口腔頜面部大面積缺損中胸大肌肌皮瓣的運(yùn)用論文
口腔頜面部具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)與豐富的器官、組織，受到創(chuàng)傷、畸形、感染等創(chuàng)傷性因素影響可出現(xiàn)大面積的組織缺損，尤其在口腔頜面部腫瘤手術(shù)后常會(huì)造成唇、頰、腭、口底及舌等多個(gè)組織器官的缺損，對(duì)口腔功能造成極大的干擾，同時(shí)也嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量與社會(huì)活動(dòng)能力[1].口腔頜面部的缺損通常使用皮瓣、組織瓣進(jìn)行修復(fù)，可選取的部位較多，如何進(jìn)行選擇并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。但對(duì)于大面積缺損，尤其合并多個(gè)器官組織的廣泛性或貫穿性缺損的同期修復(fù)，需要供皮面積大，具有良好的存活性及對(duì)組織結(jié)構(gòu)與口腔功能的共同修復(fù)能力[2].臨床常規(guī)使用的前臂游離皮瓣無法滿足修復(fù)的需要，本文作者使用胸大肌帶蒂肌皮瓣對(duì)頜面部大面積缺損患者實(shí)施移植修復(fù)，獲得理想的臨床效果。
1 資料與方法。
1.1 臨床資料： 選取我院 2010 年 5 月至 2013 年 6 月收治入院的 48 例口腔頜面部大面積組織缺損患者作為研究對(duì)象，其中26 例男性患者與 22 例女性患者，年齡最低為 35 歲、最高為 68歲，平均為 52.81±7.65 歲，包括 18 例舌癌、11 例牙齦癌、5 例口底癌、8 例頰癌、2 例軟腭癌、4 例腮腺癌。所有病例經(jīng)臨床檢查與病理學(xué)檢查均已確診為惡性腫瘤，其原發(fā)部位在口腔頜面部，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，符合手術(shù)適應(yīng)癥并實(shí)施手術(shù)切除、淋巴結(jié)清掃等治療，患者意識(shí)正常、神志清醒，機(jī)體條件能夠耐受相關(guān)手術(shù)治療，預(yù)期生存時(shí)間超過 6 個(gè)月； 排除機(jī)體狀況或營(yíng)養(yǎng)狀況極差患者，認(rèn)知障礙或無法正常表述自身想法患者，血液性疾病或全身性疾病患者，接受放射治療而出現(xiàn)大范圍骨壞死患者，近期接受過大量激素治療患者等[3].本次實(shí)驗(yàn)前所有患者均充分了解實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，自愿參與，并已簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。
1.2 方法： 胸大肌帶蒂皮瓣的設(shè)計(jì)，該胸大肌皮瓣主要構(gòu)成包括胸大肌及其所附帶的皮膚與皮下組織，其選取面積為略超過缺損區(qū) 1~2cm; 首先確定胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支走行，肩峰與劍突之間連線作為軸線，鎖骨中點(diǎn)處對(duì)軸線作垂線，其折線則為胸肌支體表走行，血管蒂沿垂線到達(dá)交點(diǎn)后轉(zhuǎn)向軸線方向； 皮瓣的下端如有需要可以向腹肋部延伸并使用附加切口； 皮瓣的旋轉(zhuǎn)中心為鎖骨中點(diǎn)下方、胸大肌上緣處； 蒂部長(zhǎng)度為缺損區(qū)域下緣與鎖骨下緣之間距離加上約 3cm 的轉(zhuǎn)移消耗； 將皮瓣設(shè)計(jì)方案在胸壁皮膚上使用美蘭標(biāo)記�；颊叱Ｒ�(guī)全麻消毒后呈平臥位，按照標(biāo)記切開皮膚，皮下筋膜并向左右翻起以使肌腹暴露 6cm 寬度左右，向上達(dá)到鎖骨水平，向下達(dá)到肌皮瓣上緣；按照肌皮瓣預(yù)先設(shè)計(jì)方案的標(biāo)記將皮膚、皮下組織以及肌層等逐層切開，達(dá)到肋骨的骨膜表面，在此過程中對(duì)皮緣以及皮下、筋膜等進(jìn)行同步間斷縫合，而后掀起胸壁與胸大肌之間疏松筋膜內(nèi)的肌皮島，以胸肩峰動(dòng)脈胸肌支為軸心，保留其兩側(cè)肌肉2cm,將胸大肌纖維使用電刀切斷后形成血管蒂，翻起并繼續(xù)游離血管蒂部達(dá)到鎖骨位置，按照設(shè)計(jì)制備肌皮瓣完畢； 翻轉(zhuǎn)肌皮瓣向上提起旋轉(zhuǎn) 180 度，通過頸部的皮下隧道沿鎖骨的表面向上移植到頜面部缺損區(qū)域。注意在雙葉瓣的制作中，通常將皮瓣創(chuàng)面的`下半部分折疊向外以對(duì)口腔的粘膜面進(jìn)行修復(fù)，而上半部分則折疊向內(nèi)以對(duì)皮膚面形成修復(fù)； 折疊處通常將皮膚切除約 2cm,如修復(fù)口角位置則無需切除，以便在之后直接形成口角形態(tài)。
1.3 觀察指標(biāo)： 觀察所有患者術(shù)后皮瓣成活情況，并對(duì)其口腔功能恢復(fù)情況進(jìn)行檢查，對(duì)所有患者隨訪 6 個(gè)月，觀察其口腔功能狀況并統(tǒng)計(jì)其滿意程度。
1.4 數(shù)據(jù)處理： 使用 15.0 版本 SPSS 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。
2 結(jié) 果。
48 例口腔頜面部大面積缺損患者經(jīng)使用胸大肌肌皮瓣修復(fù)治療后全部成活，成活率達(dá)到 100%,其中 2 例出現(xiàn)遠(yuǎn)端局部感染壞死，經(jīng)將感染小部分局部切除處理后剩余部分成活，對(duì)口腔功能未產(chǎn)生影響； 對(duì)所有患者隨訪 6 個(gè)月后，除 1 例修復(fù)后開口受限達(dá)到Ⅱ度、3 例下頜骨區(qū)段切除而對(duì)口腔功能造成影響外，其余口腔功能正常，患者滿意度為 89.58%（ 43/48） .詳見表 1.
3 討 論。
口腔頜面部的組織缺損的臨床修復(fù)最常用到前臂游離皮瓣，因該處皮瓣取皮、移植等操作方便，且皮膚的厚度與色澤等較為適宜，對(duì)頜面部修復(fù)后不會(huì)顯得臃腫，而皮瓣在口腔內(nèi)環(huán)境中逐漸適應(yīng)后可以產(chǎn)生黏膜性變化，能夠進(jìn)一步的促進(jìn)口腔組織功能恢復(fù)。同時(shí)該皮瓣具有較大靈活性，尤其對(duì)于口腔頜面部缺損多會(huì)涉及到不同角度且復(fù)雜而不規(guī)則的情況更為適宜，但這種皮瓣受到皮瓣設(shè)計(jì)面積的約束，不能過量取皮，因此對(duì)于大面積缺損仍受到較大的限制，主要應(yīng)用于局限于舌半側(cè)的口腔缺損。
而胸大肌帶蒂皮瓣也屬于臨床口腔頜面部缺損較為常用的經(jīng)典皮瓣，相比前臂游離皮瓣其皮瓣的組織量有顯著的提高，其制備面積可以達(dá)到 20×20cm2,明顯大于前臂皮瓣最大制備面積的 10×10cm2,這使得其成為頜面部大面積組織缺損的主要供皮方式[4].胸大肌皮瓣的血液主要由胸肩峰動(dòng)脈胸肌支供給，但其只能達(dá)到第 4 肋間水平，在乳暈的內(nèi)側(cè)約 2cm 處，而第 4 肋以下皮膚則主要由乳內(nèi)動(dòng)脈及肋前動(dòng)脈穿支供給，故此區(qū)間胸大肌皮瓣島的血供來源豐富，在進(jìn)行大面積移植時(shí)能夠有效的保障皮瓣供血與存活。而隨皮瓣一并移植的肌肉能夠?qū)㈩i部創(chuàng)面予以有效覆蓋，恢復(fù)頸部外形、填充凹陷并對(duì)頸動(dòng)脈形成保護(hù)，這使得對(duì)于需要進(jìn)行頸清手術(shù)以及口底位置癌切除術(shù)的病例在操作時(shí)可以不必?fù)?dān)心缺損過大無法修復(fù)而實(shí)施廣泛切除以確保手術(shù)療效[5].
胸大肌皮瓣在臨床應(yīng)用上具有操作方便、移植穩(wěn)定、血供豐富、強(qiáng)抗感染能力等優(yōu)勢(shì)，在進(jìn)行皮瓣的制備過程中不用改變體位，能夠雙組手術(shù)而縮短手術(shù)時(shí)間，且這種皮瓣對(duì)放療有良好的耐受性，尹剛，閆英健在對(duì)患者實(shí)施胸大肌皮瓣移植并在術(shù)后進(jìn)行放射治療后，并未發(fā)現(xiàn)有皮瓣因放療壞死或頸部感染的病例[6,7].本文作者在治療中發(fā)現(xiàn)有 2 例出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端壞死，但均出現(xiàn)于放療前，并非為放療所致。
本文作者通過使用胸大肌肌皮瓣對(duì)口腔頜面部大面積缺損的患者進(jìn)行修復(fù)治療，在 48 例口腔頜面部大面積缺損患者中皮瓣成活率達(dá)到 100%,其中 2 例在移植后出現(xiàn)遠(yuǎn)端壞死，但經(jīng)過治療處理后部分成活，不影響口腔功能； 在對(duì)患者實(shí)施 6個(gè)月的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，除 1 例修復(fù)后開口受限達(dá)到Ⅱ度、3 例下頜骨區(qū)段切除，其余患者能夠恢復(fù)正常的口腔功能，頜面部組織外貌也得到理想的恢復(fù)，患者對(duì)治療效果的滿意度為 89.58%（ 43 /48） .
參考文獻(xiàn)：
[1] 楊毅，陳永輝。2 種（ �。� 皮瓣在口腔頜面部腫瘤術(shù)后缺損修復(fù)中的 39 例評(píng)價(jià)[J].口腔醫(yī)學(xué)，2010,30（ 12） : 708.
[2] 李燕，殷學(xué)民，呂曉智，等。胸大肌肌皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后大面積缺損臨床總結(jié)[J].口腔頜面外科雜志，2010,20（ 5） : 343~345.
[3] 鐘世祥，李錦榮，李浪，等。第二跖趾關(guān)節(jié)復(fù)合組織皮瓣移植重建拇指關(guān)節(jié) 15 例治療體會(huì)[J].河北醫(yī)學(xué)，2012,18（ 6） : 803~805.
[4] 陳永鋒，盧保全，黃全順，等。胸大肌皮瓣修復(fù)口腔頜面部巨大組織缺損的臨床應(yīng)用[J].解剖與臨床，2010,15（ 3） :195 ~ 197.
[5] 尹剛，閆英健。胸大肌肌皮瓣在口腔頜面部腫瘤切除后修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010,04（ 12） : 123~124.
[6] 劉廣毅，楊軍成。脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)修復(fù)口腔組織缺損的療效觀察[J].四川醫(yī)學(xué)，2012,33（ 7） : 1206~1208[7] 黃河，利春葉，吳迪，等。無靜脈隱蔽供區(qū)的梭型半趾腹皮瓣修復(fù)足趾甲床缺損的臨床研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2013,19（ 3） : 371~373.
【口腔頜面部大面積缺損中胸大肌肌皮瓣的運(yùn)用論文】相關(guān)文章：
淺談歷史微故事在初中教學(xué)中的運(yùn)用論文12-13
描寫人物面部的作文11-01
五瓣雪花的剪法02-23
五瓣花圖形的剪紙方法03-23
語(yǔ)文教學(xué)中如何運(yùn)用CAI課件03-06
八瓣花剪紙步驟圖05-15
剪紙五瓣花圖案步驟04-19