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      2. 公司車輛免責(zé)協(xié)議書

        時間:2024-06-08 18:15:13 雪桃 免責(zé)協(xié)議書 我要投稿
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        公司車輛免責(zé)協(xié)議書范本(通用12篇)

          在日新月異的現(xiàn)代社會中,很多情況下我們需要用到協(xié)議書,協(xié)議書的簽訂是雙方或數(shù)方之間權(quán)利義務(wù)的最好規(guī)范。那么寫協(xié)議書真的很難嗎?下面是小編精心整理的公司車輛免責(zé)協(xié)議書范本,僅供參考,歡迎大家閱讀。

        公司車輛免責(zé)協(xié)議書范本(通用12篇)

          公司車輛免責(zé)協(xié)議書 1

          甲方:

          身份證號:

          乙方:

          身份證號:

          為了甲、乙雙方共同的利益,雙方本著平等、自愿、互利、合法的原則,經(jīng)雙方協(xié)商一致,就甲方為乙方代持車輛所有權(quán)一事達成如下協(xié)議:

          一、代持車輛基本情況

          1、車輛型號: (以下簡稱該車輛)

          車牌號碼:

          發(fā)動機號碼:

          底盤號碼:

          2、購車款: 元。購車首付款、按揭借款及相關(guān)稅費由乙方自行承擔(dān)。

          3、乙方因原因需以甲方名義購買該車輛,甲方同意代持該車輛所有權(quán),以甲方名義辦理車輛所有權(quán)證等手續(xù)。

          二、代持期間的車輛使用及責(zé)任承擔(dān)

          1、甲方為乙方代持該車輛所有權(quán)期間,因乙方使用、出租、出借等任何形式使用該車輛所發(fā)生的交通違章、刑事案件等各種違法違紀罰款和責(zé)任全部由乙方承擔(dān),與甲方無關(guān)。

          2、出現(xiàn)前款所述情形時,乙方應(yīng)及時處理相關(guān)事故,承擔(dān)賠償責(zé)任等,不能因此給甲方造成不良影響。若甲方因代持該車輛所有權(quán)被要求承擔(dān)責(zé)任的或遭受損失的,甲方有權(quán)向乙方追償,要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

          3、乙方使用該車輛所發(fā)生的`包括但不限于維修、維保、車船使用稅、保險費用等均由乙方自行承擔(dān),與甲方無關(guān)。

          三、代持的終止

          1、甲方有權(quán)隨時要求終止為乙方代持該車輛所有權(quán)。甲方要求終止代持的,可提前一周通知乙方。

          2、甲方要求終止代持車輛所有權(quán)的,乙方應(yīng)及時配合甲方辦理車輛所有權(quán)過戶手續(xù),不能因此給甲方造成不良影響。

          四、其他

          1、雙方因履行本協(xié)議發(fā)生爭議的,協(xié)商解決,協(xié)商不成可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

          2、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自甲、乙雙方簽字按印之時起即具有法律效力。

          甲方(簽字按。

          乙方(簽字按。

          ____年____月____日

          公司車輛免責(zé)協(xié)議書 2

          甲方:

          籍貫:

          電話:

          證件號:

          乙方:

          籍貫:

          電話:

          證件號:

          經(jīng)甲、乙雙方共同協(xié)商,本著公平、自愿的原則,達成以下協(xié)議:

          1、雙方自愿將自己的車輛與對方車輛進行置換車間差價(大寫:________元整)小寫:________元,兩車的相關(guān)信息如下:

          2、甲、乙雙方均保證對自己的原車擁有所有權(quán)或處置權(quán),且車輛的來源合法性和相關(guān)的證件手續(xù)均齊全,合法、有效。

          3、甲、乙雙方均對對方的原車輛的相關(guān)證件手續(xù)和相關(guān)車況(如外觀、內(nèi)飾、發(fā)動機和底盤)經(jīng)仔細查驗并認可,對所補差價無異議。

          4、本協(xié)議簽訂時間為日時分,甲、乙雙方以時間點為界,雙方對各自原來的車輛在此之前的所有相關(guān)經(jīng)濟糾紛,交通違章或事故所引起的罰款,賠償?shù)仁马椌勺约禾幚恚粚π聯(lián)Q回的.車輛在此之后的所有相關(guān)經(jīng)濟糾紛,交通事故或違章所引起的罰款、賠償?shù)仁马椌勺约撼袚?dān)。

          5、甲、乙雙方均不得單方面毀約,否則賠償__元的違約金給對方。

          6、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字立即生效。

          甲方(簽字):

          乙方(簽字):

          ____年____月____日

          公司車輛免責(zé)協(xié)議書 3

          甲方:_________ (承租方)

          乙方:_________ (出租方)

          為了解決甲方工程施工的交通工具,經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商,現(xiàn)就甲方租用乙方車輛的有關(guān)事宜達成如下協(xié)議:

          一、甲方向乙方租用____車輛____臺,車號為____,乙方指派駕駛員____隨車聽侯甲方調(diào)用。甲方租用時間為____。雙方商定:乙方車輛的租用費合計____元人民幣。協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效時,租車費在用車結(jié)束之后進行結(jié)算,結(jié)算時乙方應(yīng)出具收據(jù)給甲方。在租賃期內(nèi),甲方只負責(zé)司機食宿、高速公路過路費和燃油(汽油或柴油),車輛維修保養(yǎng)、司機工資、保險、各種規(guī)費等費用均由乙方負責(zé)。

          二、協(xié)議生效后乙方應(yīng)保證租用車輛準時準點到位,租用期間乙方未經(jīng)甲方同意不得隨意變更車輛及駕駛員。如變更須提前與甲方協(xié)商。若在未經(jīng)甲方同意的情況下發(fā)生車輛變更、時間延誤或未派車等任何耽誤甲方正常安排的行為,將視為乙方違約,甲方有權(quán)向乙方按總租用價格的雙倍標準追償損失;若甲方在通知乙方的情況下,發(fā)生私自取消租用乙方車輛、或棄租乙方車輛而改租其他車輛的`行為,則視同甲方違約,乙方有權(quán)向甲方提出賠償。

          三、乙方應(yīng)保證甲方租用車輛的手續(xù)齊備、安全性能完好,駕駛員技術(shù)嫻熟。乙方在車輛出租期間,要自行妥善維護、保養(yǎng)好車輛,若保養(yǎng)不當造成車輛毀損,則由乙方承擔(dān)責(zé)任。

          四、乙方駕駛員在甲方租期內(nèi)工作期間,應(yīng)自覺遵守甲方的各項規(guī)章制度,服從甲方的管理安排,自覺遵守交通規(guī)則和法規(guī),保證文明駕車、安全行駛。

          五、無論在法律上是否由甲方承擔(dān),租用期間因乙方駕駛員個人行為引起糾紛、違反交通法規(guī)所造成的損失、發(fā)生的交通事故所導(dǎo)致被罰款、造成經(jīng)濟損失或刑事責(zé)任等一切責(zé)任均由乙方承擔(dān)。甲方不承擔(dān)任何費用與責(zé)任。

          六、乙方的車輛在甲方服務(wù)期間,如遇車輛發(fā)生故障或損壞,應(yīng)由乙方負責(zé)維修,并補調(diào)車輛,甲方不承擔(dān)修車費用及補調(diào)車輛費用。

          七、嚴禁私賣燃油,如果發(fā)現(xiàn)私賣燃油,甲方將對乙方按十倍損失額進行處罰,在乙方租金中扣除。

          八、本協(xié)議未盡事宜,甲、乙雙方可另行協(xié)商解決。

          九、本協(xié)議一式三份,甲方執(zhí)兩份、乙方執(zhí)一份,具有同等法律效力。本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

          甲方(公章):_________

          乙方(公章):_________

          _________年____月____日

          公司車輛免責(zé)協(xié)議書 4

          甲方:___________________

          乙方:___________________

          一、經(jīng)甲方要求,乙方____年____月____日為甲方提供車事宜達成以下協(xié)議,雙方共同遵守。

          二、乙方提供:車輛均為手續(xù)齊全,符合包車條件。具體情況是座的旅游客車一輛。

          三、往返全程(公里)。

          四、付款方式及標準: 。

          五、車價輛,包括:油費、過路過橋費及停車費等,乙方駕駛員必須根據(jù)行程中的踐線服從甲方安排。如有變動,經(jīng)雙方調(diào)度同意后方可行駛。

          六、甲方預(yù)付定金。如因甲方原因不租用車輛。所交定金概不退休,乙方車輛必須按指定的'時間及地點準時到達,或因延誤造成甲方損失,乙主要合理賠償甲方。

          七、全部行程結(jié)束后由乙方出據(jù)車票給甲方。

          八、由于路況不允許行駛的不能強行行駛,由此造成的損失由甲方負責(zé)。

          九、如遇不可抗拒因素,造成損失,甲、乙雙方共同分擔(dān)責(zé)任。

          十、本協(xié)議甲乙雙方簽字(章)生效,甲乙雙方各執(zhí)壹份。

          十一、本協(xié)議未盡事宜由雙方協(xié)商解決。

          甲方:___________________乙方:___________________

          日期:___________________日期:___________________

          公司車輛免責(zé)協(xié)議書 5

          甲方:

          乙方:

          甲、乙雙方本著互惠互利、實現(xiàn)多贏的原則,經(jīng)友好協(xié)商,就置換車輛相關(guān)事宜達成如下協(xié)議:

          一、雙方提供置換的車輛

          甲方:________車輛,已行駛____萬公里。乙方:________車輛,已行駛____萬公里。

          二、雙方置換車輛的價格

          甲方上述車輛作價____萬元,乙方上述車輛作價____萬元。甲乙雙方車輛差價____萬元。

          三、交/提車日期:____年____月____日。對車輛狀況認可后一次性付清車款差價。

          四、甲乙雙方保證車輛的來源合法,手續(xù)全齊,并真實合法有效。

          五、車輛在____年____月____日時分以前發(fā)生的一切車輛所事故、經(jīng)濟糾紛、法律責(zé)任均由置換前原車主負責(zé),車輛在____月____日____時____分以后發(fā)生的一切交通事故、經(jīng)濟糾紛、法律責(zé)任均由置換后的車主負責(zé)。

          六、過戶手續(xù)的辦理:過戶或轉(zhuǎn)籍費用由置換后的'車主負責(zé)。

          七、經(jīng)濟糾紛的處理:雙方在履行合同中,若出現(xiàn)經(jīng)濟糾紛,應(yīng)友好協(xié)商解決。無法協(xié)商解決的,任何一方可向乙方所在地法院起訴。

          八、本協(xié)議一式貳份,自雙方簽字蓋章時即生效。甲、乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。

          甲方:

          乙方:

          ____年____月____日

          公司車輛免責(zé)協(xié)議書 6

          甲方:_________________

          乙方:_________________

          為了甲、乙雙方共同的利益,雙方本著平等、自愿、互利、合法的原則,經(jīng)雙方協(xié)商一致達成如下協(xié)議:____

          1、甲方享有擁有臨時交強險、臨時牌照的性能完好的_____(車型)______汽車(車架號)的所有權(quán),現(xiàn)將此車租借給乙方練習(xí),期限為自______年___月___日___時___分至______年___月___日___時___分止,在此期間內(nèi)乙方享有使用權(quán)。乙方付甲方押金暫定為_______(大寫)元。超出____行駛公里數(shù)后由客戶自行承擔(dān)油費,超出公里數(shù)乘以單價____元。

          2、乙方僅限在____________________區(qū)域內(nèi)練習(xí)使用車輛。

          3、在本協(xié)議有效期內(nèi);本車僅限乙方練習(xí)所用,若發(fā)生以下情況,甲方有權(quán)收回該車使用權(quán)且不承擔(dān)乙方所造成的責(zé)任和賠償:____

         。1)乙方將本車作為盈利使用;

         。2)乙方捎帶其他非甲方指定人員行駛;

         。3)不愛惜車輛行為;

         。4)不正當使用車輛行為;

          (5)不在甲方規(guī)定的區(qū)域使用、練習(xí)。

          4、乙方在租借車期間因交通違章、刑事案件等各種違法違紀罰款和責(zé)任全部由乙方承擔(dān)。乙方在租車期內(nèi)利用本車輛從事犯罪活動的,由乙方承擔(dān)刑事責(zé)任,由此發(fā)生的費用由乙方全部承擔(dān),與甲方無關(guān)。

          5、乙方在租借車期內(nèi),發(fā)生交通事故時,甲方有義務(wù)提供相關(guān)證件,由乙方負責(zé)處理整個事故案件,由此發(fā)生的法律責(zé)任及費用全部由乙方承擔(dān),與甲方無關(guān),在乙方處理整個事故后,除保險公司理賠部分外,剩余部分(包括評估費、拖車費、停車費、事故處理費、保險公司不認可賠償?shù)馁M用等)由乙方承擔(dān)。

          6、由乙方使用不當或人為損壞必須按價賠償,所產(chǎn)生費用由乙方全部承擔(dān)。因車輛本身問題產(chǎn)生的維修費用,經(jīng)甲方和第三方鑒定屬實,則由甲方承擔(dān)

          車輛如有故障應(yīng)第一時間告知甲方協(xié)助處理,否則,乙方承擔(dān)所有責(zé)任和賠償。

          7、本協(xié)議期滿,乙方須將性能完好的`車輛、車輛證件及附屬設(shè)備,準時或提前交還甲方,發(fā)生遺失或損壞的,由乙方承擔(dān)賠償費。

          8、因國家或行業(yè)管理部門政策調(diào)整,與本合同內(nèi)容不符的地方,應(yīng)按國家或行業(yè)管理部門的規(guī)定修改或補充相關(guān)內(nèi)容。

          9、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自甲、乙雙方簽字之時起即具有法律效力。

          甲乙雙方均已了解仔細閱讀本協(xié)議,并且清楚可能發(fā)生的后果和責(zé)任。

          甲方(章):____

          乙方(簽字):_________________

          ____年___月___日

          公司車輛免責(zé)協(xié)議書 7

          甲方:___(以下簡稱出讓方)

          住所:___

          聯(lián)系方式:___

          乙方:___(以下簡稱出讓方)

          住所:___

          聯(lián)系方式:___

          甲、乙雙方本著誠實信用、自愿的原則,經(jīng)協(xié)商就農(nóng)用運輸車轉(zhuǎn)讓達成協(xié)議如下:

          一、交易標的:甲方___所屬的____車,號牌號碼:____。

          二、付款方式:

          1、轉(zhuǎn)讓價格:人民幣___元整。

          2、乙方應(yīng)在協(xié)議簽訂后,一次性付清轉(zhuǎn)讓款。

          三、車輛的`過戶:乙方須在協(xié)議簽訂后一個月內(nèi)辦理完所購車輛的過戶手續(xù),并承擔(dān)所需要的一切費用。

          四、本協(xié)議簽訂前,該車所發(fā)生的有關(guān)糾紛及債務(wù)由甲方負責(zé)。

          五、乙方向甲方付清全部轉(zhuǎn)讓價款且甲方向乙方交付轉(zhuǎn)讓車輛后,車輛的風(fēng)險即轉(zhuǎn)移至乙方。

          六、爭議解決:甲、乙雙方在履行本協(xié)議的過程中發(fā)生爭議,應(yīng)協(xié)商解決。協(xié)商不成的,任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院起訴。

          七、本協(xié)議雙方簽字即生效。協(xié)議一式兩份,雙方各持一份,具有同等效力。

          甲方:________________

          乙方:________________

          身份證號:________________

          身份證號:________________

          聯(lián)系電話:________________

          聯(lián)系電話:________________

          ________年____月____日

          公司車輛免責(zé)協(xié)議書 8

          甲方:_____

          乙方:_____

          根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,甲乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商達成一致。甲方將其所有的型摩托車使用權(quán)轉(zhuǎn)讓給乙方,就轉(zhuǎn)讓相關(guān)事宜達成如下協(xié)議:

          一、轉(zhuǎn)讓形式:乙方支付給甲方人民幣_____元整(¥_____元)作為該車使用權(quán)轉(zhuǎn)讓費,在本合同簽訂后乙方一次性將轉(zhuǎn)讓費支付給甲方。

          二、轉(zhuǎn)讓車輛相關(guān)信息:

          1、車架號:_____;

          2、發(fā)動機號:_____;

          3、車牌號:_____

          三、本協(xié)議簽訂后甲方協(xié)助乙方到車輛保險繳納單位將保險受益人變更為乙方,相關(guān)費用由乙方支付。

          四、本車使用權(quán)轉(zhuǎn)讓期限年,即___年__月___日至___年__月___日止,期滿后順延。

          五、自本協(xié)議簽訂即車輛交付給乙方使用之日起,由于乙方或乙方將車輛出借給他人而造成的一切法律責(zé)任均由乙方承擔(dān)。

          六、乙方保證其使用車輛期間遵守相關(guān)法律法律規(guī)。

          七、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。自簽訂之日起生效。

          甲方(蓋章):_______________

          乙方(蓋章):___________________

          甲方代表簽名:_______________

          乙方代表簽名:___________________

          地址:_______________________

          地址:___________________________

          電話:_______________________

          電話:___________________________

          傳真:_______________________

          傳真:___________________________

          日期:______年______月_____日

          日期:_______年_______月_______日

          公司車輛免責(zé)協(xié)議書 9

          甲方:

          乙方:

          經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商,在平等自愿、協(xié)商一致的情況下,就乙方在使用甲方自用車輛外出辦事過程中的相關(guān)事宜,達成如下免責(zé)協(xié)議:

          一、協(xié)議中甲方的自用車輛包括:試乘試駕車輛、售后救援車輛、其他自用車輛以及商品車(原則上商品車不得駛離公司):

          二、協(xié)議中的乙方為公司內(nèi)具有駕駛資格的員工,詳細包括:

          1、駕駛執(zhí)照c1照以上,特別車型必須具備相應(yīng)的駕駛資格;

          2、實際駕齡必須達到一年以上;

          3、經(jīng)過部門經(jīng)理審核,并提報行政部備案的.人員。

          三、協(xié)議中所指的外出辦事,是指包括試乘試駕、外出公干在內(nèi)的一切活動。

          四、甲方的權(quán)力和義務(wù):

          1、甲方有義務(wù)做好自用車輛的維修和保養(yǎng),確保自用車輛的正常使用。

          2、自用車輛燃油由甲方負責(zé),同時,甲方有權(quán)對自用車輛油耗進行管控。

          3、甲方有權(quán)對乙方在使用自用車輛期間的違規(guī)行為,做出詳細處理措施,乙方應(yīng)無條件執(zhí)行。

          五、乙方的權(quán)力和義務(wù):

          1、乙方在使用甲方自用車輛外出辦事時,應(yīng)嚴格遵守交通法規(guī),穩(wěn)駕慢行。

          2、乙方不得疲憊駕駛,不得開斗氣車、霸王車;

          3、乙方駕駛車輛外出時,不得酗酒;

          4、乙方在陪同客戶試乘試駕時,應(yīng)時刻注重或提醒車輛行駛安全;

          5、乙方在外出辦事時,必須事先辦理用車手續(xù)后,方可用車。

          以上1——5條,若有違背,由此造成的一切責(zé)任由乙方全部承擔(dān)。

          6、乙方不得公車私用,發(fā)現(xiàn)一次,對當事人經(jīng)濟考核200元。

          六、本合同雙方簽字后產(chǎn)生法律效力,未盡事宜,雙方協(xié)商解決。

          甲方:

          乙方:

          法定代表人:

          委托代理人:

          委托代理人:

          年 月 日

          年 月 日

          公司車輛免責(zé)協(xié)議書 10

          甲方:____________

          乙方:____________

          經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,甲方自愿將______公交車經(jīng)營權(quán)和所有權(quán)轉(zhuǎn)讓四分之三給乙方,價格為壹拾萬零肆仟捌佰伍拾元整(104850元)(包括壹仟元公司聯(lián)營押金在內(nèi)),雙方具體合同如下:

          一、從簽訂本協(xié)議之日起,即______年______月______日起,公效車由乙方自主經(jīng)營,直到該車報廢。期間20__年和20__年的年檢和20__年的保險費由乙方負責(zé),經(jīng)營收入、開支和責(zé)任也全部由乙方負責(zé)。______年的保險費根據(jù)市場需要必須在甲方的監(jiān)督下足額交納,不得省錢。

          二、______年______月______日之前,所有與該車有關(guān)的債務(wù)和交通違規(guī)均由甲方承擔(dān),與乙方無關(guān)。

          三、20__年下半年、20__年、20__年的油錢補貼乙方占四分之三,甲方占四分之一,甲方領(lǐng)到補貼應(yīng)及時通知乙方并給予乙方,不得拖欠。

          四、合同簽訂后,乙方付款,雖沒辦理過戶,但乙方占該車四分之三所有權(quán),甲方不得私自該車做任何抵押、借款或轉(zhuǎn)賣,該車所有關(guān)證件均交予乙方保管。

          五、該車使用壽命已滿,報廢所得錢乙方占四分之三,甲方只占四分之一,如購新車、新牌甲方出資四分之一,乙方出資四分之三,新車乙方占四分之三的`股份,甲方占四分之一的股份,若甲方?jīng)]時間管理新車,由乙方管理運營新車,所得收入與開支均按比例承擔(dān)(但若乙方自己開車和售票,必須除去乙方開車和售票人工工資后的收支按比例分配),新車寫乙方的名字。

          此合同壹式兩份,甲乙雙方簽字生效,未盡事宜雙方協(xié)商解決。

          甲方簽字:____________

          乙方簽字:____________

          日期:______年______月______日

          公司車輛免責(zé)協(xié)議書 11

          出售方:_______(以下簡稱甲方)

          購買方:_______(以下簡稱乙方)

          經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商,甲方將路橋至監(jiān)利線路客車______整車的二十分之一股份轉(zhuǎn)讓給乙方,具體事項如下:

          一、乙方一次性付給甲方車輛股份全款陸萬伍仟元整(¥65000.00元)。車款支付后該車二十分之一股權(quán)將由乙方自行經(jīng)營,收支由乙方承擔(dān)。

          二、本協(xié)議簽訂后該車的債權(quán)、債務(wù)及有關(guān)經(jīng)濟遺留問題一切由乙方享有和承擔(dān),與甲方無關(guān),甲方不得反悔。

          三、此協(xié)議從簽字之日起生效,一切收入與開支歸乙方所有,與甲方無關(guān)。

          四、此股份轉(zhuǎn)讓協(xié)議一式三份,甲乙雙方、見證人各執(zhí)一份。

          甲方(簽字):_______

          乙方(簽字):_______

          見證人(簽字):_______

          _______年_______月_______日

          公司車輛免責(zé)協(xié)議書 12

          賠償人:_________

          被賠償人:_________

          _____年______月______日,_______在公路上騎摩托車正常行駛的過程中,_________由于騎著自行車看牛導(dǎo)致岔道,和汪某駕駛的摩托車相撞,致使______受傷。______被撞傷后立即被_______送到_________醫(yī)院住院治療,經(jīng)檢查,是大腿骨處骨折受傷,住院_________天后于_____年_________月______日好轉(zhuǎn)出院。

          經(jīng)雙方進行友好協(xié)商,達成一致,自愿達成以下賠償協(xié)議:

          一、由_______賠償_________各項醫(yī)療費(不包含前期住院已經(jīng)支付給______的醫(yī)療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養(yǎng)費、精神撫慰金、二次手術(shù)費、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計(總數(shù)額22138.30-已經(jīng)支付的醫(yī)療費16000元)=現(xiàn)在還需給付的金額10769.15元;

          二、以上款項一次性支付,支付后雙方均不得反悔,______不得再追究汪某的'任何責(zé)任,放棄對賠償人的訴權(quán);

          三、雙方再無其他爭議。

          四、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。

          賠償人:_______(簽名)被賠償人:_______(簽名)

          _____年______月______日_____年______月______日

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