民事賠償協(xié)議書（精選13篇）
在現(xiàn)實(shí)社會中，很多地方都會使用到協(xié)議，簽訂協(xié)議可以保護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益。一起來參考協(xié)議是怎么寫的吧，以下是小編整理的民事賠償協(xié)議書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
民事賠償協(xié)議書 1
甲方：_____(賠償人姓名)
乙方：_____(受償人姓名)
甲乙雙方就發(fā)生于_____年____月____日的甲將乙打傷的民事賠償一事，達(dá)成以下協(xié)議：
一、就此事，甲向乙賠償人民幣__________元(大寫)，其中包括：
醫(yī)療費(fèi)：_________元，誤工費(fèi)：_________元，護(hù)理費(fèi)：________元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：_____元，交通費(fèi)：_____元，傷殘賠償金：____元，被扶養(yǎng)人生活費(fèi)：_________元，后續(xù)治療費(fèi)：_______元。
二、以上賠償，定于________年____月____日前，由甲方一次性支付給乙方。
三、甲方付清以上賠償款項(xiàng)后，乙方不再就此問題向法院提起刑事附帶民事訴訟。
四、本協(xié)議書自雙方當(dāng)事人簽字后生效。如果甲方到時(shí)不能付清此賠償款項(xiàng)，則本協(xié)議作廢。
五、本協(xié)議書一項(xiàng)兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：(簽字)________________
乙方：(簽字)________________
________年____月____日
民事賠償協(xié)議書 2
甲方： ______， _____， ____年 ____月 ____日出生，身份證編號： _____。
乙方： ______， _____，____ 年 ____月 ____日出生，身份證編號：_____ 。
乙方系_____的妻兒。_____（系甲方雇工）于 年 月 日在為甲方（系_____生前雇主）勞動時(shí)，因電擊死亡。為解決因_____死亡的善后賠償事宜，
甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成以下協(xié)議：
一、因_____家屬來料理_____后事的車旅費(fèi)、住宿費(fèi)以及在處理死者火化前的生活費(fèi)，由甲方承擔(dān)。
二、發(fā)生在上海期間的`_____的喪葬費(fèi)由甲方承擔(dān)。
三、以上第一、二條款項(xiàng)由甲方按乙方提供的支付憑證，按實(shí)結(jié)算。
四、甲方一次性向乙方支付因_____死亡的賠償金，計(jì)人民幣_____萬元。
五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于____ 年 ____月____ 日存于____在銀行開立的存款帳戶內(nèi)。在甲方向____ 名下存款帳戶存人該賠償款時(shí)，乙方應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)。
六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項(xiàng)賠付義務(wù)后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補(bǔ)償要求。
七、本協(xié)議一式三份，甲、乙方各持一份。____市 公證處備查一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。
八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議，自行不能協(xié)商解決的，由上海市 人民法院管轄。
甲方：_____
乙方：_____
簽訂日期：_____年_____ 月_____ 日
簽訂地點(diǎn)：
民事賠償協(xié)議書 3
甲方：_____
住所：_____
法定代表人：_____
乙方：_____
鑒于甲、乙雙方于 _____年 _____月 _____日簽訂《經(jīng)銷合同書》，為解決乙方經(jīng)銷甲方產(chǎn)品期間所產(chǎn)生的市場遺留問題，現(xiàn)依照《合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，遵照平等自愿、誠實(shí)信用、協(xié)商一致的原則，經(jīng)過充分協(xié)商，就乙方經(jīng)銷甲方產(chǎn)品期間所產(chǎn)生市場遺留問題償事宜達(dá)成如下協(xié)議，并承諾共同遵守。
一、經(jīng)甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，乙方自愿放棄 _____年 _____月 _____日至_____年 _____月 _____日經(jīng)銷甲方產(chǎn)品期間因履行《經(jīng)銷合同書》所享有所有的權(quán)利。
二、在互諒互讓的基礎(chǔ)上，由甲方給予乙方社保一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，共計(jì)人民幣 _____元（￥_____ 元）。
三、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金在本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)由甲方一次性支付給乙方。乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，乙雙方在 年 月 日至20年 月 日經(jīng)銷甲方產(chǎn)品期間所產(chǎn)生市場遺留問題全部予以解決，乙方不再要求甲方承擔(dān)任何有關(guān)市場遺留及《經(jīng)銷合同書》所約定的義務(wù)和責(zé)任。乙方自愿放棄法律所賦予的的.相關(guān)權(quán)利。
四、乙方在收到上述款項(xiàng)后，雙方就乙雙方在_____ 年_____月_____日至_____年_____月_____日經(jīng)銷甲方產(chǎn)品期間所產(chǎn)生市場遺留問題全部予以解決，乙方自愿放棄就該關(guān)市場遺留及履行《經(jīng)銷合同書》所享有的仲裁、訴訟權(quán)利，乙方不再就該市場遺留及履行《經(jīng)銷合同書》申請勞動爭議仲裁、訴訟。
五、甲、乙雙方應(yīng)遵守本協(xié)議之約定，否則由違約方向守約方支付相當(dāng)于補(bǔ)償金數(shù)額的違約金。
六、本協(xié)議一式兩份，甲乙方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份，具有同等法律效力。
七、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字或者蓋章后即生效。
甲方:_____
乙方簽字：_____
法定代表人：_____
委托代理人：_____
年 月 日 年 月 日
民事賠償協(xié)議書 4
甲方：_____
乙方：_____
于___年___月___日在發(fā)生工傷，經(jīng)住院治療現(xiàn)已出院。依據(jù)相關(guān)法律和規(guī)定，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致后，達(dá)成如下賠償協(xié)議：
1、甲方一次性賠償乙方工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、精神損失費(fèi)、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、后續(xù)醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)等等所有費(fèi)用共計(jì)人民幣___元整，協(xié)議簽訂日起天內(nèi)。
2、自本協(xié)議簽定之日起，雙方勞動關(guān)系解除，甲乙雙方終結(jié)有關(guān)補(bǔ)償問題的'一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任，同時(shí)，自簽定本協(xié)議之日起，乙方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系及補(bǔ)償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權(quán)利。
3、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏，乙方今后所有發(fā)生的事情(包括身體出現(xiàn)任何問題等)均與甲方無關(guān)。本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
4、本協(xié)議一式兩份甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方：___
時(shí)間：___
乙方：___
時(shí)間：___
民事賠償協(xié)議書 5
甲方：_____
乙方：_____
富鎮(zhèn)嚴(yán)村今有私人住宅樓（共兩層），甲方?jīng)Q定砌磚、抹灰、貼磚工程以輕工形式承包給乙方。承包內(nèi)容如下：
1、甲方負(fù)責(zé)施工原材料提供，使用的水、電及耗材（如釘子、鐵絲等）須提供。大型機(jī)械挖掘機(jī)、吊車到位，原材料運(yùn)到施工場地附近，給施工人員提供住宿。
2、乙方負(fù)責(zé)所有施工工具，主體砌磚、鋼筋、木工砼澆筑、抹灰、內(nèi)墻打底子、白灰膏罩面、外墻打保溫底子、貼蘑菇石、內(nèi)墻地磚、墻磚、打保溫墊層，不包括水電暖（其他需要增加工程量另議）。
3、承包方式，按實(shí)際建筑面積，每平方米300元。
4、撥款方式，進(jìn)場需給乙方施工人員部分生活費(fèi)。
（1）基礎(chǔ)完活，付總工程量20%的工程款。
（2）一層完活，付總工程量30%的工程款。
（3）二層完活，付總工程量30%的工程款。
（4）抹灰完活，付總工程量10%的'工程款。
（5）貼磚完活，付總工程量10%的工程款。
文明施工、嚴(yán)格要求此協(xié)議一式兩份，雙方同意簽字生效。
甲方：_____
乙方：_____
_____年_____月_____日
民事賠償協(xié)議書 6
甲方：_____
乙方：_____
事實(shí)概述：于_______年11月3日乙方_____跟甲方_____鋼筋班組在_____城8棟樓工地工作，在11月3日下午6點(diǎn)左右下班行走中被8棟樓層落物擊中右眼角，當(dāng)時(shí)送經(jīng)大理學(xué)院附屬醫(yī)院診治，現(xiàn)已康復(fù)，醫(yī)療費(fèi)共計(jì)（5143.38元）由甲方全部承擔(dān)。
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)_____（甲方）與_____（乙方）就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神撫慰金等合計(jì)6000.00元（大寫：陸仟元整）
二、付款時(shí)間及辦法：_______________
三、上述費(fèi)用支付給乙方后，不再與甲方有任何關(guān)系。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補(bǔ)償費(fèi)用要求。
五、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利和義務(wù)。以后因此次賠償事故的結(jié)果和因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議簽訂后，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏。
七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平合理。
八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的.法律后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)算完全滿意。
九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。
十、本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，經(jīng)雙方簽字后生效。
甲方：_____
乙方：_____
_____年 _____月 _____日
民事賠償協(xié)議書 7
甲方：_________________乙方：_________________
性別：_____________性別：_____________
民族：________民族：________________
住址：_____________住址：_____________
身份證號碼：_____________身份證號碼：_____________
聯(lián)系電話：_________________聯(lián)系電話：________________
代理人：________________代理人：________________
根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿協(xié)商，特依法就刑事附帶民事賠償有關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：
一、乙方對自己于_____年_____月_____日晚，在____________縣城關(guān)鎮(zhèn)小吃一條街與他人共同故意傷害導(dǎo)致甲方重傷、殘疾的犯罪行為表示非常后悔，但是，因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)條件困難等原因，不能足額賠償甲方所有損失，愿意一次性賠償因其犯罪行為所給甲方造成的'損失共計(jì)人民幣：_________________貳萬柒仟元整，￥27000元,甲方也愿意接受其給付的賠償款，由甲方代理人收款出具收款條。
二、甲方收到乙方給付的上述賠償款后，表示諒解乙方________________________犯罪行為和過錯，保證今后不再因此事追究其民事責(zé)任和刑事責(zé)任，同時(shí)建議人民法院在對其量刑時(shí)予以從輕或者減輕處罰。
三、本協(xié)議一式三份，自雙方當(dāng)事人或者代理人簽字或者按指印時(shí)發(fā)生法律效力，甲方持一份，乙方持二份。
甲方：_________________乙方：_________________
代理人：_________________代理人：________________
簽訂日期：_________________
民事賠償協(xié)議書 8
甲方：________________________________________
乙方：________________________________________
______年______月____日____時(shí)____分，于____駕駛小客車(內(nèi)乘王____、________)由西向東行至_______市____區(qū)____與____國道交叉口西_______________公里處時(shí)，車輛駛?cè)肼繁眰?cè)與路樹相撞，造成__________搶救無效死亡。現(xiàn)____(甲方)與____(乙方)的._______________名近親屬(乙方)就____死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等共計(jì)_______萬元(未包括喪葬費(fèi)，喪葬費(fèi)____元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由甲方____支付給了乙方____的哥哥____)。
二、甲方將上述___________萬元于本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：________。
三、上述費(fèi)用支付給乙方六人后，由乙方六人內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關(guān)。
四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就__________死亡一事向甲方要求其他任何費(fèi)用。
五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。
九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時(shí)生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方（簽字）：_____________
乙方（簽字）：_____________
____________年______月____日
民事賠償協(xié)議書 9
甲方：________
身份證號碼：________
住址：________
聯(lián)系電話：________
乙方：________
身份證號碼：
住址：________
聯(lián)系電話：________
甲乙雙方因人身輕微傷害賠償糾紛達(dá)成如下協(xié)議：
1、事情經(jīng)過：________年________月________日晚甲方應(yīng)盟兄弟____________之邀前往____________________酒店與________的盟兄弟一起喝酒，席間你來我往，酒過半旬后，雙方因言語不周，酒后失態(tài)導(dǎo)致發(fā)生口角、打斗，最終致____________、____________、____________輕微傷害，2人住院治療。
2、事發(fā)后經(jīng)派出所教育和自身反省，相互之間深刻認(rèn)識錯誤并表示悔過，本著互諒互讓原則，雙方表示自愿達(dá)成和解協(xié)議。
3、甲方自愿一次性賠償乙方人民幣____________元（大寫：____________元），該賠償款包括（醫(yī)療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、診斷費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)）等一切費(fèi)用。
4、甲方履行上述賠償義務(wù)后，雙方之間的法律、民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系終止。乙方不得以任何形式或借口向甲方提起任何法律、民事訴訟請求（索賠），包括向人民法院提起民事訴訟。
5、鑒于事故發(fā)生甲乙雙方之間均存在主觀過錯并且乙方________受到輕微傷害，乙方________愿意在收取甲方支付的賠償款后，主動向公安機(jī)關(guān)申請撤回報(bào)案，可以建議公安機(jī)關(guān)對案件給予終止偵查且建議撤案。
6、因甲方認(rèn)真積極履行賠償義務(wù)，賠禮道歉，前往醫(yī)院看望，乙方收取賠償款項(xiàng)后，應(yīng)當(dāng)出具諒解書給甲方，并交公安機(jī)關(guān)備案。
7、甲乙方雙方均保證，在本協(xié)議簽訂日后應(yīng)和平相處，不得以任何理由再產(chǎn)生糾紛與口角，保證不再發(fā)生傷害對方身體的'行為。
8、鑒于甲方的主動賠償、認(rèn)識態(tài)度，乙方________對其傷害行為表示不再追究甲方任何責(zé)任。
9、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。
10、一式三份，雙方各持一份，交公安機(jī)關(guān)一份。
甲方：________________乙方____：________________調(diào)解人：
____年____月____日_______年____月____日____年____月____日
民事賠償協(xié)議書 10
甲方：_________
乙方：_________
為了維護(hù)某小區(qū)25、26、27、28棟樓居戶的合法權(quán)益，甲、乙雙方于_________年_________月_________日簽訂《建筑施工補(bǔ)償協(xié)議》，因?yàn)橐曳皆谀承^(qū)施工對小區(qū)25、26、27、28棟樓居戶出行安全、生活環(huán)境、噪音污染等造成了一定的傷害或加重，約定由乙方向甲方提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)補(bǔ)償作為對居戶傷害的回報(bào)，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
第一條 建筑施工時(shí)間，雙方約定，施工的期限為2014年3月至2016年10月，總計(jì)2.5年，商討的賠償金額依此期限計(jì)算，如果施工方未能按時(shí)完工，則補(bǔ)償金額作相應(yīng)增加。
第二條 在不影響施工進(jìn)度的前提下，夜間建筑施工應(yīng)盡量降低噪音的污染，盡量減小對小區(qū)居戶休息的影響。
第三條：在協(xié)議施工期間，盡量減少因施工對小區(qū)居戶的.出行安全、生活環(huán)境、噪音污染的影響，以免對小區(qū)居民造成更加嚴(yán)重的潛在傷害。
第四條：乙方在簽訂協(xié)議后，必須按時(shí)足額的將經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償賠付到位，逾期應(yīng)按協(xié)議的方案增加補(bǔ)償，并承擔(dān)由此造成的一切后果。
第五條： 賠償金額：經(jīng)小區(qū)居戶全體會議研究決定，賠償金額為每戶每年4000元，共計(jì)10000元，小區(qū)25、26、27、28棟樓居戶共計(jì)144戶，因施工逾期，根據(jù)逾期時(shí)間，按上述商討的金額與時(shí)間的比例進(jìn)行追加補(bǔ)償。
第六條：賠付時(shí)間，自協(xié)議簽訂之日起一個月內(nèi)每戶的補(bǔ)償足額賠付到位，逾期按銀行三年期商業(yè)性質(zhì)貸款利率計(jì)算追加賠付金額。
第七條 爭議的解決
本協(xié)議各方當(dāng)事人對本協(xié)議有關(guān)條款的解釋或履行發(fā)生爭議時(shí)，應(yīng)通過友好協(xié)商的方式予以解決。經(jīng)協(xié)商未達(dá)成書面協(xié)議，則任何一方當(dāng)事人均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。
第八條 其他
本協(xié)議可根據(jù)各方意見進(jìn)行書面修改或補(bǔ)充，由此形成的補(bǔ)充協(xié)議，與協(xié)議具有相同法律效力。本協(xié)議自各方的法定代表人或其授權(quán)代理人在本協(xié)議上簽字并加蓋公章之日起生效。
本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有相同法律效力。
甲方（蓋章）：_________
乙方（蓋章）：_________
代表人（簽字）：_______
代表人（簽字）：_______
_________年____月____日
_________年____月____日
民事賠償協(xié)議書 11
甲方：______，男，身份證號碼：_____，住址_____（以下簡稱甲方）。
乙方：______，男，身份證號碼：_____，住址_____（以下簡稱乙方）。
甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，本著公平公正，合理合法，以人為本的原則，就___年___月___日在___地段發(fā)生的.道路交通事故，就交通事故所造成的損害達(dá)成賠償協(xié)議如下：
一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項(xiàng)目共計(jì)人民幣大寫：___ （小寫：___元）。
二、乙方同意接受上述賠償款項(xiàng)，并放棄對甲方的其它一切權(quán)利，不再要求甲方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其它任何責(zé)任。
三、甲乙雙方當(dāng)事人應(yīng)積極協(xié)助交警機(jī)關(guān)處理事故，保險(xiǎn)公司理賠事項(xiàng)，不得相互設(shè)置障礙。
四、本協(xié)議簽字合法有效后，乙方保證沒有其他權(quán)利人或利害關(guān)系人就此次交通事故再向甲方主張權(quán)利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。
五、本協(xié)議于___年___月___日甲、乙雙方在交警大隊(duì)的見證下雙方簽字后立即生效。
六、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和______交警大隊(duì)各持一份。
甲方簽字：_____
乙方簽字：_____
交警部門：_____
_____年_____月_____日
民事賠償協(xié)議書 12
(簡稱甲方)代理人：_______________
(簡稱乙方)代理人：_______________
甲、乙雙方就乙方人身傷害涉及刑事、民事賠償相關(guān)事宜在協(xié)商一致的基礎(chǔ)上達(dá)成如下一致意見：
一、乙方因甲方傷害行為而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等，雙方同意不以票據(jù)為準(zhǔn)，由甲方一次性賠償萬元整，乙方不再追究甲方其它民事賠償責(zé)任。
二、甲方賠償款支付后，乙方撤回對甲方的'民事控訴，并不再追究甲方的刑事責(zé)任，服從法院對甲方的刑事部分處理結(jié)果，不申訴、不上訪。
三、本協(xié)議生效于賠償款支付到位后，乙方就涉及此案的其它相關(guān)事宜永不再追究。
四、此協(xié)議一式三份，甲、乙雙方及代理人簽字后生效，甲、乙雙方及人民法院各存一份。
甲方：_______________
代理人：_______________
乙方：_______________
代理人：_______________
________年________月________日
民事賠償協(xié)議書 13
甲方：_____
乙方：_____
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) (甲方)_____與 (乙方)_____就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)，精神撫慰金等合計(jì)人民幣____元。
二、付款時(shí)間及辦法(含有關(guān)條件)：________________
三、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
四、甲方 履行賠償義務(wù)后，乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費(fèi)用要求。
五、甲方 履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方 自行承擔(dān)，甲方 對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
九、乙方 今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方 無關(guān)。
十、其它：__________
甲方：_____
乙方：_____
_____年 _____月 _____日
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