教育部要求;而畢業(yè)生人數(shù)的增加，就業(yè)機會的相對減少，又促成了近年來的考研熱;教學(xué)形勢的單一、學(xué)生疲于“題海戰(zhàn)術(shù)”，真正的臨床實踐技能沒有得到嚴(yán)格的訓(xùn)練和考核，學(xué)生的主觀能動性未被帶動，又導(dǎo)致學(xué)生的專業(yè)信心、醫(yī)學(xué)信仰未能得到樹立;培養(yǎng)模式上仿造西醫(yī)院校，課程分配未能突出中醫(yī)特色;而中醫(yī)學(xué)又是實踐性很強的專業(yè)，其思維和技能必須通過臨床實踐才能得到鍛煉與提高，但臨床見、實習(xí)時間有限，學(xué)校學(xué)到的中醫(yī)知識在初期臨床中很少有用武之地，短暫的臨床實踐反而被熟悉電腦操作系統(tǒng)、辦理出入院、書寫病程等醫(yī)療文書占據(jù)大量時間。所以，現(xiàn)有的教學(xué)體系未能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相適應(yīng)發(fā)展。中醫(yī)學(xué)深深植根于中國傳統(tǒng)文化，其形成和發(fā)展受到傳統(tǒng)文化的深刻影響［4］，只有具備深厚的文化底蘊才能真正理解中醫(yī)［5］。但上世紀(jì)初興起的新文化運動，使傳統(tǒng)文化日漸衰微，學(xué)生從小就接受現(xiàn)代文化教育，傳統(tǒng)文化的教育只不過是幾篇古文而已。所以，以上諸多因素的共同作用，導(dǎo)致中醫(yī)本科畢業(yè)生出現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)術(shù)思想傳承能力不足、臨床思辨能力不強、中醫(yī)思維功底欠缺和臨床操作技能不扎實等問題。
2教學(xué)內(nèi)容與方法的改革
教學(xué)改革不單是制度上的改革，教育思想和教育觀念的轉(zhuǎn)變也同樣重要。中、西醫(yī)學(xué)雖理論體系不相同，但不能對立看待，應(yīng)該相互借力，不避中西醫(yī)之嫌。例如:隨著醫(yī)學(xué)的進步，兒科學(xué)上的重要內(nèi)容已由祖國醫(yī)學(xué)的四大證“痧、痘、驚、疳”逐漸變化為現(xiàn)代兒科的四大重點防治疾病“腹瀉病、小兒肺炎、貧血、佝僂病”。是故中醫(yī)專業(yè)的教改應(yīng)與時俱進，改革創(chuàng)新，中西并重，發(fā)揚優(yōu)勢，突出(中醫(yī))特色(改革圖示見圖1)。2．1創(chuàng)建培養(yǎng)傳承能力的實踐教學(xué)新體系2．1．1以歷代名醫(yī)大家為引領(lǐng)，培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)學(xué)術(shù)思想傳承能力整體觀念、辨證論治這些抽象的思維模式植根于中國傳統(tǒng)文化，具體體現(xiàn)于中醫(yī)經(jīng)典著作之中［6］。經(jīng)典著作是中醫(yī)學(xué)術(shù)思想的重中之重。第一課堂改革中醫(yī)《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》和《溫病學(xué)》四大“經(jīng)典”課程并豐富《中醫(yī)各家學(xué)說》內(nèi)容，專題闡明經(jīng)典著作成書背景，作者簡介，學(xué)術(shù)淵源與成就，以及與中國古代哲學(xué)和文化的聯(lián)系，幫助學(xué)生不斷深厚傳統(tǒng)文化底蘊，培養(yǎng)對中國古代文化和中醫(yī)傳統(tǒng)文化的濃厚興趣，傳承歷代名醫(yī)大家的學(xué)術(shù)思想。開展豐富多彩第二課堂活動，創(chuàng)建“岐黃學(xué)堂”學(xué)生學(xué)術(shù)社團，開展晨讀四大經(jīng)典、觀看中醫(yī)經(jīng)典視頻和養(yǎng)生保健運動等社團活動方式，增強了學(xué)生自主學(xué)習(xí)和傳承中醫(yī)的興趣，有效地提升了學(xué)生的中醫(yī)學(xué)素養(yǎng)。2．1．2以省、市級名中醫(yī)為典范，培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床經(jīng)驗傳承能力堅持院校教育與師承教育相結(jié)合，創(chuàng)新師承教育新模式，開展夜間和周末跟師見習(xí)，學(xué)生利用夜間與周末到病房和門診，跟隨高年資臨床醫(yī)師見習(xí);創(chuàng)立“名醫(yī)堂”門診，讓學(xué)生在臨床跟隨省、市級名中醫(yī)坐診;創(chuàng)立“名師堂講壇”，讓學(xué)生接受名師專家的現(xiàn)場指導(dǎo)和提供面對面交流機會。通過上述方式，不僅發(fā)揚了中醫(yī)傳統(tǒng)“跟師學(xué)徒”的特有教學(xué)模式，還培養(yǎng)了學(xué)生對現(xiàn)代名中醫(yī)臨床經(jīng)驗的傳承能力。2．1．3以中醫(yī)古籍圖書數(shù)據(jù)庫為載體，創(chuàng)建中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承信息化平臺依托2010年國家教育部課題“巴蜀特色中醫(yī)藥古籍搶救、數(shù)據(jù)挖掘及利用模式研究與實踐”和2007年四川省教育廳課題“巴蜀中醫(yī)藥學(xué)文獻資源數(shù)據(jù)庫的建設(shè)與研究”等課題支撐，逐步建立了中醫(yī)典籍圖書數(shù)據(jù)庫和名醫(yī)數(shù)據(jù)庫等，以移動式圖書館的創(chuàng)新形式，利用網(wǎng)絡(luò)平臺面向?qū)W生開放，為學(xué)生傳承中醫(yī)文化和名家思想提供便利途徑，幫助學(xué)生融通文、史、哲、醫(yī)，構(gòu)建具有深厚傳統(tǒng)文化底蘊的自身知識結(jié)構(gòu)。2．2創(chuàng)建培養(yǎng)思辨能力的實踐教學(xué)新體系2．2．1以“經(jīng)典”課程教學(xué)模式改革，培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床思辨能力學(xué)校溫病學(xué)、傷寒論和金匱要略三門臨床經(jīng)典課程均為四川省精品課程。學(xué)校從2006年開始“經(jīng)典”思辨的全面改革創(chuàng)新，依托2006年四川省教學(xué)改革項目“在《金匱要略》教學(xué)中提高學(xué)生辨證思維的改革方案”等系列課題研究，明確了“經(jīng)典”課程為臨床提高課的定位，在教學(xué)中追本溯源，幫助學(xué)生在更好地理解和把握中醫(yī)基本概念和理論的內(nèi)涵實質(zhì)基礎(chǔ)下，訓(xùn)練臨床思辨能力。中醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)計劃中除“經(jīng)典”課程外，增設(shè)實驗課程中醫(yī)經(jīng)典著作與臨床1．5學(xué)分，探索“經(jīng)典”理論與臨床的“本源”關(guān)系，培養(yǎng)學(xué)生基于“經(jīng)典”的臨床辨證思維能力。圖1實踐教學(xué)創(chuàng)新體系2．2．2以“中醫(yī)思維原理”為核心，建立中醫(yī)思維訓(xùn)練實驗教學(xué)新體系依托2009年四川省教育廳重點項目“中醫(yī)思維訓(xùn)練模式的改革與實踐”研究，創(chuàng)立了以“中醫(yī)思維原理”為核心的中醫(yī)思維訓(xùn)練實驗教學(xué)新體系。通過中醫(yī)思維原理互動式講解，有助于學(xué)生將所學(xué)的中醫(yī)基礎(chǔ)各類課程的知識，有機地串聯(lián)、疏理和整合，將孤立的課程知識融為一體，成為一套完整的診療思維程序和模式，并能自覺合理地運用這套思維模式來指導(dǎo)具體的臨床實踐活動。2．2．3以《中醫(yī)學(xué)與辨證法》為平臺，幫助學(xué)生進行思維碰撞與交流《中醫(yī)學(xué)與辨證法》是學(xué)生自創(chuàng)的學(xué)校內(nèi)部刊物，由學(xué)校高年資的教授、副教授統(tǒng)一審稿、編輯，從源頭上保證了學(xué)術(shù)交流的質(zhì)量與品質(zhì)。其專門收載中醫(yī)學(xué)及中醫(yī)相關(guān)專業(yè)學(xué)生中醫(yī)辯證思維方面的文章，為學(xué)生思想交流提供平臺，幫助學(xué)生在思維的碰撞中不斷提升辯證能力。2．3創(chuàng)建培養(yǎng)臨床技能的實踐教學(xué)新體系2．3．1創(chuàng)新實驗課程體系，優(yōu)化技能培訓(xùn)方案中醫(yī)臨床教育的課程設(shè)計應(yīng)該使基礎(chǔ)理論、專業(yè)理論、技能教育相輔相成，從易到難，由淺入深，理論密切結(jié)合實踐【7】。首先創(chuàng)新了課程設(shè)置，增設(shè)“中醫(yī)四診技能訓(xùn)練”1．5學(xué)分和“中醫(yī)內(nèi)科能力訓(xùn)練”2學(xué)分，編寫出版專著《中醫(yī)基本功手冊》和《中醫(yī)望診彩色圖譜》。其次，堅持培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)生具有運用西醫(yī)學(xué)知識和技能進行臨床診治的主張，在教學(xué)計劃中設(shè)置“診斷學(xué)實驗”1學(xué)分、“臨床基本技能訓(xùn)練”2學(xué)分、“內(nèi)科病案討論與臨床診治思維訓(xùn)練”1學(xué)分和“外科常用技術(shù)實驗”1學(xué)分，強調(diào)中醫(yī)重思維，西醫(yī)強技能的“中醫(yī)融合”教學(xué)模式。2．3．2強化實驗課程平臺，更新實驗教學(xué)理念依據(jù)我校中醫(yī)學(xué)科優(yōu)勢，結(jié)合實驗教學(xué)特點，培養(yǎng)熟練掌握中醫(yī)診療技能、正確運用中醫(yī)辨證論治思維、具有一定創(chuàng)新能力的中醫(yī)臨床人才為目標(biāo)，建立了“中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)”、“中醫(yī)學(xué)臨床”和“針灸推拿”3個省級實驗教學(xué)示范中心。廣泛引入先進醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)，建立了模擬醫(yī)院，成為“四川省中醫(yī)臨床技能示范基地”，使臨床技能實驗設(shè)備的內(nèi)涵和實驗水平發(fā)生了根本變化。要求任課老師更新實驗教學(xué)理念，積極參與到學(xué)生“開放性實驗項目”中去，不僅豐富了學(xué)生的第2課堂，還提高了學(xué)生基本的.診療技能。2．3．3開展“國醫(yī)之星”系列競賽，搭建學(xué)生技能展示平臺“國醫(yī)之星”系列競賽是學(xué)校的大型學(xué)術(shù)類競賽，旨在加強醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系臨床的能力，為學(xué)生提供一個良好的學(xué)術(shù)和技能展示平臺。其內(nèi)容涉及中醫(yī)經(jīng)典、中醫(yī)診斷、中藥學(xué)、方劑學(xué)、西醫(yī)診斷、學(xué)術(shù)交流、科研創(chuàng)新等方面，活動涵蓋了中醫(yī)藥學(xué)術(shù)，中醫(yī)藥科技，西醫(yī)基礎(chǔ)知識3個板塊，分為8個單項，增強了學(xué)術(shù)競賽活動的系統(tǒng)性和品牌性，在競賽中提升了學(xué)生的臨床技能與思維方式。2．3．4創(chuàng)立暑期臨床見習(xí)，促進理論與實踐結(jié)合根據(jù)中醫(yī)學(xué)生的不同學(xué)習(xí)層次，前3學(xué)年暑期開展見習(xí)活動，通過臨床應(yīng)用，鞏固既學(xué)理論知識和基本技能。依托2007年和2010年學(xué)校教改課題“高等中醫(yī)院校臨床教學(xué)基地的建設(shè)研究與實踐”和“‘三點一線、兩位一體’，中醫(yī)特色型見習(xí)體系的研究與實踐”研究，建設(shè)完善了臨床見習(xí)基地，構(gòu)建了中醫(yī)特色型見習(xí)體系，并編制了《暑期臨床見習(xí)大綱》。2．4創(chuàng)新臨床考核模式的實踐教學(xué)新體系醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)階段在整個醫(yī)學(xué)高等院校的教學(xué)過程中至關(guān)重要，它直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量、學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)、學(xué)生動手能力及獨立思考解決問題能力的培養(yǎng)［8］。依托2009年四川省教改項目“‘一載體、兩優(yōu)化、三強化’的崗前培訓(xùn)模式再改革研究與實踐”，并以2006年四川省教改項目“中醫(yī)院校臨床教學(xué)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)控體系的建設(shè)與實踐”和2009年重點項目“中醫(yī)本科臨床技能評估體系的研究與實踐”等課題研究為支撐，創(chuàng)建了實習(xí)技能監(jiān)控體系，內(nèi)容包括:嚴(yán)把入口關(guān)－創(chuàng)建了中醫(yī)特色畢業(yè)實習(xí)崗前培訓(xùn)新體系和實習(xí)準(zhǔn)入考試機制;嚴(yán)控過程關(guān)－創(chuàng)建了中醫(yī)臨床教學(xué)各環(huán)節(jié)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和動態(tài)技能評估體系;嚴(yán)守出口關(guān)－創(chuàng)建了模擬中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核的畢業(yè)技能多站考核和綜合理論考試體系。此外，中醫(yī)本科畢業(yè)技能多站考核和綜合理論考試體系充分發(fā)揮了“以考代訓(xùn)”的作用，讓學(xué)生熟悉并提前預(yù)演了執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，幫助明確了規(guī)范化培訓(xùn)階段的學(xué)習(xí)目標(biāo);也讓教師充分掌握了學(xué)生的薄弱環(huán)節(jié)，及時修正和規(guī)范教改計劃。我校還堅持學(xué)生評教、校領(lǐng)導(dǎo)聽課、專項評估、教學(xué)檢查等監(jiān)督體系，充分保障了教學(xué)質(zhì)量的過程與目標(biāo)管理的協(xié)調(diào)發(fā)展。
3改革的結(jié)果與結(jié)論
3．12007～2010級實習(xí)準(zhǔn)入考試成績分析見圖2。圖2顯示，在我校教改過程中，中醫(yī)學(xué)本科專業(yè)學(xué)生在實習(xí)前絕大部分學(xué)生的理論知識水平符合學(xué)校的實習(xí)生標(biāo)準(zhǔn)，并有逐年提高的趨勢。3．22006～2009級畢業(yè)技能多站考核和綜合理論考試成績分析見圖3。圖3顯示，2006級～2009級中醫(yī)學(xué)本科專業(yè)學(xué)生在畢業(yè)考核中(第1站辨證論治30分，第2站基本技能40分，第3站病史采集、臨床答辯與臨床判讀30分，綜合理論考試100分)，在辨證論治、病史采集和基本技能方面達標(biāo)率較滿意，在臨床答辯與判讀、綜合理論方面較薄弱。3．32006～2010級各學(xué)年中醫(yī)類別課程平均學(xué)分績點比較見表1。表1顯示，2006～2010級中醫(yī)學(xué)本科專業(yè)學(xué)生各學(xué)年的中醫(yī)類別課程的學(xué)習(xí)成績大一、大二處于一般水平，大四處于中等水平，大三處于較好水平，可能與課程設(shè)置協(xié)調(diào)性有關(guān)，可做更深層次統(tǒng)計學(xué)研究與分析。3．42010～2013年國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試平均分、過關(guān)率比較見表2。表2顯示，2010～2013年國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中，我�？忌谄骄�、過關(guān)率方面均優(yōu)于全國平均水平。說明學(xué)校教學(xué)體系的改革工作有效，教學(xué)質(zhì)量處于全國中醫(yī)院校領(lǐng)先水平。3．5結(jié)論中醫(yī)學(xué)本科學(xué)生在畢業(yè)時理論知識水平基本符合國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師要求，在臨床實踐技能及綜合知識應(yīng)用方面存在薄弱，后期教學(xué)改革工作應(yīng)圍繞提高學(xué)生臨床實踐技能和強化綜合理論知識應(yīng)用等方面進行。初步建成的教學(xué)新體系提高了我校考生的執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過率，說明教學(xué)改革工作有效，應(yīng)堅持并深化改革以求再提高。
4改革的不足與展望
在實踐教學(xué)改革中未能充分利用現(xiàn)代科研思路的理論來指導(dǎo)進行教改研究。教改研究過程中對照組的設(shè)立、教改的實行、數(shù)據(jù)的統(tǒng)計及后期數(shù)據(jù)的處理分析還可更加嚴(yán)密、科學(xué)。成果的科學(xué)性、邏輯性、嚴(yán)謹性的提高可進一步增強教改的說服力，建立更為廣大的影響，為中醫(yī)教育改革提供更多參考資料。隨著中醫(yī)藥院校自身的不斷發(fā)展，學(xué)生人數(shù)的增加、實習(xí)基地的擴建、管理范圍的加大、教學(xué)工作量的增大等變化，高校的師資力量不足將進一步凸顯。新醫(yī)改勢必會對醫(yī)學(xué)畢業(yè)生要求更高，教學(xué)體系的改革將成為高校工作重心中的重點。只有通過改革才能提高教學(xué)環(huán)節(jié)的效率，彌補人均教學(xué)資源的相對不足;唯有將教育改革政策落到實處，才能從根本上提高學(xué)生的專業(yè)能力。下一階段將繼續(xù)實踐教學(xué)新體系，解決培養(yǎng)課程體系的欠完善、培養(yǎng)手段少、教學(xué)計劃和內(nèi)容對專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)的針對性和適應(yīng)性不強以及中醫(yī)特色優(yōu)勢發(fā)揮不明顯等問題。發(fā)揮綜合型大學(xué)的優(yōu)勢，加強人文、社會、基礎(chǔ)、自然、科學(xué)的教學(xué)方式;協(xié)調(diào)一切可用資源，全面銜接住院醫(yī)師培訓(xùn);改變傳統(tǒng)教學(xué)模式，嚴(yán)格過程管理;強化中醫(yī)專業(yè)思想，堅持目標(biāo)培養(yǎng);完善專業(yè)課程設(shè)置，深化經(jīng)典著作學(xué)習(xí);創(chuàng)新階段考核制度，重視臨床實踐技能;解決源頭問題，從根源上提高中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的核心能力。
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