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因工受傷賠償協(xié)議書(通用11篇)
在不斷進步的社會中,人們運用到協(xié)議書的場合不斷增多,簽訂協(xié)議書可以解決現(xiàn)實生活中的糾紛。想必許多人都在為如何寫好協(xié)議書而煩惱吧,以下是小編幫大家整理的因工受傷賠償協(xié)議書,僅供參考,大家一起來看看吧。
因工受傷賠償協(xié)議書 1
甲方:____________
委托代表人:____________
乙方:____________,男,漢族,年齡____________歲,身份證號碼:____________
因乙方在甲方工地發(fā)生工傷事故,甲乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商,綜合思考乙方的家庭狀況和甲方的實際狀況,在合理合法、互讓互諒、平等自愿的基礎上,達成如下協(xié)議:
第一條:
本協(xié)議是根據(jù)國務院《工傷保險條例》、《廣東省工傷保險條例》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規(guī)定達成,甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關規(guī)定的資料,清楚乙方工傷的賠償項目及數(shù)額。
第二條:
乙方系甲方工地雇員,在____________年____________月____________日在工地受傷,經(jīng)龍華人民醫(yī)院治療。甲方因乙方受傷事宜,已經(jīng)支付醫(yī)療費、生活費等費用____________元。
第三條:
雙方依據(jù)有關法律法規(guī)之規(guī)定,協(xié)商賠償款總額為人民幣壹拾肆萬元,乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅僅于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費、以及因康復護理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要康復費、護理費、后續(xù)治療費,并已包含支付乙方及其家屬的`精神損害撫慰金等一切賠償款。
第四條:
各方的身份狀況及保證狀況:
1、甲方向各方陳述和保證如下:
。1)其是一家依法設立并有效存續(xù)的有限職責公司;
。2)其有權進行本協(xié)議規(guī)定的行為,并已采取所有必要的公司行為授權簽訂和履行本協(xié)議;
。3)本協(xié)議自簽定之日起對其構(gòu)成有約束力的義務。
2、乙方向各方陳述和保證如下:
。1)其有權進行本協(xié)議規(guī)定的行為,并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協(xié)議;
(2)乙方在簽訂本協(xié)議時,已充分了解本協(xié)議處理事項,并在平等自愿的狀況下簽訂本協(xié)議,乙方保證在收到上述賠償款之后,不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償;
。3)本協(xié)議自簽定之日起對其構(gòu)成有約束力的義務;
第五條:
違約職責如果任何一方違反本協(xié)議,則該協(xié)議無效。任何一方均可向人民法院提起訴訟,如果一方違反其在本協(xié)議中所作的陳述、保證或其他義務,而使其他各方遭受損失,則其他各方有權要求予以賠償。
第六條:
保密條款一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業(yè)機密或個人保密負有保密義務,不得向有關其他第三方泄露,但中國現(xiàn)行法律、法規(guī)另有規(guī)定的或經(jīng)另一方書面同意的除外。
第七條:
本協(xié)議一式二份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字蓋章后生效,均具同等法律效力。
甲方:____________乙方:____________
委托代表人:____________
____年____月____日____年____月____日
因工受傷賠償協(xié)議書 2
甲方(用人單位):_______________
乙方(工亡職工近親屬):_______________配偶(姓名),身份證號碼;_______________父親(姓名)_______________,身份證號碼;_______________母親(姓名)_______________,身份證號碼_______________;長子女_______________(姓名),身份證號碼或出生日期;_______________次子女(姓名)_______________,身份證號_______________或出生日期;_______________(姓名),身份證號碼或出生日期;_______________
乙方系甲方工亡職工(姓名),_______________年_______________月_______________日_______________時_______________分許,_______________(填寫《工傷保險條例》認定為工傷和視同工傷的具體情形),經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)其近親屬提議,各方在平等自愿的基礎上充分協(xié)商,達成如下賠償協(xié)議,共同遵守執(zhí)行:
一、甲方賠償工亡職工_______________(姓名)工亡待遇共計人民幣_______________元(大寫),包括喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金,在本協(xié)議生效后一次性付清。
二、乙方將依據(jù)《工傷保險條例》享有的'工亡待遇權利和甲方向保險公司為工亡職工(姓名)_______________所投商業(yè)保險的合同權利全部轉(zhuǎn)讓給甲方。轉(zhuǎn)讓的工傷保險待遇權利和商業(yè)保險的合同權利,乙方應當在本協(xié)議簽訂時提供甲方行使上述受讓權利的有效證件。若乙方在本協(xié)議簽訂時拒不提供甲方行使上述受讓權利的有效證件,甲方有權拒付全部工亡待遇。
三、甲方應支付工亡職工_______________(姓名)工亡待遇,由乙方共同委托其中一人為代理人,憑授權委托書從甲方領取,委托代理人領取完全等同于委托人親自領取。
四、乙方若不能共同委托代理人領取甲方應支付工亡待遇費用,同意由甲方在公證處辦理提存公證,將應當支付的工亡職工_______________(姓名)工亡待遇交由公證處保管,提存公證等同于甲方已經(jīng)支付了工亡保險待費用。若公證處不辦理提存公證,甲方有權拒付。
五、乙方對甲方支付工亡職工(姓名)的工亡待遇,自行協(xié)商或依據(jù)法定程序進行分配,甲方無權也無義務予以干涉。
六、本協(xié)議沒有特別約定的,在簽訂后不得變更或解除,也不得反悔。
七、甲方若違反本協(xié)議約定,不按時足額支付工亡待遇,應按未支付金額的日萬分之五向乙方承擔違約金。
乙方違反本協(xié)議約定或在本協(xié)議簽訂后又反悔的,除退還已經(jīng)收取的全部工亡待遇金外,還應自已經(jīng)領取的日期起,按每日萬分之五向甲方支付違約金,并解除本協(xié)議,由乙方按照法定程序?qū)で蠼鉀Q。
八、本協(xié)議自簽訂之日起生效,至甲方從社會保險機構(gòu)領取完工傷保險待遇金和從商業(yè)保險公司領取完理賠款項后失效。共一式四份,甲乙雙方各執(zhí)一份,交社會保險部門和商業(yè)保險公司各一份,效力相同。
各方當事人簽字蓋章:
甲方_______________
法定代表人(簽字)_______________
乙方(簽字):_______________
委托代理人(簽字):_______________
見證方(簽字或蓋公章)_______________
簽訂日期:_______________
因工受傷賠償協(xié)議書 3
甲方(死者兒子):_________
代理人:_________
代表人(死者其他親戚):_________
乙方:_________
代理人:_________
茲因搬運貨物傷亡事故一事,經(jīng)甲方、乙方友好協(xié)商一致,達成如下協(xié)議,以期共同遵守。
一、對于因搬運貨物傷亡事故一事,乙方一次性支付甲方補償費用¥_________元(大寫_________整)。
1、其中¥_________萬元(大寫_________整)由乙方以現(xiàn)金形式支付給甲方;
2、另¥ _________萬元(大寫_________整)現(xiàn)金作為處理死者火化等喪葬事宜支出,由乙方具體掌握使用;如果甲方要求提高喪葬標準,則超出¥_________萬元(大寫_________整)的部分由甲方自行承擔;如果甲方同意自行處理死者火化等喪葬事宜,該部分費用由乙方支付給甲方,由甲方自行支配。
3、甲方的其他參與事故處理的親戚的交通費等所有費用都包含在上述費用中,乙方不另行支付;同時,乙方負責_______年_________月_________日之前應該支付給醫(yī)院的相關費用,之后的相關費用由甲方在上述費用中支付。
二、本協(xié)議書簽訂后甲乙雙方應積極配合在______年_________月_________日之前處理完畢傷亡之相關善后事宜,包括但不限于火化尸體、舉行殯葬儀式等;任何一方不得在本協(xié)議之外提出任何其他不合理要求。
三、甲乙雙方約定,在甲乙雙方辦理完畢本協(xié)議第二條約定的事項后,乙方須于__________年__________月__________日之前,向甲方及其代理人交付上述約定款項,甲方收到后應簽署收款憑據(jù)。如果乙方不按照約定履行付款義務,應該承擔相應的違約責任。
四、甲方承諾:乙方履行完畢本協(xié)議后,甲方就傷亡事故一事不再向乙方及其他方面追究任何其他責任,也放棄采取任何其他形式向媒體、政府部門、出版機構(gòu)等投訴、反映等權利。乙方如認為需要向有關責任方追償,則由乙方行使追償權利。
五、甲方的代表人作為的.親戚,參與了整個事故處理過程的協(xié)調(diào)工作,并見證了甲乙雙方事故處理、簽訂本協(xié)議的整個過程。
六、本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。
七、本協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,由乙方向有關部門備案一份。
甲方代表(簽字):_________乙方代表(簽字):_________
__________年_________月_________日
__________年_________月_________日
因工受傷賠償協(xié)議書 4
甲方:__________
乙方:__________
本著公平合理、協(xié)商一致的原則,就乙方同甲方解除勞動關系一事,經(jīng)雙方協(xié)商,達成以下協(xié)議內(nèi)容:
一、甲方于_____年_____月_____日一次性支付給乙方一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫(yī)療費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用共計人民幣______元;
二、乙方領取上述各項費用后,雙方勞動關系立刻解除;
三、乙方領取上述各項費用后,乙方自愿放棄賠償差額權利;
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利;
五、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的.權利。
六、本協(xié)議一式兩份,自雙方簽章之日起生效。
甲方:__________
乙方:__________
__________年__________月__________日
__________年__________月__________日
因工受傷賠償協(xié)議書 5
甲方:
乙方:
乙方________年_______月________日到甲方工作,乙方與________年_______月________日在甲方處工作時不慎受傷,現(xiàn)已康復出院。
本著公平合理、協(xié)商一致的原則,就乙方主動要求與同甲方一事,內(nèi)容如下:
。ㄒ唬╇p方完全理解和認知本協(xié)議存在的.風險,乙方自愿放棄追究甲方相關責任的權利,本協(xié)議為雙方真實意思表示,不存在意思表示的瑕疵,特此聲明;
。ǘ┘追浇o付乙方一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫(yī)療費、經(jīng)濟補償金、各項金等各項費用共計人民幣123500元;43500元已于________年_______月________日給付,剩余款項在2009年度分三次給付;
。ㄈ┮曳街鲃犹岢鼋獬齽趧雨P系并要求一次性解決賠償事宜;
。ㄋ模┍緟f(xié)議生效后,雙方解除勞動關系;
。ㄎ澹┍緟f(xié)議生效后,乙方自愿放棄追究賠償差額權利;
(六)乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利;
。ㄆ撸┮曳阶栽阜艞壘碗p方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利;
。ò耍┍緟f(xié)議一式兩份,雙方各持一份;
。ň牛┍緟f(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方:
乙方:
________年_______月________日
________年_______月________日
因工受傷賠償協(xié)議書 6
甲方:
乙方:
乙方本人向甲方提出解除勞動合同,雙方依照《工傷保險條例》等相關法律規(guī)定,本著公平合理、協(xié)商一致的`原則,就乙方同甲方解除勞動關系,甲方賠償乙方一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金等相關費用,達成以下協(xié)議:
一、甲乙雙方自簽訂本協(xié)議后,解除雙方勞動關系。
二、在簽訂本協(xié)議后,甲方給付乙方一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、被扶養(yǎng)人生活費、工傷醫(yī)療期間的工資、護理費、伙食補助費、營養(yǎng)費、交通住宿費、醫(yī)療費、后續(xù)治療費、經(jīng)濟補償金、各項社會保險金等各項費用總計人民幣柒萬元(70000元)。
三、甲乙雙方簽訂本協(xié)議后,乙方自愿放棄就工傷賠償、勞動爭議所享有仲裁、訴訟的權利。
四、簽訂本協(xié)議后,雙方再無權利義務關系,乙方不得再向甲方主張任何費用,也不得以病情加重等理由向甲方主張二次治療費等任何費用。
五、甲乙雙方均已了解協(xié)議的內(nèi)容,雙方在完全自愿、真實意思的情況下簽定本協(xié)議。
六、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方:
乙方:
________年_______月________日
因工受傷賠償協(xié)議書 7
甲方:
乙方:
身份證號碼:
乙方系甲方職工,________年_______月________日
日在工作期間發(fā)生工傷事故,事故發(fā)生后甲方對乙方采取了積極的醫(yī)救措施,并承擔了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的醫(yī)療、護理及其他相關費用。為妥善解決乙方工傷待遇及善后有關事宜,甲乙雙方本著平等協(xié)商的原則,依據(jù)有關法律規(guī)定,經(jīng)協(xié)商達成以下協(xié)議,共同遵守:
第一條、乙方確認甲方已經(jīng)承擔支付了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護理及其他相關費用。
第二條、乙方主動要求繼續(xù)留在甲方工作,甲方承諾提供合適的崗位給乙方,并按以下第三、第四條的約定分次補償乙方,直到乙方主動要求離職。
第三條、于本協(xié)議簽訂之日起三日內(nèi),甲方支付乙方工傷補償金金額共計元(人民幣____元整),乙方收到款項后應簽署收據(jù)憑證,否則甲方有權拒絕支付。
第四條、在乙方主動甲方解除勞動關系,或者出現(xiàn)勞動合同法規(guī)定甲方可解除勞動關系的情況,或者因為甲方經(jīng)營不善或者不可抗拒原因?qū)е玛P閉時,甲方再一次性支付乙方補償費用
元(人民幣____元整),乙方收到款項后應簽署收據(jù)憑證,否則甲方有權拒絕支付。
第五條、
本協(xié)議賠償數(shù)額由雙方根據(jù)現(xiàn)行工傷標準協(xié)商確定,屬雙方自愿一次性了斷。協(xié)議生效后,除雙方在本協(xié)議中約定的`賠償金額外,乙方不再向甲方主張其因本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇,也不再主張與其他勞動關系相關的工傷待遇權利,雙方之間無其他爭議。
第六條、違約責任:甲方延遲付款,乙方有權要求甲方及時付清款項,并有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的2倍支付逾期付款利息。
第七條、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自簽字之日起生效。
甲方: 乙方:
代表人(簽字):
時間:________年_______月________日
因工受傷賠償協(xié)議書 8
甲方:___________________
身份證號碼:___________________
委托代理人:___________________
乙方:___________________
身份證號碼:___________________
丙方:___________________
身份證號碼:___________________
現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權)處理死亡的相關善后事宜。
居民身份證號碼:___________________ 于_____________年_____________月_____________日意外受傷,經(jīng)搶救無效死亡。于_____________年_____________月_____________日生,供養(yǎng)親屬情況:
父親:_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________ 母親:_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________
妻子:_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________
子女:_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________
子女:_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________
為妥善處理死亡的善后事宜,依據(jù)有關法律法規(guī),現(xiàn)甲乙雙方就賠償,雙方在平等協(xié)商的基礎上,自愿達成如下協(xié)議:
一、喪葬事宜
甲、乙雙方共同配合,及時處理死者喪葬事宜。所需救治費用由甲方支付,所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由甲方支付。)
二、賠償金額:
甲方向乙方之(所有親屬姓名)支付賠償金貳拾貳萬圓整。除承擔上述費用外,乙方不得再向甲方主張任何費用。
三、付款期限
雙方簽字蓋章后,甲方一次性支付乙方現(xiàn)金貳拾貳萬圓整
四、違約責任:
1、甲方遲延付款的.,乙方有權要求甲方一次性支付余款,并有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的,應當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權的費用,包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
五、見證條款:
丙方見證雙方全面實際地履行賠償協(xié)議
六、乙方負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭議,概由乙方負責,與甲方無關。
七、協(xié)議簽訂后,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。
八、本協(xié)議一式三份,甲乙丙雙方各執(zhí)一份。
甲方:_________(蓋印)
乙方:_________
丙方:_________
委托代理人:_________
__________年_______月________日
因工受傷賠償協(xié)議書 9
甲方:____________
乙方:____________
身份證號碼:______
甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題,經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致,簽訂本協(xié)議,并嚴格按照本協(xié)議書條款執(zhí)行:
一、乙方于____年____月____日進入甲方任職______,于____年____月____日在從事________時,由于乙方擅自操作________導致其________損傷。后甲方及時送往________醫(yī)院接受治療,治療期間甲方派專人對乙方進行護理,并已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫(yī)療費),F(xiàn)已愈合出院。
二、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經(jīng)協(xié)商一致,確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助金、工傷期間工資、護理費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用)共計人民幣____萬元整(現(xiàn)金付款),以終結(jié)雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系,并放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協(xié)議之日起,乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利,甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失,甲方將依法追究乙方賠償責任。
三、甲方應在簽訂本協(xié)議后____天內(nèi)一次性向乙方支付上述賠償費,乙方自收到甲方的.賠償款之日搬離甲方宿舍。
四、本協(xié)議自簽訂時生效。
甲方:
乙方:(簽字按手模)
____年____月____日
因工受傷賠償協(xié)議書 10
甲方(用人單位):_____
乙方(工人):_____,男,_____歲,身份證號:_____
乙方于________年_______月________日在____區(qū)施工工地施工時不慎發(fā)生傷害事故。事后,甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治,經(jīng)治療后復查,現(xiàn)無大礙,為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:
。、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的'和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費,在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
。、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣5000元(大寫:伍仟元整),由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。
。、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。
。、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
。、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。
甲方(負責人)簽字:_____ 乙方簽字:_____
日期:_____ 日期:_____
因工受傷賠償協(xié)議書 11
甲方(單位):
乙方(雇員):身份證號:
乙方于____年 10 月在工作期間不慎發(fā)生傷害事故,腳部受傷。事后,甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療,并妥善處理與解決乙方受傷事宜。_____年 3 月 28 日,經(jīng)乙方主動提出,要求甲方給予一次性賠償傷害費用,甲乙雙方本著平等自愿、友好協(xié)商一致的原則,達成如下協(xié)議:
1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協(xié)議。
2、經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商同意,甲方向乙方一次性辦結(jié)和賠償一次性醫(yī)療補助金、誤工費、營養(yǎng)費等費用,由甲方給予乙方的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣 60000 元(大寫: 陸萬元整 ),由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。
4、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的`后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方與中間人各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
7、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當事人應均以此為斷,全面切實履行所有約定項目與內(nèi)容,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。
甲方(手。┖炞郑
乙方(手印)簽字:
中間人簽字:
日期:________年_______月________日
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