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手術免責協議書范本（精選5篇）
在不斷進步的時代，協議書在生活中的使用越來越廣泛，協議書能夠成為雙方當事人的合法依據。協議書到底怎么寫才合適呢？以下是小編為大家整理的手術免責協議書范本（精選5篇），希望對大家有所幫助。
手術免責協議書1
科別：_____________
床號：_____________
住院號：___________
姓名：_____________
性別：_____________
年齡：_____________
入院日期：_________
手術日期：_________
術前診斷：手術必要性。
擬施手術：_________。
麻醉方式：_________。
術中及術后可能發生以下并發癥，特向家屬說明。
1、麻醉意外。
2、術中可能出現的意外及并發癥。
（1）術中出血，嚴重者休克乃至死亡。
（2）誤傷病變部位周圍臟器（實、空腔臟器）。
（3）術中發現異常情況，如病變為腫瘤，大血管及周圍臟器損傷，腹內粘連嚴重需要中轉開腹。
3、術后可能出現的并發癥。
（1）戳孔感染。
（2）術后腹腔內出血，必要時輸血或二次手術。
（3）膽漏、腸瘺等。
（4）粘連性腸梗塞。
4、術中術后誘發隱匿性疾病。
5、其他。
以上并發癥均可在術中、術后發生，重者危及生命，甚至死亡，如出現上述并發癥，望患者及家屬予以諒解，協助治療。如同意手術，請簽字，立此為據。
家屬簽名及與病人關系：_______ 意見：___________
病員簽名：___________________ 意見：____________
醫師簽名：___________________
手術免責協議書2
姓名： 性別： 年齡：
電話： 住址：
手術名稱： 日期：
（一）由于各人審美觀的不同，醫師雖盡了最大努力，仍會不能滿足各自的要求，也可能出現不理想及并發癥，有時需要再次手術修整，患者應理解與認可。
（二）患者受術部位的腫脹恢復期，輕者1-3個月，重者半年以上。同樣，受術部位的'瘢痕的增生與恢復也需要3個月或半年以上。在此期間手術效果無可比性。
（三）精神異常、瘢痕體質等患者不宜手術，隱瞞病史而由此出現異常，術者概不負責。
（四）美容手術中應用的硅橡膠等組織代用品可能會出現排異反應，該情況醫師與患者難以預測，是患者本人體質差異所致，與手術無關，患者應及時就醫，不能以此無故糾纏。
（五）美容手術前后必須照像存檔，醫師有權做手術交流及資料刊用。
（六）該項手術的特殊說明：（寫明該手術可能發生的一切并發癥）
（七）上述諸項條款及該手術的特殊說明，患者本人（包括家屬）已仔細研究，其危險、及意外并發癥已詳知并認可，經慎重考慮，自愿接受該項手術并承擔一定風險。
患者或家屬簽字：
醫生簽字：
日期：
手術免責協議書3
手術動物名：
品種：
價格：
需要手術的名稱：
手術時間：
主刀醫生：
一、手術過程中可能出現的意外
由于各種動物的體質存在不同的情況，而特別是生病動物的體質特殊。少數動物具有特殊的敏感體質。手術前手術中可能遇到相應的問題，出現相應的風險，如麻醉意外，心臟停跳、術后出血休克死亡、各類感染造成死亡，過敏造成的死亡等。有些風險現在只是有預防和治療的方法，但完全避免是不可能的，總之手術是存在一定風險。
現就剖腹產手術需要強調的是：
1.麻醉意外，過敏可能造成心跳呼吸驟停，需要搶救甚至出現死亡。
2.術中術后引起出血，甚至引起大出血而導致出血性休克以及死亡。
3.由于各種病史（心臟病等），導致手術過程中的'休克以及死亡。
4.各種藥物過敏導致手術過程中休克以及死亡。
5.重大臟器衰竭，導致休克死亡。
6.水和電解質紊亂造成休克死亡。
7.術后護理不當，造成嚴重感染，最后導致死亡。
8.由于手術過程中的需要，可能造成某些器官功能喪失（不孕等）
9.由于難產合并其他嚴重感染，不宜做手術，而犬主人強烈要求做，最后造成死亡者。
10.手術過程中由于醫生重大失誤造成死亡。
二、雙方承擔的責任
由于上述各種原因會造成嚴重的后果，現就醫院和犬主人承擔的責任描述如下：
1.犬主人應承擔所有的醫療費用。
3如出現第十條所述情況的：手術過程中由于醫生重大失誤（用藥錯誤等）造成死亡。醫院按犬價格的120％給于犬主人賠償。
4.如出現如第一條、第二條、第三條、第四條、第五條、第六條所述情況導致手術中斷，且病犬在24小時死亡的。醫院按犬價的20％給予犬主人賠償。其他由犬主人自行承擔。
5.如出現如第七條、第八條、地九條所述情況的，醫院不承擔任何責任。由犬主人自己承擔。
6.無論何種原因造成手術后72小時后死亡的，醫院按犬價格15％給予犬主人賠償。
犬主人蓋章（簽字）：_________ 醫院蓋章（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點：_____________ 簽訂地點：_____________
手術免責協議書4
姓名：年 齡：
生 育 史：繼往病史：
藥物過敏史：術前診斷：
全身麻醉下人工流產術（無痛人流）是對孕10周以內的妊娠采用人工流產的方法結合麻醉技術終止妊娠的手術，是婦女在意外懷孕后的一種補救措施，該項技術雖可終止妊娠、減輕受術者手術手術時的疼痛，但現有的'醫療技術手段不能完全避免，在無痛人流術中、術后發生相應的少數并發癥和極少數病人可能出現手術、麻醉意外風險。
一、無痛人流術可能發生的并發癥有：
1、 人工流產并發癥：術中可能出現出血較多、流產不全、感染、人流綜合癥、子宮穿孔成術后陰道不規則出血、月經異常、閉經、繼發不孕等。
2、 麻醉并發癥：麻醉意外（呼吸、心跳驟停，藥物過敏性休克，心肝腎等臟器嚴重損害）。
3、 術中、術后出現惡心、嘔吐，偶爾導致窒息。
4、 術后病人躁動，蘇醒延遲。
5、 其它難以預料的手術和麻醉并發癥。
二、為了減少麻醉并發癥的發生，要求您須做到如下幾點：
1、 請您在術前禁食6小時、禁飲4小時。
2、 如實提供相關病史，包括有無嚴重器質性疾病等。
三、術后注意事項：
1、術后病人達到離院標準后方可在家屬陪同下離院。
2、麻醉后24小時內不飲酒、不駕車、不登高、不操作復雜儀器。
3、麻醉后3小時內不宜進食，哺乳期婦女麻醉后6小時不得哺乳。
4、麻醉只能使手術中患者舒適無痛，但不能保證人工流產術后極少數人可能出現的術后宮縮痛。
5、 其它：
本人自愿要求進行無痛人流術，對手術中可能出現的并發癥和意外情況表示理解，并愿意承擔無痛人流術所增加的醫療費用。
患者和（或）家屬簽字： 醫生（婦產科或麻醉科）簽字：
日 期： 日 期：
手術免責協議書5
患者姓名________性別______年齡______ 住址_______ ____________
人工流產是孕早期人為終止妊娠的`一種方法，屬宮腔操作，在實施過程中可能會出現下列并發癥，且與個體因素有關，其中宮頸宮腔粘連的發生率可達0.91%~1.87%，宮頸宮腔粘連的后果可引起閉經或月經量減少、周期性腹痛、子宮內膜異位癥、繼發性不孕與妊娠異常（如流產、早產、胎死宮內等）。
1、人工流產綜合癥：常在手術過程中發生，癥狀可輕可重，表現為惡心、嘔吐、頭昏、心慌、面色蒼白、出冷汗，重者發生休克。
2、宮腔組織殘留：如妊娠天數少，著床晚或位于宮角，引起漏吸。子宮位置、形態、性質發生改變或多次人流、藥流、疤痕子宮，使操作帶來一定困難，即可造成組織殘留，如組織殘留可影響子宮收縮致出血，感染等，須再次刮宮。
3、子宮吸孔、子宮破裂、大出血，必要時切除子宮。發生子宮畸形、疤痕子宮、哺乳期受孕，多次宮腔操作史者，子宮位置特殊或其他原因也有可能發生。
4、大出血：子宮肌瘤合并妊娠，畸形子宮，宮腔組織殘留過多過大發生機化，過期流產，葡萄胎等在人流刮宮時均易引起大出血。
5、宮頸或宮腔粘連：人工流產為負壓吸引器操作，術中有可能損傷宮頸或宮腔內膜，有生殖器炎癥存在或術后感染，易發生。人流次數越多，發生率越高。
6、不孕癥：少數人流后出現月經紊亂或發生宮頸宮腔粘連，內膜損傷過度，以及術后感染致子宮內膜炎、盆腔輸卵管炎性阻塞等則會引起不孕。
7、醫囑：
（1）注意休息，增加營養。
（2）避孕、禁房事一個月。
（3）禁盆浴、游泳一個月。
（4）口服抗生素預防感染。
（5）在術后宜常規復診。
________上述情況，_______手術，請病人或家屬簽字____________。
電話：
家庭住址：
年 月 日
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